العنق: مثلّثان والمستويات اللفافية التي يسلكها الالتهاب
اشطُرِ العنقَ عرضًا فلن تجد فوضى. ستجد هندسة. شريطٌ عضليّ واحد طويل يقسم كلَّ جانبٍ إلى مثلّثين، والجرّاح الذي يسمّي المثلّث الذي تجلس فيه الكتلة يكون قد ضيّق التشخيص قبل أن يُطلَب أيُّ تصوير. لُفَّ هذه الهندسةَ بأغلفةٍ من اللفافة (Fascia) — أنابيبَ متراكزة من نسيجٍ ضامّ متين، الواحدُ داخل الآخر — وتكون قد صنعت شيئًا أدقّ: صنعتَ ممرّات. فبين الأغلفة تكمن فراغاتٌ رقيقة مغلقة مملوءةٌ بنسيجٍ رخو، وتلك الفراغات تقرّر، بلا مبالاة السباكة، أين بالضبط يستطيع الالتهاب أن يسافر. بعضها طرقٌ مسدودة. وأحدها يجري، بلا انقطاع، من خلف الحلق نزولًا حتى القلب. فخرّاجٌ سنّيّ أو لوزةٌ ملتهبة يجد ذلك الممرّ قد يقتل المرءَ لا في الفم حيث بدأ، بل في الصدر، بعد أيّام، في فراغٍ لم يكن للفم أن يبلغه قطّ.
شابٌّ يُقبَل بأرضية فمٍ متورّمة موجِعة إلى أقصى حدّ. لسانُه يُدفَع إلى الأعلى والخلف، وصوتُه مكتوم، ولا يستطيع بلعَ لعابه؛ وقبل يومين كان يشكو ألمَ ضرسٍ سفليّ تجاهله. الفريقُ الواقف عند السرير لا يقلقه الفمُ في المقام الأول. يقلقه مستوًى لا يرونه. بدأ الالتهابُ في النسيج حول السنّ، وانتشر إلى الفراغ تحت اللسان وتحت الفكّ، وهو الآن جالسٌ في حجرةٍ تحدّها اللفافة. وما يحسبه كلُّ من في الغرفة بهدوء هو: هل ستصمد تلك اللفافة؟ — لأن الالتهاب إن انفجر من أرضية الفم ووجد النسيجَ الرخو خلف الحلق، فلا شيء يمنعه من الهبوط، على امتداد ممرٍّ لفافيّ، إلى الصدر. ويُستدعى طبيبُ التخدير باكرًا لا متأخّرًا، لأن التورّم الذي يكتم الصوت نفسه قد يغلق مجرى الهواء خلال ساعة. والطارئُ كلُّه يُدار لا بما يُرى، بل بخريطةٍ من المثلّثات والأغلفة اللفافية يحملها كلُّ فردٍ في تلك الغرفة في رأسه.
القترائية: العضلة التي ترسم الخريطة
قبل أن يُسمّى أيُّ مثلّث، لا بدّ من عضلةٍ واحدة تُرسَم عبر العنق. القترائية أو القصية الترقوية الخشائية (Sternocleidomastoid، SCM) هي الشريط العضليّ المائل الكبير في العنق. تنشأ برأسين أسفل — رأسٍ وتريّ مستدير من قبضة القص (Manubrium) ورأسٍ أفلطَ من الثلث الإنسيّ للترقوة (Clavicle) — وتجري إلى الأعلى والخلف لترتكز على الناتئ الخشائي (Mastoid process) من العظم الصدغي وعلى الخط القفوي العلوي الوحشي. تعمل في جهةٍ فتميل الرأسَ نحو تلك الكتف وتدير الوجهَ إلى الجهة المقابلة؛ وتعملان معًا فتثنيان العنقَ وترفعان الذقن. وتغذيتها المحرّكة من العصب الإضافي (Accessory nerve، CN XI)، وهو أحد الأعصاب التي تستعرضها مقالة لمحة الأعصاب القحفية، مع أليافٍ حسّية عميقة من الفرعين البطنيين C2 وC3. والحقيقةُ الواحدة التي تنظّم كلَّ ما يأتي هي: خطُّ القترائية المائل يشطر كلَّ جانبٍ من العنق إلى مثلّثٍ أمامي أمامها ومثلّثٍ خلفي خلفها. سمِّ العضلةَ ينحلّ العنقُ إلى منطقتين مسمّاتين؛ وقسّم كلَّ منطقة يقعْ كلُّ بنيةٍ مهمّة في العنق في صندوقٍ له اسم.
المثلّث الأمامي وحجراته الأربع
يحدّه الخطُّ الأوسط والفكُّ السفلي والحافّةُ الأمامية للقترائية — ثم يُقسَّم ثانيةً بعضلتين صغيرتين. يحيط بالمثلّث الأمامي الخطُّ الأوسط للعنق أمامًا، وحافّةُ الفكّ السفلي (Mandible) أعلى، والحافّةُ الأمامية للقترائية خلفًا. ثم تقسّمه العضلةُ ذاتُ البطنين (Digastric) وبطنُ العضلة الكتفية اللامية (Omohyoid) العلوي إلى أربعة مثلّثاتٍ أصغر، يُعرَّف كلٌّ منها بما يحويه. المثلّث تحت الذقني (Submental)، الفرديّ، يقع بين البطنين الأماميين للذات البطنين والعظم اللامي، فوق أرضية اللامية الفكّية، ويحوي العقد اللمفية تحت الذقنية. والمثلّث تحت الفكّي (Submandibular / Digastric)، بين الفكّ والبطنين، يحوي الغدّة تحت الفكّية (Submandibular gland)، والشريانَ والوريدَ الوجهيين مُنعطِفَين على الفكّ، و — جاريًا على سطح اللسانية اللامية — العصبَ تحت اللساني (Hypoglossal، XII) وعصبَ اللامية الفكّية. والمثلّث السباتي (Carotid)، بين البطن الخلفي للذات البطنين وبطن الكتفية اللامية العلوي والحافّة الأمامية للقترائية، هو الحجرة الاستراتيجية: يكشف غمدَ السباتي (Carotid sheath) وتفرّعَ (Bifurcation) السباتي المشترك إلى سباتيٍّ باطن وظاهر عند نحو C3–C4، مع أوّل فروع السباتي الظاهر، وهنا يكمن العصبان تحت اللساني والمبهم (Vagus) والعصبان الحنجريان الباطن والظاهر. أما المثلّث العضلي (Muscular)، بين الخطّ الأوسط وبطن الكتفية اللامية العلوي والقترائية الأمامية، فيحوي العضلات الشريطية (Strap) تحت اللامية، وتحتها الغدّة الدرقية (Thyroid gland).
المثلّث الخلفي: حيث يجري العصب الإضافي عاريًا
أرضٌ جرّاحية حرام أهمُّ أعصابها يستلقي على الجلد تقريبًا. يحدّ المثلّثَ الخلفي الحافّةُ الخلفية للقترائية أمامًا، والحافّةُ الأمامية للعضلة شبه المنحرفة (Trapezius) خلفًا، والثلثُ الأوسط للترقوة أسفل؛ وقمّتُه حيث تكاد القترائية وشبه المنحرفة تلتقيان على الخط القفوي، ويعبر بطنُ الكتفية اللامية السفلي جزءَه الأسفل فيقسمه إلى جزءٍ قفويّ (Occipital) أكبر أعلى وجزءٍ فوق ترقوي (Supraclavicular / subclavian) صغير أسفل. وأرضيّتُه صفيحةٌ من العضلات مغطّاة باللفافة أمام الفقارية — من أعلى إلى أسفل: الشوكية الرأسية (Splenius capitis)، والرافعة اللوحية (Levator scapulae)، والأخمعيّات (Scalenes) الخلفية والوسطى والأمامية. ومحتوياتُه سِجلٌّ بأكثر بنى العنق عرضةً للأذى. فالعصب الإضافي (CN XI) يعبر المثلّث سطحيًّا، جاريًا في السقف تحت الجلد واللفافة والشحم فقط، من القترائية نحو السطح العميق لشبه المنحرفة — ولهذا هو العصب الأكثر تعرّضًا للأذى أثناء خزعة عقدةٍ لمفية في هذا المثلّث، ويُحدِث فقدُه هبوطَ الكتف، وعُسرَ إبعاد الذراع فوق الأفق، وشبهَ المنحرفة ضعيفةً مجنَّحة. ومن بين الأخمعيّتين الأمامية والوسطى تبرز جذورُ (Roots) وجذوعُ (Trunks) الضفيرة العضدية (Brachial plexus)، التي تفصّلها مقالة الضفيرة العضدية، ومعها الجزءُ الثالث من الشريان تحت الترقوي (Subclavian artery). ويعبر الوريدُ الوداجي الظاهر (External jugular vein) القترائية ليخترق السقف. وتظهر هنا فروعُ الضفيرة الرقبية (Cervical plexus)، مع الشريانين القفوي وفوق اللوحي.
تخيّلْ كلَّ جانبٍ من العنق غرفةً رتّب أثاثَها مخطّطٌ مهووس. القترائية جدارٌ قُطريّ طويل يُلقى عبر الغرفة، وفي لحظة وضعه يصير هناك نصفٌ أمامي ونصفٌ خلفي — المثلّثان. ثم تُوضَع قضيبتان رفيعتان، الذاتُ البطنين والكتفيةُ اللامية، عبر النصف الأمامي، فينقسم إلى أربع مقصوراتٍ: واحدةٌ للغدد تحت الذقن، وواحدةٌ للأوعية الكبيرة، وواحدةٌ للدرقية. لا يُخزَّن شيءٌ اعتباطًا. اسألْ أين يُحفَظ شيءٌ فالجوابُ دائمًا مقصورةٌ مسمّاة، والعكسُ هو ما يجعل العنقَ قابلًا للفحص: جُسَّ كتلةً، وقرّرْ في أيّ مقصورةٍ تجلس، وتكن قائمةُ ما قد تكونه قصيرةً سلفًا. فالتورّمُ في المقصورة تحت الفكّية غدّةٌ أو عقدة؛ والكتلةُ النابضة في المقصورة السباتية على الأوعية الكبيرة؛ والعقدةُ الصلبة أسفل النصف الخلفي تجلس فوق الأعصاب والشرايين ذاتِها التي يجب ألّا يقطعها شقٌّ أعمى.
نقطة إرب — أربعة أعصابٍ جلدية من موضعٍ واحد
عند منتصف الحافّة الخلفية للقترائية تقريبًا تلتفّ الفروعُ الجلدية الأربعة للضفيرة الرقبية (C2–C4) حول العضلة وتتوزّع في الجلد. هذا الموضعُ هو نقطة إرب (Erb's point، النقطة العصبية للعنق)، والفروعُ الأربعة تستحقّ أن تُعرَف بالاسم والمنطقة: العصب الأذني الكبير (Great auricular) الصاعد فوق القترائية إلى جلد النكفية وزاوية الفكّ وأسفل الأذن؛ والعصب القفوي الصغير (Lesser occipital) الصاعد على الحافّة الخلفية للقترائية إلى فروة الرأس خلف الأذن؛ والعصب الرقبي المستعرض (Transverse cervical) المنعطف أمامًا عبر القترائية ليغذّي جلد العنق الأمامي؛ والأعصاب فوق الترقوية (Supraclavicular) الهابطة في حِزَمٍ إنسية ووسطى ووحشية فوق الترقوة إلى جلد أسفل العنق وأعلى الصدر وطرف الكتف. ولأن الأربعة تبرز في موضعٍ واحد، فإن حقنةً واحدة من مخدّرٍ موضعي على امتداد الحافّة الخلفية للقترائية — حصارُ الضفيرة الرقبية السطحي — تخدّر حقلَ جلد العنق كلَّه لإجراءاتٍ كجراحة السباتي أو وضع قسطرةٍ وريدية مركزية. وهي الحيلةُ نفسها في أيّ نقطةٍ عصبية: أمسكِ الألياف حيث تتجمّع، قبل أن تتفرّق.
- القترائية (من القبضة والترقوة ← الناتئ الخشائي؛ محرّكها CN XI، والحسُّ العميق C2–C3) تقسم كلَّ جانبٍ من العنق إلى مثلّثٍ أمامي وآخر خلفي.
- المثلّث الأمامي (الخطّ الأوسط، الفكّ، القترائية الأمامية) ← أربعة مثلّثاتٍ فرعية: تحت الذقني، وتحت الفكّي (الذات البطنين)، والسباتي، والعضلي — كلٌّ مسمّى بمحتواه.
- المثلّث تحت الفكّي: الغدّة تحت الفكّية، والشريان والوريد الوجهيان، والعصبان تحت اللساني (XII) واللامية الفكّية. والمثلّث السباتي: غمد السباتي، وتفرّع السباتي وفروعه، والأعصاب تحت اللساني والمبهم والحنجريان الباطن والظاهر.
- المثلّث الخلفي (القترائية الخلفية، شبه المنحرفة، الترقوة): جزءان قفويّ وفوق ترقوي؛ وأرضيّةٌ من الشوكية والرافعة اللوحية والأخمعيّات تحت اللفافة أمام الفقارية.
- محتويات المثلّث الخلفي: العصب الإضافي (XI) عابرًا سطحيًّا؛ وجذور/جذوع الضفيرة العضدية بين الأخمعيّات؛ والجزء الثالث من الشريان تحت الترقوي؛ والوريد الوداجي الظاهر؛ والضفيرة الرقبية عند نقطة إرب؛ والشريانان القفوي وفوق اللوحي.
- نقطة إرب: الفروع الجلدية الأربعة للضفيرة الرقبية (الأذني الكبير، القفوي الصغير، الرقبي المستعرض، فوق الترقوية) تبرز عند منتصف الحافّة الخلفية للقترائية — هدفُ حصار الضفيرة الرقبية السطحي.
أربعة أغلفةٍ لفافية، الواحد داخل الآخر
اللفافة الرقبية العميقة ليست شيئًا واحدًا بل أربع طبقاتٍ مسمّاة، تُعرَّف كلٌّ بما تلفّه. تحت الطبقة الشحمية السطحية (الحاملةِ للعضلة الجلدية العنقية) تكمن الصفائحُ الأربع للفافة الرقبية العميقة (Deep cervical fascia). فالطبقة المُحيطة (Investing، السطحية) طوقٌ كامل حول العنق كلِّه؛ تنشطر لتحيط بكلٍّ من القترائية وشبه المنحرفة، وتنشطر كذلك لتحيط بالغدّتين النكفية وتحت الفكّية. واللفافةُ أمام الرغامية (Pretracheal) تقع أمام الرغامى وتلفّ الغدّة الدرقية والرغامى (Trachea) والمريء (Oesophagus)؛ ولأنها تربط الدرقية بالحنجرة والرغامى، فإن الغدّة — وأيَّ تورّمٍ فيها — تصعد مع البلع، وهي العلامةُ السريرية الكلاسيكية التي تبسطها مع الغدّة نفسها مقالة الغدّة الدرقية وجارات الدرق. واللفافةُ أمام الفقارية (Prevertebral) أنبوبٌ متين فوق العضلات أمام الفقارية والعمود الفقري؛ تشكّل أرضيّةَ المثلّث الخلفي، وتمتدّ وحشيًّا فوق الضفيرة العضدية والشريان تحت الترقوي غمدًا إبطيًّا (Axillary sheath). وغمدُ السباتي (Carotid sheath) أنبوبٌ رابع مكثَّف تسهم في تكوينه الثلاثةُ جميعًا. وهذه الطبقاتُ الأربع، والفراغاتُ المغلقة بينها، هي ما يحوّل التهابًا منتشرًا إلى التهابٍ موجَّه.
غمد السباتي: ثلاث لفافاتٍ تصنع أنبوبًا واحدًا
غمدُ السباتي أنظفُ أمثلة الخطّة اللفافية، وأكثرُها استعمالًا سريريًّا. هو أنبوبٌ يجري بطول العنق، عميقًا للقترائية، يتشكّل حيث تلتقي الطبقاتُ المحيطة وأمام الرغامية وأمام الفقارية وتتكثّف. وفي داخله، بترتيبٍ ثابت، تجري ثلاث بنى: الشريان السباتي المشترك (Common carotid) — الذي يصير السباتيَّ الباطن (Internal carotid) فوق التفرّع — إنسيًّا، والوريدُ الوداجي الباطن (Internal jugular vein) وحشيًّا، والعصبُ المبهم (X) محشورًا خلفهما وبينهما. أما السلسلة الودّية فتقع خلف الغمد مباشرةً، مغروسةً في اللفافة أمام الفقارية لا داخله. وهذا الأنبوبُ هو سببُ أن الطبيب يستطيع أن يُدخِل قسطرةً وريدية مركزية كبيرة في الوريد الوداجي الباطن بثقة: فالوريدُ يجري بعلاقةٍ معلومة مع نبض السباتي المجسوس، داخل غمد، عند قمّة المثلّث بين رأسي القترائية — وهما السباتي والوداجي اللذان تبسط تشريحهما الجرّاحي مقالة السباتي والوداجي. والأنبوبُ نفسه يفسّر خطرًا: فهو ممرٌّ عموديّ منخفض المقاومة بذاته، فالالتهابُ أو الورمُ المتتبّع داخله يجد طريقًا غيرَ معوَّق من قاعدة الجمجمة إلى أصل العنق.
الفراغُ اللفافي يُعرَّف لا بما يملؤه بل بما يحدّه. فالفراغاتُ الخطيرة سريريًّا في العنق فراغاتٌ كامنة — شقوقٌ مغلقة من نسيجٍ خلويّ رخو بين طبقتين لفافيّتين، منطبقةٌ عادةً، لا تنفتح إلا حين يُدفَع فيها قيحٌ أو هواء. وحين تنفتح، يكون شكلُ الفراغ هو الشكلَ الذي يتّخذه الالتهاب، وتكون حدودُه هي الشيءَ الوحيد الذي يقرّر أين يستطيع الالتهاب أن يذهب وأين لا. ولهذا فالتشريحُ ليس نظريًّا: إنه مآل. فالفراغُ المحدود من كلّ جانب خرّاجٌ يُنزَح فيبقى في مكانه. والفراغُ المتّصل من أعلى إلى أسفل بالمنصف (Mediastinum) خرّاجٌ يستطيع الهبوطَ إلى الصدر والقتلَ بالتهاب المنصف. فالسؤالُ الأهمُّ عن أيّ التهابٍ عميق في العنق ليس «ما حجمه؟» بل «أيُّ فراغ؟» — لأن ذلك الجوابَ يخبرك إن كان الطريقُ لا يؤدّي إلى شيء أم يؤدّي إلى القلب.
الفراغات، والطريقُ الوحيد إلى الصدر
خلف البلعوم يكمن فراغان رقيقان مركومان أحدهما فوق الآخر، وواحدٌ منهما فقط طريقٌ مسدود. الفراغُ خلف البلعومي (Retropharyngeal) يقع بين اللفافة الشدقية البلعومية (على ظهر البلعوم والمريء، وهي جزءٌ من الطبقة أمام الرغامية) أمامًا واللفافةِ أمام الفقارية خلفًا. يجري من قاعدة الجمجمة نزولًا إلى نحو المستوى الذي تندمج عنده اللفافتان، قرب تفرّع الرغامى (T4). وخرّاجُ اللوزة أو البلعوم، أو خرّاجٌ من التهابٍ عميق في العنق، قد ينفجر فيه. وخلفه مباشرةً، بين اللفافة الجناحية (Alar) واللفافة أمام الفقارية، يكمن الفراغُ الخطِر (Danger space) — وسُمّي كذلك لأنه يجري بلا انقطاع من قاعدة الجمجمة نزولًا عبر المنصف الخلفي حتى الحجاب الحاجز. والالتهابُ الذي يبلغ الفراغَ الخطِر يجد طريقًا مفتوحًا إلى الصدر. وثمّة طريقٌ ثالث: الفراغُ أمام الرغامي أمام الرغامى يؤدّي مباشرةً إلى المنصف الأمامي. وهذه العلاقاتُ أمام الفقارية وخلف البلعومية، وسلوكُ الخرّاج في كلٍّ منها، موضوعُ مقالة المنطقة أمام الفقارية والفراغ خلف البلعومي. والدرسُ صريح: التهابُ العنق ليس التهابَ عنقٍ فقط أبدًا، لأن اثنين من فراغاته ينفتحان، بلا صمّامٍ ولا جدار، على المنصف.
العضلات الشريطية والعروة الرقبية
يملأ المثلّثَ العضلي أمام الحنجرة والرغامى العضلاتُ تحت اللامية أو الشريطية (Infrahyoid / strap)، مرتّبةً في طبقتين: سطحيًّا القصية اللامية (Sternohyoid) والكتفية اللامية، وعميقًا لهما القصية الدرقية (Sternothyroid) والدرقية اللامية (Thyrohyoid). تخفض العظمَ اللامي والحنجرة بعد البلع، وتثبّت اللاميَّ لتستطيع العضلاتُ فوق اللامية (Suprahyoid) — الذات البطنين، والإبرية اللامية، واللامية الفكّية، والذقنية اللامية — أن تعمل على الفكّ وأرضية الفم. وثلاثٌ من الأربع تغذّيها العروةُ الرقبية (Ansa cervicalis)، حلقةٌ عصبية تستلقي على غمد السباتي أو داخله، تتشكّل من الفروع البطنية C1–C3: جذرٌ علوي (أليافُ C1 السائرة برهةً مع العصب تحت اللساني قبل أن تفارقه) يتّصل بجذرٍ سفلي (C2–C3) فتنشأ الحلقة، وتجري فروعُها إلى القصية اللامية والقصية الدرقية وبطني الكتفية اللامية. أما الدرقية اللامية (والذقنية اللامية) فتغذّيهما أليافُ C1 محمولةً على تحت اللساني منفصلةً. وهي نقطةٌ صغيرة ذاتُ فائدةٍ جرّاحية: ففي طُعمٍ عصبيّ أو إعادةِ تعصيب تكون العروةُ الرقبية مانحًا مريحًا يمكن الاستغناء عنه، وعلى الجرّاح العامل في المثلّث السباتي أن يتعرّفها كي لا يخلطها بما هو أهمّ.
مريضٌ في الأربعين يراجع بعقدةٍ صلبة غير مؤلمة أسفل المثلّث الخلفي. وتوطينُها يهمّ فورًا، لأن المستوى والمثلّث يضيّقان التشخيصَ التفريقي — فمخطّطُ عقد العنق حسب المستويات هو لبُّ مقالة عقد العنق اللمفية، والمقاربةُ المنهجية لأيّ كتلةٍ عنقية بالموقع والعمر والصفة تبسطها مقالة الكتلة العنقية. طبيبٌ مبتدئ، حريصٌ على الحصول على نسيج، يخطّط لخزعةٍ استئصالية في العيادة. وهذا هو الفخّ الكلاسيكي. فالعصب الإضافي (XI) يجري سطحيًّا عبر المثلّث الخلفي، في السقف، ولا يكاد يعلوه شيء — والشقُّ الأعمى أو التشريحُ المتحمّس هنا أشيعُ طريقةٍ لأذيّته. يستيقظ المريضُ بكتفٍ هابطة، وألم، وعجزٍ عن إبعاد الذراع تمامًا فوق الأفق، وتجنيحٍ للوح الكتف من شبه منحرفةٍ منزوعة التعصيب، وقد يكون ذلك دائمًا. والقاعدةُ التي تتبع بسيطةٌ قاطعة: العقدةُ في المثلّث الخلفي تُدرَس بالتصوير والرشف بالإبرة الدقيقة أولًا، وأيُّ إجراءٍ مفتوح يقوم به من يعرف بالضبط أين يستلقي ذلك العصب. التشريحُ هنا ليس تفصيلًا؛ إنه الفرقُ بين تشخيصٍ وعجز.
- اللفافة الرقبية العميقة أربع صفائح: المحيطة (العنق كلّه؛ تنشطر لتحيط بالقترائية وشبه المنحرفة)، وأمام الرغامية (الدرقية والرغامى والمريء — تربط الدرقية فتصعد مع البلع)، وأمام الفقارية (العضلات أمام الفقارية والعمود؛ أرضية المثلّث الخلفي؛ الغمد الإبطي)، وغمد السباتي.
- غمد السباتي (تكوّنه الطبقات الثلاث) يحوي الشريان السباتي المشترك/الباطن، والوريد الوداجي الباطن، والعصب المبهم (X)؛ والسلسلة الودّية خلف الغمد لا داخله.
- الفراغ خلف البلعومي (بين اللفافة الشدقية البلعومية وأمام الفقارية) والفراغ الخطِر خلفه كلاهما يهبطان إلى المنصف — الطريق الذي يستطيع به خرّاجٌ سنّي أو لوزي أن يُحدِث التهاب المنصف؛ والفراغ أمام الرغامي يؤدّي إلى المنصف الأمامي.
- العضلات الشريطية (تحت اللامية) — القصية اللامية، والكتفية اللامية، والقصية الدرقية، والدرقية اللامية — تخفض اللاميَّ والحنجرة؛ وثلاثٌ من الأربع تغذّيها العروة الرقبية (C1–C3)، والدرقية اللامية بأليافِ C1 عبر تحت اللساني.
- العصب الإضافي (XI) في سقف المثلّث الخلفي هو الضحيّة الكلاسيكية لخزعة العقدة ← كتفٌ هابطة، وضعفُ إبعادٍ فوق الأفق، وشبه منحرفةٍ مجنَّحة. والجزءُ الثالث من الشريان تحت الترقوي والضفيرةُ العضدية يبرزان بين الأخمعيّات — موضعُ متلازمة مخرج الصدر.
- الكتلة العنقية تُوطَّن بالمثلّث أولًا: تحت الفكّي (غدّة/عقدة)، والسباتي (وعائي/غلصمي)، والمثلّث الخلفي (عقدٌ فوق أعصابٍ معرّضة) — والموقعُ يضيّق التشخيص قبل أيّ تصوير.
- إجراء خزعةٍ استئصالية لعقدةٍ في المثلّث الخلفي في العيادة. فالعصب الإضافي (XI) يجري سطحيًّا في سقف ذلك المثلّث وهو أكثر ما يُقطَع — فيُحدِث كتفًا هابطة وشبه منحرفةٍ ضعيفة مجنَّحة. صوِّرْ وارشُفْ أولًا؛ والجراحةُ المفتوحة لمن يعرف مسار العصب وحده.
- الخطأ في وضع المبهم أو السلسلة الودّية داخل غمد السباتي. فالغمدُ يحوي الشريان السباتي والوريد الوداجي الباطن والمبهم؛ أما السلسلة الودّية فخلف الغمد في اللفافة أمام الفقارية — ولهذا هي، لا المبهم، ما يتأذّى بأمراض العنق الخلفية المُحدِثة لمتلازمة هورنر.
- التعامل مع التهابٍ عميق في العنق كأنه محصورٌ في العنق. فالفراغان خلف البلعومي والخطِر متّصلان بالمنصف، فقد يهبط التهابُ أرضية الفم (ذبحة لودفيغ) أو اللوزة ليُحدِث التهاب المنصف — وقد يُغلَق المجرى الهوائي أولًا، فيُؤمَّن المجرى باكرًا لا متأخّرًا.
أثناء خزعةٍ استئصالية لعقدةٍ لمفية في المثلّث الخلفي للعنق، يُقطَع عصبٌ يجري سطحيًّا في سقف المثلّث. أيُّ عجزٍ يُرجَّح أن يظهر لدى المريض؟
- القترائية (القبضة والترقوة ← الخشائي؛ محرّكها CN XI) تقسم كلَّ جانبٍ من العنق إلى مثلّثٍ أمامي (مقسومٍ إلى تحت الذقني وتحت الفكّي/الذات البطنين والسباتي والعضلي) ومثلّثٍ خلفي (قفوي + فوق ترقوي). وكلُّ مثلّثٍ فرعي مسمّى بمحتواه، فتُوطَّن الكتلةُ بالمثلّث قبل أيّ تصوير.
- المثلّث الخلفي يحوي العصب الإضافي (XI، عابرًا سطحيًّا — ضحيّةَ خزعة العقدة)، وجذور/جذوع الضفيرة العضدية بين الأخمعيّات مع الجزء الثالث من الشريان تحت الترقوي، والوريد الوداجي الظاهر، ونقطةَ إرب حيث تبرز الفروع الجلدية الأربعة للضفيرة الرقبية.
- اللفافة الرقبية العميقة أربع طبقات: المحيطة (العنق كلّه، محيطةً بالقترائية وشبه المنحرفة)، وأمام الرغامية (الدرقية والرغامى — الدرقية تصعد مع البلع)، وأمام الفقارية (العمود والعضلات أمام الفقارية؛ أرضية المثلّث الخلفي)، وغمد السباتي حاملًا الشريان السباتي والوريد الوداجي الباطن والمبهم.
- بين الأغلفة يكمن الفراغان خلف البلعومي والخطِر، الهابطان إلى المنصف — فقد يُحدِث خرّاجٌ سنّي أو لوزي (ذبحة لودفيغ) التهابَ المنصف، ويُؤمَّن المجرى الهوائي باكرًا. وسريريًّا تُوطِّن المثلّثاتُ الكتلة، ويرشد غمدُ السباتي قسطرةَ الوداجي الباطن، ونقطةُ إرب هدفُ حصار الضفيرة الرقبية.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Neck: the cervical triangles, deep cervical fascia and fascial spaces.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The Neck: sternocleidomastoid, the anterior and posterior triangles, cervical fascia and the carotid sheath.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Triangles of the neck; fascial layers and spaces of the neck.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The deep cervical fascia, the carotid sheath and the retropharyngeal and danger spaces.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The Neck: triangles, the accessory nerve in the posterior triangle, the ansa cervicalis and deep neck infections.
- TeachMeAnatomy — The Anterior Triangle; The Posterior Triangle; Fascial Layers of the Neck.
