جدران الحوض: بابان ونفق
انظر إلى حوضٍ يابس على رفٍّ في مختبر تُخدَع. فللعظم ثقبان هائلان في جانبيه وفجوةٌ فاغرة في خلفه، فيبدو إطارًا أكثر منه وعاءً. أعِد الأنسجة الرخوة إلى مكانها تنقلبِ الصورة: تُملأ تلك الثقوب بغشاءٍ وعضل، وتُجسَر تلك الفجوة الخلفية برباطين قويّين، ولا يبقى بعد ذلك عيبٌ البتّة، بل بابان مصوغان بدقّة — أحدهما فوق عضلة والآخر تحتها — لا بدّ أن يمرّ منهما كلُّ عصبٍ ووعاءٍ للألية وخلف الفخذ والعِجان (Perineum). تعلَّمْ جدران الحوض فلن تكون قد تعلّمت وعاءً، بل تعلّمت مفترقًا.
امرأةٌ في المرحلة الثانية من المخاض، والعِجان يحتاج تخديرًا سريعًا — ولا وقت لوضع حصارٍ ناحيّ من الأعلى. لا تمدّ الطبيبةُ يدها إلى معلمٍ على الجلد. بل تُدخِل إصبعين في المهبل، وتكنسهما وحشيًّا وإلى الخلف، فتجد نتوءًا عظميًّا صلبًا بارزًا إلى الداخل من الجدار الجانبي: الشوك الإسكي (Ischial spine). تُزلِق طرف إصبعها بضعة ملّيمترات خلفه وتحته، فتحسّ حبلًا مشدودًا هو الرباط الشوكي العجزي (Sacrospinous ligament)، وتمرّر الإبرة على إصبعها حتى يستقرّ سنّها إنسيَّ الشوك مباشرةً. عشرة ملّيلترات من المخدّر الموضعي، ثم مثلها في الجهة الأخرى، وفي دقائق يخدَر العِجان كلّه. لم ترَ العصب. إنما استعملت الحقيقة الوحيدة التي تجعل هذا الحصار ممكنًا: أن العصب الفرجي (Pudendal nerve)، بعد أن يغادر الحوض من ثقب، مضطرٌّ أن يلتفّ حول ذلك الرباط عند ذلك الشوك ليعود ويدخل من ثقبٍ آخر.
قمعٌ بأربعة جدران
جوف الحوض ليس صندوقًا. إنه قمعٌ قصير منحنٍ، أوسعُ في أعلاه منه في أسفله. جدرانه من عظمٍ وعضلٍ بمقدارٍ متقارب، ومن الخطأ أن تُتصوَّر عظميّةً وحسب. فالجدار الأمامي هو الأضحل بفارقٍ كبير — يكاد لا يكون جدارًا — يتكوّن فقط من جسمَي عظمَي العانة وفرعيهما والارتفاق العاني (Pubic symphysis) بينهما، شريطٌ عمقه بضعة سنتيمترات. أما الجداران الجانبيّان فهما الجداران الحقيقيّان: السطح الداخلي لعظم الورك تحت الخطّ المقوّس (Arcuate line)، مثقوبًا بالثقبة السدادية (Obturator foramen) الكبيرة، وهي مغلقةٌ إغلاقًا شبه تامّ بصفيحةٍ متينة من نسيجٍ ضامّ هي الغشاء السدادي (Obturator membrane)، لا يبقى فيها إلا قناةٌ سدادية صغيرة في حافتها العلوية ينفذ منها العصب والأوعية السدادية إلى الفخذ. وفوق ذلك الغشاء، مالئةً النصف السفلي من الجدار الجانبي، تنبسط الصفيحة العضلية للسدادية الباطنة (Obturator internus). والجدار الخلفي أعمقها جميعًا: السطح الأمامي المقعّر للعجز والعصعص في الخطّ الأوسط، والمفصلان العجزيّان الحرقفيّان ورُبُطهما في الجانبين، وعضلة الكمثرية (Piriformis) منبسطةً عليه كالمروحة. وتحت هذا كلِّه يُغلَق القمع بالحجاب الحوضي (Pelvic diaphragm) — الأرضية — وله مقالٌ خاصّ في أرضية الحوض ولا يُعاد هنا. أما السقالة العظمية التي عُلِّق عليها هذا كلُّه، والمعالم المسمّاة في هذه المقالة، فتصفها مقالة عظم الورك والحوض العظمي.
السدادية الباطنة: العضلة التي تنعطف زاويةً
تنشأ السدادية الباطنة داخل الحوض، من السطح الداخلي للغشاء السدادي ومن العظم حول حواف الثقبة السدادية. تتقارب أليافها إلى الخلف على وتر، ثم تفعل العضلة ما لا تفعله عضلةٌ أخرى في الجسم بهذا الوضوح: تنعطف زاويةً قائمة. يغادر الوتر الحوضَ عبر الثقبة الوركية الصغرى (Lesser sciatic foramen)، منحنيًا نحو تسعين درجة على العظم الأملس المحزَّز في الثلمة الوركية الصغرى — بكرةٌ حقيقية، ومعها جرابٌ مصلي (Bursa) بين الوتر والعظم يحتمل الاحتكاك — ثم يجري وحشيًّا لينغرز على السطح الإنسي للمدور الكبير في الفخذ. فعضلةٌ تشدّ من داخل الحوض تنتهي إذن إلى تدوير الورك دورانًا وحشيًّا، وتعين على التبعيد حين يكون الورك مثنيًّا. ويغذّيها عصبٌ خاصّ بها هو عصب السدادية الباطنة (L5, S1, S2). لكن أهمّ ما فيها بالنسبة إلى الحوض ليس فعلها إطلاقًا: بل لفافتها. فصفيحة اللفافة الجدارية التي تغطّي السطح الحوضي لهذه العضلة تتثخّن في خطٍّ واضح، وعلى ذلك الخطّ تنشأ أرضية الحوض. أي إن الجدار الجانبي لا يحدّ الحوض فحسب — بل يقدّم المِرساة التي تُعلَّق منها الأرضية.
الكمثرية: مفتاح الألية
إن تعلّمتَ عضلةً واحدة يستقيم بها فهمُ المنطقة الألوية، فلتكن هذه. تنشأ الكمثرية من السطح الأمامي للعجز، بين الثقب العجزية الأمامية، وتمضي وحشيًّا فتغادر الحوض عبر الثقبة الوركية الكبرى (Greater sciatic foramen)، لتنغرز على الحافة العلوية للمدور الكبير. وهي كالسدادية الباطنة تدوّر الوركَ الممدود دورانًا وحشيًّا وتبعّد الوركَ المثنيّ، ويغذّيها مباشرةً الفرعان الأماميّان لـ S1 وS2. وأهميّتها موضعيّة لا ميكانيكية، وهي تعمل في اتّجاهين معًا. ففي داخل الحوض تتشكّل الضفيرة العجزية على سطحها الأمامي: إذ تتقارب الفروع الأمامية من L4 إلى S4 أمام العضلة وتتضافر هناك، فتكون الكمثرية الفراشَ الذي تُبسَط عليه الضفيرةُ كلُّها الموصوفة في الضفيرة القطنية العجزية. وفي خارج الحوض، في الألية، تكون الكمثرية المعلمَ الوحيد الذي ينتظم به كلُّ شيء: فالثقبة الوركية الكبرى تملؤها العضلة، وكلُّ بنيةٍ تخرج من تلك الثقبة تُوصَف بأنها تمرّ فوقها أو تحتها. ولا شيء غيرها في المنطقة الألوية يمنحك ذلك. وهي السبب في إمكان حفظ المنطقة أصلًا، كما تبسط مقالة المنطقة الألوية.
رباطان يصنعان بابين
على العظم اليابس يكون لخلف الحوض ثلمتان، كبرى في الأعلى وصغرى في الأسفل، يفصل بينهما النتوء الحادّ للشوك الإسكي إلى الداخل. وفي الحيّ يحوّل رباطان تينك الثلمتين إلى ثقبتين. فالرباط الشوكي العجزي يمتدّ من جانب العجز والعصعص إلى الشوك الإسكي، فيحوّل الثلمة الوركية الكبرى إلى الثقبة الوركية الكبرى. والرباط الحدبي العجزي (Sacrotuberous ligament) يمتدّ من المنطقة نفسها نازلًا إلى الحدبة الإسكية، ويقع خلف الأول، ويحوّلان معًا الثلمةَ الصغرى إلى الثقبة الوركية الصغرى. رباطان وثقبتان — والشوك الإسكي بينهما محورَ الترتيب كلّه. وتذكّرْ أيضًا فعلهما الميكانيكي: فلأنهما يمتدّان من العجز إلى الإسك خلف محور المفصل العجزي الحرقفي، فإنهما يقاومان ميلَ أسفل العجز إلى الانقلاب صعودًا بفعل ثقل البدن، وهما ما يمنع العجز من الدوران خارجًا عن حلقة الحوض حين تقف.
ما ينفذ من الثقبة الوركية الكبرى
كلُّ شيء هنا يُصنَّف بسؤالٍ واحد: أفوق الكمثرية أم تحتها؟ فوق الكمثرية، في الفرجة الضيّقة بين العضلة والحافة العليا للثقبة، لا ينفذ إلا العصبُ الألوي العلوي والشريانُ والوريدُ الألويّان العلويّان. وتحت الكمثرية ينفذ كلُّ ما سواه، والقائمة جديرةٌ بالحفظ حرفيًّا: العصب الألوي السفلي مع الشريان والوريد الألويّين السفليّين؛ والعصب الوركي (Sciatic)، أغلظ أعصاب الجسم؛ والعصب الجلدي الخلفي للفخذ؛ وعصب المربّعة الفخذية، الذي يجري عميقًا تحت العصب الوركي؛ وعصب السدادية الباطنة؛ والعصب الفرجي مع الشريان والوريد الفرجيّين الباطنين. واثنان من هذه — عصب السدادية الباطنة والحزمة الوعائية العصبية الفرجية — عابران فحسب. يبرزان تحت الكمثرية، ويعبران خلف الشوك الإسكي والرباط الشوكي العجزي، ثم ينعطفان فورًا إلى الأمام في الثقبة الوركية الصغرى ليعودا إلى الداخل. ولذلك كانت محتويات الثقبة الصغرى قليلةً وهي في جلّها تكرارٌ لتلك الانعطافة: وترُ السدادية الباطنة خارجًا، وعصبُ السدادية الباطنة والعصبُ الفرجي مع الأوعية الفرجية الباطنة داخلين إلى العِجان.
تخيّلْ بنايةً يجري على السطح الخارجي لجدارها ممرُّ خدمات. بعض الكابلات تغادر البناية من كوّةٍ عليا وتذهب فعلًا — إلى الشارع وإلى ما وراءه من مبانٍ. لكن حزمةً واحدة تخرج من الكوّة نفسها، فتجري مترًا ونصفًا على الجدار الخارجي، وتلتفّ حول حاملٍ معدني مثبَّت في الطوب، ثم تعود من فورها إلى الداخل من كوّةٍ سفلى لتخدم غرف الطابق الأرضي. فمن يقف في أيٍّ من الغرفتين لا يرى إلا حزمةً تنبثق من الجدار. أما من يقف في الخارج عند الحامل فالحزمة أمامه مكشوفةً، مضغوطةً على بناءٍ صلب، متاحةً تمام الإتاحة. الحاملُ هو الشوك الإسكي برباطه الشوكي العجزي؛ والحزمةُ هي العصب الفرجي وأوعيته؛ والواقف في الخارج بإبرته هو الطبيب الذي يُجري الحصار الفرجي.
أنفعُ معلمٍ في الحوض كلِّه هو الشوك الإسكي، ونفعُه آتٍ بالضبط من كثرة ما يُثبَّت إليه. فالرباط الشوكي العجزي يتّصل به. والقوس الوتري للفافة الحوض ينتهي عليه. والرافعة الشرجية (Levator ani) تأخذ جزءًا من منشئها من القوس الممتدّ إليه. والعصب الفرجي والأوعية الفرجية الباطنة يلتفّان حوله. وهو يعلّم الحدّ بين الثقبتين الوركيّتين الكبرى والصغرى. وهو مجسوسٌ عبر المهبل وعبر المستقيم، وفي التوليد يحدّد الشوكان الإسكيّان المحطّة صفر — أي المستوى الذي يُقال عنده إن الجزء المُقدَّم بلغ منتصف الجوف. نقطةٌ عظمية واحدة تبلغها إصبع، تخبرك أين يمرّ عصب، وأين تنتهي لفافة، وأين يجري رباط، وكم نزل رأس الجنين. وقليلٌ جدًّا من التشريح يردّ عليك بهذا السخاء.
القناة الفرجية
بعد أن يعود العصب الفرجي والأوعية الفرجية الباطنة من الثقبة الوركية الصغرى، لا يدخلان جوف الحوض ثانيةً. بل يدخلان العِجان، ويدخلان تحديدًا نفقًا: القناة الفرجية (Pudendal canal)، وتُسمّى قناة ألكوك (Alcock's canal)، وهي كُمٌّ داخل لفافة السدادية الباطنة على الجدار الجانبي للحفرة الإسكية الشرجية (Ischioanal fossa). تحمل القناةُ الحزمةَ إلى الأمام، وتغادرها الفروع في تسلسلٍ منتظم من الخلف إلى الأمام — العصب والأوعية المستقيمية السفلية أولًا، إلى المصرّة (Sphincter) الشرجية الخارجية وجلد ما حول الشرج؛ ثم الفروع العِجانية إلى عضلات العِجان وجلده؛ وأخيرًا العصب الظهري للقضيب أو البظر، ماضيًا إلى الأمام في الجيب العِجاني العميق. ولأن الحزمة محصورةٌ في نفقٍ لفافيّ لعدّة سنتيمترات، فهي معرَّضةٌ للأذى بما لا يتعرّض له عصبٌ يجري في شحمٍ مفتوح: فكلُّ ما يتورّم أو يتندّب أو يضغط داخل ذلك الكمّ لا يجد إلى التوسّع سبيلًا. والعصب نفسه ومنطقتُه موضوع مقالة العصب الفرجي، والحفرةُ التي بُنيت فيها القناة تخصّ مقالة العِجان.
- جوف الحوض قمع: الجدار الأمامي = جسما عظمَي العانة والارتفاق (الأضحل)؛ والجداران الجانبيّان = عظم الورك تحت الخطّ المقوّس، والغشاء السدادي المغلِق للثقبة السدادية، والسدادية الباطنة؛ والجدار الخلفي = العجز والعصعص والكمثرية؛ والأرضية = الحجاب الحوضي.
- السدادية الباطنة تنشأ من السطح الداخلي للغشاء السدادي والعظم المحيط؛ وينعطف وترها نحو ٩٠ درجة على الثلمة الوركية الصغرى (بكرةٌ ومعها جراب)، ويغادر عبر الثقبة الوركية الصغرى لينغرز على المدور الكبير. الفعل: تدوير الورك وحشيًّا. والعصب: عصب السدادية الباطنة (L5–S2).
- الكمثرية تنشأ من السطح الأمامي للعجز وتغادر عبر الثقبة الوركية الكبرى إلى المدور الكبير. وتتشكّل الضفيرة العجزية على سطحها الأمامي، وهي في الألية المعلمُ الذي تُوصَف به كلُّ بنيةٍ بأنها فوقها أو تحتها.
- الرباط الشوكي العجزي يحوّل الثلمة الوركية الكبرى إلى الثقبة الوركية الكبرى؛ ومع الرباط الحدبي العجزي يحوّل الثلمة الصغرى إلى الثقبة الوركية الصغرى. والشوك الإسكي بينهما.
- الثقبة الوركية الكبرى — فوق الكمثرية: العصب والأوعية الألوية العلوية. وتحت الكمثرية: العصب والأوعية الألوية السفلية، والعصب الوركي، والعصب الجلدي الخلفي للفخذ، وعصب المربّعة الفخذية، وعصب السدادية الباطنة، والعصب الفرجي مع الأوعية الفرجية الباطنة.
- الثقبة الوركية الصغرى: وتر السدادية الباطنة (خارجًا)، وعصب السدادية الباطنة، والعصب الفرجي مع الأوعية الفرجية الباطنة عائدَين إلى الداخل ليبلغا العِجان عبر القناة الفرجية (قناة ألكوك).
لفافة الحوض: الجدارية والحشوية والخطّ الأبيض
اللفافة هي الجزء الذي يتخطّاه الطلاب من الحوض، والجزء الذي يعيش فيه الجرّاحون. اللفافة الحوضية الجدارية هي الطبقة الغشائية التي تغطّي عضلات الجدران والأرضية — السدادية الباطنة والكمثرية والرافعة الشرجية — وتأخذ اسم العضلة التي تكسوها: اللفافة السدادية، ولفافة الكمثرية. وحيث يضطرّ عصبٌ أو وعاءٌ إلى عبورها تفسح له اللفافة على النحو المنتظم الذي وُصِف، وأظهرُه كمُّ القناة الفرجية. أما اللفافة الحوضية الحشوية فشيءٌ آخر تمامًا: نسيجٌ ضامّ رخو شحميّ غنيّ بالأوعية يحيط بأعضاء الحوض ويتيح لها أن تمتلئ وتفرغ وتتبدّل هيئتها بعضها إزاء بعض. وفي مواضع يتكثّف هذا النسيج الرخو في حزمٍ ليفيّة واضحة، وتلك الحزم هي ما يسمّيه التشريح السريري أربطةَ الحوض — وهي تسميةٌ موهِمة، لأنها لفافةٌ متثخّنة لا حبالُ كولاجين كثيفة كأربطة المفاصل. وأهمّها الرباطان العانيّان المثانيّان عند الأنثى والعانيّان البروستاتيّان عند الذكر، يمتدّان أمامًا من عنق المثانة (Bladder) أو البروستاتا (Prostate) إلى خلف العانة؛ والرباطان الأساسيّان (العرضيّان العنقيّان، Cardinal ligaments) يمتدّان وحشيًّا من عنق الرحم وأعلى المهبل إلى الجدار الجانبي حاملَين الأوعية الرحمية؛ والرباطان الرحميّان العجزيّان يمتدّان خلفًا من عنق الرحم إلى العجز. وهي مجتمعةً تعلّق الأعضاء بالجدران، وفشلُها — تمدّدًا أو تمزّقًا أو فقدَ تعصيب — جزءٌ كبير من القصة التي ترويها مقالة السَّلَس وهبوط أعضاء الحوض.
وثمّة تكثّفٌ واحد يستحقّ عنايةً مفردة لأنه مفصلٌ تشريحيّ وهدفٌ جراحيّ معًا: القوس الوتري للفافة الحوض (Arcus tendineus fasciae pelvis)، ويُسمّى عادةً الخطَّ الأبيض. وهو حزمةٌ متثخّنة في اللفافة الجدارية فوق السدادية الباطنة تمتدّ من خلف العانة، قرب الحافة السفلى للارتفاق، إلى الخلف حتى الشوك الإسكي — واحدٌ في كلّ جانب. وهو المِرساة الجانبية للأرجوحة اللفافية التي تسند قاعدة المثانة والإحليل (Urethra) والجدار المهبلي الأمامي: إذ يتّصل به المهبل من كلّ جانب، فيتعلّق الجدار الأمامي كنطّاطةٍ مشدودة بين قضيبين. وحين تنفصل تلك الاتّصالات الجانبية عن القوس — وهو ما يُسمّى العيبَ حولَ المهبلي — يهبط الجدار الأمامي، ويفقد الإحليل السنَدَ المتين الذي يُضغَط عليه عادةً حين يرتفع الضغط البطني. ولذلك يعيد الجرّاحون تثبيت النسيج إلى الخطّ الأبيض بالاسم، ويظلّ القوس نقطةً ثابتة في عمليات السَّلَس الجهدي والهبوط الأمامي. ولا تخلطنّ بينه وبين القوس الوتري للرافعة الشرجية، وهو خطّ منشأ العضلة القريب منه على اللفافة نفسها. وأمام هذا كلّه يقع الحيّز خلف العانة، حيّزُ ريتزيوس (Retzius): حيّزٌ كامن بين العانة أمامًا والمثانة خلفًا، مملوءٌ بشحمٍ رخو خارج الصفاق وضفيرةٍ وريدية غنيّة، ومتّصلٌ حول جانبَي المثانة. وهو الحيّز الذي يفتحه الجرّاح ليبلغ المثانة أو البروستاتا دون أن يدخل الجوف الصفاقي إطلاقًا.
متلازمة الألية العميقة (الكمثرية): مريضٌ يشكو ألمًا أليويًّا ينتشر إلى خلف الفخذ، يزيد بالجلوس المطوّل وبالتدوير الوحشي المقاوَم، وعمودُه الفقري سليمٌ في التصوير. فالعصب الوركي يتهيّج حيث يمرّ تحت الكمثرية (أو خلالها أحيانًا)، والعلاج موجَّهٌ إلى العضلة لا إلى القرص. انحشار العصب الفرجي عند راكبي الدرّاجات: ساعاتٌ من ثقل البدن على سرجٍ ضيّق تضغط الحزمة الفرجية على الشوك الإسكي وعلى امتداد قناة ألكوك، فيحدث خدرٌ عِجاني، وألمٌ حارق يزيد بالجلوس ويزول بالوقوف، وأحيانًا ضعفُ انتصاب — وهو سبب وجود السروج المفرَّغة وتكرار الوقوف. تثبيت الرباط الشوكي العجزي: في هبوط قبّة المهبل بعد استئصال الرحم يثبّت الجرّاح القبّة إلى الرباط الشوكي العجزي، والخطر المعروف هو الحزمة الفرجية خلف الشوك الإسكي مباشرةً، ولذلك تُوضَع الغُرَز عمدًا على مسافة إصبعين إنسيَّ الشوك. حيّز ريتزيوس: يُفتَح عمدًا في استئصال البروستاتا المفتوح وجراحة عنق المثانة، وهو أيضًا الحيّز الذي ينساب إليه الدم بعد كسر الحوض — ورمٌ دمويّ يسع لترات، ويقشر الصفاق عن الجدار، ويزيح المثانة، بينما يبقى البطن نفسه ليّنًا على نحوٍ خادع.
- الحزمة الفرجية تغادر الحوض تحت الكمثرية ثم تعود من فورها عبر الثقبة الوركية الصغرى، ملتفّةً حول الرباط الشوكي العجزي عند الشوك الإسكي — وهي الحقيقة التي تجعل الحصار الفرجي ممكنًا.
- القناة الفرجية (قناة ألكوك) نفقٌ في لفافة السدادية الباطنة على الجدار الجانبي للحفرة الإسكية الشرجية؛ وتغادرها الفروع من الخلف إلى الأمام: المستقيمي السفلي، ثم العِجانية، ثم العصب الظهري للقضيب أو البظر.
- اللفافة الحوضية الجدارية تكسو العضلات وتُسمّى بأسمائها؛ واللفافة الحشوية نسيجٌ رخو حول الأعضاء تكوّن تكثّفاتُه الأربطةَ العانية المثانية/العانية البروستاتية، والأساسية (العرضية العنقية)، والرحمية العجزية.
- القوس الوتري للفافة الحوض — الخطّ الأبيض — يمتدّ من خلف العانة إلى الشوك الإسكي ويثبّت السنَد اللفافي للمثانة والمهبل؛ والانفصال عنه هو العيب حول المهبلي، وإعادة التثبيت إليه هي الإصلاح الجراحي.
- حيّز ريتزيوس خلف العانة يقع بين العانة والمثانة، مملوءًا بشحمٍ خارج الصفاق وضفيرةٍ وريدية — وهو الطريق الجراحي إلى المثانة والبروستاتا دون فتح الصفاق، والحيّز الذي يمتلئ دمًا بعد كسر الحوض.
- الثقبة السدادية مغلقةٌ بالغشاء السدادي إلا القناةَ السدادية الصغيرة في حافته العليا، ينفذ منها العصب والأوعية السدادية من الحوض إلى إنسيّ الفخذ.
- ظنُّ أن جدران الحوض عظمية. فتحت الخطّ المقوّس يكون الجدار الجانبي في جلّه غشاءً سداديًّا وسداديةً باطنة، والجدار الخلفي في جلّه كمثريةً؛ والجدار الأمامي يكاد لا يكون جدارًا. إنه قمعٌ عضليّ بإطارٍ عظمي.
- افتراض أن العصب الفرجي يغادر الحوض ويبقى خارجه. إنه يغادر عبر الثقبة الوركية الكبرى ويعود عبر الصغرى — وهو الوحيد الذي يفعل ذلك — ولهذا يمكن حصاره عند الشوك الإسكي، ولهذا يتعرّض للخطر في تثبيت الرباط الشوكي العجزي.
- معاملة «أربطة» الحوض كأربطةٍ حقيقية. فالرباط الأساسي والرحمي العجزي والعاني المثاني تكثّفاتٌ من اللفافة الحشوية تحمل أوعيةً وأعصابًا، لا أربطةَ مفاصل كثيفة — ولهذا تتمدّد، ولهذا كان إصلاح الهبوط عمليةً لفافيّة.
أثناء تثبيت الرباط الشوكي العجزي لهبوط قبّة المهبل، تُحذَّر الجرّاحة من وضع الغُرَز إلا على مسافة إصبعين إنسيَّ الشوك الإسكي. أيَّ بنيةٍ وعائية عصبية تتجنّب؟ وأين تكون في تلك اللحظة؟
- جوف الحوض قمعٌ جدرانه من العضل بقدر ما هي من العظم: جدارٌ أمامي ضحل من جسمَي العانة والارتفاق، وجداران جانبيّان من عظم الورك تحت الخطّ المقوّس مع الغشاء السدادي والسدادية الباطنة، وجدارٌ خلفي من العجز والعصعص والكمثرية، وأرضيةٌ يكوّنها الحجاب الحوضي.
- السدادية الباطنة تنعطف نحو ٩٠ درجة على الثلمة الوركية الصغرى لتبلغ المدور الكبير، ولفافتُها تحمل القوس الوتري؛ والكمثرية تغادر عبر الثقبة الوركية الكبرى، وتحمل الضفيرة العجزية على سطحها الأمامي، وهي معلمُ المنطقة الألوية.
- عبر الثقبة الوركية الكبرى: فوق الكمثرية العصب والأوعية الألوية العلوية؛ وتحتها العصب والأوعية الألوية السفلية، والعصب الوركي، والعصب الجلدي الخلفي للفخذ، وعصبا المربّعة الفخذية والسدادية الباطنة، والعصب الفرجي مع الأوعية الفرجية الباطنة — وهذا الأخير يلتفّ حول الرباط الشوكي العجزي عند الشوك الإسكي ويعود عبر الثقبة الوركية الصغرى إلى القناة الفرجية (قناة ألكوك).
- لفافة الحوض جداريةٌ فوق العضلات وحشويةٌ حول الأعضاء، وتكوّن تكثّفاتُها الأربطةَ العانية المثانية/البروستاتية والأساسية والرحمية العجزية؛ والقوس الوتري (الخطّ الأبيض) من العانة إلى الشوك الإسكي يثبّت سنَد المثانة والمهبل وهو هدف الإصلاح حول المهبلي، بينما حيّز ريتزيوس خلف العانة هو الطريق خارج الصفاق إلى المثانة والبروستاتا والحيّز الذي يمتلئ بعد كسر الحوض.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: walls of the pelvic cavity, sciatic foramina and their contents.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The pelvic walls and floor; pelvic fascia and the tendinous arch; pudendal canal.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Obturator internus and piriformis; sacrospinous and sacrotuberous ligaments; pelvic fascia.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The pelvic walls, the sciatic foramina and the obturator membrane.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Pudendal nerve block; the retropubic space; deep gluteal pain.
- TeachMeAnatomy — The Pelvic Cavity: Walls; The Greater and Lesser Sciatic Foramina; The Pudendal Canal.
