منتجات الدم ونقله: المكوّنات ومتى تُعطى
نادرًا ما تُعطى وحدة الدم المتبرَّع به كاملة. بل تُفصَل إلى مكوّنات، وكل مكوّن «دواء» مختلف لمشكلة مختلفة: كريات الدم الحمراء تحمل الأكسجين، والبلازما والراسب القرّي يحملان بروتينات التخثّر، والصفيحات تبني السدادة. إن وصفتَ المكوّن الخطأ فإما أن تُهدر موردًا نادرًا وإما أن تعجز عن إيقاف النزف. يعامل هذا الفصل كل مكوّن كدواء — دواعيه، وعتبة إعطائه، ومخاطره.
تنفتح أبواب قسم الرضوح بعنف: شابّ من حادث سير، شاحب، بارد، وضغطه ينزلق. يطلب الفريق حزمة النقل الكتلي. لكن انتبه لما لا يفعلونه — لا يصبّون كيسًا من الكريات الحمراء تلو الآخر فحسب. ممرضة تعلّق كريات حمراء للأكسجين. وأخرى تجهّز بلازما وراسبًا قرّيًّا للتخثّر. والصفيحات في الطريق لبناء السدادة. ثلاث مشكلات مختلفة، وثلاثة منتجات مختلفة، تُعطى بتوازن. كان الدم الكامل شيئًا واحدًا؛ أما النقل الحديث فصيدلية مكوّنات، ومعرفة أيّ كيس يصلح أيّ خلل هي المهارة كلها.
أولًا، البطاقة: ABO وRh والمطابقة المتصالبة
قبل أن تجري أيّ كريات حمراء، لا بدّ من جوابين: أيّ فصيلة، وهل تتطابق؟ تحمل الكريات الحمراء مستضدّات سطحية. أهمّها نظام ABO ومستضدّ Rh (RhD). وتحتوي بلازما الشخص طبيعيًّا على أضداد لمستضدّات ABO التي يفتقر إليها — فمريض الفصيلة A لديه ضدّ B، وإعطاؤه كريات فصيلة B يُطلق تدميرًا فوريًّا. وكريات الفصيلة O (بلا مستضدّ A أو B) هي «المتبرّع الشامل» للكريات الحمراء في الطوارئ؛ وبلازما الفصيلة AB هي البلازما الشاملة. والمطابقة المتصالبة (Crossmatch) هي فحص الأمان الأخير: يُمزَج مصل المتلقّي بكريات المتبرّع للتأكّد من غياب أيّ تفاعل قبل الصرف.
لاحظ الانعكاس: الفصيلة O هي المتبرّع الشامل للكريات الحمراء، لكن AB هي المتبرّع الشامل للبلازما. ينقلب الأمر لأن البلازما تحمل الأضداد بينما تحمل الكريات الحمراء المستضدّات. الخلط بينهما فخّ امتحاني كلاسيكي — وقاتل عند سرير المريض.
الكريات الحمراء المركّزة: أكسجين في كيس
الكريات الحمراء المركّزة هي حصان العمل. مهمّتها الوحيدة رفع سعة حمل الأكسجين — فالداعي هو فقر دم عَرَضيّ (Symptomatic anaemia) أو نزف كبير مستمرّ، لا رقم بمفرده. والممارسة الحديثة تقييديّة: في مريض مستقرّ غير نازف نؤجّل النقل حتى يهبط الهيموغلوبين إلى نحو 70 غ/ل (7 غ/دل)، وحتى عندها ننقل وحدة واحدة في كل مرّة ونعيد التقييم. لقد زال ردّ الفعل القديم «املؤوا الجميع إلى الطبيعي» — فالعتبات التقييدية تُعادل الليبرالية أو تتفوّق عليها في النتائج، وكل وحدة تحمل خطرًا.
في بالغ متوسّط، ترفع وحدة كريات حمراء واحدة الهيموغلوبين بنحو 10 غ/ل (1 غ/دل). لذا المريض المستقرّ عند 68 غ/ل الذي تريده في منتصف السبعينات يحتاج عادةً وحدة واحدة فقط — ثم تُعيد الفحص بدل الافتراض.
الصفيحات: إعادة بناء السدادة
حين تكون المشكلة في السدادة الأوّلية، لن تنفع الكريات الحمراء — تحتاج الصفيحات. تُعطى مركّزات الصفيحات في نقص الصفيحات (Thrombocytopenia) مع نزف نشط، أو وقائيًّا قبل إجراء باضع أو حين يكون العدد منخفضًا بشدّة. وتعتمد العتبة على السياق: يُحتمَل عدد أدنى بكثير في مريض مستقرّ منه في نازف أو مقبل على جراحة. تعالج الصفيحات خللًا في الإرقاء الأوّلي (Primary haemostasis) — السدادة الأولى — وهو عطل مختلف عن سلسلة عوامل التخثّر التي تعالجها منتجات البلازما.
البلازما والراسب القرّي: بروتينات التخثّر
البلازما الطازجة المجمّدة (Fresh frozen plasma, FFP) هي الجزء السائل من الدم، مجمّدًا لحفظ عوامل التخثّر فيه. تحتوي على كل عوامل التخثّر، لذا تُستخدم حين ينقص عدّة عوامل معًا — أمراض الكبد (الذي يصنع معظم العوامل)، والتخثّر المنتشر داخل الأوعية (DIC)، وكجزء من النقل الكتلي. أما الراسب القرّي (Cryoprecipitate) فجزء مركّز يُستخلَص من البلازما المذابة؛ وهو غنيّ بالفيبرينوجين، وعامل VIII، وعامل فون ويلبراند (vWF)، وعامل XIII. واستعماله الحديث الرئيسي تعويض نقص الفيبرينوجين (Hypofibrinogenaemia)، كما في DIC أو النزف التوليدي الكبير.
نقص واسع متعدّد العوامل (متليّف كبد نازف، أو DIC) ← FFP التي تحمل كل شيء. نقص فيبرينوجين معزول ← الراسب القرّي، مصدر الفيبرينوجين المركّز. غياب عامل واحد مسمّى (كما في الهيموفيليا) ← ليس FFP ولا الراسب القرّي، بل مركّز عامل نوعي — يتناوله فصل الهيموفيليا.
مركّز مركّب البروثرومبين: العكس السريع للوارفارين
منتج واحد يستحقّ ضوءه الخاص لأن الطلاب كثيرًا ما يمدّون أيديهم إلى الخطأ. مركّز مركّب البروثرومبين (Prothrombin complex concentrate, PCC) مستحضر مركّز لعوامل التخثّر المعتمِدة على فيتامين K (II وVII وIX وX). ولأنه مركّز يعمل بحجم صغير ويبدأ خلال دقائق — ما يجعله الخيار الأمثل للعكس السريع للوارفارين (Warfarin) في نزف خطير أو مهدِّد للحياة (مع فيتامين K). يعوّض بالضبط العوامل التي يثبّطها الوارفارين. ويمكن أن توفّر FFP العوامل نفسها لكن في أكياس كبيرة بطيئة ثقيلة الحجم — أبطأ من اللازم حين يكون النزف في الدماغ. ومنطق العكس الكامل لكل مضادّ تخثّر تجده في فصل عكس مضادّات التخثّر.
- الكريات الحمراء المركّزة = أكسجين؛ عتبة تقييدية نحو 70 غ/ل هيموغلوبين في المستقرّ غير النازف.
- الصفيحات = نقص صفيحات مع نزف، أو قبل إجراء.
- FFP = نقص متعدّد العوامل (أمراض الكبد، DIC، النقل الكتلي).
- الراسب القرّي = فيبرينوجين مركّز (وأيضًا VIII وvWF وXIII) لنقص الفيبرينوجين.
- PCC = تعويض سريع للعوامل II وVII وIX وX — العكس السريع للوارفارين.
- O متبرّع شامل للكريات الحمراء؛ وAB متبرّع شامل للبلازما.
حين ينقلب النقل خطرًا
كل نقل يحمل خطرًا، وتتجمّع التفاعلات في أنماط قليلة تستحقّ الحفظ. التفاعل الانحلالي الحادّ (Acute haemolytic reaction) — وهو عادةً عدم توافق ABO ناتج عن خطأ كتابي أو خطأ في تحديد هوية المريض عند السرير — هو الطارئ الحقيقي: خلال دقائق تظهر حمّى، وألم في الخاصرة/الظهر، وبول داكن، وصدمة مع تدمير الكريات المنقولة. أما التفاعلات الحمّوية غير الانحلالية والأرجية (شرَويّة) الأخفّ فشائعة وغالبًا قابلة للتدبير. وانتقال العدوى صار نادرًا بفضل فحص المتبرّعين. والنقل المزمن المتكرّر يجلب خطره البطيء الخاصّ: فرط الحديد (Iron overload).
تفاعلان يتشاركان اللحظة نفسها — ضيق نفس جديد أثناء النقل — لكنهما نقيضان في السبب والعلاج. فرط الحمل الدوري المرتبط بالنقل (TACO) هو تمامًا كما يبدو اسمه: حجم أكثر من اللازم بسرعة أكبر من اللازم، فتُثقَل الدورة ويرتدّ السائل إلى الرئتين. يشبه قصور القلب (ارتفاع ضغط، ارتفاع الضغط الوداجي) ويستجيب لإبطاء/إيقاف النقل وإعطاء مدرّ بول. أما إصابة الرئة الحادّة المرتبطة بالنقل (TRALI) فإصابة مناعية لشعيرات الرئة؛ ويكون المريض غالبًا منخفض الضغط مع وذمة رئوية غير قلبية المنشأ، وعلاجها دعم تنفّسي داعم، لا مدرّ بول. ضيق النفس نفسه، والضغط نقيض، والتدبير نقيض.
تحمل كل وحدة كريات حمراء حِملًا كبيرًا من الحديد، ولا سبيل للجسم لطرح الفائض. والمرضى على نقل مدى الحياة (كما في الثلاسيميا الكبرى) يراكمون الحديد في القلب والكبد والغدد الصمّاء — لذا يحتاجون علاج خلب الحديد (Iron chelation). والقصة الكاملة في فصل الثلاسيميا وخلب الحديد.
Rh وضدّ D وبروتوكول النقل الكتلي
يهمّ Rh أكثر ما يهمّ في السلبيّي العامل، وبخاصّة النساء في سنّ الإنجاب: فالتعرّض لكريات موجبة RhD (نقل غير متوافق، أو جنين موجب Rh) قد يثير أضداد D التي تهاجم الكريات الموجبة مستقبلًا — أساس داء انحلال الوليد. وغلوبولين ضدّ D المناعي (Anti-D immunoglobulin)، يُعطى للأمّ السلبية العامل، يكنس أيّ كريات جنينية موجبة قبل أن يتفاعل جهازها المناعي، فيمنع التحسّس. وأخيرًا، حين يكون النزف كارثيًّا، يوصّل بروتوكول النقل الكتلي (Massive transfusion protocol) الكريات الحمراء والبلازما والصفيحات بنِسَب متوازنة (تقترب من 1:1:1) — معوّضًا وظيفة الدم الكامل لا الكريات الحمراء وحدها، فلا تصحّح عجز الأكسجين بينما تترك المريض عاجزًا عن التخثّر.
منطق نسبة 1:1:1 هو مشهد قسم الرضوح في سطر: الكريات الحمراء وحدها تُميّع عوامل التخثّر والصفيحات الخاصّة بالمريض، فعليك إعطاء البلازما والصفيحات معها — وإلا أنعشتَ الأكسجين لكنك صنعتَ اعتلال تخثّر.
- التفاعل الانحلالي الحادّ = عدم توافق ABO = طارئ: حمّى، ألم خاصرة، بول داكن، صدمة.
- TACO = فرط حمل السوائل، ارتفاع ضغط ← إبطاء/إيقاف + مدرّ بول.
- TRALI = إصابة رئة مناعية، انخفاض ضغط ← رعاية داعمة، لا مدرّ بول.
- النقل المزمن ← فرط حديد ← يحتاج خلبًا.
- غلوبولين ضدّ D المناعي يمنع تحسّس RhD في الأمّهات السلبيات العامل.
- النقل الكتلي = توازن كريات حمراء : بلازما : صفيحات (نحو 1:1:1).
- اللجوء إلى FFP لعكس الوارفارين بشكل عاجل. PCC أسرع وأصغر حجمًا وأوثق — وFFP بديل احتياطي لا الخيار الأول.
- الخلط بين TACO وTRALI. كلاهما يسبّب ضيق نفس، لكن TACO فرط حمل (ارتفاع ضغط، أعطِ مدرًّا) وTRALI إصابة رئة (انخفاض ضغط، بلا مدرّ).
- نسيان أن الصفيحات مضادّ استطباب في HIT وTTP — نقلها هناك قد يؤجّج التخثّر بدل أن يفيد.
- النقل لبلوغ رقم هيموغلوبين في مريض مستقرّ بدل النقل حسب الأعراض/العتبة التقييدية نحو 70 غ/ل.
يصل مريض على الوارفارين بنزف داخل القحف وINR مرتفع جدًّا. أيّ منتج يعطي أسرع عكس وأوثقه (مع فيتامين K)؟
- يُفصَل الدم إلى مكوّنات: كريات حمراء (أكسجين)، صفيحات (السدادة)، FFP/راسب قرّي (تخثّر).
- الكريات الحمراء: عتبة تقييدية نحو 70 غ/ل في المستقرّين؛ والصفيحات لنقص العدد + النزف.
- FFP للنقص متعدّد العوامل؛ والراسب القرّي لنقص الفيبرينوجين؛ وPCC لعكس الوارفارين السريع.
- اعرف التفاعلات: الانحلالي بعدم توافق ABO (طارئ)، TACO مقابل TRALI، وفرط الحديد المزمن.
- Hoffbrand AV, Moss PAH. Hoffbrand's Essential Haematology — Blood transfusion: components, grouping, crossmatch and complications.
- British Society for Haematology (BSH) Guidelines — Administration of blood components and management of transfusion reactions.
- BSH Guidelines — Use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and prothrombin complex concentrate.
- Klein HG, Anstee DJ. Mollison's Blood Transfusion in Clinical Medicine — Red cells, plasma products and transfusion reactions.
- NICE NG24 — Blood transfusion: red cell and platelet thresholds and restrictive strategy.
