النزف التالي للولادة: سُلّم مقبّضات الرحم

لماذا ينزف الرحم الرخو

يوقف الرحم نزفه لا بالخثرة بل بالعضلة. أثناء الحمل تتلقّى المشيمة تدفّقًا دمويًّا هائلًا عبر شرايين حلزونية تحفر في جدار الرحم. وحين تنفصل المشيمة بعد الولادة تترك جرحًا عاريًا بحجم الصحن، تتقاطع فيه أوعية مفتوحة. لا يمكن للتخثّر العادي أن يواكب هذا التدفّق أبدًا. بل إن عضل الرحم (Myometrium) — الجدار العضلي — ينقبض بشدّة، فتعمل أليافه المتشابكة كـ«رِباطاتٍ حيّة» تثني الأوعية وتضغطها فيزيائيًّا حتى تُغلَق. لهذا يكون الونى خطيرًا إلى هذا الحدّ: إن لم تنقبض العضلة فلن يوقف النزفَ أيّ قدرٍ من عوامل التخثّر، لأن الصنابير ما زالت مفتوحة. وهذا يفسّر منطق العلاج كلّه. كل ما في سُلّم الأدوية موجودٌ لغايةٍ واحدة — إرغام تلك العضلة على الانقباض.

ليس كل نزفٍ بعد الولادة ونى. القائمة السريرية الكلاسيكية هي الـ«تاءات» الأربع: التوتر (الونى — وهو الأشيع بفارقٍ كبير)، والنسيج (مشيمة أو خثرات محتبسة)، والرضّ (تمزّق أو تهتّك)، والثرومبين (خلل تخثّري، Thrombin). الأدوية تعالج الأول؛ أما البقية فتحتاج إزالة النسيج المحتبس أو إصلاح التمزّق أو تصحيح التخثّر. لكن لأن الونى يسبّب الغالبية العظمى من الحالات، فإن مقبّضات الرحم هي حيث تكمن الفارماكولوجيا — وحيث يجب ألّا تتأخّر أبدًا.

الوقاية أولًا: التدبير الفعّال للمرحلة الثالثة

أرخص طريقةٍ لعلاج النزف التالي للولادة هي منعه. ينبغي لكل امرأة، في كل ولادة، أن تتلقّى مقبّضًا رحميًّا وقائيًّا ضمن التدبير الفعّال للمرحلة الثالثة من المخاض — الفترة بين ولادة الطفل وخروج المشيمة. والدواء المفضّل هو الأوكسيتوسين (Oxytocin)، يُعطى روتينيًّا (عضليًّا عادةً) مع ولادة الطفل. هذه الحقنة الواحدة تخفّض خطر النزف المعتبر إلى النصف تقريبًا بحثّ الرحم على الانقباض وطرد المشيمة سريعًا. والأوكسيتوسين هو ذاته هرمون الفصّ الخلفي للنخامى المشروح في قسم الغدد الصمّاء، ويُستخدم هنا كدواء: يرتبط بمستقبلات الأوكسيتوسين على عضل الرحم، ووظيفته الفيزيولوجية — دفع الرحم للانقباض — هي تحديدًا ما تريده. الوقاية ليست كالعلاج، لكنها تستخدم أول درجةٍ من السُّلّم نفسه.

سُلّم مقبّضات الرحم — الترتيب والمصائد

تصعد درجةً درجة، وكل درجة تحمل مُضادًّا استطبابيًّا يجب أن تعرفه عن ظهر قلب. الدرجة الأولى هي الأوكسيتوسين، الدواء نفسه المستخدم للوقاية لكنه الآن علاجيّ — جرعة وريدية دَفعية و/أو تسريب مستمرّ لدفع انقباضٍ متواصل. وهو الخط الأول لأنه سريع المفعول وآمنٌ إلى حدٍّ ملحوظ. الدرجة الثانية هي الإرغومترين (Ergometrine)، وهو قلويد إرغوتي (Ergot alkaloid) يُحدِث انقباضًا رحميًّا قويًّا مستدامًا يدوم أطول بكثير من الأوكسيتوسين. لكن قلويدات الإرغوت مقبّضاتٌ وعائية أيضًا — ترفع ضغط الدم — ولهذا يُمنَع الإرغومترين في ارتفاع الضغط ومقدّمات الارتعاج (Pre-eclampsia). إعطاؤه لامرأةٍ مصابة بمقدّمات الارتعاج قد يرفع ضغطها ارتفاعًا خطيرًا، وهو مصيدةٌ كلاسيكية كثيرة الورود في الامتحانات؛ كما يسبّب الغثيان والقيء بكثرة. وعمليًّا كثيرًا ما يُعطى الإرغومترين مدموجًا مع الأوكسيتوسين في مستحضرٍ ثابت (سينتومترين، Syntometrine)، يجمع بدء الأوكسيتوسين السريع مع قبضة الإرغومترين الطويلة الحازمة.

الدرجة الثالثة هي الكاربوبروست (Carboprost)، وهو نظيرٌ للبروستاغلاندين F2-alpha يُعطى عضليًّا (أو بحقنٍ مباشر داخل عضل الرحم) يقبّض الرحم بقوّة حين يخفق الأوكسيتوسين والإرغومترين. ومُضادّه الاستطبابي المميّز هو الربو (Asthma)، لأن البروستاغلاندين F2-alpha يقبّض القصبات — فقد يستثير الكاربوبروست تشنّجًا قصبيًّا شديدًا، وهو المصيدة المرآتية للإرغومترين. كما يسبّب الحمّى والتورّد والإسهال بكثرة. الدرجة الرابعة هي الميزوبروستول (Misoprostol)، وهو نظيرٌ للبروستاغلاندين E1 يُعطى تحت اللسان أو شرجيًّا. وهو أقلّ قوّةً وأبطأ من المقبّضات الحقنية، لكنه يملك ميزةً عملية حاسمة: فهو ثابت حراريًّا ولا يحتاج تبريدًا ولا حقنًا، ما يجعله لا يُقدَّر بثمن في البيئات محدودة الموارد حيث يتعذّر ضمان سلسلة تبريد الأوكسيتوسين. والعاملان البروستاغلانديّان — الكاربوبروست والميزوبروستول — يرتبطان بقسم الالتهاب، حيث تُشرَح بيولوجيا البروستاغلاندين ورابط التشنّج القصبي بالكامل.

أوقف تحلّل الخثرة: حمض الترانيكساميك

جعل الرحم ينقبض نصف المعركة؛ والنصف الآخر حماية أيّ خثرة تتشكّل. حمض الترانيكساميك (Tranexamic acid) مضادٌّ لانحلال الفيبرين — يحصر تحوّل البلازمينوجين إلى بلازمين، الإنزيم الذي يذيب خثرات الفيبرين، فتُثبَّت الخثرات بدل أن تتحلّل. أظهرت تجربة WOMAN المفصلية أن إعطاء حمض الترانيكساميك مبكرًا يخفّض الوفاة من النزف في النزف التالي للولادة، وهو الآن معياريّ: يُعطى بأسرع ما يمكن، ويُفضَّل خلال الساعات الثلاث الأولى، لأن فائدته تنخفض بحدّة مع التأخير. وهو الدواء نفسه بالآلية نفسها المستخدم لوقف نزف الرضّ (تجربة CRASH-2) ولعلاج النزف الطمثي الغزير — خيطٌ يمتدّ مباشرةً إلى قسم أمراض الدم في انحلال الفيبرين ومضاداته، وإلى فصل النزف الطمثي الغزير في هذا القسم نفسه. دواءٌ واحد، وثلاث مشكلات نزفية، ومبدأٌ واحد: امنع الجسم من إذابة خثراته.

ما بعد الأدوية — والنزف الثانوي

لا تعمل مقبّضات الرحم وحدها. منذ اللحظة الأولى يُنعِش الفريق: مسلكٌ وريدي واسع، وسوائل مدفّأة، ومشتقّات دم للفقد الكبير، وفق مبدأ ABC لأيّ نزف. والتدابير الميكانيكية البسيطة تكسب وقتًا وكثيرًا ما تنجح — تدليك الرحم الحازم والضغط ثنائي اليد يعصران العضلة فيزيائيًّا ريثما تعمل الأدوية. فإن أخفق السُّلّم وهذه التدابير، فالتصعيد ميكانيكيّ وجراحيّ لا دوائيّ: سدادة بالونية داخل الرحم للضغط على المهاد النازف من الداخل، وغُرَز ضاغطة (Brace sutures) كغرزة B-Lynch لعصر الرحم كلّه، وربط أو إصمام الشرايين، وكملاذٍ أخير استئصال الرحم. تُذكَر هذه بإيجاز لأن هذا فصلٌ دوائي — لكن المبدأ الذي تحمله أن الأدوية والإنعاش يجريان بالتوازي لا بالتتابع: لا تُنهي إعطاء السوائل قبل أن تبدأ بجعل الرحم ينقبض.

ليس كل نزفٍ بعد الولادة يحدث على طاولة الولادة. النزف الأوّلي هو النزف خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى؛ أما النزف الثانوي فيحدث من الأربع والعشرين ساعة حتى نحو ستة أسابيع بعد الولادة. والآلية — ومن ثمّ العلاج — مختلفة. النزف الثانوي يسبّبه عادةً احتباس نواتج الحمل أو التهاب بطانة الرحم (Endometritis)، فالركيزة مضادّاتٌ حيوية للعدوى، وكثيرًا ما مع مقبّضٍ رحمي ليساعد الرحم على الانقباض وطرد النسيج المحتبس، وأحيانًا إخلاءٌ جراحي. والدرس أن توقيت النزف يوجّهك إلى سببه: نزفٌ جارف في الساعة الأولى هو ونى حتى يثبت العكس ومكانه سُلّم مقبّضات الرحم؛ ونزفٌ في الأسبوع الثاني مع رحمٍ مؤلم وهلابةٍ كريهة هو التهاب بطانة رحم حتى يثبت العكس ومكانه المضادّات الحيوية.