الفراغ الوَربي (Intercostal space): حيث لا يجوز للإبرة أن تضلّ

أحد عشر فراغًا، وثلاث طبقات عضلية

اثنا عشر ضلعًا تصنع إحدى عشرة فجوة — والعصب الثاني عشر يجري تحت الضلع الأخير لا بين ضلعين. يُسمّى كل فراغٍ وربي بالضلع الذي فوقه، فالفراغ الرابع يقع بين الضلعين الرابع والخامس. أما الإطار العظمي المحيط بها فتصفه مقالة القفص الصدري؛ والذي يملأ الفجوات شطيرةٌ من ثلاث صفائح عضلية، ومنفعةُ المنطقة السريرية كلّها نابعةٌ من ترتيبها. أخرجُها العضلة الوربية الخارجية، تجري أليافها نازلةً إلى الأمام — والذاكرة الكلاسيكية أن الألياف تتبع اتجاه يديك حين تدسّهما في جيبَي بنطالك الأماميين. ترفع الأضلاع في الشهيق، ولا تصل إلى القصّ: فأماميًّا، من المفاصل الضلعية الغضروفية إلى الأمام، يحلّ محلّها الغشاء الوربي الخارجي الرقيق. وتحتها العضلة الوربية الداخلية، تتقاطع أليافها مع الخارجية بزاويةٍ قائمة، فتجري نازلةً إلى الخلف. تخفض الأضلاع في الزفير القسري، وهي أيضًا تتوقّف قبل النهاية — فخلفيًّا، من زوايا الأضلاع إلى الوراء، يحلّ محلّها الغشاء الوربي الداخلي. وأعمقُها جميعًا العضلة الوربية الأعمق (Innermost intercostal)، وهي طبقة غير كاملة تنتمي إلى مجموعةٍ عميقة تضمّ أيضًا العضلات تحت الضلعية (Subcostals) التي تجسر أكثر من فراغٍ في الخلف، والعضلة المستعرضة الصدرية (Transversus thoracis) التي تتشعّب خلف القصّ إلى الغضاريف الضلعية.

والنتيجة الحاسمة لهذا التراصّ هي وجود مستوى. فبين الطبقة الداخلية والطبقة الأعمق فُرجةٌ لفافية رقيقة، وفي هذه الفُرجة — المستوى الوعائي العصبي — تسافر أوعية كل فراغٍ وعصبُه. ويستعمل الجسم التصميم ذاته في جدار البطن: فهناك يقع المستوى الوعائي العصبي بين العضلة المائلة الداخلية والعضلة المستعرضة البطنية، وهو المستوى الذي يحقن فيه أطباء التخدير حصار المستعرضة البطنية (TAP block). الصدر والبطن جدارٌ واحد بُني بالقاعدة نفسها، وهو أمرٌ لا يفاجئ متى تذكّرتَ أن الأعصاب الوربية السفلية تمضي ببساطة في طريقها فتصير أعصاب جدار البطن. طبقتان تحميان الحزمة من الخارج؛ وطبقةٌ واحدة رقيقة غير كاملة تفصلها عن الجنبة (Pleura) في الداخل.

و–ش–ع: الحزمة في الأخدود الضلعي

مرّر إصبعك على الوجه السفلي لضلعٍ مجفّف تجدِ الميزاب الذي يخفيهما. يحمل السطح الداخلي لكل ضلع، عند حافته السفلى، ميزابًا عظميًّا ضحلًا — الأخدود الضلعي — محتميًا تحت الحافة السفلية المتدلّية. وترقد الحزمة الوعائية العصبية الرئيسة لكل فراغ في ذلك الأخدود، ملتصقةً بالضلع الذي فوق الفراغ، وتتراصّ البُنى الثلاث بترتيبٍ ثابت من الأعلى إلى الأسفل: وريد، ثم شريان، ثم عصب — و–ش–ع (V–A–N). قُلها نازلًا تُصِبْها: الوريد أعلاها وأحسنها حمايةً، والعصب أدناها ولذلك هو أوّل ما تلاقيه إبرةٌ صاعدة. هذه أكثر حقيقةٍ تُقتبَس في تشريح الصدر، وهي كذلك لأن الحزمة نشأت في كنف الضلع وبقيت هناك منذئذ.

لكن الأخدود نصفُ القصة، والنصف المنسيّ هو ما يجعل الإجراءات آمنةً أو غير آمنة. فكلُّ شريانٍ وربي خلفي وكلُّ عصبٍ وربي يعطي فرعًا جانبيًّا (Collateral) ينزل ثم يجري أماميًّا على الحافة العليا للضلع الذي تحت الفراغ. فالفراغ إذن ليس خاليًا إلا في أعلاه — بل هو ممرٌّ تلاصق حركةُ المرور فيه جداريه معًا: الحزمة الرئيسة تحت الضلع العلوي، وحزمةٌ جانبية أصغر فوق الضلع السفلي. والممرّ الآمن حقًّا ليس أيًّا من الحافتين بل وسطُ الفراغ؛ ولأن الحزمة الرئيسة أفدحُ ما يمكن أن تخسره، فالتعليم الكلاسيكي هو الدخول فوق الضلع السفلي مباشرةً، مع الابتعاد التامّ عن الحافة السفلى للضلع العلوي. وعمليًّا تُمشّى الإبرة حتى تلامس أعلى الضلع السفلي ثم تُزلَق فوقه، ليقود العظمُ — لا التخمين — العمقَ والمستوى.

منظومتان شريانيّتان تلتقيان في المنتصف

كلُّ فراغٍ يُروى من الخلف ومن الأمام، والتروِيتان تتصافحان. الشرايين الوربية الخلفية تروي الظهر والجزء الأكبر من كل فراغ. الأول والثاني يأتيان من الشريان الوربي الأعلى (Supreme intercostal)، وهو فرعٌ من الجذع الضلعي الرقبي المتفرّع عن الشريان تحت الترقوة. أما الثالث حتى الحادي عشر فتنشأ مباشرةً من الأبهر الصدري النازل، الموصوف مع بقية الأوعية الكبرى في الأبهر والأوعية الكبرى — ولأن الأبهر يقع يسار الخطّ الأوسط قليلًا، فالشرايين الوربية الخلفية اليمنى أطول وتعبر أجسام الفقرات لتبلغ فراغاتها. والشرايين الوربية الأمامية تأتي من الأمام: في الفراغات الستة العلوية من الشريان الصدري الباطن (Internal thoracic) مباشرة، وفي التي تليها من فرعه العضلي الحجابي (Musculophrenic). وتحت المستوى الذي ينقسم عنده الصدري الباطن لا يكون للفراغات السفلية شريانٌ وربي أمامي إطلاقًا. ويلتقي كلُّ شريانٍ خلفي شريكيه الأماميين في الفراغ ويتفاغر معهما، فيحمل كلُّ فراغٍ وربي رواقًا شريانيًّا متّصلًا يمتدّ من الأمام إلى الخلف.

وهذا التفاغر من الأمام إلى الخلف ليس طُرفةً تشريحية؛ بل طريق نجاةٍ ينتظر أن يُسلَك. ففي تضيّق الأبهر (Coarctation) — تضيّقٌ خلقي بُعيد القوس — لا يستطيع الدم أن يبلغ أسفل الجسم بيسرٍ عبر الأبهر نفسه، فيسلك الطريق الطويل: نازلًا في الشريانين تحت الترقوة، إلى الشريانين الصدريين الباطنين، خارجًا مع الوربية الأمامية، راجعًا عبر التفاغر إلى الوربية الخلفية، ثم إلى الأبهر تحت التضيّق. فتتضخّم تلك الشرايين الوربية الخلفية وتنبض تحت الأخاديد الضلعية سنوات، وتنحت العظمَ فوقها ببطء. والنتيجة على صورة الصدر البسيطة هي تنقّر الأضلاع (Rib notching): حوافُّ سفلية مسنّنة غير منتظمة في الأجزاء الخلفية من الأضلاع، ظلٌّ على فيلمٍ هو في حقيقته خريطةٌ لتفاغرٍ يعمل ساعاتٍ إضافية. أما الأوردة فأبسط — إذ تصبّ الأوردة الوربية الخلفية إلى الخلف في منظومة الأزيغوس (Azygos) يمينًا، وفي نصف الأزيغوس ونصف الأزيغوس الملحق يسارًا، بينما تصبّ الأوردة الوربية الأمامية إلى الأمام في الوريدين الصدري الباطن والعضلي الحجابي.

الأعصاب: اثنا عشر قطاعًا مكتوبةً على الجلد

الصدر هو المنطقة الوحيدة التي ما زال فيها المخطّط القطعي للجسم ظاهرًا للعيان. الأعصاب الوربية هي الفروع الأمامية (البطنية) للأعصاب الشوكية من T1 إلى T11؛ أما الفرع الأمامي لـ T12 فيقع تحت الضلع الثاني عشر ولذلك يُسمّى العصب تحت الضلعي (Subcostal). وهي، بخلاف فروع الأطراف، لا تكوّن ضفيرة — بل يحتفظ كلٌّ منها بقطعته الخاصة وشريطه الخاص من جدار الجسم، وهذا بعينه سبب كون الصدر أنقى موضعٍ في الجسم لتعلّم القطاعات الجلدية. والعصب الوربي النموذجي يجري في المستوى الوعائي العصبي، ويغذّي عضلات فراغه الوربية مع المنشارية الخلفية ورافعات الأضلاع والجلد الذي فوقها، ويعطي فرعين حسّيّين مسمّيين: فرعًا جلديًّا وحشيًّا يخترق العضلات عند الخطّ منتصف الإبطي وينقسم إلى غصنين أمامي وخلفي، وفرعًا جلديًّا أماميًّا يبرز قرب القصّ نهايةً للعصب. ويغذّي العصب أيضًا الجنبة الجدارية المبطّنة لفراغه — ولهذا تؤلم الجنبة الجدارية ألمًا حادًّا موضعيًّا، كما تشرح مقالة الجنبة والجوف الجنبي، بينما لا تحسّ الجنبة الحشوية شيئًا. أما التوصيل الأوسع للمنطقة، بما فيه السلسلة الودّية والعصب المبهم، فيخصّ مقالة أعصاب الصدر.

واثنان من الاثني عشر يسلكان مسلكًا مختلفًا. فالجزء الأعظم من العصب الصدري الأول T1 يغادر فراغه ويصعد لينضمّ إلى الضفيرة العضدية، فلا يجري كعصبٍ وربيّ أول حقيقي إلا بقيّةٌ صغيرة، ولا يوجد قطاعٌ جلدي نافع لـ T1 على الصدر — إذ تقع منطقته الجلدية على الوجه الإنسي للذراع. وعلى الطرف الآخر، لا تتوقّف الأعصاب من السابع إلى الحادي عشر عند الحافة الضلعية: بل تغادر الفراغات الوربية، وتمرّ عميقًا تحت الغضاريف الضلعية، وتمضي إلى جدار البطن الأمامي، ولهذا تُسمّى بحقٍّ الأعصابَ الصدرية البطنية (Thoracoabdominal). وهي تغذّي عضلات البطن وجلده مع T12. وهذه الحقيقة التشريحية الواحدة تفسّر لغزًا سريريًّا شائعًا: مريضٌ بكسرٍ في الضلع العاشر يشكو ألمًا بطنيًّا ومضضًا شديدين يحاكيان بطنًا حادًّا، والإصابة كلُّها في جدار الصدر.

إدخال إبرةٍ عبر الجدار

كلُّ إجراءٍ آمن في هذه المنطقة تشريحٌ حُوِّل إلى قاعدةٍ عملية. يدخل النزح الصدري في المثلث الآمن (Safe triangle)، وهي منطقةٌ تحدّها أماميًّا الحافة الوحشية للعضلة الصدرية الكبرى، وخلفيًّا الحافة الوحشية للعضلة الظهرية العريضة، وأسفلَ خطٌّ أفقي عند مستوى الفراغ الوربي الخامس تقريبًا، وأعلى قمّةٌ أسفل الإبط. ووُجِد المثلث ليُبعِد المُجري عن ثلاثة أخطار في آنٍ واحد: فالأخفض من ذلك يُدخِل الأنبوب إلى البطن عبر الحجاب الحاجز فيصيب الكبد أو الطحال؛ والأكثر أماميةً أو إنسيّة عضلتُه سميكة وأوعيته الصدرية الباطنة قريبة؛ والأكثر خلفيةً يرقد الأنبوب فيه تحت المريض إرقادًا موجعًا وأوعيته الوربية الخلفية أكبر. وداخل المثلث يُمرَّر الأنبوب فوق الضلع السفلي للفراغ المختار مباشرة، مع مسحةٍ بالإصبع للتأكّد من دخول الجوف الجنبي ومن ألّا رئة ملتصقة بالجدار. أما تخفيف ضغط استرواح الصدر الضاغط بالإبرة فيستعمل كلاسيكيًّا الفراغ الوربي الثاني على الخطّ منتصف الترقوي — سريعٌ سطحي سهل الإيجاد في الطوارئ — وإن صارت خدماتٌ كثيرة تفضّل اليوم المدخل الوحشي في الفراغ الرابع أو الخامس على الخطّ الإبطي الأمامي، لأن جدار الصدر هناك أرقّ عند البالغين والقُنيّة أرجحُ في بلوغ الجوف الجنبي أصلًا. ومعالم السطح لهذه كلّها مبسوطة في تشريح سطح الصدر وإجراءاته.

والأخدود نفسه الذي يجب أن يتجنّبه النزح يُقصَد قصدًا في الحصار العصبي. ففي حصار العصب الوربي تُمشّى الإبرة حتى الحافة السفلى للضلع عند زاويته، ثم تُزلَق بضعة مليمترات تحتها إلى الأخدود، ويُوضَع حجمٌ صغير من المخدّر الموضعي حول العصب. وهو تسكينٌ ممتاز لكسور الأضلاع، ولموضع النزح الصدري، أو بعد بضع الصدر — لكن الفراغ غنيٌّ بالأوعية، فالامتصاص الجهازي من الحصار الوربي أسرع منه من أي موضعٍ آخر في الجسم تقريبًا، ولا بدّ من احترام الجرعة القصوى الآمنة احترامًا صارمًا. ولأن كل عصبٍ يخدم قطعته وحدها مع تداخلٍ من القطعتين فوقه وتحته، فنادرًا ما يكفي فراغٌ واحد: يُوضَع الحصار عادةً في مستوى الإصابة وفي فراغٍ فوقه وآخر تحته.