مرض العين الجافّة: الدموع والالتهاب وسطح العين

الفيلم الدمعي ثلاث طبقات، لا واحدة

ما يستقرّ على مقدّمة العين ليس بركة ماء — بل شطيرةٌ ثلاثية الطبقات مصمّمة بدقّة. من السطح إلى الخارج: طبقةٌ دهنية زيتية تفرزها الغدد الميبومية (Meibomian glands) في حوافّ الجفنين، تطفو في الأعلى وتمنع الدموع من التبخّر. تحتها الطبقة المائية السميكة التي تنتجها الغدد الدمعية (Lacrimal glands)، وتحمل الماء والأملاح والأجسام المضادة والأكسجين. وما يثبّت كل ذلك بالعين هو طبقة الميوسين (Mucin) التي تصنعها الخلايا الكأسية (Goblet cells) المبثوثة في الملتحمة، والتي تحوّل قرنيةً طاردةً للماء إلى سطحٍ قابل للبلل تنتشر عليه الدموع بانتظام. الطبقات الثلاث يعتمد بعضها على بعض تمامًا: افقدِ الزيت يتبخّر الماء؛ افقدِ الميوسين يتكتّل الماء وينزلق. الفيلم الدمعي المستقرّ يحتاج الثلاث سليمة — ولهذا بالضبط لجفاف العين أكثر من سبب.

نمطان يلتقيان عند النقطة نفسها

ينقسم جفاف العين إلى نمطين متداخلين. الجفاف نقص المائية (Aqueous-deficient) يعني أن الغدد الدمعية لا تصنع ماءً كافيًا — السبب الكلاسيكي متلازمة شوغرن (Sjögren's syndrome) حيث يدمّر التهابٌ مناعي ذاتي الغدد، لكن التقدّم في العمر وأدوية كثيرة تفعل الشيء نفسه. والجفاف التبخّري (Evaporative) يعني أن الدموع تُصنَع لكنها تتبخّر بسرعة مفرطة لأن الطبقة الزيتية معطوبة — وسببه الطاغي خلل الغدد الميبومية (Meibomian gland dysfunction, MGD)، حيث تنسدّ غدد الجفن وتكفّ عن تسليم زيتٍ سليم. المرض التبخّري هو الأكثر شيوعًا بفارقٍ كبير، وأكثر المرضى لديهم في الواقع مزيجٌ من الاثنين. والفكرة الحاسمة أنك من أيّ بابٍ دخلت، يلتقي المساران عند آليةٍ نهائية مشتركة واحدة: تصبح الدموع شديدة الملوحة.

محرّك المرض: فرط الأسمولية والالتهاب

سواء صُنِع ماءٌ قليل أو تبخّر كثير، فالدموع الباقية مركّزة — والملح على سطحٍ حيّ مادّةٌ مهيّجة. هذه هي الرؤية المركزية لعلم أدوية العين الجافّة الحديث. نقص الحجم أو فرط التبخّر كلاهما يرفع تركيز الملح في الدموع — فرط أسمولية الدمع (Tear hyperosmolarity) — والفيلم مفرط الأسمولية سامٌّ لخلايا ظهارة القرنية والملتحمة. تُطلِق الخلايا المُجهَدة إشاراتٍ التهابية؛ وتُستدعى الخلايا التائية إلى سطح العين؛ وتُفقَد الخلايا الكأسية فيُصنَع ميوسينٌ أقلّ؛ والسطح الملتهب المتضرّر ينتج فيلمًا دمعيًّا أقلّ استقرارًا يزداد فرط أسموليةً أكثر. تلك هي الحلقة المفرغة: فرط الأسمولية يقود الالتهاب، والالتهاب يقود عدم الاستقرار، وعدم الاستقرار يقود مزيدًا من فرط الأسمولية. المرض يغذّي نفسه. وهذا يعيد تأطير كل شيء — لأن حلقةً يشغّلها الالتهاب لا يمكن كسرها نهائيًّا بمجرّد إضافة الماء. عاجلًا أو آجلًا عليك إخماد الالتهاب. وبيولوجيا الخلايا التائية هنا ابنُ عمٍّ مباشر للمناعة المشروحة في قسم الالتهاب والمفاصل.

أدوية تجفّف العين

قبل اللجوء إلى العلاج، اسألْ عمّا يتناوله المريض أصلًا — لأن قائمةً طويلة من الأدوية الجهازية تسبّب جفاف العين أو تفاقمه، وإيقاف المُذنِب قد يكون أفضل علاجٍ على الإطلاق. كلّ ما هو مضادّ للكولين (Anticholinergic) يقلّل الإفراز الدمعي: مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومضادات الهيستامين القديمة، وأوكسي بوتينين (Oxybutynin) للمثانة، ومضادات المسكارين المستخدمة في باركنسون. ومضادات الهيستامين من الجيل الأول للحساسية سيّئة السمعة في ذلك. أما إيزوتريتينوين (Isotretinoin) المُعطى لحبّ الشباب الشديد فيُضمِر الغدد الميبومية ويُعطّلها، وهو سببٌ كلاسيكي للجفاف التبخّري. وحاصرات بيتا الجهازية والمدرّات والعلاج الهرموني كلها مرتبطة. وسببٌ خفيّ ذاتيّ الإحداث: المادة الحافظة بنزالكونيوم كلورايد (BAK) في قطرات العين نفسها التي يستخدمها المرضى للزرق أو الحساسية سامّةٌ لظهارة السطح، فالقطرات المحفوظة المزمنة قد تقود جفاف العين بنفسها — وهذا سبب أهمّية المستحضرات الخالية من الحافظات. وهذا الموضوع كلّه ينتمي إلى فصل الآثار الجهازية، الذي يفهرس الأدوية التي تظهر آثارها الجانبية في العين.

سُلّم العلاج، خطوة بخطوة

التدبير سُلَّم: ابدأ بسيطًا، ولا تصعد إلا بقدر ما تفرضه الشدّة. الخطوة الأولى الدموع الاصطناعية — قطرات مرطّبة للنهار، وهلاماتٌ أثخن للأعراض الأشدّ، ومراهم ليلًا حين لا تهمّ الزغللة. وأهمّ قاعدة وصفٍ هنا تفضيل المستحضرات الخالية من الحافظات لكل من يستخدمها أكثر من نحو أربع مرات يوميًّا، لأن BAK في القطرات المحفوظة سيسمّم السطح الذي تحاول شفاءه. الخطوة الثانية تعالج الجفنين والغدد الميبومية مباشرةً، لشيوع المرض التبخّري: الكمّادات الدافئة ونظافة الجفن لإذابة الزيت المسدود وعصره، و— وهو مهمّ في مساق علم الأدوية — كورسٌ من التتراسيكلينات الفموية (دوكسيسيكلين Doxycycline) أو أزيثرومايسين (Azithromycin)، يُستخدَم لا كمضادّ حيوي بل لأثره المضادّ للالتهاب والمُطبِّع للدهون في الغدد الميبومية. وهذا الدور المزدوج يربط بقسم مضادات الميكروبات، حيث تظهر هذه العوامل نفسها كمضادّات حيوية، وبقسم الالتهاب، حيث يُشرَح أثر التتراسيكلين المضادّ للالتهاب.

الخطوة الثالثة تُبقي الدموع الثمينة على العين أطول بحصر تصريفها: السدادات النقطية (Punctal plugs)، غرزٌ دقيقة تُوضَع في النقاط الدمعية المصرِّفة فيبقى ما قلّ من الفيلم الدمعي على السطح بدل أن يصرِّف إلى الأنف. الخطوة الرابعة هي طبقة مضادات الالتهاب الحقيقية، المخصّصة للمرض المتوسّط إلى الشديد الذي لا تضبطه المرطّبات ولا عناية الجفن — النقطة التي تكفّ فيها عن مجرّد تعويض الدموع وتبدأ بعلاج الالتهاب الكامن. سيكلوسبورين الموضعي (Ciclosporin، مثبّط كالسينيورين يكبح الخلايا التائية السطحية ويدع الغدد الدمعية تتعافى) ولايفيتغراست الموضعي (Lifitegrast، مضادّ LFA-1 يحصر إشارة التصاق للخلايا التائية فيقطع الخلايا الالتهابية عند السطح) هما الركيزتان؛ وكلاهما يعمل على الحلقة المناعية لا على الماء. وللسيطرة السريعة على هجمةٍ شديدة، نبضةٌ قصيرة من قشراني موضعي (Corticosteroid) تُهدّئ السطح بسرعة — لكن لفترةٍ وجيزة فقط، ودائمًا مع محاذير الستيرويد المعهودة. ولأشدّ أمراض السطح، قطرات المصل الذاتي (Autologous serum) — قطراتٌ تُصنَع من مصل دم المريض نفسه، غنيّة بعوامل النموّ التي تحويها الدموع الطبيعية — تساعد الظهارة على الالتئام. الخطوة الخامسة تلجأ إلى مُدرّات الإفراز والعوامل الأحدث.

أحدث الدرجات تستحقّ المعرفة لأنها تهاجم المرض من زوايا جديدة. رذاذ فارينيكلين الأنفي (Varenicline nasal spray) ناهضٌ للمستقبل النيكوتيني يُرَشّ في الأنف ليحفّز المنعكس مثلث التوائم-نظير الودّي الذي يقود الإدماع الطبيعي — أي أن يصنع الجسم فيلمه الدمعي الكامل بنفسه بدل بديلٍ يُقطَّر من الخارج. وبيرفلوروهكسيل أوكتان (Perfluorohexyloctane) قطرةٌ خالية من الماء ومن الحافظات تنتشر كفيلمٍ رقيق لتبطئ التبخّر، موجَّهةٌ تحديدًا للجفاف التبخّري وخلل الغدد الميبومية. وكلاهما يوضّح اتجاه المسير: بعيدًا عن مجرّد إضافة الماء، نحو استعادة فسيولوجيا الدمع الخاصّة بالعين وضبط سطحها.

جفاف العين أحيانًا أول علامةٍ مرئية لمرضٍ مناعي ذاتي جهازي. الجفاف الشديد بنقص المائية ينبغي أن يستدعي دائمًا التساؤل عن متلازمة شوغرن، مرضٍ مناعي ذاتي يدمّر الغدد خارجية الإفراز ويتظاهر كلاسيكيًّا بثالوث جفاف العينين وجفاف الفم ومرض نسيجٍ ضامّ مرافق كالتهاب المفاصل الرثوي أو الذئبة. وهذا يهمّ لأن العين قد تكون الشكوى المتظاهِرة لحالةٍ تحتاج تشخيصًا وتدبيرًا جهازيًّا — وهذا سبب تخلّل سيكلوسبورين ومناعة الخلايا التائية وشوغرن في قسم الالتهاب والمفاصل. فامرأةٌ شابّة بجفاف عينٍ لا يهدأ وفمٍ جافّ تحتاج أكثر من مرطّبات؛ تحتاج استقصاءً روماتيزميًّا.