الحنجرة: الصمّام الذي يحرس مجرى الهواء ويصنع الصوت
قبل أن تصير آلةً للكلام بدهرٍ طويل، كانت الحنجرة (Larynx) صمّامًا — مصرّةً غضروفية معلَّقة على قمّة القصبة الهوائية، مهمّتها الوحيدة التي لا تقبل المساومة أن تنطبق في اللحظة التي يحاول فيها شيءٌ غير الهواء أن ينزل. أما الصوت فجاء لاحقًا، كأنه فكرةٌ عارضة من أفكار التطوّر، مُستعارًا من حارسٍ كان عليه أصلًا أن يفتح شقًّا ويغلقه بدقّةٍ بالغة. والذي يُدير هذا الجهاز كلَّه عصبٌ واحد ينزل إلى الصدر ثم يصعد أدراجه من غير سببٍ يفسّره الجسدُ الحيّ — عصبٌ مدفونٌ على ظهر الغدة الدرقية (Thyroid gland)، حيث يحوّل ملّيمترٌ طائشٌ من يد الجرّاح صوتَ إنسانٍ، إلى الأبد، إلى همس.
جرت العملية على أكمل وجه. سلعةٌ عقيدية سليمة، واستئصالٌ نظيف لنصف الدرقية، وجرّاحٌ أجراها ألفَ مرّة. في الإفاقة تستيقظ المريضة، ما تزال ناعسة، فتسألها الممرّضة عن اسمها. تفتح فمها لتجيب — فيخرج حشرجةٌ نَفَسية متكلّفة، لا تعلو على السرّ، صوتٌ ينفد هواؤه بعد ثلاث كلمات. تحاول ثانيةً، وقد فزعت الآن؛ الهمسُ المكسور نفسه. لا ألمَ عندها. وتستطيع التنفّس. لكنها لا تقدر أن تُصدِر صوتًا تعرفه صوتَها. في مكانٍ ما من الساعة الأخيرة، في الشحم واللفافة خلف القطب السفلي للدرقية، شُدَّ عصبٌ عرضُه ملّيمتران، أو زُرِّ، أو رُبِط. إنه العصب الذي يفتح حبلًا صوتيًّا واحدًا ويشدّه، وذلك الحبل يرقد الآن مرتخيًا نصفَ مفتوح، عاجزًا عن ملاقاة شريكه. وكلُّ ما وُجِد له تشريحُ هذه العلبة الصغيرة — من مجرى الهواء الذي تحرسه، والصوت الذي تصنعه، والجرّاح الذي عليه أن يجد خيطًا أبيض واحدًا في حقلٍ من الدم — كامنٌ في ذلك السلام الفاشل الواحد.
صمّامٌ أولًا، ثم صوتٌ بعد ذلك
افهمِ الحنجرة مصرّةً تعلّمت الغناء، تجدْ كلَّ عضلةٍ وعصبٍ في موضعه. تجلس الحنجرة عند مفترق الطرق حيث يفترق مجرى الهواء عن مجرى الطعام — بمحاذاة الفقرات C3 إلى C6 عند البالغ، معلَّقةً بالعظم اللامي (Hyoid bone) من فوق، متّصلةً بالرغامى (Trachea) من تحت. ووظيفتها الأقدم والأشدّ حيويةً وقائية: ثلاثُ طبقاتٍ مصرّية — الطيّتان الحنجريتان المزماريتان، والطيّتان الكاذبتان (الدهليزيتان)، والطيّتان الصوتيتان الحقيقيتان — تنطبق تباعًا أثناء البلع، فتنساب اللقمة فوق مدخلٍ محكم الإغلاق إلى المريء خلفها، وهي مناورةٌ تبسطها مقالة البلعوم واللوزتان. ولم يكتسب هذا الحارس مهمّته الثانية إلا في السلالة البشرية. فبمدّ شقٍّ من المخاطية عبر عمودٍ مندفع من الهواء وإرعاش حافّتيه صارت الحنجرة قصبةً مرتجّة — منبعَ الصوت البشري، تصوغه في كلمات البلعومُ واللسان والشفتان في المجرى الأسفل. وكلُّ ما يلي من حقائق يخدم أحد هذين السيّدين: الصمّام الذي يُبقيك حيًّا، والآلة التي تدَعك تتكلّم.
الغضاريف — هيكلُ العلبة
ثلاثةُ غضاريف مفردة على الخط الأوسط، وثلاثةٌ مزدوجة جالسةٌ على الحلقة. تسعةُ غضاريف تمنح الحنجرة شكلها. الثلاثةُ المفردة تصنع الإطار. الغضروف الدرقي (Thyroid cartilage) هو الأكبر — صفيحتان مسطّحتان تلتقيان أمامًا بزاويةٍ حافّتها العليا هي البروز الحنجري (Laryngeal prominence)، «تفّاحة آدم»، ولها قرنٌ علويّ وآخر سفليّ عند حافّتيها الخلفيتين (يتمفصل القرن السفلي مع الحلقيّ). وتحته الغضروف الحلقي (Cricoid cartilage) هو الحلقة الكاملة الوحيدة في مجرى الهواء كلِّه — على هيئة خاتم، ضيّقٌ أمامًا مرتفعٌ خلفًا، يقع بمحاذاة C6، وهو بنيويًّا حجرُ الزاوية: الموضعُ الوحيد الذي لا يمكن سحقُ المجرى فيه من كل جهاته، والمعلَمُ المستعمَل في بضع الغضروف الحلقي الدرقي وفي ضغط الحلقيّ معًا. أما لسان المزمار (Epiglottis) فورقةٌ من غضروفٍ مرن مثبَّتةٌ خلف زاوية الدرقي تنطوي على المدخل في البلع. والثلاثةُ المزدوجة تجلس على الصفيحة الخلفية للحلقيّ: الطرجهاليّان (Arytenoids)، هرمان صغيران لكلٍّ منهما نتوءٌ صوتيّ متّجهٌ أمامًا (يرتكز عليه الرباط الصوتي) ونتوءٌ عضليّ وحشيّ (ترتكز عليه العضلات المحرّكة) — وهما محورا تأرجُح الحبلين؛ ويعتلي ذروتيهما الغضروفان القرنيّان (Corniculate) الصغيران، وفي الطيّتين المزماريتين الغضروفان الوتديّان (Cuneiform) اللذان يُصلّبان المدخل.
الأغشية، والرباطُ الذي هو الحبل
تُشدّ الغضاريف بعضها إلى بعض بمفاصلَ وأغشيةٍ تحوّل كومةَ الغضروف إلى آلةٍ قابلة للدوزنة. مفصلان زليليّان يقومان بالعمل: المفصلان الحلقيّان الدرقيّان (Cricothyroid) بين القرنين السفليين للدرقي والحلقيّ، ويتيحان للدرقي أن يميل أمامًا وخلفًا — فيطيل الحبلين ويشدّهما؛ والمفصلان الحلقيّان الطرجهاليّان (Cricoarytenoid) على الصفيحة الخلفية للحلقيّ، ويتيحان للطرجهاليّين أن يدورا وينزلقا — فيبعّدان الحبلين ويقرّبانهما. ويُمَدّ بين الإطار والعظم اللامي الغشاءُ الدرقي اللامي (Thyrohyoid membrane)، ويخترق جزءَه الوحشي العصبُ الحنجري الباطن (Internal laryngeal nerve) والأوعيةُ الحنجرية العلوية — وهي حقيقةٌ تهمّ لحظةَ الوصول إلى الأعصاب. وفي الداخل تبطّن الجوفَ صفيحتان مطّاطيتان ليفيّتان. الغشاءُ الرباعي (Quadrangular membrane) يمتدّ من لسان المزمار إلى الطرجهاليّين، وتتثخّن حافّتُه السفلى الحرّة في الرباط الدهليزي (الكاذب). وتحته يرتفع المخروط المطّاطي (Conus elasticus، الغشاء الحلقي الصوتي) من كامل الحافّة العليا للحلقة الحلقية ويتلاقى على الخط الأوسط، و — وهذه هي الجملة التي تُحفَظ — حافّتُه العليا الحرّة، المتثخّنة المشدودة، هي الرباط الصوتي (Vocal ligament): نواةُ الطيّة الصوتية الحقيقية، ممتدّةً من النتوء الصوتي لكل طرجهاليّ خلفًا إلى ظهر زاوية الدرقي أمامًا.
تخيّلْ آلةَ نفخٍ مبنيّةً بالمقلوب. للكلارينيت قصبةٌ واحدة يُرعِشها العازف على فمٍ ثابت؛ وللحنجرة قصبتان — الطيّتان الصوتيتان — وتستطيع أن تغيّر، من نَفَسٍ إلى نَفَس، مقدارَ شدّهما، وقربَ إحداهما من الأخرى، وطولَ ما يبقى منهما حرًّا للارتجاج. المخروطُ المطّاطي جلدُ طبلٍ مشدود مرفوعٌ في حرف، وأعلى ذلك الحرف الحرّ هو الحافّة المرتجّة. ادفعِ الهواء صعودًا عبر شقٍّ ضيّقٍ مشدود ترفرفِ الحافّتان مئاتِ المرّات في الثانية، فتقطّعان تيّار الهواء إلى الطنين الذي هو الصوت الخام؛ ثم يعمل الحلق والفم والشفتان فوقها جسمًا للآلة، يرنّن ذلك الطنين إلى حروف علّة ويصوغه إلى حروف ساكنة. اشدُدِ القصبتين يرتفعِ الطبقة؛ أرخهما ينخفض. والغضاريف هي المفاتيح والروافع التي تقوم بالشدّ — وكما في أيّ آلة، رافعةٌ واحدة مكسورة تُسكِت مدًى كاملًا من النغمات.
ثلاثُ طبقات: فوق المزمار، والمزمار، وتحت المزمار
يقسم زوجا الطيّات الجوفَ إلى علوٍ وبسطةٍ وسفل — وهذا التقسيم هو الذي يقرّر كيف يسلك السرطان. من المدخل نزولًا، لجوف الحنجرة ثلاثةُ أجزاء. فوقُ المزمار (Supraglottis) يمتدّ من المدخل إلى ما فوق الطيّتين الصوتيتين مباشرةً، ويشمل الدهليز والطيّتين الكاذبتين (الدهليزيتين). والمزمارُ (Glottis) هو مستوى الطيّتين الصوتيتين الحقيقيتين نفسهما والمزمارِ (Rima glottidis)، الشقِّ بينهما — وهو أضيقُ جزءٍ في مجرى الهواء عند البالغ، فكلُّ ما يتورّم أو يُستنشَق يميل إلى الاستقرار هنا. وتحتُ المزمار (Subglottis) يهبط من أسفل الحبلين إلى الحافّة السفلى للحلقيّ، حيث تصير الحنجرة رغامى؛ ومحاطًا بحلقة الحلقيّ القاسية، هو أضيقُ جزءٍ في المجرى عند الطفل الصغير، ولهذا بالضبط يُحدِث التورّم الفيروسي هنا — الخُنّاق (Croup) — سعالًا نُباحيًّا وصريرًا في طارئٍ عند الأطفال بينما لا يكاد يُزعِج البالغ. وبين الطيّة الكاذبة والحقيقية في كل جهة توجد فجوةٌ شقّية، البُطينُ الحنجري (Ventricle)، تُزلّق غددُه المخاطية الحبلين. وهذه التقسيمات ليست أكاديمية: فهي تتبع منشأ الحنجرة الجنيني، ومعه التصريف اللمفي، ومع ذلك مصيرَ الورم، كما سيبيّن القسم السريري.
العضلات الباطنة — لكلٍّ مهمّةٌ واحدة
هذه أنظفُ مجموعةٍ عضلية في الجسم كلِّه للتعلّم: سمِّ العضلة، تُسمِّ فعلَها الواحد. تحرّك العضلاتُ الباطنة الغضاريفَ بعضها بالنسبة إلى بعض فتحرّك الحبلين. تعلّمها بأفعالها المفردة. العضلة الحلقية الطرجهالية الخلفية (Posterior cricoarytenoid) هي المبعّدة الوحيدة (only abductor) — تُدير الطرجهاليّين فيتباعد النتوءان الصوتيان وينفتح المزمار؛ وهي العضلة الوحيدة التي تُبقي المجرى مفتوحًا للتنفّس، ولهذا تُذكَر بأنها «الوحيدة التي تُبقيك حيًّا». وفي مقابلها، العضلةُ الحلقية الطرجهالية الوحشية (Lateral cricoarytenoid) والعضلاتُ الطرجهالية المستعرضة والمائلة تقرّب (adduct) — فتغلق الحبلين للتصويت وللمصرّة الواقية. ويُضبَط الشدّ بعضلتين أُخريين: العضلة الحلقية الدرقية (Cricothyroid) تُميل الدرقيَّ أمامًا على المفصل الحلقي الدرقي، فتُطيل الحبلين وتشدّهما لترفع الطبقة (raise pitch)؛ والعضلة الدرقية الطرجهالية (Thyroarytenoid)، التي تشكّل أليافُها العميقة العضلةَ الصوتية (Vocalis)، تُرخي الحبل وتقصّره وتضبط حافّته المرتجّة ضبطًا دقيقًا. والعضلاتُ المزمارية (Aryepiglottic) — مع الطرجهالية المائلة — تغلق مدخلَ الحنجرة (inlet)، مضيفةً أعلى طبقات المصرّة. تلك هي المجموعة كلُّها: مبعّدةٌ واحدة، والمقرِّبات، وشادّةٌ واحدة، وضابطةٌ واحدة، وقافلاتُ المدخل — وهي جميعًا، إلا عضلةً واحدة، تأتمر بعصبٍ واحد.
أما العضلاتُ الظاهرة (Extrinsic) فتلعب لعبةً أخرى: بدل أن تحرّك الغضاريف بعضها على بعض، تحرّك الحنجرةَ كلَّها صعودًا وهبوطًا. العضلاتُ تحت اللامية (الشريطية) تخفضها وتُثبّتها؛ والعضلاتُ فوق اللامية، عاملةً عبر العظم اللامي، ترفعها إلى الأعلى وإلى الأمام. تُحسّ بهذا كلّما بلعت — تثب الحنجرة صعودًا تحت الذقن، فتندسّ تحت قاعدة اللسان وخلف لسان المزمار الهابط ليُحرَف الطعام عن مدخلٍ مغلقٍ مرتفع إلى البلعوم والمريء. وذلك الوثوب لأعلى ليس زينة؛ بل جزءٌ جوهريّ من الآلية الواقية، وفشلُه — حنجرةٌ لم تعد ترتفع، في السكتة أو عند المسنّ الواهن — من أشيع سُبُل ذات الرئة الاستنشاقية.
التغذية العصبية — عمودُ القصّة كلِّها
عصبان، كلاهما من فروع العصب المبهم (Vagus)، يقتسمان الحنجرة على خطٍّ أفقيّ واحد: الحبال الصوتية. كلُّ عضلةٍ وكلُّ سطحٍ مخاطيّ في الحنجرة يغذّيه العصب المبهم (CN X، المرسوم بين أقرانه في مقالة نظرة على الأعصاب القحفية) عبر فرعين. العصبُ الحنجري العلوي (Superior laryngeal nerve) ينشأ عاليًا في العنق وينقسم قسمين. فرعُه الباطن (Internal) حسّيّ: يخترق الغشاءَ الدرقي اللامي مع الأوعية الحنجرية العلوية ويغذّي الحسَّ المخاطي فوق الطيّتين الصوتيتين — وهو الطرفُ الوارد لمنعكس السعال (Cough reflex)، فتُطلِق فتاتةٌ تلمس فوقَ المزمار سعالًا واقيًا متفجّرًا. وفرعُه الظاهر (External) محرّكٌ، ولعضلةٍ واحدة فقط: العضلة الحلقية الدرقية، ينزل بمحاذاة الشريان الدرقي العلوي ليبلغها. والفرعُ الثاني، العصبُ الحنجري الراجع (Recurrent laryngeal nerve)، يغذّي كلَّ العضلات الباطنة الأخرى — كلَّ مقرِّبٍ، والمبعّدةَ الوحيدة، ومناوئَ الشادّة — ويحمل الحسَّ تحت الطيّتين الصوتيتين. والقاعدةُ التي تُحمَل من هذه المقالة بحرفها: كلُّ العضلات الباطنة يغذّيها الحنجري الراجع إلا العضلة الحلقية الدرقية (بالحنجري الظاهر)؛ وكلُّ الحسّ تحت الحبلين بالحنجري الراجع، وفوقهما بالحنجري الباطن. عصبان، وخطُّ فصلٍ واحد، هو الحبلان نفسهما.
يكتسب العصبُ الحنجري الراجع اسمَه من التفافٍ ينتمي إلى الصدر لا العنق، مرسومٍ بتمامه في مقالة أعصاب الصدر: على اليسار يلتفّ تحت قوس الأبهر (Arch of aorta)، وعلى اليمين تحت الشريان تحت الترقوة الأيمن، قبل أن يصعد ثانيةً إلى العنق. والذي يعني الحنجرةَ هو أين يُنهي ذلك الصعود — في الأخدود الرغامي المريئي (Tracheo-oesophageal groove)، صاعدًا خلف الغدة الدرقية مباشرةً وعابرًا الشريانَ الدرقي السفلي قرب القطب السفلي. تلك العلاقةُ الحميمة هي كلُّ السبب في أن استئصال الدرقية يهدّد الصوت، وفي أن الجرّاح يشرّح ذلك الأخدود كأنه يبطّل قنبلة.
ثمّة اقتصادٌ بديع في مَن يغذّي ماذا، وهو ليس اعتباطًا — بل هو المنشأ الجنيني. الحنجرةُ يبنيها القوسان البلعوميّان الرابع والسادس، قوسا المبهم، الموصوفان في مقالة الأقواس البلعومية. فعضلاتُ القوس الرابع — وأهمّها الحلقية الدرقية — يغذّيها عصبُ القوس الرابع، الحنجري العلوي (الفرع الظاهر). وعضلاتُ القوس السادس — كلُّ عضلةٍ باطنة أخرى — يغذّيها عصبُ القوس السادس، الحنجري الراجع. وخطُّ الفصل بينهما عند البالغ، مستوى الحبال الصوتية، ليس إلا حدَّ قوسين قديمين، محفوظًا في التغذية الحسّية أيضًا: فالمخاطيةُ فوق الحبلين من أرض القوس الرابع (الحنجري الباطن)، وتحتهما من أرض القوس السادس (الحنجري الراجع). فقاعدةُ الامتحان التي حفظتها ليست قائمةً تُحشَر حشرًا؛ بل أثرٌ متحجّر لكيفيّة تركيبك.
التروية الدموية تحاكي الأعصاب، فوق الخط نفسه وتحته. تتبع الشرايينُ منطقَ الفوق والتحت نفسَه. الشريانُ الحنجري العلوي، فرعٌ من الشريان الدرقي العلوي (وهو من السباتي الظاهر)، يرافق العصبَ الحنجري الباطن عبر الغشاء الدرقي اللامي ليغذّي أعلى الحنجرة؛ والشريانُ الحنجري السفلي، فرعٌ من الشريان الدرقي السفلي (من الجذع الدرقي الرقبي)، يصعد مع العصب الحنجري الراجع ليغذّي أسفل الحنجرة. ولأن الشرايين تسير مع أعصابها المناظِرة، فإن الجرّاح الذي يضبط الأوعية عند قطبَي الدرقية يعمل بالضبط حيث ترقد الأعصاب — ولهذا تحديدًا يجب ربطُ الأوعية قريبًا من الغدة، أخذًا للشريان دون أخذ العصب المجاور له.
- تسعةُ غضاريف: ثلاثةٌ مفردة (الدرقي — الأكبر، وبروزُه تفّاحة آدم؛ والحلقيّ — الحلقة الكاملة الوحيدة عند C6؛ ولسان المزمار — مرن، يغلق المدخل) وثلاثةٌ مزدوجة (الطرجهاليّ — هرميّ، بنتوءٍ صوتيّ وآخر عضليّ، محورَي الحبلين؛ والقرنيّ؛ والوتديّ).
- المخروطُ المطّاطي يرتفع من كامل حلقة الحلقيّ، وحافّتُه العليا الحرّة المشدودة هي الرباط الصوتي — نواةُ الطيّة الصوتية الحقيقية، من النتوء الصوتي للطرجهاليّ إلى زاوية الدرقي.
- ثلاثُ طبقات: فوقَ المزمار (فوق الطيّتين الكاذبتين)؛ والمزمارُ (الطيّتان الصوتيتان والمزمار — أضيقُ جزءٍ في مجرى البالغ)؛ وتحتَ المزمار (حتى الحلقيّ — أضيقُ جزءٍ عند الطفل، ومن ثمّ الخُنّاق). والبُطينُ بين الطيّة الكاذبة والحقيقية.
- العضلاتُ الباطنة، لكلٍّ مهمّة: الحلقية الطرجهالية الخلفية هي المبعّدةُ الوحيدة (تفتح الحبلين — تُبقيك حيًّا)؛ والحلقية الطرجهالية الوحشية والطرجهالية تقرّب (تغلق)؛ والحلقية الدرقية تشدّ وتُطيل (ترفع الطبقة)؛ والدرقية الطرجهالية/الصوتية تُرخي وتضبط؛ والمزمارية تغلق المدخل.
- القاعدة: كلُّ العضلات الباطنة بالعصب الحنجري الراجع إلا الحلقية الدرقية (بالحنجري الظاهر)؛ وكلُّ الحسّ تحت الحبلين بالراجع، وفوقهما بالحنجري الباطن (وهو أيضًا واردُ منعكس السعال). وكلاهما فرعان من المبهم.
- العصبُ الحنجري الراجع يصعد في الأخدود الرغامي المريئي خلف الدرقية — العصبُ المعرَّض للخطر في استئصال الدرقية. والتروية: الشريان الحنجري العلوي (من الدرقي العلوي) فوق؛ والحنجري السفلي (من الدرقي السفلي) تحت.
حين يفشل العصب الحنجري الراجع
شللٌ أحاديّ الجانب للعصب الحنجري الراجع ينزع تعصيبَ كلِّ عضلةٍ باطنة في تلك الجهة إلا واحدة، فيفقد الحبلُ المصاب مبعّدتَه ومقرِّباتِه معًا ويستقرّ في الوضع شبه المتوسّط (Paramedian) — لا مغلقًا تمامًا ولا مفتوحًا تمامًا. والحبلُ السليم كثيرًا ما يستطيع أن يعبر الخطَّ الأوسط ليلاقيه، فيتعافى الصوتُ جزئيًّا لكنه يبقى ضعيفًا نَفَسيًّا سريعَ التعب: بُحّةٌ (Hoarseness). ولأن مسار العصب طويلٌ ومكشوفٌ إلى هذا الحدّ، فإن أسبابه تُقرَأ كجولةٍ في العنق والصدر — استئصالُ الدرقية قبل كل شيء، لكن أيضًا أمّ دمٍ أبهرية (Aortic aneurysm) تشدّ العصبَ الأيسر عند القوس، وسرطانُ رئةٍ في السرّة اليسرى أو عقدٌ منصفية تغزوه هناك. ولهذا لا يُستهان أبدًا ببُحّةٍ لا تنقشع: قد تكون أوّل علامةٍ على ورمٍ بعيدٍ كلَّ البعد عن الحلق. والأخطرُ بكثير شللٌ ثنائي الجانب للحنجري الراجع — ذهبتِ المبعّدتان معًا، وجلس الحبلان قرب الخط الأوسط ولا عضلةَ تقدر أن تفرّق بينهما. قد يكون الصوت طبيعيًّا تقريبًا، لكنّ المجرى شقّ: يُصاب المريض بصريرٍ (Stridor) وقد ينسدّ مجراه، محتاجًا أحيانًا إلى فغر رغامى إسعافيّ. إنها المفارقةُ القاسية لهذا العصب — تفقد جهةً فتحفظ مجراك وتفقد صوتك؛ وتفقد الجهتين فقد تحفظ صوتك وتفقد مجراك.
طوارئُ مقدّمة العنق
حين يُفقَد المجرى من أعلى، يكون غشاءٌ ليّنٌ واحد في مقدّمة العنق هو المدخل. التشريحُ نفسه الذي يصنع الصوت يصير، في الأزمة، مجموعةَ معالمَ تُجَسّ عبر الجلد. مرّرْ إصبعًا على مقدّمة العنق فيكون أوّلُ رفٍّ صلبٍ هو بروز الدرقي؛ اهبطْ إلى المنخفض الليّن تحته مباشرةً تكن على الغشاء الحلقي الدرقي (Cricothyroid membrane)، الفجوةِ بين غضروفَي الدرقي والحلقيّ. وهنا يُجرى بضعُ الغشاء الحلقي الدرقي الإسعافي (Cricothyroidotomy) — طعنةٌ أفقية عبر الجلد وذلك الغشاء إلى تحت المزمار — حين يتعذّر تأمينُ المجرى العلوي بأيّ سبيلٍ آخر، وهو إجراءٌ مفهرَسٌ مع معالم المنطقة في مقالة تشريح سطح الرأس والعنق وإجراءاته. واختير لأن الغشاء سطحيّ، قليلُ الأوعية نسبيًّا، محفوفٌ بغضروفين يجدهما الإصبعُ في العتمة. وأدنى قليلًا وأقلَّ إثارة، كان ضغطُ الحلقيّ (Cricoid pressure) — ضغطٌ خلفيّ حازم على حلقة الحلقيّ الكاملة أثناء التنبيب السريع المتتابع — يُدرَّس طويلًا لضغط المريء خلفه والوقاية من الاستنشاق، وهو يعمل تحديدًا لأن الحلقيَّ هو غضروف المجرى الوحيد الذي يشكّل دائرةً لا تلين ليُضغَط عليها.
يُؤتى بطفلٍ في الرابعة جالسًا منتصبًا تمامًا، مائلًا إلى الأمام على يديه، يسيل لعابُه لأن بلعَ ريقه أمضُّ من أن يُحتمَل، محمومًا صامتًا بصوتٍ مكتومٍ «كحبّة بطاطا حارّة» وصريرٍ خفيف. لا تُضجِعْه ولا تُكرِهْه على فتح حلقه: هذا التهابُ لسان المزمار الحادّ (Acute epiglottitis)، لسانُ مزمارٍ متورّم أحمرُ كالكرز — تورّمٌ فوق المزمار — قد يسدّ المدخل تمامًا إن انزعج الطفل. إنه طارئُ مجرًى حقيقيّ، يُدبَّر بإبقاء الطفل هادئًا ونقلِه إلى غرفة العمليات لتنبيبٍ متحكَّم به على يد أقدم فريق مجرًى متاح. قابلْ ذلك بالدارج الذي أُتِيَ به قبل ليالٍ بسعالٍ نُباحيٍّ كنباح الفقمة، وبكاءٍ أبحَّ، وصريرٍ ظهر على مدى أيامٍ مع رشح، وهو مع ذلك يشرب ولا يسيل لعابُه: ذاك هو الخُنّاق (Croup، التهاب الحنجرة والرغامى والقصبات)، تورّمٌ فيروسيّ تحت المزمار يضيّق المجرى عند أضيق نقطةٍ عند الأطفال، يُعالَج بالستيرويدات، وعند الشدّة بالأدرينالين المُرذَّذ. عضوٌ واحد، وطبقتان مختلفتان — فوقَ المزمار مقابل تحتَ المزمار — والمستوى وحده يغيّر الوضعية والسيلان والخطر والتدبير كلَّه.
السرطان، والعُقيدات، واختبارُ المنعكسات
الطبقاتُ الثلاث تفسّر لماذا يسلك سرطانُ الحنجرة سلوكًا مختلفًا كلَّ الاختلاف تبعًا لموضع بدئه. الورمُ المزماريّ (Glottic)، الناشئ على الحبل الصوتي نفسه، يزعزع الحافّة المرتجّة من أوّل ملّيمتر، فيتظاهر باكرًا ببُحّةٍ مستمرّة — وبحكم المنشأ الجنيني تكون للحبال الحقيقية تروية لمفية شحيحة، فينتشر السرطان المزماري إلى العقد متأخّرًا وكثيرًا ما يُشفى. والورمُ فوق المزماري نقيضُه: ينمو في منطقةٍ غنيّة بالأوعية اللمفية، لا يُحدِث أولًا إلا انزعاجًا مبهمًا في الحلق أو تغيّرًا في نوعية الصوت، فيتظاهر متأخّرًا، كثيرًا ما تكون النقائل العقدية العنقية موجودةً فيه سلفًا. ولهذا يجب على أيّ بالغٍ — لا سيّما المدخّن — تدومُ بُحّتُه أكثر من ثلاثة أسابيع أن تُعايَن حباله. وأقلُّ خطرًا عُقيداتُ الحبال الصوتية («عُقيدات المغنّين»): تثخّناتٌ سليمة ثنائية متناظرة عند ملتقى الثلثين الأمامي والأوسط للحبال، موضعِ أقصى تماسٍّ ارتجاجي، سببُها فرطُ استعمال الصوت وإساءتُه، وعلاجُها في الأغلب معالجةٌ نطقية. وعند سرير المريض تدَعك الحنجرةُ تختبر منعكسين واقيين مباشرةً: منعكس السعال (الوارد: العصب الحنجري الباطن) ومنعكس الكزّ (Gag، الوارد باللساني البلعومي IX، والصادر بالمبهم X) — وكلاهما يسبر ما إذا كانت الوصايةُ الحسّية على المجرى سليمة، وهي الوظيفة عينها التي بُنيت لها الحنجرة قبل أن تتعلّم الكلام.
- شللٌ أحاديّ للحنجري الراجع ← الحبلُ يستقرّ في الوضع شبه المتوسّط ← بُحّةٌ (نَفَسية، ضعيفة، مُتعِبة)؛ ومن أسبابه جراحةُ الدرقية، وأمّ الدم الأبهرية (يسارًا)، وسرطانُ رئةٍ في السرّة اليسرى. وبُحّةٌ تدوم أكثر من ثلاثة أسابيع تستوجب معاينة الحبال.
- شللٌ ثنائي للحنجري الراجع ← ذهبتِ المبعّدتان، والحبلان قرب الخط الأوسط ← صوتٌ شبه طبيعي لكن صريرٌ وانسدادُ مجرى، قد يستلزم فغرَ رغامى.
- بضعُ الغشاء الحلقي الدرقي يمرّ عبر الغشاء الحلقي الدرقي — المنخفضِ الليّن بين بروز الدرقي وحلقة الحلقيّ — حين يتعذّر تأمين المجرى العلوي. وضغطُ الحلقيّ يستعمل حلقةَ الحلقيّ الكاملة أثناء التنبيب السريع المتتابع.
- التهابُ لسان المزمار (فوق المزمار) — الطفلُ يجلس منتصبًا، يسيل لعابُه، بصوتٍ مكتوم، ولسانُ مزمارٍ أحمرُ كالكرز؛ طارئُ مجرًى، أبقِه هادئًا ولا تفحصِ الحلق. والخُنّاق (تحت المزمار) — سعالٌ نُباحيّ وصريرٌ على أيامٍ مع رشح؛ ستيرويداتٌ ± أدرينالين مُرذَّذ.
- سرطانُ الحنجرة: الأورامُ المزمارية تتظاهر باكرًا ببُحّةٍ ولها تروية لمفية شحيحة (غالبًا قابلة للشفاء)؛ والأورامُ فوق المزمارية تتظاهر متأخّرةً بانتشارٍ عقديّ (تروية لمفية غنيّة). وعُقيداتُ الحبال سليمةٌ ثنائية عند ملتقى الثلثين الأمامي والأوسط، من فرط استعمال الصوت.
- منعكسان عند السرير: منعكس السعال (وارده الحنجري الباطن) ومنعكس الكزّ (وارده اللساني البلعومي IX، وصادره المبهم X)، وكلاهما يختبر الحمايةَ الحسّية للمجرى.
- الظنُّ أن العصب الحنجري الراجع يغذّي كلَّ عضلة حنجرية. إنه يغذّي كلَّ العضلات الباطنة إلا الحلقية الدرقية، التي يغذّيها الفرعُ الظاهر للعصب الحنجري العلوي. وإصابةٌ معزولة للحنجري الظاهر (كربط الشريان الدرقي العلوي بعيدًا عن الغدة) تُضعِف الحلقية الدرقية وتُسطّح مدى طبقات الصوت — يلحظها المغنّون كلاسيكيًّا.
- الخلطُ في أضيق جزءٍ من المجرى. فعند البالغ هو المزمار (الشقُّ المزماري عند الطيّتين الصوتيتين)؛ وعند الطفل الصغير هو تحتُ المزمار داخل حلقة الحلقيّ القاسية. وعكسُ هذا هو ما يجعل الخُنّاق داءَ أطفالٍ لا داءَ بالغين.
- معاملةُ الرباط الصوتي بنيةً مستقلّة. فالرباط الصوتي ليس إلا الحافّةَ العليا الحرّة المتثخّنة للمخروط المطّاطي (الغشاء الحلقي الصوتي) — لا شريطًا مستقلًّا. وإغفالُ هذه الصلة يجعل الإطارَ الغشائي للحنجرة أصعبَ حفظًا ممّا ينبغي.
أثناء استئصال الدرقية يُصاب في جهةٍ واحدة عصبٌ يصعد في الأخدود الرغامي المريئي خلف الغدة. وبعد العملية تكون المريضة بحّاءَ بصوتٍ نَفَسيّ، ويُظهِر تنظيرُ الحنجرة حبلًا صوتيًّا مثبَّتًا في الوضع شبه المتوسّط. أيُّ عضلةٍ باطنة واحدة ستظلّ تعمل طبيعيًّا في الجهة المصابة، ولماذا؟
- الحنجرة أولًا صمّامٌ واقٍ، وثانيًا فقط آلةُ الصوت. تسعةُ غضاريف تمنحها الشكل: الدرقيُّ المفرد (تفّاحة آدم)، والحلقيُّ (الحلقة الكاملة الوحيدة عند C6)، ولسانُ المزمار، مع الطرجهاليّ المزدوج (محورَي الحبلين، بنتوءٍ صوتيّ وآخر عضليّ)، والقرنيّ، والوتديّ. والرباطُ الصوتي هو الحافّة العليا المشدودة للمخروط المطّاطي.
- للجوف ثلاثُ طبقات: فوقَ المزمار (فوق الطيّتين الكاذبتين)، والمزمارُ (الحبلان الحقيقيان والمزمار — أضيقُ عند البالغ)، وتحتَ المزمار (حتى الحلقيّ — أضيقُ عند الطفل، ومن ثمّ الخُنّاق)، والبُطينُ بين الطيّتين.
- العضلاتُ الباطنة، لكلٍّ مهمّة: الحلقية الطرجهالية الخلفية هي المبعّدة الوحيدة (تفتح)؛ والحلقية الطرجهالية الوحشية والطرجهالية تقرّب (تغلق)؛ والحلقية الدرقية تشدّ (ترفع الطبقة)؛ والدرقية الطرجهالية/الصوتية تضبط. والقاعدة: كلُّ العضلات الباطنة بالعصب الحنجري الراجع إلا الحلقية الدرقية (بالحنجري الظاهر)؛ والحسُّ تحت الحبلين بالراجع، وفوقهما بالحنجري الباطن — حدٌّ موروثٌ من القوسين البلعوميّين الرابع والسادس.
- المِحورُ السريري: العصبُ الحنجري الراجع يصعد خلف الدرقية وهو المعرَّض للخطر في استئصال الدرقية — الشللُ الأحادي ← بُحّة (حبلٌ شبه متوسّط)؛ والثنائي ← صريرٌ وانسدادُ مجرى. وأيضًا: بضعُ الغشاء الحلقي الدرقي وضغطُ الحلقيّ في مقدّمة العنق؛ والتهابُ لسان المزمار (فوق المزمار) مقابل الخُنّاق (تحت المزمار)؛ والسرطانُ المزماري يتظاهر باكرًا (تروية لمفية شحيحة) مقابل فوق المزماري متأخّرًا (انتشارٌ عقديّ)؛ وعُقيداتُ الحبال؛ واختبارُ منعكسَي السعال والكزّ.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Head and Neck: the larynx, its cartilages, membranes, cavity and intrinsic muscles.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The larynx: innervation by the superior and recurrent laryngeal nerves; thyroidectomy and nerve injury.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Larynx: cartilages, intrinsic muscles, and the nerves and vessels of the larynx.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The larynx: cricothyroidotomy, cricoid pressure, vocal cord palsy and hoarseness.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The larynx and its membranes; the conus elasticus and vocal ligament.
- TeachMeAnatomy — The Larynx; Innervation of the Larynx; The Recurrent Laryngeal Nerve.
