التهاب باطن العين: عدوى داخل المقلة والطريق داخل الزجاجي
معظم عداوى العين تجلس على السطح — ملتحمة حمراء، جفن ملتهب — ويصل إليها القطرة أو القرص بسهولة. أما التهاب باطن العين فهو النقيض: جراثيم تتكاثر في هلام الزجاجي في أقصى خلف العين، محصورةً بعيدًا عن كل دواء قد تلجأ إليه عادةً. ابتلعْ مضادًّا حيويًّا فيمنعه الحاجز الدموي العيني (Blood–ocular barrier) من الدخول. قطّرْ قطرةً فلا تتجاوز مقدّمة العين أبدًا. القيح داخل حجرةٍ مغلقة، والسبيل الوحيد إليه عبر جدارها. تلك الحقيقة وحدها — أن الطريق هو العلاج كلّه — هي سبب كون التهاب باطن العين واحدًا من طوارئ العمى الحقيقية في طب العيون، وسبب أن تدخل الإبرة مباشرةً إلى الزجاجي.
رجلٌ في الثانية والسبعين خضع لجراحة ساد (Cataract) روتينية قبل ثلاثة أيام — عمليةٌ في خمس عشرة دقيقة، عاد إلى بيته ظهر اليوم نفسه، يرى أفضل مما رأى منذ سنوات. وها هو الآن في عيادة طوارئ العيون، وثمة خطبٌ جسيم. العين التي كانت صافيةً بالأمس حمراءُ غاضبةٌ عميقة؛ تؤلمه ألمًا يتصاعد ساعةً بعد ساعة، وقد انهار بصره إلى ضبابٍ من ضوءٍ وظلّ. على المصباح الشقّي يرى طبيب العيون العلامة التي تحوّل الاستعجال إلى طارئ: نقيحة أمامية (Hypopyon) — طبقةٌ من الكريّات البيض ترسّبت كالرواسب في قاع الحجرة الأمامية — وخلفها زجاجيٌّ مكتظٌّ بالخلايا الالتهابية حتى لا تُرى الشبكية إطلاقًا. هذا التهاب باطن العين التالي للجراحة. الساعة الآن تُقاس بالساعات لا بالأيام، ولن يكون العلاج قرصًا ولا قطرة. سيكون إبرةً في الزجاجي، الليلة.
لماذا تفشل المضادات الحيوية الفموية والموضعية
تحمي العين نفسها بإتقانٍ حتى تهزم إنقاذها ذاته. باطن العين من ملاذات الجسم المحصّنة. فالحاجز الدموي الشبكي (Blood–retinal barrier) — وصلاتٌ محكمة في أوعية الشبكية والظهارة الصباغية الشبكية — يُبقي الزجاجي معزولًا كيميائيًّا عن مجرى الدم، تمامًا كما يحرس الحاجز الدموي الدماغي (Blood–brain barrier) الدماغ. هذا رائعٌ لإبقاء السموم خارجًا، لكنه كارثيٌّ أثناء العدوى: ابتلعْ مضادًّا حيويًّا أو سرّبه فلا يعبر إلى الزجاجي إلا نزرٌ يسير، غالبًا أدنى بكثير من التركيز اللازم لقتل الجراثيم. ومن الاتجاه الآخر، تواجه القطرة الموضعية جدارًا مختلفًا. تخترق القطرات القرنية وتصل مقدّمة العين — القطاع الأمامي — على نحوٍ مقبول، ولهذا تشفي التهاب الملتحمة ومعظم قرحات القرنية. لكنها لا تستطيع الانتشار إلى الخلف عبر المقلة بأكملها إلى الزجاجي في القطاع الخلفي. وهكذا فإن الطريقين اللذين نلجأ إليهما بالبديهة — قرصٌ وقطرة — هما بالضبط الطريقان العاجزان عن إيصال جرعةٍ قاتلة إلى حيث العدوى فعلًا. ويُبحَث الحاجز الدموي العيني بالتفصيل في فصل الأساسيات حول إيصال الدواء للعين.
الحلّ: الحقن مباشرةً في الزجاجي
إن كان الدواء عاجزًا عن الدخول من الدم أو عبر القرنية، فأنت تتجاوز الحاجز كليًّا: تضع المضاد الحيوي حيث الجراثيم، بتمرير إبرةٍ دقيقة عبر الصُّلبة — على بعد بضعة مليمترات خلف الحوف (Limbus)، عبر الجزء المسطّح (Pars plana) — وحقن حجمٍ ضئيل (نحو 0.1 مل) مباشرةً في جوف الزجاجي. هذا هو الطريق داخل الزجاجي (Intravitreal)، وهو يقلب الحساب كلّه. جرعةٌ صغيرة حتى لتُقاس بالميكروغرامات تُنتج في الزجاجي تركيزًا موضعيًّا لا يبلغه العلاج الفموي أبدًا، دون إغراق بقيّة الجسم. وقبل حقن المضاد، يُجري الجرّاح عادةً بزل زجاجي (Vitreous tap) — يسحب عيّنةً صغيرة من الزجاجي للصبغة الغرامية والزرع — كي يُضيَّق العلاج التجريبي لاحقًا نحو العضيّة المزروعة فعلًا. بزلٌ ثم حقن، في الجلسة نفسها: عيّنةٌ أولًا، ثم علاج.
تخيّل الزجاجي غرفةً حصينة موصدة في مؤخّرة مبنى. رجال الإطفاء في الخارج — المضادات الحيوية في مجرى الدم — يرشّون الجدران كما يشاؤون، لكن الماء لا ينفذ عبر القشرة المدرّعة أبدًا. وأحدهم عند الباب الأمامي — قطرةٌ موضعية — يرشّ البهو رشًّا وافيًا، لكن تلك الغرفة بعيدةٌ عن الحريق. السبيل الوحيد لإطفاء حريقٍ محبوسٍ داخل الغرفة الحصينة هو ثقب الجدار وتصويب الخرطوم إلى اللهب مباشرةً. الحقن داخل الزجاجي هو ذلك الثقب المحفور: ليس دواءً أفضل، بل الطريق الوحيد الذي يبلغ الغرفة المشتعلة.
من أين يأتي: طرق العدوى
يُصنَّف التهاب باطن العين بحسب كيفية دخول العضيّة، والطريق يتنبّأ بالجرثوم المرجَّح وبعدوانيّته معًا. فالتالي للجراحة (الخارجي المنشأ) هو الأشيع، وأكثره بعد جراحة الساد؛ والمتّهم عادةً متعايشٌ جلدي ضعيف الفوعة — عنقوديات سلبية المخثِّرة (Coagulase-negative staphylococci) كالمكوّرة العنقودية البشروية (Staphylococcus epidermidis) — محمولٌ من جفنَي المريض وملتحمته. والتالي للحقن داخل الزجاجي هو الآلية نفسها بمقياسٍ أصغر: كل حقنة مضادّ VEGF أو ستيرويد تحمل خطرًا صغيرًا لكنه حقيقي لإدخال العضيّات، ولهذا يكون التعقيم في تلك الحقن مُتشدّدًا. والتالي للرضّ يتلو إصابةً نافذة، خاصةً مع جسمٍ أجنبي محتبَس أو تلوّثٍ بالتراب أو النبات؛ وهنا العصويّة الشمعيّة (Bacillus cereus) هي العضيّة المرهوبة — عدوى شديدة العدوانية قد تدمّر العين خلال يومٍ أو يومين. والتالي للفقاعة ينشأ بعد سنواتٍ من جراحة الترشيح للزَّرَق، عبر فقاعةٍ مرشّحة رقيقة، وغالبًا بالمكوّرات العقدية (Streptococci). أما داخلي المنشأ (Endogenous) فهو الشاذّ: تصل العدوى عبر مجرى الدم من مصدرٍ بعيد، في مريضٍ إنتاني أو منقوص المناعة — كلاسيكيًّا المبيضّات (Candida) في متعاطي المخدّرات الوريدية أو مريضٍ ذي نفاذٍ وريدي مزمن، أو الكلبسيلة (Klebsiella) تبذر العين من خرّاجٍ كبدي.
عينٌ هادئة تصبح مؤلمةً حمراء مع هبوط البصر في الأيام التالية لجراحةٍ داخل العين أو حقنةٍ داخل الزجاجي هي التهاب باطن العين حتى يثبت العكس — لا «تفاعل ما بعد الجراحة الطبيعي» يُراقَب ليلةً واحدة. وأنفع علامةٍ سريرية مفردة هي النقيحة الأمامية في عينٍ حديثة الجراحة. وتفويت النافذة هو الكارثة كلّها: تتوقّف النتائج على إيصال المضاد إلى الزجاجي خلال ساعات، فالاستجابة الصحيحة للشبهة إحالةٌ طارئة لبزلٍ وحقن، لا قطرةٌ أقوى ومراجعةٌ الأسبوع القادم.
- يمنع الحاجز الدموي العيني المضادات الجهازية عن الزجاجي؛ والقطرات الموضعية لا تبلغ القطاع الخلفي.
- الطريق الحاسم داخل الزجاجي — إبرةٌ دقيقة عبر الجزء المسطّح توصل الدواء حيث الجراثيم.
- ابزلْ دائمًا للزرع قبل الحقن: عيّنةٌ أولًا، ثم علاجٌ تجريبي.
- التالي للجراحة (بعد جراحة الساد) هو الأشيع — عادةً عنقوديات سلبية المخثِّرة.
- التالي للرضّ: احذر العصويّة الشمعيّة — عدوانية، قد تُعمي خلال يوم.
- الانتشار داخلي المنشأ محمولٌ بالدم — فكّر بالمبيضّات (متعاطي الوريد) والكلبسيلة (الخرّاج الكبدي).
ما يُحقَن في العين: النظام التجريبي
تعالج قبل عودة الزرع، فتغطّي طرفَي الصبغة الغرامية معًا. لأن تأخيرًا بالساعات مهمّ، يكون العلاج تجريبيًّا — واسعًا بما يكفي لتغطية العضيّات المرجَّحة قبل أيّ نتيجة زرع. والقياس زوجٌ من المضادات داخل الزجاجي مختارٌ لتغطية الجراثيم الموجبة والسالبة الغرام معًا. للتغطية موجبة الغرام (بما فيها العنقوديات والعقديات المقاومة التي تسيطر على حالات ما بعد الجراحة): فانكومايسين (Vancomycin). وللتغطية سالبة الغرام، بما فيها الزائفة (Pseudomonas): إمّا سيفتازيديم (Ceftazidime، سيفالوسبورين من الجيل الثالث، وهو المفضَّل عمومًا الآن) أو أميكاسين (Amikacin، أمينوغليكوزيد فعّال لكنه يحمل خطر سُمّية شبكية — احتشاء لطخي — ولهذا حلّ محلّه سيفتازيديم إلى حدٍّ بعيد). يُحقَن الاثنان منفصلين، بحجومٍ ضئيلة، في الزجاجي. ولاحظ كم يتطابق هذا مباشرةً مع فصل مضادات الجراثيم الجهازية: الفانكومايسين نفسه، والسيفالوسبورين المضادّ للزائفة والأمينوغليكوزيد اللذان تعلّمتهما للإنتان، مُعادَ نشرها هنا بطريقٍ مختلف. وإن اشتُبه بسببٍ فطري — صورة المبيضّات داخلية المنشأ، أو عدوى خاملة بعد رضٍّ بمادة نباتية — كان الحقن مضادًّا فطريًّا داخل الزجاجي بدلًا من ذلك: أمفوتيريسين ب (Amphotericin B) أو فوريكونازول (Voriconazole). أما دور الديكساميثازون داخل الزجاجي (Dexamethasone)، يُعطى إلى جانب المضاد لتخميد الالتهاب المُتلِف، فيبقى محلّ جدلٍ حقيقي — بعض التجارب توحي بفائدة، وأخرى لا، والممارسة متفاوتة.
حين لا يكفي الحقن: قطع الزجاجي
في أشدّ الحالات يفعل الجرّاح أكثر من الحقن: يزيل قطعُ الزجاجي عبر الجزء المسطّح (Pars plana vitrectomy) الزجاجيَّ المصاب فيزيائيًّا — وسط الزرع والجراثيم والحطام الالتهابي دفعةً واحدة — ويدع المضاد ينتشر في الجوف المُنظَّف. وقد صاغت دراسة قطع الزجاجي في التهاب باطن العين (Endophthalmitis Vitrectomy Study, EVS) كيفية اتخاذ هذا القرار. ودرسها المحوري كثير الاقتباس أن شدّة البصر توجّه الاختيار: العيون التي بقي لها بصرٌ معقول عند المراجعة أبلت حسنًا بالبزل والحقن وحدهما، بينما العيون التي هبطت أصلًا إلى إدراك الضوء فقط أبلت أفضل بقطع زجاجي فوري. بعبارةٍ أخرى: احفظ العملية الأكبر لأسوأ العيون. ووجدت الدراسة أيضًا ألّا فائدة من إضافة مضاداتٍ وريدية جهازية إلى داخل الزجاجية للأدوية التي اختبرتها — تأكيدٌ مباشر لفرضية هذا المقال كلّه: أن الطريق الجهازي بالكاد يبلغ الزجاجي. (تطوّرت الممارسة منذ ذلك الحين، وأعادت عوامل أحدث ذات نفاذٍ عيني أفضل فتح المسألة، لكن مبدأ أن الإيصال داخل الزجاجي هو الدعامة لا يزال قائمًا.)
أفضل من أيّ علاج: الوقاية عند الجراحة
لأن التهاب باطن العين المستقرّ شديد التعمية، جاءت أعظم المكاسب من الوقاية منه. ويسيطر تدبيران قائمان على البيّنة. الأول: التعقيم قبل الجراحة باليود البوفيدوني (Povidone-iodine): طلاء الكيس الملتحمي وحواف الجفن بيودٍ بوفيدوني مخفَّف قبل الجراحة هو الخطوة الأقوى دعمًا، إذ يخفض حِمل الجراثيم الذي كان سيُحمَل إلى العين. والثاني، وهو تحويلي: مضادٌّ حيوي داخل الحجرة الأمامية في ختام جراحة الساد — حقن جرعةٍ صغيرة من مضادّ حيوي، كلاسيكيًّا سيفوروكسيم (Cefuroxime) ومعه موكسيفلوكساسين (Moxifloxacin) بديلًا شائعًا — مباشرةً في الحجرة الأمامية مع انتهاء العملية. أظهرت تجربةٌ أوروبية كبيرة معشّاة (ESCRS) أن سيفوروكسيم داخل الحجرة خفض معدّلات التهاب باطن العين بعد الساد عدّة أضعاف، وهو الآن قياسيٌّ في معظم ممارسة الساد. ولاحظ الموضوع المتكرّر: حتى في الوقاية، الحركة الرابحة هي وضع الدواء داخل العين بدل الوثوق بأن تبلغه القطرات أو الأقراص.
الإبرة نفسها التي تنقذ عينًا مصابة هي، بمقياسٍ أكبر بكثير، حصان طبّ الشبكية الحديث. فالطريق داخل الزجاجي هو كيف نوصل مضادات VEGF — رانيبيزوماب (Ranibizumab)، أفليبرسيبت (Aflibercept)، بيفاسيزوماب (Bevacizumab) — للتنكّس البقعي الرطب المرتبط بالعمر والوذمة البقعية السكرية، وكيف نضع غرسات الستيرويد بطيئة التحرّر (ديكساميثازون، فلوسينولون) للوذمة البقعية العنيدة. تُعطى ملايين هذه الحقن كل عام — ولهذا بالضبط يوجد التهاب باطن العين التالي للحقن كفئة: كلّما فتحتَ الباب الخلفي لإيصال دواء، قبلتَ خطرًا ضئيلًا بإدخال عضيّةٍ معه. وقصة مضادات VEGF كلّها، وانضباط تقنية الحقن المعقّم المبني لإبقاء ذلك الخطر قرب الصفر، موضوع فصل الشبكية ومضادات VEGF. التهاب باطن العين ومضادات VEGF استعمالان لطريقٍ واحد — الباب الخلفي للعين.
- الزوج التجريبي داخل الزجاجي: فانكومايسين (موجب الغرام) + سيفتازيديم أو أميكاسين (سالب الغرام/الزائفة).
- سيفتازيديم مفضَّل عمومًا الآن على أميكاسين الذي يحمل خطر سُمّية شبكية (لطخية).
- التهاب باطن العين الفطري (المبيضّات): أمفوتيريسين ب أو فوريكونازول داخل الزجاجي.
- قطع الزجاجي محفوظ لأشدّ العيون (EVS: بصر إدراك الضوء ينتفع أكثر).
- وقايةٌ فعّالة: يود بوفيدوني قبل الجراحة + سيفوروكسيم/موكسيفلوكساسين داخل الحجرة عند جراحة الساد.
- الطريق داخل الزجاجي يوصل أيضًا مضادات VEGF وغرسات الستيرويد — الباب نفسه، وأكثر بكثير.
- اللجوء إلى المضادات الفموية أو الموضعية كعلاجٍ رئيس — لا تبلغ تركيزًا قاتلًا في الزجاجي؛ الحقن داخل الزجاجي هو العلاج.
- استبعاد الألم والاحمرار وهبوط البصر بعد جراحة الساد أو الحقن داخل الزجاجي كمسارٍ طبيعي بعد الجراحة، وخسارة الساعات الأولى الحاسمة.
- نسيان الطريق داخلي المنشأ — علاج عينٍ حمراء مؤلمة موضعيًّا مع تفويت تفطّر الدم بالمبيضّات أو الخرّاج الكبدي بالكلبسيلة الذي بذرها، فلا يُضبَط المصدر أبدًا.
بعد ثلاثة أيام من جراحة ساد غير معقّدة، يعود مريضٌ بألمٍ متفاقم واحمرارٍ وفقدٍ بصري ملحوظ ونقيحة أمامية. بعد بزلٍ زجاجي عاجل، ما العلاج الفوري الأنسب؟
- التهاب باطن العين عدوى داخل المقلة (الزجاجي/الخلط المائي) — طارئ تعمية درسه كلّه هو طريق الإيصال.
- تفشل المضادات الفموية والموضعية — يحجب الحاجز الدموي العيني الأدوية الجهازية والقطرات لا تبلغ القطاع الخلفي — فيُحقَن الدواء مباشرةً في الزجاجي.
- ابزلْ للزرع، ثم احقنْ فانكومايسين + سيفتازيديم تجريبيًّا (أو أميكاسين)؛ مضادات فطرية للسبب الفطري؛ قطع زجاجي لأشدّ العيون (EVS).
- الوقاية فعّالة: يود بوفيدوني قبل الجراحة وسيفوروكسيم/موكسيفلوكساسين داخل الحجرة عند جراحة الساد؛ والطريق داخل الزجاجي نفسه يوصل أيضًا مضادات VEGF والستيرويدات.
- Kanski's Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach — Endophthalmitis.
- American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course (BCSC) — Intraocular Inflammation and Uveitis; Retina and Vitreous.
- Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Archives of Ophthalmology.
- ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery (intracameral cefuroxime). Journal of Cataract & Refractive Surgery.
- Bartlett & Jaanus, Clinical Ocular Pharmacology — Anti-infective agents and intravitreal therapy.
- Royal College of Ophthalmologists — Guidelines on the management of acute endophthalmitis.
