العدوى الفيروسية والفطرية للعين: الحلأ والفيروس الغُدّي والعفن

لماذا الصادّات ردّ فعلٍ خاطئ هنا

العين الحمراء عَرَضٌ لا تشخيص — والدواء يعتمد كليًّا على المُسبِّب. يبني فصل التهاب القرنية المقاربةَ العامة لقرحة القرنية؛ وهذا الفصل يضيّق التركيز إلى العدوى التي لا تصلها مضادّات الجراثيم. الفيروسات بلا جدارٍ خلوي وبلا ريبوسوم جرثومي ليهاجمه صادٌّ اعتيادي — فهي تختطف آلة الخلية المضيفة نفسها، ولذا يجب على مضادّ الفيروسات أن يخرّب التضاعف الفيروسي ذاته. أما الفطريات فحقيقيّات النوى، أقرب إلى خلايانا من الجراثيم، ولهذا بالضبط فمضادّات الفطريات قليلةٌ نسبيًّا، سامّةٌ نسبيًّا، وبطيئةٌ نسبيًّا. إعطاء مضادٍّ جرثومي واسع الطيف لعينٍ حلئية أو فطرية يُضيّع الوقت فحسب بينما يتوغّل المُمرِض الحقيقي أعمق. لذا فالخطوة الأولى دائمًا تسمية العضو المُمرِض: التفرّع الشجري حلأٌ؛ والارتشاح الريشيّ ذو البؤر التابعة بعد إصابةٍ نباتية عفنٌ؛ والعين الورديّة الجُريبيّة الشديدة العدوى غالبًا فيروسٌ غُدّي (Adenovirus).

التهاب القرنية الحلئي البسيط — القرحة المتفرّعة

فيروس الحلأ البسيط (HSV) نزيلٌ مدى الحياة: بعد العدوى الأولى ينسحب صعودًا في العصب مثلّث التوائم إلى العقدة وينام هناك، ثم يعاود النشاط مع الإجهاد أو المرض أو الأشعة فوق البنفسجية أو الكبت المناعي ليعود نازلًا إلى القرنية. وحين يهاجم الظِّهارة السطحية ينحت القرحة المتفرّعة المُمْرِضة مميّزةً — خطًّا دقيقًا متشعّبًا بنهاياتٍ منتفخة يتلوّن بشدّة بالفلوريسئين. يُعالَج هذا المرض الظِّهاري بمضادّات فيروسية موضعية: مرهم أسيكلوفير 3% أو هُلام غانسيكلوفير 0.15%، خمس مرات يوميًّا حتى تلتئم القرحة. وكلاهما نظائر نيوكليوزيدية — النظير الفيروسي للبنة البناء الخادعة، الموصوفة بالكامل في فصل مضادّات الميكروبات. يجب أولًا تنشيط الأسيكلوفير (بالفسفرة) بإنزيم الفيروس نفسه، كيناز الثيميدين (Thymidine kinase)؛ ولا يصير ثلاثيّ الفوسفات الفعّال الذي يعطّل بوليميراز الحمض النووي الفيروسي إلا داخل خليةٍ مصابة. تلك الخطوة — التنشيط بواسطة الفيروس — هي السبب الأنيق في انتقائية الأسيكلوفير الشديدة: إذ يُشغَّل أساسًا حيث يعيش الفيروس، مُجنِّبًا الخلايا السليمة.

حين يتجاوز المرض السطح إلى العمق، يتغيّر العلاج. إذا غزا HSV سَدى القرنية العميق، أو تكرّر مرارًا، دخلت المضادّات الفيروسية الفموية — أسيكلوفير، أو طليعته الأفضل امتصاصًا فالاسيكلوفير (Valaciclovir)، التي تحوّلها الأمعاء والكبد إلى أسيكلوفير فتصل العينَ بجرعةٍ فموية أصغر وأقلّ تكرارًا. والتهاب القرنية السَّدَوي في معظمه تفاعلٌ مناعي تجاه مستضدٍّ فيروسي أكثر منه فيروسًا سطحيًّا حيًّا، ولذا — بحذر — قد يُستخدَم قشرانيّ سكري موضعي لتهدئة الالتهاب المُدمِّر، لكن فقط تحت إشراف اختصاصي ودائمًا مع درعٍ مضادٍّ للفيروس يعمل بالتوازي لمنع الستيرويد من إيقاظ الفيروس الحيّ. وأخيرًا، للمرضى الذين تُنهِكهم النكسات المتكرّرة، يخفّض الوقاءُ الفموي طويل الأمد بالأسيكلوفير منخفض الجرعة معدّلَ النكس إلى النصف تقريبًا — نتيجةٌ مِفصليّة من دراسة داء العين الحلئي (HEDS).

الحلأ النطاقي العيني — الحزام الناري يصيب العين

الفيروس الحلئي الآخر الذي يهدّد العين هو الحُماق النطاقي (Varicella-zoster، فيروس جدري الماء). حين يعاود نشاطه بعد عقودٍ من عقدة مثلّث التوائم، قد يهبط في الشُّعبة الأولى (العينية، V1) من العصب مثلّث التوائم فيُحدِث الحلأ النطاقي العيني — طفحًا نطاقيًّا مؤلمًا مُبثِّرًا عبر الجبهة والجفن العلوي وأحد جانبَي الأنف، يتوقّف بحدّةٍ عند الخط الناصف. ومن الدلائل الحيوية علامةُ هَتشِنسون (Hutchinson's sign): حويصلاتٌ على طرف الأنف. ولأن العصب الأنفي الهدبي يغذّي طرفَ الأنف والعينَ معًا، فإصابته تنبئ بأن كرة العين نفسها — القرنية والعنبيّة والشبكية — في خطر. والعلاج جرعةٌ عالية فموية (أو وريدية إن كانت شديدة أو المريض مكبوت المناعة) من أسيكلوفير أو فالاسيكلوفير أو فامسيكلوفير (Famciclovir)، تُبدأ باكرًا لتخفيف الأذى العيني. وقد يظلّ المرض يتلظّى أسابيع، وأتعسُ إرثه الألمُ العصبي التالي للحلأ (Post-herpetic neuralgia) — ألمٌ مثلّثيّ حارق مزمن يبقى طويلًا بعد التئام الطفح وكثيرًا ما يحتاج أدوية الألم العصبي الموصوفة في فصول الألم.

التهاب الشبكية بالفيروس المضخّم للخلايا — ثمن جهازٍ مناعي متهاوٍ

بعض عداوى العين لا تظهر إلا حين يعجز الجهاز المناعي عن كبحها. الفيروس المضخّم للخلايا (CMV)، وهو فيروسٌ حلئي آخر، غير مؤذٍ في البالغ السليم لكنه يصير مهدّدًا للبصر حين تنهار المناعة الخلوية — كلاسيكيًّا في الإيدز المتقدّم غير المعالَج (تعداد CD4 منخفض) أو في متلقّي زرع الأعضاء تحت كبتٍ مناعي ثقيل، وهي صلةٌ ترجع إلى مادّة الكبت المناعي والسموم. ويُحدِث التهابَ شبكيةٍ نخريًّا بطيء التوسّع، يُوصَف أحيانًا بمظهر «الپيتزا» من نزفٍ ونضحٍ كريميّ على الشبكية. والعلاج غانسيكلوفير جهازيّ أو طليعته الفموية فالغانسيكلوفير (Valganciclovir)، أو الفوسكارنيت (Foscarnet) بديلًا؛ والآفات المهدِّدة للبصر قرب اللطخة أو العصب البصري قد تُعطى أيضًا حقنًا داخل الجسم الزجاجي لبلوغ تركيزٍ دوائيٍّ موضعي عالٍ بسرعة. لكن الأدوية المضادّة للفيروسات تشتري الوقت فحسب. والعلاج الحاسم إعادةُ بناء الجهاز المناعي نفسه — ببدء العلاج المضادّ للفيروسات القهقرية في الإيدز، أو بخفض الكبت المناعي لدى مريض الزرع — كي يتمكّن الجسم مجدّدًا من إبقاء CMV نائمًا. عالِج الشبكية وعوز المناعة معًا، وإلا عاد التهاب الشبكية.

التهاب الملتحمة الغُدّي — شديد العدوى، بلا رصاصةٍ سحرية

أكثرُ عدوى العين الفيروسية شيوعًا بفارقٍ كبير التهابُ الملتحمة الغُدّي. وفي صورته الشديدة، التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (Epidemic keratoconjunctivitis, EKC)، يُسبّب عينًا حمراء بشدّة، دامعة، مُحبّبة الإحساس، مع تفاعلٍ جُريبي، وعقدةٍ لمفية أذُنيّة أمامية مؤلمة، وبعد أسبوعٍ أو أسبوعين ارتشاحاتٍ قرنية صغيرة (رواسب تحت ظِهارية) قد تُشوّش الرؤية أسابيع. والحقيقة الرصينة لفصلٍ في علم الأدوية أنه لا مضادَّ فيروساتٍ فعّالًا موثوقًا له. والتدبير داعم: كمّاداتٌ باردة، ودموعٌ اصطناعية، ووقت، لأن الداء محدود ذاتيًّا. وأهمّ «وصفة» ليست دواءً البتّة بل مشورةُ مكافحة العدوى — إذ ينتشر بسهولةٍ ضارية عبر الأصابع والمناشف والأدوات المشتركة الملوّثة، فنظافةُ اليدين الدقيقة وإبعادُ المريض عن العمل والمدرسة والمسابح طوال فترة العدوى أهمّ من أيّ شيءٍ في قارورة. والصادّات لا تفعل شيئًا إلا عند الاشتباه بعدوى جرثومية مرافقة نادرة، والستيرويدات الموضعية محفوظةٌ للارتشاحات القرنية المهدِّدة للبصر حقًّا تحت إشرافٍ عيني — لأن ستيرويدًا على عينٍ حمراء غير مشخّصة يخاطر، كالعادة، بكشف حلأٍ مستتر.

التهاب القرنية والتهاب باطن المقلة الفطريّان — بطيءٌ عنيد مهدِّد للبصر

عدوى العين التي تستهزئ بالصادّات وتستغرق أسابيع لدحرها. التهاب القرنية الفطري هو المحاكي الأعظم في عالم قرحة القرنية: يبدو كقرحةٍ جرثومية بطيئة لكن بحافّةٍ ريشيّة زغبيّة، أحيانًا بآفاتٍ تابعة حول الارتشاح الرئيس. والقصّة الكلاسيكية خدشٌ من مادّةٍ نباتية — غصنُ شجرة، شوكة، سقوطٌ على تراب — يزرع عفنًا خيطيًّا مثل الفوزاريوم (Fusarium) أو الرشّاشيّة (Aspergillus). وفي المناخات الحارّة الرطبة ولدى لابسي العدسات اللاصقة، هذه العُفون سببٌ رئيس للعمى الإنتاني. وثمة مجموعةٌ ثانية، الخميرة المبيضّة (Candida)، تميل إلى ضرب عينٍ مريضةٍ أصلًا أو معالَجة مزمنًا (خصوصًا بالستيرويد). والعلاج الأول لالتهاب القرنية الفطري الخيطي ناتاميسينٌ موضعي، وهو عديدُ إيينٍ (Polyene) — كالأمفوتيريسين (Amphotericin) — يرتبط بالإرغوستيرول في غشاء الخلية الفطرية ويثقبه (آليّتا عديد الإيين والآزول مبيّنتان في فصل مضادّات الميكروبات). وللمرض الأعمق أو المقاوم، أو للمبيضّة، يتصاعد العلاج إلى فوريكونازول موضعي أو فموي أو داخل الجسم الزجاجي (وهو آزولٌ يحصر اصطناع الإرغوستيرول) أو أمفوتيريسين B. وحين تخترق العدوى الجوف الزجاجي — التهاب باطن المقلة الفطري، الذي قد يكون دمويّ المنشأ لدى مريضٍ مكبوت المناعة أو متعاطٍ للمخدّرات الوريدية — يلزم حقنٌ مضادٌّ للفطريات داخل الجسم الزجاجي مع علاجٍ جهازي، وكثيرًا مع استئصال زجاجي جراحي. والسمة الفارقة لكل عدوى فطرية عينية أنها بطيئة الاستجابة سيّئة الصيت وعصيّة الاستئصال: تمتدّ الأشواط أسابيع كثيرة، والأهمّ — تُتجنَّب القشرانيات السكرية، لأنها تغذّي النموّ الفطري بقدر ما تغذّي الحلأ تمامًا.