الرئتان: عضوان ليسا توأمين
كلُّ ما هو مزدوجٌ في الجسم يأتي تقريبًا في نصفين متطابقين — كليتان، وعينان، ويدان كلٌّ منهما صورةُ الأخرى في المرآة. والرئتان تبدوان من تلك العائلة، وليستا منها. افتحْ صدرًا تجدْ رئةً بثلاثة فصوصٍ وشقّين، وأخرى بفصّين وشقٍّ واحد، وقضمةً اقتُطِعت من حافتها الأمامية، ولسانًا غريبًا من النسيج متدلّيًا تحت تلك القضمة. والسبب ليس عميقًا ولا غامضًا. القلبُ يجلس مائلًا إلى اليسار، فيأخذ حجرته من الرئة اليسرى. وكلُّ لاتناظرٍ بينهما — عددُ الفصوص، وشكلُ الحواف، بل حتى ترتيبُ الأوعية عند النقير — هو نتيجةٌ لاحقة لتلك الحقيقة الواحدة؛ ومتى رأيتَها كفّت الرئتان عن كونهما شيئين يُحفَظان وصارتا حكايةً واحدة تستطيع أن تستنتجها.
الساعة الثالثة فجرًا في جناح الأمراض التنفّسية، ورجلٌ مسنّ مستلقٍ على ظهره منذ سكتته الدماغية. يسعل سعالًا واهنًا؛ فقد نزلت جرعةٌ من محتوى معدته في الطريق الخطأ قبل ساعات ولم يرَ ذلك أحد. ومع الفجر تظهر عليه الحمّى، وتُبيّن صورةُ الصدر بقعةً كثيفة في موضعٍ بعينه — عاليةً في خلف الرئة اليمنى، في القطعة العلوية من الفصّ السفلي. أما جارُه في السرير المجاور، وقد استنشق محتوى معدته وهو جالسٌ منتصبًا بعد جراحة، فظلُّه في مكانٍ آخر تمامًا: أسفلَ، في القطع القاعدية. لا هذا النمط مصادفة ولا ذاك تخمين. فالسائل يطيع الجاذبية، والجاذبيةُ داخل الرئتين تجري على خريطةٍ ثابتة من أنابيبَ متفرّعة وأقاليمَ هرميّة رُسِمت قبل أن يولد أيٌّ من الرجلين. وحين تصل المعالِجة الفيزيائية في الثامنة ستُميل كلَّ مريضٍ في اتجاهٍ مختلف لتصرّف قطعةً مختلفة — وستختار الزاوية من التشريح وحده.
الشكل العامّ: القمّة والقاعدة والسطوح والحواف
كلُّ رئةٍ نصفُ مخروط، وكلُّ جزءٍ من هذا المخروط له اسم — لأن لكلّ جزءٍ جارًا له شأن. القمّة (Apex) هي الطرف العلوي الكليل، وهي مفاجأة العضو: فهي لا تقف عند مدخل الصدر بل ترتفع نحو سنتيمترين إلى ثلاثة فوق الثلث الإنسي للترقوة، متسلّقةً فوق الضلع الأول إلى جذر العنق. ومعنى ذلك أن أعلى رئتك ليس في صدرك أصلًا — بل في عنقك، جالسًا خلف الأوعية تحت الترقوية مباشرةً وتحت الجذع السفلي للضفيرة العضدية والسلسلة الوديّة العنقية مباشرةً. والورمُ الذي ينمو هناك لا يُحدِث سعالًا أولًا؛ بل يضغط الأعصاب التي فوقه، ولهذا يُعلِن ورمُ القمّة (ورم بانكوست) عن نفسه بألمٍ نازلٍ في باطن الذراع وجفنٍ متهدّل، لا بشكوى صدرية. أما القاعدة فالقطب المقابل: مقعّرة، مصبوبة على قبّة الحجاب الحاجز، ولذلك لا يفصلها عن الكبد يمينًا وعن المعدة والطحال يسارًا إلا صفيحةٌ عضلية.
وبين القمّة والقاعدة يمتدّ سطحان وثلاث حواف. السطح الضلعي (Costal) واسعٌ أملس محدّب، مضغوطٌ على الأضلاع والغضاريف الضلعية في القفص الصدري؛ والسطح المنصفي يتّجه إلى الداخل، مقعّرٌ، ويحمل النقير وطائفةً من الانطباعات صبّتها أعضاءُ المنصف — وعلى رئةٍ جثّوية متصلّبة تكون هذه الانطباعات من الأمانة بحيث تقرأ منها الأوعية الكبرى كما تُقرأ أحفورة. والحافّة الأمامية رقيقةٌ حادّة تنزلق أمامًا إلى الجيب الضلعي المنصفي للجنبة في الشهيق العميق؛ والحافّة الخلفية سميكةٌ مدوّرة تقع في الأخدود العميق بجانب العمود الفقري؛ والحافّة السفلية حرفٌ رقيق يفصل القاعدة عن السطح الضلعي ويصعد ويهبط مع كل نفَس. والرئة في الحيّ إسفنجيّة، خفيفةٌ تطفو على الماء، ومرنة: اشقُقْ صدرًا فترتدّ عنك، لأنها ممطوطةٌ على الدوام بالضغط السالب الذي تشرحه مقالة الجنبة وجوف الجنبة.
الرئة اليمنى: ثلاثة فصوصٍ وشقّان
الجهة التي تركها القلب وشأنها احتفظت بالتصميم الأوفى. للرئة اليمنى ثلاثةُ فصوص — علويّ ومتوسّط وسفليّ — نحتَهما شقّان. الشقّ المائل (Oblique/الكبير) ينزل أمامًا من مستوى الشوكة T4 تقريبًا متتبّعًا خطّ الضلع السادس حتى الوصل الغضروفي الضلعي السادس، ويفصل الفصّ السفلي خلفًا وأسفلَ عن كلّ ما هو أمامَه وفوقَه. أما الشقّ الأفقي (Horizontal/الصغير) فخاصٌّ بالرئة اليمنى وحدها: يمتدّ أمامًا من الشقّ المائل عند الخطّ الإبطي المتوسّط تقريبًا، أفقيًّا بمحاذاة الغضروف الضلعي الرابع، فيقتطع الفصّ المتوسّط عن العلوي. ولأن الشقّ الأفقي صفيحةٌ رقيقة تقع في مستوى حزمة الأشعة تقريبًا، فهو كثيرًا ما يُرى على صورة الصدر البسيطة (PA) خطًّا دقيقًا عند مستوى الضلع الرابع الأمامي — وهو الشقّ الوحيد الذي تراه روتينيًّا دون منظرٍ جانبي، ومَعلَمٌ صامت يميّز لك انخماص الفصّ المتوسّط الأيمن من انخماص الفصّ السفلي. والرئةُ اليمنى أيضًا الأكبر والأثقل قليلًا، وإن كانت الأقصر: فالكبد يدفع قبّة الحجاب اليمنى إلى أعلى، فتكون اليمنى أعرضَ لا أطول. وسطحُها المنصفي رواقٌ من الانطباعات، كلٌّ منها يسمّي جارًا. فأخدودٌ عمودي طويل أمام النقير يستقبل الوريد الأجوف العلوي (Superior vena cava)، يمتدّ فوقه أخدود الوريد العضدي الرأسي الأيمن، وتحته المهدُ الضحل للأذين الأيمن. ويتقوّس فوق النقير من الخلف إلى الأمام ليصبّ في الأجوف أخدودُ الوريد الفَرْدي (Azygos vein) — الوريد الذي يفسّر قوسُه سلوكَ قصبة الفصّ العلوي الأيمن. وخلف ذلك يقع أخدودٌ عمودي للمريء (Oesophagus)، وفوق النقير تسطّحٌ صغير للرغامى والشريان تحت الترقوي الأيمن. اقرأ السطح المنصفي الأيمن تكنْ قد قرأتَ عمليًّا الجانبَ الأيمن من المنصف.
الرئة اليسرى: فصّان وثُلمةٌ ولسان
كلُّ ما ينقص الرئةَ اليسرى أخذه القلب. للرئة اليسرى فصّان، علويّ وسفليّ، وبينهما الشقّ المائل وحده؛ فلا شقَّ أفقيًّا لأنه لا فصَّ متوسّطًا يُقتطَع. وهي أضيق وأطول وأخفّ من اليمنى. وعلى حافّتها الأمامية تجلس الثُّلمة القلبية (Cardiac notch) — قضمةٌ مقعّرة عميقة تنحّت فيها الرئة ببساطةٍ أمام القلب والتأمور، وهي سببُ استلقاء القلب النابض على جدار الصدر مباشرةً فوق مثلّثٍ صغير من التأمور العاري، حتى تُمرَّر إبرةٌ إلى كيس التأمور من تحت الرَّهابة دون أن تخترق رئة. ويتدلّى تحت الثُّلمة اللُّسَينة (Lingula)، نتوءٌ لسانيّ الشكل من الفصّ العلوي. واللُّسَينة تطوّريًّا ووظيفيًّا هي جوابُ الرئة اليسرى عن الفصّ المتوسّط: تحمل قطعتيها الخاصّتين، اللُّسَينية العلوية والسفلية، وتنخمص وتتصلّد وتُستأصَل بالطريقة نفسها التي يفعلها الفصّ المتوسّط. ويهيمن على السطح المنصفي الأيسر طاقمٌ آخر من الجيران: فأخدودٌ عريض منحنٍ يتقوّس فوق النقير لقوس الأبهر (Arch of the aorta)، ويتابع نازلًا خلفه أخدودًا أعمقَ وأطول للأبهر الصدري النازل — انطباعٌ أوضح بكثيرٍ من أيّ شيءٍ في اليمنى. وأمام أخدود الأبهر وفوق النقير يجري أخدودٌ أضيق للشريان تحت الترقوي الأيسر، وأمامَه أخدودٌ باهت للوريد العضدي الرأسي الأيسر؛ وأسفلَ وخلفَ، لا يظهر الانطباع المريئي الضحل إلا قرب القاعدة، لأن الأبهر في اليسار قد استولى على الحيّز الذي يشغله المريء في اليمين. أما التقعّر الكبير في مقدّمة السطح كلّها — الانطباع القلبي — فأعمق في اليسرى منه في اليمنى للسبب البديهي.
تخيّلْ جارين انتقلا إلى شقّتين متطابقتين في الطابق نفسه، ثم وافق أحدهما على أن يسكن بيانو ضخمٌ غرفةَ جلوسه. بعد عشر سنواتٍ لا يتطابق في الشقّتين شيء. فصاحبُ البيانو هدم كوّةً لأجله (الثُّلمة القلبية)، وخسر غرفةً كاملة (الفصّ المتوسّط)، وأعاد ترتيب الممرّ حتى صارت المواسير تمرّ بترتيبٍ مختلف (النقير)، وتحفّرت في جدرانه أخاديدُ دائمة حيث تتّكئ الآلة (انطباعات الأبهر). أما جاره غيرُ المزعَج فما زالت له غرفُه الثلاث وممرُّه البسيط. ولو عُرِضت عليك الشقّتان وسُئلتَ لماذا تختلفان لما حفظتَ قائمةً بأربعين فرقًا — بل قلتَ: «عند أحدهما بيانو»، واستنتجتَ الباقي. القلب هو البيانو. وكلُّ ما عداه في هذه المقالة مُستنتَج.
النقير والجذر: قاعدة RALS وترتيب الأشياء
النقير بابٌ في السطح المنصفي؛ والجذر هو الحزمة العابرة منه. يعبر من جذر كلّ رئة: القصبة الرئيسية، والشريان الرئوي، ووريدان رئويّان (علويّ وسفليّ)، والشرايين والأوردة القصبية، والأوعية اللمفية مع العقد اللمفية القصبية الرئوية، وألياف الضفيرة الرئوية العصبية — والحزمةُ كلّها في كمٍّ من الجنبة يتابع نازلًا رباطًا رئويًّا، وهو طيّةٌ مرتخية تتيح للجذر أن يصعد ويهبط مع التنفّس. وترتيبُ ما في تلك الحزمة يُمتحَن باستمرار، فتعلّمْه في محورين لا كقائمة. فمن الأمام إلى الخلف، وفي الجهتين معًا، الترتيبُ واحد: الأوردةُ الرئوية هي الأمامية أكثر من الجميع، والشريانُ الرئوي بينهما، والقصبةُ هي الخلفية أكثر من الجميع. والوريدُ الرئوي السفلي هو دائمًا أدنى بنيةٍ في الجذر، في الجهتين.
أما من الأعلى إلى الأسفل فتفترق الجهتان أخيرًا، وهنا تستحقّ قاعدةُ RALS أجرها — Right Anterior, Left Superior، وهي تصف موضع الشريان الرئوي بالنسبة إلى القصبة الرئيسية. ففي اليمين تغادر قصبةُ الفصّ العلوي القصبةَ الرئيسية باكرًا وعاليًا على غير المعتاد، فوق مستوى الشريان الرئوي، ولهذا سُمّيت القصبة فوق الشريانية (Eparterial bronchus) — وهي أعلى بنيةٍ في الجذر الأيمن، والشريانُ الرئوي أمامها، والجذعُ الباقي يتابع نازلًا قصبةً تحت شريانية. وفي اليسار لا توجد قصبةٌ فوق شريانية إطلاقًا: فالشريانُ الرئوي هو الأعلى، يتقوّس فوق القصبة الرئيسية ثم ينزل خلفها. وتُتمّ الجواراتُ الصورةَ وهي بالقدر نفسه مادّةُ امتحان: العصب الحجابي (Phrenic)، مع الأوعية التأمورية الحجابية، يمرّ أمام جذر الرئة، بينما يمرّ المبهم (Vagus) خلفه — وكلاهما في مقالة أعصاب الصدر. وفي اليسار يُطلِق المبهمُ فرعَه الحنجري الراجع وهو يعبر قوس الأبهر، ولهذا يستطيع مرضُ النقير الأيسر أن يسرق صوتًا.
مِفتاحان، كلٌّ منهما جملةٌ واحدة، يحملانك عبر أيّ سؤالٍ عن النقير. RALS: يمينٌ أماميّ، يسارٌ علويّ — ففي اليمين يكون الشريان الرئوي أمام القصبة، وفي اليسار فوقها. وVAB من الأمام إلى الخلف في الجهتين: وريدٌ فشريانٌ فقصبة — الأوردة أمامية وسفلية، والقصبة خلفية. ثم أضِفْ الجوارات التي لا تتبادل الجهات أبدًا: الحجابيّ أمام الجذر، والمبهم خلفه. بل ثمّة طريقةٌ لتذكّر ذلك أيضًا — فالعصب الحجابي نازلٌ إلى الحجاب الحاجز والأمامُ هو الطريق الأقصر إليه؛ والمبهم قاصدٌ المريء والمعدة وهما خلفًا. كلُّ عصبٍ في الصدر يسلك أقصر طريقٍ إلى هدفه، وعلاقاتُه بجذر الرئة ليست إلا تلك الهندسة مجمَّدةً في مكانها.
القطع القصبية الرئوية: جمهوريات الرئة المستقلّة
تحت الفصّ وحدةٌ تعني الجرّاح أكثر بكثير: القطعة. القطعة القصبية الرئوية (Bronchopulmonary segment) هرمٌ من نسيج الرئة قمّتُه عند النقير وقاعدتُه عند سطح الجنبة، تهوّيه قصبةٌ قطعية (ثالثية) واحدة ويغذّيه فرعٌ قطعيّ واحد من الشريان الرئوي — وكلاهما يسيران معًا في مركز الهرم. وتُلَفّ كلُّ قطعةٍ بحاجزٍ رقيق من النسيج الضامّ، فتغدو مستقلّة بنيويًّا ووظيفيًّا عن جاراتها. للرئة اليمنى عشرُ قطع. في الفصّ العلوي: القمّية والخلفية والأمامية. وفي المتوسّط: الوحشية والإنسية. وفي السفلي: القطعة العلوية (القمّية) وأربعُ قطعٍ قاعدية — إنسية وأمامية ووحشية وخلفية. أما اليسرى فلها ثمانٍ إلى عشر، بحسب طريقة العدّ، لأن قطعًا متجاورة تندمج: فالقمّية والخلفية تندمجان في قطعةٍ قمّية خلفية (Apicoposterior)، والقاعديتان الإنسية والأمامية تندمجان في قاعديةٍ أمامية إنسية (Anteromedial). ويحمل الفصُّ العلوي الأيسر كذلك القطعتين اللُّسَينيتين، العلوية والسفلية، نائبتين عن الفصّ المتوسّط الغائب. والمسالك الهوائية التي توصل ذلك كلَّه تتتبّعها مقالة الرغامى والشجرة القصبية.
والآن التفصيل الذي يجعل المخطّط كلَّه صالحًا جراحيًّا: الأوردة لا تطيع القطع. فبينما لكلّ قطعةٍ قصبتُها وشريانها المركزيّان، يجري تصريفُها الوريدي بأوردةٍ بين قطعية (Intersegmental) تسير في الحواجز الضامّة بين القطع، يجمع كلُّ وريدٍ من الإقليمين على جانبيه. ولذلك يستطيع الجرّاح أن يجد مستوًى بلا نزفٍ عند الحدّ: يشبك ويقطع قصبةً قطعية واحدة وشريانًا قطعيًّا واحدًا، ويتّخذ الأوردة بين القطعية دليلًا، فيرفع هرمًا واحدًا من الرئة تاركًا جاراته مهوّاةً مرويّة. هذا هو استئصال القطعة (Segmentectomy)، وهو سببُ ألّا يكلّف ورمٌ محيطيّ صغير في مسنٍّ ضعيف الوظيفة الرئوية فصًّا كاملًا. أما استئصال الفصّ (Lobectomy) فيزيل فصًّا بمحاذاة شقٍّ طبيعي؛ واستئصال الرئة يزيلها كلَّها؛ واستئصال القطعة يزيل جمهوريةً ويُبقي الاتّحاد قائمًا.
تروية مزدوجة — وإلى أين يمضي اللمف
الرئة هي العضو الوحيد الذي يستقبل الدم مرّتين، لسببين مختلفين تمام الاختلاف. الترويةُ الأولى هي الدورة الرئوية: يرسل البطينُ الأيمن دمًا غير مؤكسَج عبر الجذع الرئوي والشرايين الرئوية إلى شعيرات الأسناخ، وتعيد الأوردةُ الرئوية الأربعة دمًا مؤكسَجًا إلى الأذين الأيسر. وهذا الدم حمولةُ الرئة لا طعامُها — يعبر ليُشتغَل عليه، تمامًا كما تشرح مقالة الدورة الرئوية وميكانيكا التنفّس. أما الترويةُ الثانية فهي الدورة القصبية، وهي غذاء الرئة نفسها: شرايينُ قصبية صغيرة تحمل دمًا جهازيًّا مؤكسَجًا تمامًا، عادةً واحدٌ في اليمين (من الشريان الوَربي الخلفي الثالث أو الوَربي العلوي الأيمن) واثنان في اليسار (من الأبهر الصدري النازل مباشرةً)، تجري على ظهر القصبات وتغذّي جدرانها والنسيجَ الضامّ والجنبةَ والعقدَ اللمفية حتى القصيبات التنفّسية. وتصبّ الأوردةُ القصبية جزئيًّا في جهاز الفَرْدي وشبه الفَرْدي، وجزئيًّا في الأوردة الرئوية — وهو تحويلةٌ فيزيولوجية صغيرة دائمة لدمٍ غير مؤكسَج إلى الدورة الجهازية، وأحدُ أسباب ألّا يبلغ إشباعُ الأكسجين الشرياني مئةً بالمئة تمامًا حتى في شخصٍ سليمٍ كاملًا.
ويجري التصريفُ اللمفي في ضفيرتين لا تلتقيان إلا عند النقير. ضفيرةٌ سطحية (تحت الجنبة) تقع تحت الجنبة الحشوية وتصرّف نسيج الرئة المحيطي؛ وضفيرةٌ عميقة تتبع القصبات والأوعية الرئوية في جوهر الرئة. وتلتقي الاثنتان على العقد القصبية الرئوية (النقيرية)، ومنها يمضي اللمفُ إلى العقد الرغامية القصبية عند الجُؤجُؤ (Carina) وحول التفرّع، ثم صاعدًا إلى العقد حول الرغامى، وأخيرًا إلى الجذعين القصبيين المنصفيين الأيمن والأيسر — فينضمّ الأيمن إلى القناة اللمفية اليمنى، وينضمّ الأيسر عادةً إلى القناة الصدرية. وهذه السلسلة هي سببُ كون تصنيف مرحلة سرطان الرئة سلسلةً بدوره: فالورمُ مرضٌ مختلف بحسب ما إذا كان قد بلغ العقد النقيرية أو العقد المنصفية في الجهة نفسها أو عبَر إلى الجهة الأخرى، ومنطقُ التقييم كلُّه في سرطان الرئة يتبع ذلك التشريح عقدةً عقدة. وأما التروية الحسّية والذاتية فتصل عبر الضفيرة الرئوية: أليافٌ وديّة من السلسلتين الوديّتين (موسّعة للقصبات، مقبّضة للأوعية) وأليافٌ نظيرة وديّة من المبهم (مقبّضة للقصبات، محرّكة للإفراز، وحاملةٌ منعكس السعال من مخاطية القصبات).
لأن القصبة الرئيسية اليمنى أوسع وأقصر وأقربُ إلى العمودية، تدخل المادةُ المستنشَقة الرئةَ اليمنى تفضيلًا — لكن أيَّ قطعةٍ تبلغ يتوقّف كلَّ التوقّف على الوضعية لحظة الاستنشاق. فالمستلقي على ظهره (المريض فاقد الوعي، والمخدَّر، والسكران النائم) تكون أخفضُ أقاليمه القطعةَ الخلفية من الفصّ العلوي الأيمن والقطعةَ العلوية من الفصّ السفلي الأيمن: وهناك يظهر الخرّاج أو ذاتُ الرئة الاستنشاقية. والجالسُ أو الواقف منتصبًا تحمل الجاذبيةُ المادّةَ عنده إلى القطع القاعدية من الفصّ السفلي الأيمن. والمضطجعُ على جنبه تمضي إلى أيّ قطعةٍ وحشية كانت الأسفل. ويستعمل المعالجون الفيزيائيون الخريطةَ نفسها بالمقلوب — فالتصريفُ الوضعي (Postural drainage) يُجلِس المريض أو يُضجِعه بحيث تتّجه القصبة القطعية للإقليم المريض إلى أسفل، فتجري المفرزات خارج الهرم إلى المسالك الأكبر ويمكن تنقيتها بالسعال. إمالةٌ برأسٍ لأسفل للقطع القاعدية؛ وجلوسٌ منتصب مع ميلٍ إلى الأمام للقمّية؛ واضطجاعٌ على الجانب السليم لقطعةٍ وحشية. إنه من أنقى أمثلة الطبّ على تشريحٍ يُؤدَّى علاجًا.
الإصغاء والقرع وقراءة الرئتين
موضعُ السمّاعة هو الذي يقرّر أيَّ فصٍّ تسمع. ارسمِ الشقَّ المائل على السطح يتّضحِ السبب. فهو يبدأ خلفًا عند مستوى الشوكتين T3–T4، وينزل أمامًا حول الصدر بمحاذاة خطّ الضلع السادس، وينتهي أمامًا عند الوصل الغضروفي الضلعي السادس. فكلُّ ما هو فوق ذلك الخطّ وأمامَه فصٌّ علوي (وفي اليمين فصٌّ متوسّط تحت الغضروف الضلعي الرابع)؛ وكلُّ ما هو تحته وخلفَه فصٌّ سفلي. ولذلك تُفحَص الفصوصُ العلوية أساسًا على مقدّمة الصدر وأعلى الإبط، والفصوصُ السفلية أساسًا على الظهر — والطالبُ الذي يصغي إلى مقدّمة الصدر وحدها لم يفحص الفصوص السفلية عمليًّا، وسيفوته التهابُ رئةٍ قاعديّ فواتًا تامًّا. وللفصّ المتوسّط الأيمن نافذتُه الصغيرة: مقدّمةُ الصدر يمين القصّ بين الغضروفين الرابع والسادس، والإبطُ الأيمن. وأما الحافّة السفلية للرئة نفسها فتعبر الضلع السادس في الخطّ منتصف الترقوة، والثامن في الخطّ الإبطي المتوسّط، والعاشر بجانب الفقرات، بينما تنزل الجنبةُ ضلعين أخفض عند كلّ نقطةٍ من تلك — والفرقُ هو الحيّز الذي تتمدّد فيه الرئة في الشهيق — وهو سببُ وضع أنبوب الصدر منخفضًا حين يُقصَد سائلُ الجنبة، بخلاف ما يُقصَد به الرئة. وفي التصلّد (Consolidation) تمتلئ أسناخُ قطعةٍ أو فصٍّ بالنضحة الالتهابية بينما تبقى المسالك الهوائية مفتوحة: يبقى حجمُ الرئة كما هو، وتحدّ الكثافةَ حدودٌ حادّة عند شقّ، ويظهر الهواءُ في القصبات السالكة صورةً هوائية قصبية (Air bronchogram). أما في الانخماص (Collapse/Atelectasis) فتنسدّ قصبة — بورمٍ أو سدادةٍ مخاطية أو حبّة فولٍ مستنشَقة — فيُمتَصّ الهواء المحتجَز وتنكمش القطعةُ أو الفصّ: فتُرافق الكثافةَ خسارةُ حجمٍ تُجذَب معها الشقوقُ والرغامى والمنصفُ ونصفُ الحجاب كلُّها نحو الآفة. الظلُّ الأبيض نفسه، والميكانيكا معاكسة، ويُقرأ الفرقُ من حركة البُنى حوله لا من الظلّ ذاته.
رجلٌ في الثانية والستّين، مدخّنٌ طوال عمره، يراجع طبيبه بسبب ألمٍ ممضّ منذ ستّة أشهر ينزل في باطن ذراعه اليمنى إلى الخنصر — وقد عولج على أنه انضغاطُ عصبٍ في العنق. وخلال تلك المدة بدأت عضلاتُ يده الصغيرة تضمر. وبالفحص يتدلّى جفنُه العلوي الأيمن، وحدقتُه اليمنى أصغر من اليسرى، وذلك الشقّ من وجهه لا يتعرّق. وتُظهِر صورةُ الصدر ظلًّا قمّيًّا. هذا ورمُ بانكوست (ورم الميزاب العلوي)، وكلُّ عنصرٍ في التظاهر تشريح: فلأن قمّة الرئة ترتفع إلى جذر العنق، يغزو الورمُ هناك الجذعَ السفلي لـالضفيرة العضدية (C8, T1) فيعطي ألمًا وضمورًا في توزّع C8/T1؛ ويغزو السلسلةَ الوديّة العنقية والعقدة النجمية فيعطي متلازمة هورنر (Horner) — تدلّي الجفن وتضيّق الحدقة وانعدام التعرّق. وإن بلغ العصبَ الحنجري الراجع بُحَّ الصوت؛ وإن بلغ العصبَ الحجابي ارتفع نصفُ الحجاب وتوقّف عن الحركة. سرطانُ رئةٍ تظاهر نصفَ عامٍ دون عرَضٍ تنفّسي واحد، لمجرّد الموضع الذي اختارت قمّةُ الرئة أن تسكنه.
- كلُّ رئةٍ نصفُ مخروط: قمّةٌ ترتفع 2–3 سم فوق الثلث الإنسي للترقوة إلى العنق، وقاعدةٌ مقعّرة على الحجاب الحاجز، وسطحان ضلعيّ ومنصفيّ، وحوافُّ أمامية وخلفية وسفلية.
- الرئة اليمنى: ثلاثة فصوص (علويّ ومتوسّط وسفليّ)، وشقّان مائل وأفقي، وهي أكبر وأثقل قليلًا لكن أقصر، وفيها انطباعات للوريد الأجوف العلوي والوريد الفَرْدي والمريء.
- الرئة اليسرى: فصّان، والشقّ المائل وحده، وثُلمةٌ قلبية على الحافّة الأمامية واللُّسَينة تحتها (جوابُها عن الفصّ المتوسّط)، وأخاديدُ عميقة لقوس الأبهر والأبهر النازل.
- محتوياتُ الجذر: القصبة الرئيسية، والشريان الرئوي، ووريدان رئويّان، والأوعية القصبية، والعقد اللمفية، والضفيرة الرئوية، في كمٍّ من الجنبة يتابع رباطًا رئويًّا.
- ترتيبُ النقير — من الأمام إلى الخلف في الجهتين: الأوردة أمامًا (والوريد السفلي أخفض شيء)، والشريان بينهما، والقصبة خلفًا. ومن الأعلى إلى الأسفل: في اليمين القصبةُ فوق الشريانية أعلى شيء والشريانُ أمامها؛ وفي اليسار الشريانُ الرئوي أعلى شيء — RALS.
- العصبُ الحجابي يمرّ أمام جذر الرئة؛ والمبهمُ يمرّ خلفه — قاعدةٌ محبَّبة في الامتحانات لا تتبدّل جهتُها أبدًا.
- قطعُ اليمنى (10): العلوي — قمّية وخلفية وأمامية؛ المتوسّط — وحشية وإنسية؛ السفلي — علوية (قمّية) + أربع قاعدية (إنسية وأمامية ووحشية وخلفية).
- قطعُ اليسرى (8–10): اندماجُ القمّية الخلفية واندماجُ القاعدية الأمامية الإنسية، مع قطعتين لُسَينيّتين علوية وسفلية في الفصّ العلوي، وقطعةٍ علوية وقطعٍ قاعدية في السفلي.
- كلُّ قطعةٍ هرمٌ له قصبتُه وشريانه القطعيّان في المركز، لكنه يُصرَّف بأوردةٍ بين قطعية تسير في الحواجز بين القطع — وهذا بعينه ما يجعل استئصال القطعة ممكنًا.
- ترويةٌ مزدوجة: الشرايين الرئوية تحمل دمًا غير مؤكسَج لتبادل الغازات؛ والشرايين القصبية (من الأبهر / الوَربي الخلفي) تحمل دمًا مؤكسَجًا لتغذية نسيج الرئة نفسه.
- اللمف: ضفيرتان سطحية (تحت الجنبة) وعميقة ← العقد القصبية الرئوية (النقيرية) ← الرغامية القصبية ← حول الرغامى ← الجذوع القصبية المنصفية — وهي السلسلة عينها التي يتبعها تصنيفُ مرحلة سرطان الرئة.
- المَعلَم السطحي: الشقّ المائل يمتدّ من الشوكتين T3–T4 بمحاذاة الضلع السادس إلى الوصل الغضروفي الضلعي السادس — ولذلك يُسمَع الفصّ العلوي غالبًا من الأمام والفصّ السفلي غالبًا من الخلف.
- تسميةُ اللُّسَينة «الفصَّ المتوسّط الأيسر». ليست فصًّا إطلاقًا — بل جزءٌ لسانيّ من الفصّ العلوي الأيسر يحمل قطعتين، ولا شقَّ يفصله.
- افتراضُ أن الأوردة تتبع القطع كما تفعل القصباتُ والشرايين. فالقصبة والشريان القطعيّان يجريان في مركز الهرم؛ أما الأوردة فبين قطعية تجري في المستويات بين القطع — ولهذا بالضبط تُعلِّم الحدّ الجراحي.
- الظنُّ بأن الشرايين الرئوية تُغذّي الرئة. إنها تحمل الدمَ المراد أكسجتُه — حمولةَ الرئة. أما نسيجُ الرئة نفسه فيعيش على الشرايين القصبية من الدورة الجهازية.
أثناء بضع صدرٍ أيمن يكشف الجرّاح جذر الرئة اليمنى ويحدّد أعلى بنيةٍ داخلة إلى النقير، ثم يلاحظ الوعاء الواقع أمامها مباشرةً. أيّ ممّا يلي يصف جذر الرئة اليمنى وصفًا صحيحًا؟
- الرئتان ليستا صورتين متقابلتين: القلبُ يأخذ حجرته من اليسار، فللرئة اليمنى ثلاثةُ فصوصٍ بشقّين مائل وأفقي وهي أكبر وأثقل، ولليسرى فصّان والشقّ المائل وحده وثُلمةٌ قلبية ولُسَينة.
- عند النقير تكون الأوردةُ الرئوية أمامية وسفلية والقصبةُ خلفية في الجهتين؛ والقصبةُ فوق الشريانية اليمنى أعلى شيءٍ والشريان أمامها (RALS = يمينٌ أماميّ، يسارٌ علويّ)، والعصبُ الحجابي يمرّ أمام الجذر والمبهمُ خلفه.
- عشرُ قطعٍ قصبية رئوية في اليمين وثمانٍ إلى عشرٍ في اليسار، كلٌّ هرمٌ له قصبتُه وشريانه القطعيّان لكنه يُصرَّف بأوردةٍ بين قطعية — وهو الأساس التشريحي لاستئصال القطعة وللتصريف الوضعي ولمواقع الاستنشاق المعتمدة على الوضعية.
- للرئة ترويةٌ مزدوجة — شرايينُ رئوية لتبادل الغازات وشرايينُ قصبية لغذائها هي — واللمفُ يصرّف من النقيرية ← الرغامية القصبية ← حول الرغامى ← القصبية المنصفية؛ والقمّةُ تبلغ العنق، ولهذا يُحدِث ورمُ بانكوست ألمَ ذراعٍ ومتلازمة هورنر قبل أيّ سعال.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Thorax: the lungs, pleural cavities and bronchopulmonary segments.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The lungs: lobes, fissures, roots and lymphatic drainage.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Lungs: mediastinal surfaces, hila and bronchopulmonary segments.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The lungs and the roots of the lungs.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Thorax: surface markings of the lungs, aspiration and postural drainage.
- TeachMeAnatomy — The Lungs; Bronchopulmonary Segments; The Hilum of the Lung.
