البلعوم: مُفترَق الهواء والطعام
كلُّ لقمةٍ ابتلعتَها في حياتك عبرت مُفترَقًا يتقاسم فيه الطريقُ إلى الرئتين والطريقُ إلى المعدة ممرًّا واحدًا قصيرًا. الهواء يهبط إلى الأمام نحو الحنجرة (Larynx)؛ والطعام يهبط إلى الخلف نحو المريء (Oesophagus)؛ وفي جزءٍ من الثانية، مرّاتٍ عدّة في الدقيقة، طوال النهار والليل، يتقاطع الطريقان في الموضع نفسه بالضبط. ومُفترَقٌ فيه سيرٌ في الاتجاهين بلا إشارةِ مرور كارثةٌ محقّقة — فبنى الجسدُ منعكسًا بدلًا من الإشارة، منعكسًا يُغلِق مجرى الهواء إغلاقًا تامًّا في اللحظة نفسها التي تعبر فيها اللقمة فوقه، ثم يعيد فتحه قبل النَّفَس التالي. وحين يخفق هذا المنعكس يسلك الطعامُ الطريقَ الخطأ فيختنق المرء، أو — في صمتٍ أخطر — يستنشق لقمةً إلى رئتيه. وعلى باب هذا السبيل الهضميّ التنفّسيّ كلِّه، عند أول موضعٍ يلتقي فيه العالمُ الخارجي بباطن الجسد، تجلس حلقةٌ من النسيج اللمفاويّ — اللوزتان — تفحص كلَّ ما يدخل. هذا هو البلعوم: أنبوبٌ عضليّ هو في آنٍ صمّامٌ وبوّابةٌ ومَخفرٌ مناعيّ.
طفلٌ في الرابعة يُؤتى به إلى العيادة لأنه يشخر. لا شخيرَ الزُّكام الخفيف، بل شخيرٌ خشِن مفتوحُ الفم يسمعه والداه من الغرفة المجاورة، تتخلّله لحظاتُ صمتٍ تُفزعهما. وبالنهار يتنفّس من فمه، ولكلامه رنّةٌ مسدودة أنفيّة، ويبدو نصفَ أصمّ — يرفع صوتَ التلفاز شيئًا فشيئًا، ويقول «ماذا؟» لكل شيء. يُميل الطبيبُ رأسَه إلى الخلف، ويضغط بخافضِ لسانٍ خشبيّ على لسانه، فيرى لوزتين حنكيّتين كبيرتين تزدحمان في الحلق. لكنّ الجانيَ الحقيقي أعلى وبعيدٌ عن النظر، خلف الحنك الرخو، حيث تضخّمت كتلةٌ من النسيج اللمفاوي — الناميات (Adenoids) — حتى سدّت مؤخّرة الأنف وأطبقت على فتحتَي النفير السمعيّ (Auditory tube) كلتيهما. الأنفُ المسدود يفسّر التنفّسَ الفمويّ والشخير. والنفيران المسدودان يفسّران الصَّمم: تجمّع سائلٌ في الأذنين الوسطيين لأنهما لم تعودا قادرتين على التصريف والتهوية. لبّادةٌ واحدةٌ متضخّمة، جالسةٌ على مُفترَقِ الأنف والأذنين والحلق، أربكت الثلاثةَ جميعًا. ولتفهم كيف تفعل بنيةٌ واحدة ذلك، عليك أن ترى البلعومَ على حقيقته: مُلتقًى مشترك تجتمع عنده ممرّاتٌ عدّة.
ثلاثة طوابق لأنبوبٍ عضليّ واحد
يمتدّ البلعوم من قاعدة الجمجمة إلى C6، ويُقسَّم ثلاثًا بحسب ما يقع أمامه. البلعوم أنبوبٌ عضليّ طوله نحو اثني عشر سنتيمترًا، متدلٍّ من قاعدة الجمجمة (Skull)، ويتّصل عند مستوى الفقرة الرقبية السادسة بالمريء. جدارُه الخلفيّ والجانبيّ جدارٌ عضليّ متّصل، أما أمامُه فمفتوح — وما ينفتح عليه يتبدّل كلما هبطت، ولهذا يُقسَّم ثلاثة أجزاء سُمّي كلٌّ منها بما يقع أمامه. البلعوم الأنفيّ (Nasopharynx) يقع خلف الأنف، فوق الحنك الرخو؛ وهو تنفّسيّ محض، مبطّنٌ بظهارةٍ تنفّسية مهدّبة، ولا يحوي طعامًا في الأحوال الطبيعية. والبلعوم الفمويّ (Oropharynx) يقع خلف الفم، من الحنك الرخو أعلى إلى الحافّة العليا للسان المزمار أسفل؛ وهو أرضٌ مشتركة — يمرّ به الهواءُ والطعام معًا — وتتبدّل بطانته إلى ظهارةٍ حرشفيّة مطبّقة أمتنَ لتحتمل احتكاك البلع، وهي السطح المقاوم للتآكل نفسه الذي تصفه مقالة الفم واللسان والأسنان. والبلعوم الحنجريّ (Laryngopharynx) أو تحت البلعوم يقع خلف الحنجرة، من لسان المزمار هبوطًا إلى الحافّة السفلى للغضروف الحلقيّ (Cricoid) عند C6، حيث يتقمّع في المريء. وهذا التقسيم الثلاثيّ ليس ترتيبًا أكاديميًّا: فلكل طابقٍ لوزتُه الخاصّة، وتغذيتُه العصبية الخاصّة، وطائفةُ أمراضه الخاصّة.
البلعوم الأنفيّ — الغرفة خلف الأنف
البلعوم الأنفيّ صندوقٌ على كلّ جدارٍ منه شيءٌ مهمّ. سقفُه وجدارُه الخلفيّ يحملان اللوزةَ البلعوميّة (Pharyngeal tonsil) التي تُسمّى حين تتضخّم الناميات (Adenoid) — وهي النسيجُ نفسه الذي سدّ أنفَ الطفل. وجدارُه الجانبيّ يحمل، في كلّ جهة، فتحةَ النفير السمعيّ (Auditory / Eustachian tube)، وهو النفير الذي يهوّي الأذن الوسطى ويعادل ضغطها، الموصوف مع سائر جهاز السمع في مقالة الأذن. ويرفع غضروفُ النفير حافّةً خلف الفتحة تُسمّى الحُبَيك النفيريّ (Torus tubarius)، وخلف تلك الحافّة يقبع جيبٌ أعمى عميق، الردبُ البلعوميّ (حفرة روزنمولر، Rosenmüller). ولهذا الردب أهميةٌ تفوق حجمَه كثيرًا، فهو أشيعُ موضعٍ ينشأ منه سرطانُ البلعوم الأنفيّ (Nasopharyngeal carcinoma) — ورمٌ قد ينمو صامتًا في موضعٍ لا يُرى بالعين المجرّدة، فيُعلِن عن نفسه غالبًا بطريقٍ غير مباشر: ككتلةٍ في العنق (عقدةٌ لمفاوية نقيليّة)، أو كسائلٍ في أذنٍ وسطى واحدة عند بالغ، لأن الورم سدّ نفيرًا سمعيًّا واحدًا. فالبالغُ المصاب بغراء الأذن (Glue ear) في جهةٍ واحدة بلا تفسيرٍ آخر يجب أن يُفحَص فضاؤه خلف الأنفيّ، لأن سرطانَ البلعوم الأنفيّ قد يختبئ في ردب روزنمولر.
البلعوم الفمويّ والحنجريّ — طابقُ المشاركة وطابقُ البلع
الطابق الأوسط يحمل اللوزتين الحنكيّتين؛ والأسفل يحمل الحفرتين الكمّثريّتين، مصيدتَي العظام المبتلَعة. البلعوم الفمويّ يحوي البنيةَ التي يعنيها الجميع بكلمة «اللوزتين»: اللوزتين الحنكيّتين (Palatine tonsils) المزدوجتين، تجلس كلٌّ منهما في حفرةٍ لوزيّة (Tonsillar fossa) على الجدار الجانبيّ، في الفجوة المثلّثة بين طيّتين مخاطيّتين — القوس الحنكيّ اللسانيّ (Palatoglossal) أمامًا والقوس الحنكيّ البلعوميّ (Palatopharyngeal) خلفًا. وعند جذر اللسان تقبع كتلةٌ ثالثة، اللوزةُ اللسانيّة (Lingual tonsil). أما البلعوم الحنجريّ، الطابقُ الأسفل، فيلتفّ خلف مدخل الحنجرة وحولَه، ويشكّل على جانبَي هذا المدخل مجرًى، الحفرةَ الكمّثريّة (Piriform fossa). وهاتان الحفرتان هما القناتان الطبيعيّتان اللتان تنساب فيهما اللقمةُ السائلة في طريقها إلى المريء، منزلقةً إلى جانبَي الحنجرة المغلقة — وهما بالضبط حيث يعلق أكثرَ ما يعلق جسمٌ غريبٌ حادّ مبتلَع، شوكةُ سمكٍ أو شظيّةُ عظم دجاج. وثمّة سببٌ آخر يستحقّ به الحفرةُ الكمّثريّة فقرتَها: العصبُ الحنجريّ الباطن (Internal laryngeal nerve)، العصبُ الحسّيّ للحنجرة فوق الحبال الصوتية، يجري هابطًا تحت مخاطيّة الحفرة مباشرةً. فالجسمُ الغريب المنحشر هناك يهيّج ذلك العصب مباشرةً؛ والجرّاحُ الذي يستخرجه، أو طبيبُ التخدير الذي يحصر العصبَ لتنبيبٍ يقظ، يعمل على بُعد ملّيمترٍ منه. وأدنى هذا الطابق، والحنجرةُ التي يحتضنها، مبسوطةٌ في مقالة الحنجرة.
العضلات — كؤوسٌ متراصّة تقبض، وسيورٌ ترفع
مجموعتان عضليّتان تجريان متعامدتين: مضيّقاتٌ دائريّة تعصر اللقمة إلى أسفل، ورافعاتٌ طوليّة ترفع البلعوم فوقها. لجدار البلعوم طبقةٌ دائريّة خارجيّة وطبقةٌ طوليّة داخليّة. الطبقةُ الدائريّة هي المضيّقاتُ الثلاثة (Constrictors) — العلويّ والأوسط والسفليّ — يتراكب كلٌّ منها على الآخر من الأسفل كثلاثة كؤوس شربٍ متراصّة، كلٌّ داخلَ ما تحته قليلًا، وتنغرس جميعًا خلفًا في رفاءٍ ناصف (Median raphe) ليفيّ. وانقباضُها المتتالي من الأعلى إلى الأسفل هو الموجة الحويّة التي تدفع اللقمة نحو المريء. وللمضيّق السفليّ جزآن: عاصرٌ درقيّ بلعوميّ (Thyropharyngeus) علويّ وعاصرٌ حلقيّ بلعوميّ (Cricopharyngeus) سفليّ، والحلقيّ البلعوميّ مميّز — أليافُه أفقيّةٌ تقريبًا ومنقبضةٌ توتّريًّا، فتشكّل المصرّةَ المريئيّة العليا (Upper oesophageal sphincter) التي تبقى مغلقةً إلا أثناء البلع. وبين الدرقيّ البلعوميّ المائل والحلقيّ البلعوميّ الأفقيّ يقع مثلّثٌ ضعيف في الجدار الخلفيّ، تفزُّرُ كيليان (Killian's dehiscence)، وهو الموضعُ بعينه الذي يمكن أن تنفتق منه المخاطيّة إلى الخلف تحت الضغط فتشكّل ردبَ البلعوم (Pharyngeal pouch، رتج زنكر). أما الطبقةُ الطوليّة الداخليّة فثلاثُ رافعات (Elevators) — الإبريّ البلعوميّ (Stylopharyngeus) من الناتئ الإبريّ، والحنكيّ البلعوميّ (Palatopharyngeus) من الحنك، والنفيريّ البلعوميّ (Salpingopharyngeus) من النفير السمعيّ — مهمّتها أن تشدّ البلعومَ والحنجرة إلى الأعلى وتقصّر الأنبوبَ فوق اللقمة الهابطة أثناء البلع. والمنطقُ التطوّريّ وراء أيّ عصبٍ يقود أيّ عضلة مكشوفٌ في مقالة الأقواس البلعومية.
التغذية العصبية — الضفيرة البلعومية ومنعكس التهوّع
ضفيرةٌ واحدة على المضيّق الأوسط تغذّي كلَّ شيءٍ تقريبًا — باستثناءين مشهورين. معظمُ البلعوم تخدمه الضفيرةُ البلعومية (Pharyngeal plexus)، شبكةٌ من الأعصاب تستلقي على السطح الخارجي للمضيّق الأوسط، تغذّيها الأعصابُ اللسانية البلعومية (IX) والمبهم (X) وأليافٌ ودّية. وقاعدةُ التغذية الحركية نظيفة: المبهمُ (X)، عبر الضفيرة، يقود كلَّ عضلات البلعوم والحنك الرخو إلا اثنتين — الإبريّ البلعوميّ الذي يغذّيه العصبُ اللسانيّ البلعوميّ (IX)، والموتّرُ الحنكيّ (Tensor veli palatini) الذي يغذّيه العصبُ الفكّيّ السفليّ (V3). (والحلقيّ الدرقيّ في الحنجرة هو الاستثناء المبهميّ الكلاسيكيّ الثالث، مبسوطٌ مع الحنجرة.) أما التغذيةُ الحسّية فتنقسم بالطابق: البلعوم الأنفيّ منطقةٌ حسّية للعصب الفكّيّ العلويّ (V2)؛ والبلعوم الفمويّ ومعظمُ البلعوم لسانيّ بلعوميّ (IX)؛ والبلعوم الحنجريّ مبهميّ (X)، عبر فرعه الحنجريّ الباطن. وهذه الخريطةُ الحسّية هي بالضبط ما يختبره منعكسُ التهوّع (Gag reflex). المسْ مؤخّرةَ الحلق ينقبض البلعومُ ويتهوّع المرء: فالطرفُ الوارد (الحسّيّ) هو العصبُ اللسانيّ البلعوميّ (IX) والطرفُ الصادر (الحركيّ) هو المبهم (X). وهو من المنعكسات القليلة التي تفحص عصبين قحفيين معًا، ومكانُه الكامل في فحص الأعصاب القحفية مبسوطٌ في مقالة نظرة عامة على الأعصاب القحفية. وغيابُ التهوّع في جهةٍ واحدة ليس تافهًا — فقد يعني آفةً في IX أو X في تلك الجهة.
حلقة فالداير واللوزة الحنكية بالتفصيل
اللوزتان لا تتناثران عشوائيًّا؛ بل تشكّلان حلقة. حلقةُ فالداير (Waldeyer's ring) هي دائرةُ النسيج اللمفاويّ الحارسةُ لمدخل السبيل الهضميّ التنفّسيّ، مؤلَّفةٌ من أربعة أعضاء: اللوزةُ البلعوميّة (الناميات) في سقف البلعوم الأنفيّ، واللوزتان النفيريّتان (Tubal) حول فتحتَي النفير السمعيّ، واللوزتان الحنكيّتان في البلعوم الفمويّ، واللوزةُ اللسانيّة عند قاعدة اللسان. وكلُّ ما يُستنشَق أو يُبتلَع يمرّ بهذه الحلقة أولًا، فتفحص الحلقةُ مستضدّاتِ العالم الخارجيّ — ولهذا أيضًا تكون أكبرَ وأنشطَ، وأكثرَ إصابةً بالعدوى، في الطفولة. وتستحقّ اللوزةُ الحنكيّة نظرةً أقرب لأنها التي تلتهب في التهاب اللوزتين وتُستأصَل في استئصالها. فقاعُها، أرضيّةُ الحفرة اللوزيّة، يشكّله المضيّقُ العلويّ وفوقه اللفافةُ البلعوميّة القاعديّة. وتغذيتُها الشريانيّة تأتي أساسًا من الفرع اللوزيّ للشريان الوجهيّ (Tonsillar branch of the facial artery)، أحد الأوعية المتتبَّعة في مقالة أوعية الرأس والعنق، مع إسهامٍ من الشرايين البلعوميّة الصاعدة واللسانيّة والحنكيّة الصغرى. وتصريفُها الوريديّ يجري عبر الوريد الحنكيّ الظاهر (External palatine / paratonsillar vein) الهابط على الوجه الجانبيّ للوزة — وهذا الوريدُ هو المصدر المعتاد للنزف الارتكاسيّ المفزع بعد استئصال اللوزتين. وبنيتان عميقتان عن اللوزة يجب أن يحترمهما أيُّ مشرط: العصبُ اللسانيّ البلعوميّ (IX) الجاري تحت القطب السفليّ مباشرةً، وقد يُرَضّ فيتبدّل الذوقُ مؤقّتًا، والأبعدُ وحشيًّا، الشريانُ السباتيّ الباطن (Internal carotid) — على بُعد 2.5 سم عادةً، لكنه قد يكون متعرّجًا أقربَ أحيانًا، علاقةٌ لا تُنسى مبسوطةٌ تمامًا في مقالة السباتي والوداجي.
تخيّلْ محطّةَ قطاراتٍ مزدحمة يتقاطع فيها خطٌّ فائق السرعة وخطُّ شحنٍ بطيء على مُفترَقٍ مسطّح واحد. لا تستطيع تشغيلهما معًا، فتركّب تعشيقًا (Interlocking): في اللحظة التي يحين فيها القطار السريع تهبط بوّاباتٌ على سكّة الشحن، فيتوقّف الشحن، ويمرّ السريعُ كالبرق، ثم ترتفع البوّابات — كلُّ ذلك في ثانية، آليًّا، آلافَ المرّات يوميًّا. البلعُ هو ذلك التعشيق. التنفّسُ هو الشحن الذي يجري طوال الوقت تقريبًا؛ واللقمةُ هي السريع الذي لا يمرّ إلا أحيانًا لكن له حقُّ المرور المطلق، لأن لقمةً على سكّة الهواء كارثة. فعند لحظة البلع تنزل البوّابات: يرتفع الحنكُ الرخو ليُغلق البلعومَ الأنفيّ خلفه، وتُشدّ الحنجرةُ إلى أعلى ويُغلق مدخلُها، وينثني لسانُ المزمار إلى الخلف كذراع تحويلٍ ليحرف اللقمة إلى المِربطين الكمّثريّين، ويتوقّف التنفّسُ تلك اللحظة، وعندها فقط تنفتح بوّابةُ الحلقيّ البلعوميّ لتدخل اللقمةُ المريء. وبعد جزءٍ من الثانية يرتفع كلُّ شيء ويستأنف خطُّ التنفّس. وأمراضُ البلعوم كلُّها هي ما يحدث حين تخفق إحدى تلك البوّابات في النزول أو في الارتفاع في وقتها.
الحلقُ يستطيع أن يبعث ألمَه إلى الأذن — وليس هذا «انتشارًا» مبهمًا بل حقيقةٌ تشريحيّة موصولة. فالعصبان نفساهما اللذان يمنحان الحسّ للبلعوم، اللسانيّ البلعوميّ (IX) والمبهم (X)، يبعثان فرعين حسّيين إلى الأذن أيضًا: IX يغذّي الأذن الوسطى وغشاءَ الطبل عبر فرعه الطبليّ، وX يغذّي جزءًا من مجرى الأذن الظاهر عبر فرعه الأذنيّ. ولأن الدماغ لا يستطيع دائمًا أن يميّز من أيّ طرفٍ من عصبٍ مشترك جاءت الإشارة، فإن المرضَ في طرف الحلق كثيرًا ما يُحَسّ في طرف الأذن. ولهذا يشكو الطفلُ المصاب بالتهاب اللوزتين من ألمٍ في أذنه، ولهذا يعاني المريضُ بعد استئصال اللوزتين أيّامًا من ألم أذنٍ وأذنُه سليمةٌ تمامًا، و — في نسخته المشؤومة — لهذا يجب أن يُفحَص حلقُ البالغ المصاب بألم حلقٍ أحاديّ الجانب مستمرّ مع ألم أذنٍ محوَّل، خاصّةً إن كان مدخّنًا، فحصًا دقيقًا بحثًا عن ورمٍ في اللوزة أو قاعدة اللسان أو الحفرة الكمّثريّة. فألمُ الأذن الأحاديّ غير المفسَّر مع أذنٍ سليمة عرضٌ حلقيٌّ حتى يثبت العكس.
- يمتدّ البلعوم من قاعدة الجمجمة إلى C6 (الحافّة السفلى للحلقيّ) حيث يصير المريء، ويُقسَّم ثلاثة: البلعوم الأنفيّ (خلف الأنف، ظهارة تنفّسية)، والبلعوم الفمويّ (خلف الفم، من الحنك الرخو إلى لسان المزمار، ظهارة حرشفية)، والبلعوم الحنجريّ (خلف الحنجرة).
- البلعوم الأنفيّ يحوي اللوزةَ البلعوميّة (الناميات)، وفتحةَ النفير السمعيّ مع الحُبَيك النفيريّ، والردبَ البلعوميّ (حفرة روزنمولر) — أشيعُ موضعٍ لسرطان البلعوم الأنفيّ.
- البلعوم الفمويّ يحوي اللوزتين الحنكيّتين في الحفرة اللوزيّة بين القوسين الحنكيّ اللسانيّ والحنكيّ البلعوميّ، واللوزةَ اللسانيّة؛ والبلعوم الحنجريّ يحوي الحفرتين الكمّثريّتين، حيث تعلق العظامُ الحادّة المبتلَعة وحيث يجري العصبُ الحنجريّ الباطن تحت المخاطيّة مباشرةً.
- ثلاثُ مضيّقات (علويّ وأوسط وسفليّ) تتراكب ككؤوسٍ متراصّة في رفاءٍ ناصف؛ وللسفليّ عاصرٌ درقيّ بلعوميّ وحلقيّ بلعوميّ (المصرّة المريئيّة العليا)، وبينهما تفزُّرُ كيليان — موضعُ ردب البلعوم (رتج زنكر).
- ثلاثُ عضلاتٍ طوليّة ترفع البلعومَ والحنجرة أثناء البلع: الإبريّ البلعوميّ والحنكيّ البلعوميّ والنفيريّ البلعوميّ.
- الضفيرةُ البلعومية (على المضيّق الأوسط): حركيّةٌ من المبهم (X) لكل عضلات البلعوم والحنك إلا الإبريّ البلعوميّ (اللسانيّ البلعوميّ، IX) والموتّر الحنكيّ (V3). وحسّيّة: البلعوم الأنفيّ V2، والفمويّ IX، والحنجريّ X.
البلع — ثلاثة أطوار، وقاعدةٌ واحدة لا تُساوَم
إراديٌّ في بدايته، لا يُوقَف متى بدأ، وخاضعٌ دائمًا لحماية مجرى الهواء. للبلع (Deglutition) ثلاثةُ أطوار. الطورُ الفمويّ إراديّ: يجمع اللسانُ اللقمةَ الممضوغة ويدفعها إلى الخلف نحو الحنك ثم إلى البلعوم الفمويّ. وفي اللحظة التي تلمس فيها اللقمةُ جدارَ البلعوم الفمويّ تُطلِق الآليّةَ اللاإرادية — ومن هنا لا يمكن إيقافُ شيء. وفي الطور البلعوميّ تنطلق سلسلةٌ سريعة منعكسة منسَّقة من جذع الدماغ: يرتفع الحنكُ الرخو ويتوتّر ليُغلق البلعومَ الأنفيّ (كيلا يصعد الطعامُ إلى الأنف)؛ وتُشدّ الحنجرةُ إلى الأعلى والأمام بالرافعات الطوليّة والعضلات فوق اللاميّة؛ ويُغلق مدخلُ الحنجرة وينثني لسانُ المزمار إلى الخلف ليحرف اللقمة وحشيًّا إلى الحفرتين الكمّثريّتين بعيدًا عن مجرى الهواء؛ ويُكبَح التنفّسُ لحظةً (انقطاعُ نَفَس البلع)؛ وأخيرًا يرتخي الحلقيّ البلعوميّ فتنفتح المصرّةُ المريئيّة العليا وتقبل اللقمة. وفي الطور المريئيّ تحمل موجةٌ حويّة اللقمة إلى المعدة. والقاعدةُ التي لا تُساوَم والممتدّة في هذا كلِّه هي حمايةُ مجرى الهواء: كلُّ عنصرٍ في الطور البلعوميّ موجودٌ ليضمن أنه، في نصف الثانية الذي تعبر فيه اللقمة، لا يستطيع شيءٌ أن يدخل الرغامى. وحين يخفق أيُّ جزءٍ من هذا التنسيق — بعد سكتةٍ دماغية، أو في شللٍ بصليّ، أو بآفةٍ في IX أو X — تكون النتيجةُ عُسرَ البلع (Dysphagia) و، بخطورة، استنشاقَ الطعام (Aspiration) إلى الرئتين.
رجلٌ في الرابعة والسبعين طوّر، على مدى عامٍ أو عامين، مجموعةً غريبة من الأعراض. يبدو أن الطعامَ يعلق في حلقه. ورائحةُ فمه صارت لا تُحتمَل عند زوجته. ويسعل حين يستلقي. والأدلُّ من ذلك أنه أحيانًا يقلس، بعد ساعاتٍ من الوجبة، طعامًا غير مهضومٍ لم يبلغ معدته قطّ — ويجد أحيانًا شظيّةً من عشاء الأمس على وسادته صباحًا. وقد يُظهِر الفحصُ انتفاخًا ليّنًا أسفل الجانب الأيسر من العنق يقرقر حين يُضغَط. هذا ردبُ البلعوم (رتج زنكر): على مرّ السنين، رفع حلقيٌّ بلعوميٌّ سيّئُ الارتخاء الضغطَ فوقه مباشرةً، فانفتقت المخاطيّةُ إلى الخلف عبر تفزُّرِ كيليان، المثلّثِ الضعيف بين الدرقيّ البلعوميّ والحلقيّ البلعوميّ، مشكّلةً ردبًا يمتلئ بالطعام. يمكث الطعامُ هناك غيرَ مهضوم ثم يُقلَس — فمن هنا نتنُ النفَس، ومفاجأةُ الوسادة، وخطرُ ذات الرئة الاستنشاقيّة ليلًا. ويُشخَّص بابتلاع الباريوم (ولا يُنظَّر أعمى خشيةَ ثقب الردب) ويُعالَج بشقّ الحلقيّ البلعوميّ تنظيريًّا أو مفتوحًا. وكلُّ عنصرٍ في القصّة — الطعامُ المحتجَز، والقلس، وكتلةُ العنق، والموقعُ إلى اليسار — يتساقط مباشرةً من تشريح المضيّق السفليّ وتفزُّره.
- حلقةُ فالداير هي الحلقةُ اللمفاويّة الحارسة لمدخل السبيل الهضميّ التنفّسيّ: البلعوميّة (الناميات)، والنفيريّتان، والحنكيّتان، واللسانيّة — أكبرُ وأنشطُ في الطفولة.
- اللوزةُ الحنكيّة: قاعُها على المضيّق العلويّ؛ وتغذيتُها الشريانيّة أساسًا الفرعُ اللوزيّ للشريان الوجهيّ؛ وتصريفُها الوريديّ عبر الوريد الحنكيّ الظاهر — المصدرُ المعتاد لنزف ما بعد استئصال اللوزتين.
- عميقًا عن اللوزة الحنكيّة يقع العصبُ اللسانيّ البلعوميّ (IX) والأبعدُ وحشيًّا الشريانُ السباتيّ الباطن — علاقتان جراحيّتان مهمّتان.
- منعكسُ التهوّع: الوارد لسانيّ بلعوميّ (IX)، والصادر مبهميّ (X) — يفحص عصبين قحفيين معًا.
- للبلع ثلاثةُ أطوار — الفمويُّ الإراديّ، والبلعوميُّ اللاإراديّ (الحنك يُغلق البلعوم الأنفيّ، والحنجرة ترتفع، ولسان المزمار يحرف اللقمة، ومجرى الهواء يُغلق، والحلقيّ البلعوميّ ينفتح)، والمريئيّ. والأولويّةُ العليا في هذا كلِّه حمايةُ مجرى الهواء.
- ألمُ الأذن المحوَّل: مرضُ الحلق قد يتظاهر كألم أذنٍ لأن IX (الفرع الطبليّ) وX (الفرع الأذنيّ) يغذّيان البلعومَ والأذن معًا — وألمُ الأذن الأحاديّ مع أذنٍ سليمة عرضٌ حلقيٌّ حتى يثبت العكس.
- افتراضُ أن المبهم يغذّي كلَّ عضلة بلعوميّة وحنكيّة. التغذيةُ الحركيّة مبهميّة (X) عبر الضفيرة البلعوميّة لها جميعًا إلا الإبريّ البلعوميّ (اللسانيّ البلعوميّ، IX) والموتّر الحنكيّ (الفكّيّ السفليّ، V3) — الاستثناءان الكلاسيكيّان اللذان يحبّهما الممتحنون.
- قلبُ طرفَي منعكس التهوّع. فالطرفُ الوارد (الحسّيّ) هو العصبُ اللسانيّ البلعوميّ (IX) والطرفُ الصادر (الحركيّ) هو المبهم (X) — لا العكس.
- الاستهانةُ بغراء أذنٍ أحاديّ عند بالغ أو بألم أذنٍ أحاديّ محوَّل. فسرطانُ البلعوم الأنفيّ في حفرة روزنمولر قد يسدّ نفيرًا سمعيًّا واحدًا، وأورامُ الحلق تحوّل الألمَ إلى الأذن عبر IX وX — وكلاهما يستوجب فحصَ البلعوم الأنفيّ والحلق، لا مجرّد الطمأنة.
جرّاحٌ يستأصل لوزةً حنكيّة ملتهبة. أيُّ العبارات عن تشريحها صحيح؟
- البلعوم أنبوبٌ عضليّ من قاعدة الجمجمة إلى C6 يتقاطع فيه مجرى الهواء وممرُّ الطعام، فيجب أن يُغلق كلُّ بلعٍ مجرى الهواء لحظيًّا. وله ثلاثةُ أجزاء: البلعوم الأنفيّ (خلف الأنف)، والفمويّ (خلف الفم، من الحنك الرخو إلى لسان المزمار)، والحنجريّ (خلف الحنجرة، من لسان المزمار إلى أسفل الحلقيّ).
- البلعوم الأنفيّ يحوي الناميات وفتحةَ النفير السمعيّ وحفرةَ روزنمولر (سرطان البلعوم الأنفيّ)؛ والفمويّ يحوي اللوزتين الحنكيّتين بين القوسين الحنكيّ اللسانيّ والحنكيّ البلعوميّ؛ والحنجريّ يحوي الحفرتين الكمّثريّتين (عظامُ السمك العالقة؛ العصبُ الحنجريّ الباطن تحت المخاطيّة).
- العضلات: ثلاثُ مضيّقات (السفليّ = درقيّ بلعوميّ + حلقيّ بلعوميّ، المصرّة المريئيّة العليا، وبينهما تفزُّرُ كيليان = ردب البلعوم) وثلاثُ رافعاتٍ طوليّة. الحركة: المبهم (X) إلا الإبريّ البلعوميّ (IX) والموتّر الحنكيّ (V3). ومنعكسُ التهوّع: الوارد IX، والصادر X.
- حلقةُ فالداير تحرس مدخلَ السبيل الهضميّ التنفّسيّ؛ وتغذيةُ اللوزة الحنكيّة أساسًا الفرعُ اللوزيّ للشريان الوجهيّ (الوريدُ حول اللوزة ينزف بعد الاستئصال)، وعميقًا عنها IX والسباتيُّ الباطن. سريريًّا: الذبحة (ضزَز، لهاةٌ منحرفة)، والناميات (تنفّسٌ فمويّ، غراءُ أذن)، وردبُ البلعوم، وشوكةُ السمك المبتلَعة، وسرطانُ البلعوم الأنفيّ (عقدةُ عنق، غراءُ أذنٍ أحاديّ)، وألمُ الأذن المحوَّل عبر IX وX.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Head and Neck: the pharynx, its three parts, constrictor and longitudinal muscles, and the pharyngeal plexus.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The pharynx and tonsils; Waldeyer's ring; the palatine tonsil and its blood supply; deglutition.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Pharynx: muscles, interior, nasopharynx and the fossa of Rosenmüller; tonsils and lymphatic ring.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The pharynx and palatine tonsil; the pharyngeal pouch and Killian's dehiscence; the gag reflex.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The pharynx, its constrictors and the piriform fossa; nerve supply of the pharynx.
- TeachMeAnatomy — The Pharynx; The Tonsils (Waldeyer's Ring); Muscles of the Pharynx.
