الحوض والعِجان

الحوض ممرًّا: الحلقة العظمية الوحيدة التي على كلّ إنسانٍ أن يعبرها

كلُّ عظمٍ آخر ستدرسه هو رافعةٌ أو دِرعٌ أو دِعامة. أما الحوض فهو ذلك كلُّه — وهو فوق ذلك باب، الفتحةُ الوحيدة التي كان على كلّ إنسانٍ عاش يومًا أن يعبرها، رأسًا أولًا، في أضيق رحلةٍ في حياته. وهذه الوظيفة الإضافية وحدها لوَتْ التصميم كلَّه. فالحوض الضيّق بما يكفي للمشي المنتصب الفعّال حوضٌ أضيقُ من أن تسهل الولادة عبره، والتطوّر رفض أن يختار. فأنتج بدلًا من ذلك حلًّا وسطًا: قناةً منحنيةً غير متناظرة، مدخلُها أوسع عرضًا ومخرجُها أوسع طولًا، فيُضطرّ العابر أن يدور ربعَ دورةٍ في العتمة ليمرّ. تعلَّمْ شكل هذا الحيّز، فتكفّ الولادة عن كونها لغزًا وتصير هندسة.

جدران الحوض: بابان ونفق

انظر إلى حوضٍ يابس على رفٍّ في مختبر تُخدَع. فللعظم ثقبان هائلان في جانبيه وفجوةٌ فاغرة في خلفه، فيبدو إطارًا أكثر منه وعاءً. أعِد الأنسجة الرخوة إلى مكانها تنقلبِ الصورة: تُملأ تلك الثقوب بغشاءٍ وعضل، وتُجسَر تلك الفجوة الخلفية برباطين قويّين، ولا يبقى بعد ذلك عيبٌ البتّة، بل بابان مصوغان بدقّة — أحدهما فوق عضلة والآخر تحتها — لا بدّ أن يمرّ منهما كلُّ عصبٍ ووعاءٍ للألية وخلف الفخذ والعِجان (Perineum). تعلَّمْ جدران الحوض فلن تكون قد تعلّمت وعاءً، بل تعلّمت مفترقًا.

قاع الحوض: الصفيحة العضلية التي تحمل كلَّ ما فوقها

في الحيوان ذي الأربع يكون مخرج الحوض جدارًا خلفيًّا: الأحشاء ترتكز على جدار البطن، والعضلة التي تغلق المخرج لا تكاد تحمل شيئًا. أوقِفْ ذلك الحيوان منتصبًا تدُرِ الهندسةُ تسعين درجة. يصير الجدار قاعًا (Floor)، وتصير صفيحةٌ من عضلٍ مخطّط سماكتها بضعة ملّيمترات هي آخر ما يفصل بين ثقل محتويات البطن كلِّها وبين الخارج. عليها أن تحمل عمود الضغط ذاك مع كلّ سعلة، وكلّ رفعة، وكلّ خطوة — ثم أن تنفتح عند الأمر، وعند الأمر وحده، لتُخرِج البول والبراز، وأن تتمدّد مرّةً أو مرّتين في العمر بما يكفي لمرور طفلٍ كامل ثم تنغلق بعده. لا عضلةَ أخرى في الجسم يُطلَب إليها أن تكون قاعًا وبابًا في آنٍ واحد.

العِجان: مثلّثان والفراغات التي بينهما

هي من أصغر مناطق الجسم، ومن أكثرها إرهابًا في قاعة الامتحان — معيَّنٌ من النسيج تسعه راحةُ يدٍ واحدة، يحوي مخرجَي جهازين، وثلاث مجموعات من العضلات، وحيّزين شحميّين مغلقين، وغشاءً يقرّر إلى أين يذهب التسرّب وإلى أين لا يذهب. يتخطّاه الطلاب لأن الأسماء غريبة والرسوم لا تشبه شيئًا رأوه من قبل. ثم يصل شابٌّ بصفنٍ (Scrotum) متورّم مكدوم، وزُرقةٌ سوداء تزحف صاعدةً على أسفل بطنه، ثم تقف فجأةً كأنها مرسومةٌ بمسطرة عند ثنية كلٍّ من الأربيّتين. لم يرسم أحدٌ ذلك الخطّ. رسمته صفيحةُ لفافة — وحين تستطيع أن تفسّر لماذا وقفت الكدمة هناك، تكون قد فهمت العِجان (Perineum).

المثانة: عضلةٌ تنتظر

تكاد كلُّ عضلةٍ في الجسم توجد لتحرّك شيئًا، وتؤدّي عملها في ثوانٍ. أما المثانة (Bladder) فمبنيّةٌ للمهمّة المعاكسة: أن لا تفعل شيئًا، وأن تُتقِن ذلك ساعاتٍ طوالًا. تقبل نصف لترٍ من السائل يصلها قطرةً قطرة فلا يكاد ضغطها يرتفع، ثم — في اللحظة التي يختارها صاحبها، وفي المكان الذي يختاره — تنقبض كصفيحةٍ واحدة فتُفرِغ نفسها إفراغًا تامًّا في أقلّ من دقيقة. خزنٌ بضغطٍ منخفض، وتفريغٌ عند الأمر، وسلَسٌ محفوظٌ بينهما: ثلاثة مطالب تتجاذب في اتّجاهاتٍ مختلفة، يلبّيها عضوٌ أجوف واحد، ومصرّتاه (Sphincters)، وشبكةُ توصيلٍ تمتدّ من النخاع العجزي إلى جذع الدماغ وتعود. إنه إنجازٌ هندسيّ لا ننتبه إليه إلا حين يتعطّل.

الإحليل: أربعة سنتيمترات أم عشرون

هو العضو نفسه، في النوع نفسه، يؤدّي المهمّة نفسها — نقلُ البول من المثانة إلى خارج الجسم. ومع ذلك يبنيه الجسد وفق مواصفتين مختلفتين تمام الاختلاف: أنبوبٌ قصير مستقيم واسع اللمعة طوله نحو أربعة سنتيمترات عند الأنثى، وأنبوبٌ طويل منحنٍ رباعيّ الأجزاء طوله ثمانية عشر إلى عشرين سنتيمترًا عند الذكر ينقل المنيّ أيضًا. وتكاد كلُّ الفوارق السريرية بين الداء البولي عند الرجل والمرأة تنبع من ذلك القياس الواحد. لماذا تصاب النساء بالتهابات المثانة ويصاب الرجال بالانسداد. ولماذا تنزلق القثطرة في سريرٍ وتنحشر في سريرٍ آخر من العنبر نفسه. ولماذا تُغرِق سقطةٌ على عارضةٍ حديدية صفنَ رجلٍ بالبول. تعلَّمِ الأنبوبَ تكن قد تعلّمتَ المرض.

المستقيم: ليس مستقيمًا البتّة

نظر أحدهم قديمًا إلى هذا الجزء الأخير من الأمعاء في حيوانٍ رباعيّ مشرَّح فسمّاه المعي المستقيم — intestinum rectum. وفي إنسانٍ منتصب القامة يكون الاسم خاطئًا ببساطة. فالمستقيم ينحني إلى الأمام وإلى الخلف على تجويف العجز، ويُثنى ثنيًا حادًّا إلى الأمام في نهايته السفلى بحبالٍ عضليّة، ويتمايل يمنةً ويسرة ثلاث مرّات في هبوطه. ولكلّ انحناءٍ من هذه نتيجة: واحدٌ يقرّر كيف يُساق المنظار، وواحدٌ يقرّر أيكون المرء مُمسِكًا أم لا، وواحدٌ يترك في اللمعة رفًّا قد تعلق خلفه ملقط الخزعة. وحول الأنبوب كلّه لفافةٌ من الشحم، لمّا فهمها الجرّاحون غيّرت بقاء مرضى سرطان المستقيم أكثر ممّا غيّره أيّ دواء.

الخط المشطي: أهمّ سنتيمتر في الجسم

في داخلك خطٌّ لن تُظهِره صورةٌ شعاعية قطّ، ولا سماكةَ له، ولا تحسّه إصبعُ فاحص — ومع ذلك ففي أحد جانبيه قد تنزف آفةٌ بحجم حبّة العنب شهورًا دون أن تؤلم، وفي جانبه الآخر يستطيع شقٌّ لا يزيد عرضه على قصّةِ ورق أن يجعل الإنسان البالغ يهاب دخول الخلاء. الخطُّ يقع على بعد أربعة سنتيمترات داخل الشرج. وهو ليس جدارًا ولا صِمامًا ولا عضلة. إنه ندبة: الموضعُ بعينه الذي التقى فيه، في الأسبوع الثامن من الحياة الجنينية، أنبوبُ المعي الهابط من الداخل بالجلد الصاعد من الخارج، فذاب الغشاءُ بينهما. وكلُّ ما يصل إلى نقطة اللقاء تلك في جسدٍ ينمو — الظهارةُ والشريان والوريد والوعاء اللمفي والعصب — يتبدّل عندها ولا يعود. افهمْ هذا الخطَّ وحده يكفّ داءُ الشرج والمستقيم كلُّه عن كونه قائمةً تُحفَظ.

الرحم: عضوٌ يضاعف حجمه عشرين ضعفًا

بحجم إجّاصةٍ صغيرة، ووزنه نحو سبعين غرامًا، وجوفه ليس حجرةً بل شقٌّ — جداراه متلامسان. وبعد تسعة أشهر يصير عضوًا يملأ البطن حتى الأضلاع، ويزن كيلوغرامًا، ويحمل جنينًا ومشيمةً ولترًا من السائل. ثم يعود، في ستة أسابيع، إلى ما كان. لا عضو آخر في جسم الإنسان يفعل هذا، ويفعله مرارًا، ويفعله بلا ندبة. والتشريحُ الذي يُتيح ذلك — حزمُ العضل المتشابكة، والأربطة التي ليست أربطة، والشريان الذي يعبر فوق حالبٍ على بُعد سنتيمترين من عنق الرحم — هو نفسه التشريح الذي يفسّر نزفًا جارفًا بعد الولادة، وحملًا هاجرًا منفجرًا، وأخوفَ حادثةٍ في جراحة النساء على الإطلاق.

المبيضان: عضوان هبطا، لكن ليس بعيدًا

المبيض في حجم لوزةٍ بقشرها تقريبًا، ويجلس على الجدار الجانبي للحوض بلا شيءٍ من أُبّهة الأعضاء الكبيرة. ومع ذلك فهو يحمل كامل مخزون البويضات (Oocytes) التي ستملكها المرأة في حياتها — رصيدٌ وُضِع قبل أن تُولَد هي نفسها، لا يُزاد عليه أبدًا، بل يُنفَق فقط. ويحفظ سرًّا أغرب من ذلك. فشريانه لا يأتي من الحوض إطلاقًا؛ إنه ينزل من الأبهر البطني (Abdominal aorta) تحت الكلية بقليل، ولمفُه يعود صاعدًا في الطريق نفسه إلى عقدٍ بجوار الأبهر. لقد بُني المبيض عاليًا على الجدار البطني الخلفي ثم قطع جزءًا من الطريق نازلًا لا كلَّه. لم يهاجر تمامًا، ولم يغيّر عنوان بريده قطّ.

المهبل والفرْج: قناةٌ وأربعةُ أقبية ونافذةٌ على البطن

أكثرُ ما في البطن لا يُبلَغ إلا بالقطع. وهناك استثناءٌ واحد، وليس شقًّا جراحيًّا البتّة. فخلف عنق الرحم، في أعلى قناةٍ طولها سبعة إلى تسعة سنتيمترات، يرقّ جدارُ المهبل (Vagina) حتى يكاد يتلاشى، ويستلقي مباشرةً على صفاق أخفض نقطةٍ في جوف البطن. والإصبعُ الموضوعة هناك يفصلها غشاءٌ واحد عن الحيّز الذي يتجمّع فيه الدمُ والقيحُ والسائل الحرّ حتمًا. وهذه المصادفةُ التشريحية وحدها تفسّر كيف يشخّص طبيبُ النساء حملًا خارج الرحم ممزّقًا بإصبعين، ولماذا يمكن تصريفُ خرّاجٍ حوضيّ دون شقٍّ جلديّ واحد، ولماذا لا يوضَع مسبارُ الأمواج فوق الصوتية الذي يرى المبيضين أفضل رؤية على البطن أصلًا. المهبلُ قناة — لكنه نافذةٌ أيضًا.

البروستاتا: مرضان، ومنطقتان مختلفتان

اتّخذت الطبيعة في هذه الغدّة قرارًا واحدًا يحكم كلَّ ما يعتلّ فيها تقريبًا: لفَّتها حول الإحليل (Urethra). جوزةٌ من نسيجٍ غُدّي تجلس تحت المثانة (Bladder)، ومَخرَجُ الجهاز البولي الوحيد يمرّ في وسطها مرورًا مباشرًا. فكلُّ ما يضخّمها لا يستطيع أن يتضخّم في اتّجاهٍ ذي معنًى إلا واحد — إلى الداخل، على الأنبوب. ثم تأتي حقيقةٌ ثانية تضاعف القصّة: فأشيعُ مرضين في البروستاتا (Prostate) لا يبدآن في الجزء نفسه منها. الضخامة الحميدة تبدأ في الحلقة الصغيرة من النسيج المعانقة للإحليل، فتسدّ باكرًا وبصوتٍ عالٍ. والسرطان يبدأ في القشرة الخارجية في الخلف، فتجسّه إصبعٌ عبر جدار المستقيم قبل أن يضيّق شيئًا بزمنٍ طويل. عضوٌ واحد، ومنطقتان، وقصّتان سريريّتان مختلفتان تمام الاختلاف — وطبُّ البروستاتا كلُّه يتفرّع من هذه الحقيقة التشريحية وحدها.

الخصية: عضوٌ بطنيّ يعيش خارج الجسم

كلُّ عضوٍ تقريبًا ستفحصه في حياتك يجلس قريبًا من الموضع الذي بُني فيه. إلا الخصية. فقد بدأت حياتها عاليًا على الجدار البطني الخلفي، إلى جانب الكلية النامية، ثم قطعت أطول رحلةٍ يقطعها عضوٌ بشريّ — هابطةً عبر جدار البطن، وعبر قناةٍ استعارتها، إلى خارج جوف الجسم كلّه. وما يجعلها جديرةً بفصلٍ كامل ليس الرحلة نفسها، بل ما رفض العضو أن يتركه خلفه: احتفظ بالشريان الذي وجده عند L2، واحتفظ بالأعصاب التي بلغته أول مرة، واحتفظ بالقنوات اللمفية التي صرّفته. تعلَّمِ الرحلةَ تستطعْ أن تتنبّأ إلى أين ينتشر سرطانه، ولماذا يُحسّ ألمُه عند السرّة، ولماذا تكون دوالي الحبل المنوي في الجهة اليسرى دائمًا تقريبًا.

تشريح الانتصاب: آليةٌ هيدروليكية، لا عضلة

يبدأ أغلب الطلاب بالنموذج الخطأ. إذا سُئل أحدهم كيف يحدث الانتصاب امتدّت يدُه إلى العضلة — شيءٌ ينقبض، شيءٌ يشتدّ، شيءٌ يشدّ. ولا شيء من ذلك يقع. فليس في العضو عضلةٌ قادرة على فعله، ولا عظمٌ يصلّبه، ولا حبلٌ يمسكه. بل فيه ترتيبٌ سبّاكيّ بديع الأناقة: شريانٌ ينفتح، وكُمٌّ ليفيّ لا يتمطّط، وأوردةٌ يُطبِق عليها الامتلاءُ نفسُه الذي كان عليها أن تصرفه. الصلابةُ دمٌ محبوس. وما إن ترى التسلسل — وارِدٌ يرتفع، وصادرٌ يُسدّ، وضغطٌ يحفظه غلافٌ متين — حتى يستقرّ في قراءةٍ واحدة كلُّ دواءٍ في هذا الباب، وكلُّ عمليةٍ تحفظ عصبًا، وكلُّ طارئٍ في كتاب المسالك البولية.

الشريان الحرقفي الباطن: جذعٌ واحد، والحوضُ كلُّه

طولُه نحو أربعة سنتيمترات — أقصرُ من خنصرك — ومن هذا الجذع القصير تخرج شرايين المثانة (Bladder) والمستقيم والرحم والمهبل، أو البروستاتا (Prostate) والحويصلات المنوية، والعِجان (Perineum) كلُّه بنسيجه الانتصابي، والأليَة، وجزءٌ من الفخذ. ما من شريانٍ آخر بهذا الحجم يحمل هذا القدر من الإقليم. وما من شريانٍ مُسمّى في الجسم أشدُّ منه تقلّبًا: افتحْ حوضين فلن يتطابق ترتيبُ الفروع فيهما. والجرّاحون الذين يعملون هنا لا يحفظون مخطّطًا؛ بل يحفظون الجذع، وشُعبتيه، وحفنةَ التقاطعاتٍ التي تقرّر أتنتهي العمليةُ على خير أم لا.

العصب الفرجي: S2 وS3 وS4 — ما يُبقي الحوضَ فوق الأرض

عصبٌ واحد يحمل التحكّم الإرادي بالمصرّتين معًا، وحسَّ العِجان (Perineum) كلِّه، والمنعكسات التي يقوم عليها التحكّم بالإفراغ. اقطعْه يفقد المرء سيطرته على مثانته وأمعائه، ويفقد الإحساس بالجلد بين الفخذين، وتفقد معه أقواسَ المنعكسات التي يختبر بها طبيبُ الأعصاب ما إذا كان نخاعٌ شوكيّ متأذٍّ لا يزال موصولًا في أدنى مستوياته. وهذا العصب، حاملًا كلَّ ذلك، يسلك واحدًا من أغرب المسارات في جسم الإنسان: يغادر الحوض كلَّه من ثقبة، ثم يلتفّ حول رباطٍ في العراء، ثم يعود أدراجه إلى الداخل من ثقبةٍ أخرى تبعد عنها سنتيمترًا. وهذا الالتفافُ الذي يبدو بلا معنًى ليس مصادفة. إنه سببُ أن قابلةً تستطيع تخدير عِجانٍ بإصبعٍ وإبرة، وسببُ أن سرجَ درّاجةٍ قد يُخدِّر جزءًا من الجسد.

الأعصاب الذاتية في الحوض: التصويب والإطلاق، والخطّ الذي يقسم الألم

إنها خيوط. لا الحبال البيضاء اللامعة التي يتعلّم الطالب تشريحها، بل لبادةٌ رماديّة مفروشة على الجدار الجانبي للحوض، من الرقّة بحيث يستطيع جرّاحٌ يعمل مسرعًا في حقلٍ داكنٍ بالدم أن يقطعها دون أن يدري أنها كانت هناك أصلًا. لا يحدث شيءٌ على الطاولة. لا يتبدّل النزف، وتنتهي العملية في وقتها، ويتعافى المريض ويعود إلى بيته — ثم بعد ثلاثة أسابيع لا يستطيع أن يُفرِغ مثانته، أو يكتشف أن القذف اختفى بصمتٍ بينما الانتصاب على حاله. فالسَّلَس والتغوّط والوظيفة الجنسية، بل وعنوانُ الألم الحوضي نفسه، كلُّها معلّقةٌ بهذه الشبكة الواحدة من الألياف. والمدهش أن الأربعة جميعًا تتبع خريطةً واحدة، وليس على الخريطة إلا طريقان.

تشريح الولادة: لماذا يجب على الجنين أن يستدير

لا يعرف حيوانٌ رئيسيٌّ آخر ولادةً بهذه الصعوبة، والسببُ مكتوبٌ في العظام. فحوضُ الشمبانزي أنبوبٌ بسيط: يدخل الوليد متّجهًا وجهةً ويخرج على الوجهة نفسها. أما الحوض البشري فليس أنبوبًا. مدخلُه بابٌ أوسعُ ما يكون من جانبٍ إلى جانب، ومخرجُه بابٌ أوسعُ ما يكون من أمامٍ إلى خلف — فتحتان متعامدتان، بينهما سنتيمترات قليلة. فالرأسُ الذي يدخل من الأولى لا بدّ أن يستدير تسعين درجة داخل القناة قبل أن يجتاز الثانية. وكلُّ ما ترقبه القابلةُ في ساعات المخاض الطويلة — الوضعيّةُ التي تتحسّسها، والنزولُ الذي تقيسه، واللحظةُ التي يستدير فيها الرأس فجأة — ينبع من تلك الحقيقة الهندسية وحدها.

السَّلَس والهبوط: ماذا يحدث حين يتخلّى القاع عن حَمْله

السيطرة على الإطراح أهدأ إنجازات الجسم البشري. لا أحد يمتدحها، ولا أحد ينتبه إليها، وهي صامدةٌ في كلّ ثانية، في اليقظة والنوم، عبر سعلةٍ وضحكةٍ ودرجِ سُلّمٍ وحقيبةٍ ثقيلة، في وجه عمودٍ من الضغط يعلو ويهبط طوال النهار. وليست عضلةً واحدة، ولا هي قوّة إرادة. إنها منظومةٌ متراصّة من عضلٍ أملس وعضلٍ هيكليّ ولفافةٍ وعصبٍ ومنعكس، وكلُّ طبقةٍ منها يمكن أن تُسمّى وتُفحَص وتُصلَح. يعيش الملايين مع تسرّبٍ بوليّ أو برازيّ، أو مع ذلك الإحساس الثقيل الغريب بشيءٍ ينزل، ويفترض كثيرون أن هذا ما يفعله العمر ببساطة. وليس الأمر كذلك. فكلُّ مشكلةٍ من هذه تقريبًا هي إخفاقُ بنيةٍ تشريحية بعينها، في موضعٍ بعينه، ولها اسمٌ بعينه — ولهذا بالذات يكون التشريح، لا الاستسلام، هو بداية العلاج.

الحوض عند سرير المريض: معالمُ وفحوصٌ وإبَر

بنَت كلُّ مقالةٍ أخرى في هذا القسم الحوضَ من عظمٍ وعضلةٍ ووعاءٍ وعصب. أما هذه فتضع يديك عليه. فلا يكاد يُرى في الحوض شيء، ويكاد كلُّ مهمٍّ فيه أن يُجَسّ — بإصبع، أو بإبرة، أو بمقاومة قثطرةٍ بلغت منعطفًا لا تستطيع أخذه. وحرفةُ الحوض السريرية كلُّها قائمةٌ على حَفنةٍ من النقاط العظمية تجدها إصبعٌ مدرَّبة في ثوانٍ، وعلى معرفة ما يختبئ خلف كلٍّ منها بالضبط. تعلَّمْ تلك النقاط يكفَّ الحوضُ عن كونه صندوقًا مظلمًا: يصير خريطةً تقرؤها في العتمة بأطراف أصابعك.