حركةٌ في الاتجاهين: حين تنتقل قطرات العين إلى الجسم وتضرب أدوية الجسم العين

العين ليست صندوقًا محكمًا

الدمعة التي تغادر العين لا تتبخّر — بل تنصرف إلى داخلك. لا يُمتصّ عبر القرنية إلى داخل العين نفسها إلا جزءٌ يسير من قطرة العين. أما البقية فتفيض على حافة الجفن وتنصرف عبر النقاط الدمعية (Puncta) إلى القناة الأنفية الدمعية، فوق المخاطية شديدة التوعّي في الأنف والحلق، ومنها مباشرةً إلى الدوران الجهازي. وهذه هي النقطة الدوائية الحاسمة، المشروحة بالكامل في فصل دوائيات قطرات العين (Eye-Drop Pharmacology): امتصاص الأنف الدمعي يتجاوز استقلاب المرور الأول في الكبد كليًّا. فالدواء الذي كان سيُبطَل مفعوله إلى حدٍّ كبير لو ابتُلِع قد يصل إلى الدم شبه سليم حين ينصرف من العين. المساحة صغيرة، لكنها للجزيئات القوية — حاصر بيتا، ناهض ألفا-2 — أكثر من كافية.

الاتجاه الأول: قطراتٌ تنتقل إلى الجسم

حاصرات بيتا الموضعية هي الجاني الكلاسيكي — والأخطر. تيمولول (Timolol)، الذي لا يزال ركيزةً في علاج الزرق (انظر فصل الزرق)، حاصرُ بيتا غير انتقائي. وما إن يبلغ الدوران حتى يفعل كل ما يفعله حاصر بيتا الجهازي: بطء القلب والحصار القلبي عبر بيتا-1، والتشنّج القصبي عبر بيتا-2 — وقد يكون مميتًا في الربو أو COPD. كما يُخمِد العلامات الأدرينالية المنذِرة بنقص سكر الدم، ولذلك هو غادرٌ في السكري المعالَج بالإنسولين، وقد يُفاقم التعب والاكتئاب لدى المسنّين. الربو، وبطء القلب المهمّ، والحصار القلبي من الدرجة الثانية أو الثالثة، وقصور القلب اللا معاوَض، كلها موانع استعمالٍ حقيقية للتيمولول الموضعي. والآلية تقع تمامًا في الجهاز العصبي الذاتي (Autonomic Nervous System)، حيث يُدرَّس حصر مستقبلات بيتا بالكامل — والالتفاتة الوحيدة هي الطريق.

أما العوامل الموضعية الأخرى فيحمل كلٌّ منها بصمته الجهازية. ناهضات ألفا-2 — بريمونيدين (Brimonidine) وأبراكلونيدين (Apraclonidine) — قد تعبر إلى الجهاز العصبي المركزي؛ وفي الرُّضّع وصغار الأطفال يسبّب بريمونيدين النعاس وهبوط الضغط وانخفاض الحرارة بل وانقطاع النفس والغيبوبة، ولذا يُمنَع في الأطفال دون العامين ويُستعمل بحذرٍ بالغ في الصغار. وفي البالغين تَوقَّع جفاف الفم والتعب والنعاس. ومضادات الكولين الموضعية للتوسيع أو الشلل الهدبي — أتروبين (Atropine) قبل كل شيء، وكذلك سيكلوبنتولات (Cyclopentolate) — قد تُحدِث متلازمة تسمّم كوليني كاملة لدى الطفل الصغير: احمرار وحمّى وتسرّع قلب وهذيان («حارٌّ كالأرنب، جافٌّ كالعظم، أحمر كالشمندر، مجنونٌ كالقبّعاتي»)؛ ومدّة أتروبين الطويلة تجعله الأسوأ. وفينيل إفرين (Phenylephrine)، ناهض ألفا-1 المباشر المستخدَم لتوسيع الحدقة، قد يرفع ضغط الدم — خطرٌ حقيقي بتركيز 10% وفي أمراض القلب والأوعية. أما مثبّطات الأنهيدراز الكربونية الموضعية (Carbonic anhydrase inhibitors) مثل دورزولاميد (Dorzolamide) وبرينزولاميد (Brinzolamide) فأأمن بكثير من أسيتازولاميد الفموي لكنها قد تُحدِث طعمًا معدنيًّا، ونادرًا ما تَهُمّ في مريضٍ متحسّس للسلفوناميد. وكل هذه العوامل الذاتية مرتكزةٌ في فصل الجهاز العصبي الذاتي.

الاتجاه الثاني: أدويةٌ جهازية تضرب العين

وتسير الحركة في الاتجاه الآخر أيضًا — وهنا كثيرًا ما يكون الضرر صامتًا حتى يصير دائمًا. قائمةٌ طويلة من الأدوية الجهازية تُصيب العين، وأشدّها أهمّيةً تلك التي يتسلّل ضررها دون أن يُلحَظ. القشرانيات السكرية (Corticosteroids) — الجهازية، بل والموضعية أو المستنشَقة مع تعرّضٍ كافٍ — ترفع الضغط داخل العين (زرقٌ مُحدَث بالستيرويد) وتُسرّع الساد (Cataract)، ولذا يحتاج كل مريضٍ على ستيرويد طويل الأمد إلى مراقبةٍ عينية. وهيدروكسي كلوروكين (Hydroxychloroquine)، المتناوَل سنواتٍ في الذئبة والتهاب المفاصل الرثوي، يترسّب في الشبكية ويسبّب اعتلال لطخةٍ على شكل عين الثور لا يُعكَس — وهو سبب فحص الشبكية الأساسي والسنوي الإلزامي. وإيثامبوتول (Ethambutol)، ضمن نظام مكافحة السلّ القياسي، يسبّب اعتلال عصبٍ بصري مرتبطًا بالجرعة مع فقدان الرؤية المركزية وتمييز اللونين الأحمر والأخضر، ولا يُعكَس عادةً إلا إذا اكتُشِف باكرًا بالمراقبة البصرية المنتظمة. وأميودارون (Amiodarone) يترسّب في القرنية لدى الجميع تقريبًا (عادةً ترسّباتٌ حلزونية غير مؤذية) لكنه قد يسبّب أيضًا، بندرةٍ أكبر، اعتلال عصبٍ بصري حقيقيًّا. ولكلٍّ من هذه غوصُه العميق في موضوع سُمّية أدوية العين، ويُعاد النظر في هيدروكسي كلوروكين وأميودارون وإيثامبوتول من الجانب الجهازي في علم السموم (Toxicology).

وأخرى تُعلِن عن نفسها فجأةً أكثر، أو تَهُمّ في لحظةٍ بعينها. حاصرات ألفا-1 — تامسولوسين (Tamsulosin) قبل غيره، الموصوف لتضخّم البروستات — تُرخي موسّعة القزحية وتسبّب متلازمة القزحية المرتخية أثناء الجراحة (Intraoperative floppy iris syndrome, IFIS): تتموّج القزحية وتنسدل أثناء جراحة الساد، وهو اختلاطٌ خطير على الجرّاح أن يتوقّعه. والأهمّ أن الأثر يستمرّ حتى بعد إيقاف الدواء، فيجب سؤال كل مريضٍ مقبلٍ على جراحة ساد عن سابقة تامسولوسين وتنبيه الجرّاح. وتوبيراميت (Topiramate) (للصرع والشقيقة) قد يُطلِق زرقًا انسداديّ الزاوية حادًّا ثنائي الجانب عبر تورّم الجسم الهدبي — طارئٌ مفاجئ يهدّد البصر في مريضٍ لم يفعل سوى بدء قرصٍ جديد. وسيلدينافيل (Sildenafil) وسائر مثبّطات PDE5 تسبّب كلاسيكيًّا رؤيةً مزرقّة عابرة من تثبيطٍ ضعيف لـ PDE6 في الشبكية. وفيغاباترين (Vigabatrin) (مضادّ صرع) يسبّب تضيّقًا محيطيًّا لا يُعكَس في الحقل البصري يستوجب مراقبة الحقل. والبيسفوسفونات (Bisphosphonates) قد تسبّب التهاب العنبية والصلبة. ومضادات الكولين والمحاكيات الوديّة الجهازية قد تُرسِّب انسدادًا زاويًّا حادًّا في عينٍ ضيّقة الزاوية. وأيزوتريتينوين (Isotretinoin) لعلاج العدّ سببٌ شائع لجفاف العين والتهاب الجفن والملتحمة. والصلة بموضوع السطح العيني وجفاف العين وبالجهاز العصبي الذاتي تجري عبر هذه القائمة كلها.

الدرس السريري: القصة الدوائية فحصٌ للعين — في الاتجاهين

الانضباط العملي الناتج عن هذا كله سهل القول سهل النسيان. أولًا، في أيّ مريضٍ بمرض عينٍ غير مفسَّر — عيبٌ جديد في الحقل البصري، اعتلال لطخة، اعتلال عصب بصري، جفاف عين، عينٌ حمراء — خُذ قصةً دوائية جهازية كاملة، بما فيها مدّة تناول كل دواء، لأن الجاني كثيرًا ما يكون قرصًا لا يربطه المريض بعينيه إطلاقًا. وثانيًا، وبالتناظر، قبل وصف أيّ قطرة عين، اسأل عن الجسم: أثمّة ربوٌ أو COPD (تيمولول)، حصارٌ قلبي أو بطء قلب (تيمولول)، طفلٌ صغير جدًّا (بريمونيدين، أتروبين)، مرض قلبي وعائي (فينيل إفرين)؟ وقبل جراحة الساد اسأل دائمًا عن تامسولوسين. العين والجسم يتشاركان دورانًا واحدًا؛ وعلى القصة أن تعبر الحدود نفسها التي تعبرها الأدوية. عامِل كل قطرةٍ كدواءٍ جهازي وكل دواءٍ جهازي كدواء عينٍ محتمل، تلتقط ما تفوّته القصة المُجزَّأة.