مضادات الميكروبات الموضعية: العلاج على السطح
ليست كل عدوى بحاجةٍ إلى حبّة. فللجلد والعينين والجروح الصغيرة، وضعُ الدواء تحديدًا حيث الجرثوم يعني تراكيز موضعية عالية، وجرعاتٍ ضئيلة، وآثارًا جانبية قليلة على الجسم. لكن للعلاج الموضعي قواعده الخاصّة — وبعض العوامل تُحفَظ عمدًا للجلد كي لا نُخاطر بمقاومتها في الجسم.
طفلٌ حول أنفه قشورٌ بلون العسل — القوباء، عدوى جلدية سطحية. وبالغٌ عينه حمراء لزجة — التهاب ملتحمة جرثومي. ومريض حروقٍ يحتاج أن يقي الجرح من العدوى. لا يحتاج أيٌّ من هؤلاء مضادًّا حيويًّا جهازيًّا يجري في الجسم كله؛ بل يمكن علاج كلٍّ منها بوضع الدواء مباشرةً على السطح حيث تقطن العدوى. مضادات الميكروبات الموضعية جزءٌ متمايز وذكي من العُدّة — وفهم لماذا نستعملها وأين تكمن حدودها أنفع من حفظ قائمةٍ طويلة من المراهم.
لماذا ينجح الموضعي — ومتى
ضَع الدواء حيث الجرثوم، تستطع استعمال كمّياتٍ ضئيلة من عواملَ قوية. منطق العلاج الموضعي هو الإيصال المباشر: فالدواء المطبَّق على الجلد أو العين يبلغ تركيزًا عاليًا جدًّا عند العدوى تحديدًا بينما لا يكاد شيءٌ يدخل مجرى الدم — فيعمل موضعيًّا ويُجنِّب الجسم الآثار الجانبية. وهذا يتيح لنا استعمال عواملَ موضعيًّا ما كنّا لنودّ استعمالها داخل الجسم أبدًا. والمثال الكلاسيكي هو الموبيروسين، كريمٌ ممتاز للقوباء ولتصفية المكوّرة العنقودية المقاومة (MRSA) من الأنف، يُحفَظ موضعيًّا حصرًا تقريبًا كي لا تنشأ المقاومة حيث تهمّ جهازيًّا. وحمض الفيوسيديك مثله. وللجروح والحروق الصغيرة، تخفض عواملُ كالمطهّرات الموضعية وسلفاديازين الفضّة الحملَ الجرثومي. وللعين، قطرات الكلورامفينيكول أو الفلوروكينولونات تعالج التهاب الملتحمة الجرثومي — والكلورامفينيكول، دواءٌ يُعدّ أشدّ سُمّيةً من أن يُستعمل جهازيًّا روتينيًّا، آمنٌ تمامًا قطرةً للعين لأن المُمتصّ منه قليلٌ جدًّا. وتلك هي الثيمة المتكرّرة: الاستعمال الموضعي قد يُعيد تأهيل دواءٍ تحول سُمّيّته الجهازية أو خطر مقاومته دون استعماله حبوبًا.
الحدود والمطبّات
لا ينجح العلاج الموضعي إلا حين تكون العدوى سطحيةً وموضعيةً حقًّا. أما التهاب النسيج الخلوي المنتشر، أو الخُرّاج، أو أيّ عدوى بعلاماتٍ جهازية (حمّى، توعّك)، فيحتاج دواءً جهازيًّا — إذ لا يستطيع كريمٌ بلوغ الجراثيم العميقة أو الدموية. ومطبّان آخران يُحسِن معرفتهما. أولًا، تجنّب استعمال الصور الموضعية من المضادات الثمينة جهازيًّا (لن ترى كريمات فانكوميسين أو سيبروفلوكساسين تُوزَّع باستهتار) لأن الاستعمال الجلدي الواسع يُوَلِّد المقاومة. ثانيًا، النيومايسين الموضعي (في كثيرٍ من مراهم المضادات المتاحة دون وصفة) سببٌ شائع لالتهاب الجلد التماسي التحسّسي — طفحٌ حاكّ قد يُخلَط مع تفاقم العدوى. وذِكرٌ خاصّ للعين: لا تستعمل أبدًا مستحضرًا موضعيًّا يحوي ستيرويدًا لعينٍ حمراء دون معرفة السبب، لأن المشكلة إن كانت عدوى هربس بسيط للقرنية، فقد يُفاقمها الستيرويد بشدّة. والموضعي، باختصار، قويٌّ لأنه موضعي تحديدًا — احترم ذلك الحدّ يكن أحد أأمن أدوات الطبّ.
- الموضعي يوصِل مستوياتٍ دوائية موضعية عالية بامتصاصٍ جهازي أدنى — آثارٌ قليلة على الجسم.
- الموبيروسين (القوباء، تصفية MRSA الأنفية) وحمض الفيوسيديك يُحفَظان موضعيًّا لحمايتهما.
- قطرات الكلورامفينيكول للعين آمنة لأن المُمتصّ قليلٌ جدًّا (خلافًا للجهازي).
- الموضعي يفشل في العدوى العميقة أو الجهازية — النسيج الخلوي/الخُرّاج/الحمّى تحتاج أدويةً جهازية.
- النيومايسين يُسبّب شائعًا التهاب جلدٍ تماسيًّا؛ ولا تضع ستيرويدًا في عينٍ حمراء مجهولة السبب.
ثمّة فكرةٌ حركيّة بديعة مختبئة في العلاج الموضعي: الطريق قد يُنقِذ الدواء. فالكلورامفينيكول بالفم قد يُسبّب فشل نقيٍّ عظمي نادرًا لكنه مميت، ولهذا لا نكاد نستعمله جهازيًّا أبدًا — ومع ذلك فهو قطرةً للعين علاجٌ رخيصٌ آمن في الخطّ الأول، لأن المُمتصّ منه إلى الجسم لا يُذكَر. لم يتغيّر الدواء؛ بل الطريق. إنها الصورة المعكوسة لدرسَي المرور الأول والتوافر الحيوي من فصل الحركية — فأين يذهب الدواء، وكم يبلغ مجرى الدم، قد يهمّ أكثر من الدواء نفسه.
- استعمال كريمٍ لالتهاب نسيجٍ خلوي أو خُرّاج — العدوى العميقة/المنتشرة تحتاج علاجًا جهازيًّا.
- الإفراط في المضادات الموضعية على الجروح الصغيرة — يُوَلِّد المقاومة ويُسبّب التهاب الجلد.
- وضع قطرةٍ حاوية ستيرويد في عينٍ حمراء دون تشخيص — خطرٌ إن كان التهاب قرنية هربسي.
- افتراض أن «الموضعي = غير ضارّ» — الحساسية والمقاومة وسوء التشخيص مخاطرُ حقيقية.
لماذا يُخصَّص الموبيروسين عمدًا للاستعمال الموضعي؟
- الموضعي = تركيزٌ موضعي عالٍ، امتصاصٌ جهازي أدنى، آثارٌ قليلة على الجسم.
- الموبيروسين/حمض الفيوسيديك يُحفَظان موضعيًّا لحمايتهما؛ وقطرات الكلورامفينيكول آمنة.
- الموضعي يفشل في العدوى العميقة/الجهازية — النسيج الخلوي والخُرّاج والحمّى تحتاج أدويةً جهازية.
- انتبه لالتهاب جلد النيومايسين التماسي؛ ولا تُقطِّر ستيرويدًا في عينٍ حمراء مجهولة السبب.
- Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology — Dermatologic & topical antimicrobials.
- Brunton LL, et al. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics — Topical antimicrobials.
- Rang HP, Dale MM, et al. Rang & Dale's Pharmacology — Antibacterial agents.
- BNF — Skin & eye anti-infective preparations.
