قاع الحوض: الصفيحة العضلية التي تحمل كلَّ ما فوقها
في الحيوان ذي الأربع يكون مخرج الحوض جدارًا خلفيًّا: الأحشاء ترتكز على جدار البطن، والعضلة التي تغلق المخرج لا تكاد تحمل شيئًا. أوقِفْ ذلك الحيوان منتصبًا تدُرِ الهندسةُ تسعين درجة. يصير الجدار قاعًا (Floor)، وتصير صفيحةٌ من عضلٍ مخطّط سماكتها بضعة ملّيمترات هي آخر ما يفصل بين ثقل محتويات البطن كلِّها وبين الخارج. عليها أن تحمل عمود الضغط ذاك مع كلّ سعلة، وكلّ رفعة، وكلّ خطوة — ثم أن تنفتح عند الأمر، وعند الأمر وحده، لتُخرِج البول والبراز، وأن تتمدّد مرّةً أو مرّتين في العمر بما يكفي لمرور طفلٍ كامل ثم تنغلق بعده. لا عضلةَ أخرى في الجسم يُطلَب إليها أن تكون قاعًا وبابًا في آنٍ واحد.
امرأةٌ في الرابعة والثلاثين تأتي غرفةَ العلاج الطبيعي بعد عامٍ من ولادة طفلها الأول — مخاضٌ طالت مرحلته الثانية وانتهى بالملقط. شكواها صغيرة ودائمة: تسرّبُ بولٍ حين تسعل، وحين تضحك، وحين ترفع طفلها من السيّارة. تقول إنها تؤدّي تمارينها بانتظام، وإنها لم تغيّر شيئًا. تطلب إليها المعالِجةُ أن تشدّ، وتراقب. فتتقلّص أليتاها، وتتقارب فخذاها، ويُحبَس نفَسها — والعضلة الوحيدة التي يُعتدّ بها لا تتحرّك إطلاقًا. لقد درّبت الأليتين عامًا كاملًا. فتُبدَّل التعليمات إلى إحساسٍ بدل اسم: اسحبي إلى الأعلى كأنك تمنعين خروج ريح، وارفعي، دون شدّ الأليتين، ودون حبس النفَس. وفي المحاولة الرابعة يتقلّص شيءٌ صغير عميق. إنها المرّة الأولى في حياتها التي تستعمل فيها عن وعيٍ عضلةً ظلّت تحمل أحشاءها فوق الأرض منذ اليوم الذي تعلّمت فيه الوقوف.
ما كلّفنا إيّاه الانتصاب
التشريح كثيرًا ما يكون سجلًّا لمساومة، وقاع الحوض أوضح مساوماتها في الجسم. الحوض العظمي حلقةٌ مفتوحةٌ من أسفل: فالمخرج الموصوف في جدران الحوض فتحةٌ واسعة يحدّها قوسُ العانة أمامًا، والحدبتان الإسكيّتان جانبًا، والعصعص خلفًا، ولا يغلقها إلا نسيجٌ رخو. وفي ذي الأربع تتّجه تلك الفتحة إلى الخلف، والعضلةُ التي تغلقها لا تكاد تزيد على صفيحةٍ تحرّك الذنَب. أما في ذي القدمين فتتّجه إلى الأسفل، فيضغط عليها عمودُ البطن السائلي كلُّه — الكبد والأمعاء والمثانة والرحم، وكلُّ ارتفاعٍ في الضغط داخل البطن تنقله. وكان جواب الجسم أن حوّل تلك الصفيحة إلى حجابٍ عضليّ مخطّط قمعيّ الشكل دائم التوتّر، وهو غريبٌ من وجهين: عضلٌ هيكليّ لا يرتخي تمامًا قطّ، بل يتقلّص بهدوءٍ طوال النهار وحتى في النوم؛ وبنيةٌ حاملةٌ للثقل ومع ذلك لا بدّ أن تخترقها في الخطّ الأوسط ثلاثةُ أنابيب. وكلُّ اضطرابٍ في هذه المقالة ناشئٌ عن هذا التعارض الواحد في التصميم — على الصفيحة أن تحمل، وفي الصفيحة ثقوب.
الحجاب الحوضي: قمعٌ معلَّق بين ثلاثة مرابط
القاع العضلي بالمعنى الدقيق هو الحجاب الحوضي (Pelvic diaphragm)، وتكوّنه عضلتان في كل جانب: الرافعة الشرجية (Levator ani) أمامًا ووحشيًّا، والعصعصية (Coccygeus) خلفًا. وهما معًا لا تصنعان صفيحةً مسطّحة بل قمعًا (Funnel) ضحلًا ينحدر إلى الأسفل وإلى الإنسي نحو فُرَج الخطّ الأوسط، تحدُّبُه إلى العِجان تحته وتقعُّرُه إلى جوف الحوض فوقه. وخطُّ المنشأ حدوةٌ متّصلة تمتدّ من جسم العانة (Pubis) أمامًا، راجعةً على القوس الوتري للرافعة الشرجية (Tendinous arch of levator ani)، إلى الشوك الإسكي (Ischial spine) خلفًا. وذلك القوسُ الوتري ليس رباطًا قائمًا بذاته، بل شريطٌ أبيض متثخّن في اللفافة المغطّية للعضلة السدادية الباطنة (Obturator internus) على الجدار الجانبي، وهو الحيلة التشريحية التي تحلّ مشكلةً هندسية: إذ ليس في جدار الحوض الجانبي عظمٌ على الارتفاع المناسب لتنشأ منه عضلة، فأخذ القاعُ منشأه من وترٍ مرسومٍ على لفافة عضلةٍ أخرى. وفوق الحجاب تقع لفافةُ الحوض والصفاق؛ وتحته يقع الشحمُ الإسكي الشرجي وعضلات العِجان. الحجابُ الحوضي هو طبقةُ الدعم؛ أما الغشاء العجاني والجيب العجاني العميق تحته فصفيحةٌ منفصلة أكثر أمامية، والخلطُ بينهما أشيعُ خطأ يقع فيه الطلاب هنا.
الرافعة الشرجية في ثلاثة أجزاء
عضلةٌ واحدة، وثلاثةُ أسماء، وثلاثُ وظائف مختلفة تمام الاختلاف — وواحدةٌ منها فقط حمّالةٌ حقيقية. العانية المستقيمية (Puborectalis) هي الجزء الإنسي الأثخن والأقوى. تنشأ أليافها من الوجه الخلفي لجسم العانة في كل جانب، وتجري إلى الخلف جريًا شبه أفقي بمحاذاة الإحليل والمهبل والقناة الشرجية دون أن ترتبط بأيٍّ منها، ثم — وهذا هو مغزى الأمر كلُّه — تلتقي بنظيرتها من الجهة المقابلة خلفَ الملتقى الشرجي المستقيمي مكوّنةً حمّالةً (Sling) متّصلة على شكل حرف U. وليس للعانية المستقيمية مربطٌ عظميّ خلفيّ إطلاقًا: فهي لا تبلغ العصعص. ولأن طرفيها كليهما مثبَّتان في العانة أمامًا، فإن توتّرها في الراحة يجذب الملتقى الشرجي المستقيمي إلى الأمام، فيثني أنبوب المعي ويُحدِث الزاوية الشرجية المستقيمية (Anorectal angle) البالغة نحو تسعين درجة بين محور المستقيم ومحور القناة الشرجية. وتلك الزاوية، لا أيُّ مصرّة (Sphincter)، هي الآلية الرئيسة لسلامة التغوّط الإجمالية، كما تفصّل مقالة القناة الشرجية. والعانية العصعصية (Pubococcygeus) هي الجزء المتوسّط الرئيس، تنشأ من العانة وحشيَّ العانية المستقيمية ومن مقدّمة القوس الوتري، وتكتسح إلى الخلف والإنسي لترتكز في العصعص وفي الجسم الشرجي العصعصي (Anococcygeal body) في الخطّ الأوسط؛ وتُسمّى أليافُها الإنسية بأسماء البنى التي تمرّ بها وتمسكها — العانية العجانية (Puboperinealis) إلى الجسم العجاني، والعانية المهبلية (Pubovaginalis) عند الأنثى، والعانية الشرجية (Puboanalis) إلى الأخدود بين المصرّتين، وعند الذكر الشريحةُ المسمّاة رافعة البروستاتا (Levator prostatae) التي تدعم البروستاتا وتعمل عمل الرافع الوظيفي للإحليل. أما الحرقفية العصعصية (Iliococcygeus) فهي الجزء الرقيق المسطّح الخلفي الوحشي، تنشأ من القوس الوتري والشوك الإسكي وتمضي إلى الخلف والإنسي نحو العصعص والجسم الشرجي العصعصي؛ وهي عند معظم البالغين صفاقيّة أكثر منها عضلية، صفيحةٌ شفّافة لا بطنٌ عامل، وهي الجزء الأسهل تمزّقًا وترقُّقًا.
العصعصية ومؤخّرة القاع
العصعصية (Coccygeus)، وتُسمّى أيضًا الإسكية العصعصية (Ischiococcygeus)، تُتِمّ الحجاب من الخلف. عضلةٌ مثلّثة صغيرة تنشأ من رأس الشوك الإسكي وترتكز في الحافة الوحشية للعصعص وفي أدنى قطعةٍ من العجز. تستلقي مباشرةً على السطح الحوضي للرباط العجزي الشوكي (Sacrospinous ligament) وتشاركه شكله مشاركةً تامّة حتى لَيَحسُن عدُّ العضلة والرباط وجهين لبنيةٍ واحدة — عضلٌ متنكّس أمامًا ورباطٌ خلفًا. ووظيفيًّا لا ترفع شيئًا يُذكَر: تدعم الجزء الخلفي من القاع، وتجذب العصعص إلى الأمام بعد التغوّط والولادة، وهي عند الإنسان أثرٌ باقٍ في معظمها من عضلةٍ كانت تحرّك ذنَبًا. وأهميّتها العملية طوبوغرافية: فلأن الشوك الإسكي والرباط العجزي الشوكي معلماها، تحدّد العصعصيةُ المستوى الذي يلتفّ عنده العصب الفرجي حول الشوك، وهي العضلة التي يعمل من خلالها الجرّاح حين يُستعمَل الرباط العجزي الشوكي لتعليق قبّةٍ هابطة.
الفُرَج والصفيحة التي خلفها
القاعُ المثقوب يخذل عند الثقوب. في الخطّ الأوسط، بين الحافتين الإنسيّتين للعضلتين الرافعتين، تقع فجوةٌ هي فُرجة الرافعة (Levator hiatus)، وتنقسم قسمين وظيفيّين. في الأمام الفُرجة البولية التناسلية (Urogenital hiatus) يمرّ فيها الإحليل (Urethra) والمهبل عند الأنثى؛ وخلفها الفُرجة الشرجية تمرّ فيها القناة الشرجية. والفُرجةُ البولية التناسلية هي نقطةُ الضعف في الحوض البشري. يحدّها عضلٌ من كل جانب، ولا يغلقها من أسفل إلا الغشاء العجاني والجسم العجاني، ومن هذه الفتحة — حين تتمزّق العضلاتُ الرافعة أو تُنزَع تعصيبُها فتتّسع الفُرجة — تهبط أعضاءُ الحوض، وهو موضوع مقالة السلس وهبوط أعضاء الحوض. وخلف الملتقى الشرجي المستقيمي تلتقي العضلتان العانيّتان العصعصيّتان وتندمجان في الخطّ الأوسط رفًّا أفقيًّا متينًا هو صفيحة الرافعة (Levator plate) أو الرَّفَة الشرجية العصعصية، تمتدّ من الملتقى الشرجي المستقيمي إلى العصعص. واتّجاهُها هو البطل الصامت لدعم الحوض: فما دامت الصفيحة أفقية، يستلقي المهبل والمستقيم منبسطَين عليها، وكلُّ ارتفاعٍ في ضغط البطن يضغطهما إلى الأسفل عليها فيغلقهما إغلاق الصِّمام اللِّسانيّ على سطح طاولة. فإذا تأذّت الصفيحة وتهدّلت إلى ميلٍ أقربَ إلى العمودي، صار الارتفاعُ نفسه في الضغط يدفع الأعضاء على امتداد الصفيحة نحو الفُرجة المتّسعة بدل أن يدفعها عليها. فالقوّةُ عينها التي حفظت السلامةَ بالأمس تسوق الهبوطَ اليوم، ولم يتبدّل شيءٌ سوى زاوية.
وعند الحافة الأمامية للفُرجة الشرجية، في الخطّ الأوسط بين القناة الشرجية خلفًا وفتحةِ المهبل (أو بصلةِ القضيب) أمامًا، يقع الجسم العجاني (Perineal body) — عقدةٌ ليفية عضلية هرمية صغيرة يلتقي فيها عددٌ لافت من البنى: العضلتان الرافعتان الشرجيّتان عبر شريحتيهما العانيّتين العجانيّتين، والمصرّةُ الشرجية الخارجية، والعضلتان العجانيّتان المستعرضتان السطحية والعميقة، والبصليّة الإسفنجية، وأليافُ الغشاء العجاني. وهو العمودُ المركزي المثبِّت للقاع الأمامي. وسماكتُه عند الأنثى — النسيجُ الفاصل بين المهبل والقناة الشرجية — لا تتجاوز سنتيمترين اثنين، وهو بعينه النسيجُ الذي يتمزّق، أو يُشقّ عمدًا في بضع العجان، أثناء الولادة. أتلِفْ تلك العقدة يفقدْ شقّا القاع مرساتهما في الخطّ الأوسط: فتتفاغر فُرجةُ الرافعة، ولا تعود فتحةُ المهبل تنغلق، وتفقد المصرّةُ الشرجية النقطةَ الثابتة التي تشدّ عليها.
تخيّل ترامبولين مشدودًا على إطارٍ دائري، وأثاثُ البيت قائمٌ عليه. لكي ينفع عليه أن يفعل أمرين متناقضين. عليه أن يكون مشدودًا — فإن تهدّل انزلق كلُّ ما عليه إلى الوسط ثم سقط منه في النهاية. وعليه في الوقت نفسه أن يلين عند الطلب: فثلاثةُ مجارٍ تخترق النسيج في وسطه، ومرّتين في اليوم لا بدّ أن يُنزَل فيها شيءٌ ثم ينغلق النسيج بعده كأن شيئًا لم يمرّ. والترامبولين الجيّد الشدّ يفعل الأمرين: يتلقّى حمل القفزة المفاجئ دون أن يتمدّد (السعلة، الرفعة)، ويمكن فتحه في الوسط متى شئت (التبوّل والتغوّط). ثم اقطعْ بعض نوابضه عند حافةٍ واحدة، كما تفعل ولادةٌ عسيرة، فتَمِلْ الصفيحةُ كلُّها نحو الثقب. هو ترامبولين بعد، غير أنه لم يعد يقوى على حمل شيء، وكلُّ ما عليه ينجرف ببطءٍ وعلى الدوام نحو الجزء الوحيد الذي لم يُصمَّم قطّ لحمل ثقل.
الأعصاب: سطحان وتغذيتان
تُغذّى الرافعةُ الشرجية من الأعلى بالعصب المخصَّص للرافعة الشرجية (Nerve to levator ani)، وهو فرعٌ جسديّ مباشر من الضفيرة العجزية ينشأ من الفروع الأمامية لـ S3 وS4، ويجري على السطح الحوضي (العلوي) للعضلة. ومن الأسفل يتلقّى سطحُها العجاني إسهاماتٍ من العصب الفرجي (Pudendal nerve، من S2 وS3 وS4) — وأهمُّها الفرعان المستقيمي السفلي والعجاني — الموصوفة كاملةً في العصب الفرجي. أما العصعصية فتغذّيها فروعٌ من S4 وS5. وتتبع ذلك ثلاثُ نتائج. أولًا، القاعُ عضلٌ جسديّ تحت السيطرة الإرادية، بخلاف العضل الأملس في المثانة أو الأمعاء، ولهذا أمكن تدريبه أصلًا. وثانيًا، لأن التعصيب قطعيٌّ ومزدوج، فإن إصابةً في جهةٍ تدع الجهة الأخرى عاملة — والوهنُ اللامتناظر، والفُرجةُ الهابطة على نحوٍ لامتناظر، شائعان. وثالثًا، وهو الأهمّ سريريًّا، أن العصب الفرجي يُشدّ على الشوك الإسكي أثناء نزول رأس الجنين، فقد ينزع مخاضٌ مطوَّل مرحلتُه الثانية تعصيبَ العضلات نفسها التي يُنهِكها: إصابةٌ ميكانيكية وعصبية في آنٍ واحد، وهي سببُ أن السلامة البولية تخذل أحيانًا بعد سنواتٍ من ولادةٍ لم يظهر فيها تمزّقٌ إطلاقًا.
ماذا يفعل القاع فعلًا، دقيقةً بدقيقة
أربعةُ أمور، وأفضلُ ما تُتعلَّم به أن تُتعلَّم سلوكاتٍ أربعة منفصلة. أولًا الدعمُ التوتّري: تحافظ العضلة على تقلّصٍ خفيف مستمرّ ضدّ الجاذبية، فتحمل الأحشاء وتُبقي الفُرجة ضيّقة؛ وهذا هو الخطّ القاعدي الذي لا ينطفئ أبدًا. وثانيًا التقلّصُ المنعكس الاستباقي: فقبل السعلة والعطسة والضحكة والرفعة بأجزاءٍ من الثانية يتقلّص القاع تقلّصًا أشدّ، متوقّعًا اندفاع الضغط داخل البطن لا مستجيبًا له بعد وقوعه. وهذا المنعكس الاستباقي هو الآلية الوحيدة التي يُنتِج فشلُها السلس البولي الجهدي (Stress urinary incontinence)، وهو بعينه ما يستعيده القاعُ المدرَّب. وثالثًا الفعلُ المصرّي: تحافظ حمّالةُ العانية المستقيمية على الزاوية الشرجية المستقيمية، وتضغط شريحتا العانية المهبلية ورافعة البروستاتا الإحليلَ وترفعانه، فتُضاف قوّتُهما إلى ضغط الإغلاق الذي تولّده مصرّات الإحليل نفسها، كما تبسط مقالة المثانة البولية. ورابعًا الارتخاءُ المضبوط: ففي التبوّل والتغوّط لا بدّ أن يرتخي القاع وينزل، ولا سيّما العانية المستقيمية التي ترخي فتستقيم الزاوية الشرجية المستقيمية من نحو تسعين درجة إلى قرابة مئةٍ وأربعين فيصير الأنبوب سالكًا. ولاحظ التناظر الذي يجعل هذا الموضوع خصبًا سريريًّا: فالقاعُ الذي لا يتقلّص يسرّب، والقاعُ الذي لا يرتخي يسدّ. وكلاهما داءُ العضلة نفسها.
سلْ طالبًا: ما الذي يحبس البراز؟ فيكون الجواب دائمًا تقريبًا: المصرّتان الشرجيّتان. وهو نصفُ الحقيقة، ونصفُها الأصغر. فالمصرّة الشرجية الداخلية، وهي عضلٌ أملس في تقلّصٍ توتّري، تسهم بمعظم ضغط الراحة لكنها لاإرادية ويسهل التغلّب عليها؛ والخارجية إرادية لكنها تكلّ في أقلّ من دقيقة. أما الذي يحفظ السلامة ساعةً بعد ساعة، بلا انتباهٍ ولا جهد، فهو انحناءة: حمّالةُ العانية المستقيمية تجذب الملتقى الشرجي المستقيمي إلى الأمام فتصنع الزاوية الشرجية المستقيمية، فيضغط ارتفاعُ الضغط في المستقيم جدارَه الأمامي على أعلى القناة الشرجية ضغطَ الصمّام اللِّسانيّ — فكلّما دفعت أشدّ ازداد الإحكام. وهذا يفسّر ثلاث حقائق سريرية دفعةً واحدة. فالمريضة التي قُلِعت عانيتُها المستقيمية عن العانة قد تكون ضغوطُ مصرّاتها سويّةً تمامًا في القياس المانومتري ومع ذلك تكون سلِسةً للبراز المتماسك، لأن الزاوية استقامت. والمريض الذي لا ترتخي عانيتُه المستقيمية عند التمخّط — تعذّرُ الارتخاء (Anismus) أو التقلّص المتناقض — يكون مخرجُه منثنيًا على الدوام فلا يستطيع الإفراغ مهما دفع. وأما كون القرفصاء يسهّل التغوّط فليس من الفولكلور: فثنيُ الورك إلى ما بعد التسعين يفتح الزاوية الشرجية المستقيمية فتحًا ميكانيكيًّا، فيصنع للمريض ما كان يُفترَض بالعضلة أن تصنعه بنفسها.
- الحجابُ الحوضي قمعٌ من الرافعة الشرجية والعصعصية، ينشأ على حدوةٍ متّصلة: جسمُ العانة أمامًا، والقوسُ الوتري للرافعة الشرجية (تثخّنٌ في لفافة السدادية الباطنة) جانبًا، والشوكُ الإسكي خلفًا.
- للرافعة الشرجية ثلاثة أجزاء: العانية المستقيمية (إنسية، أقواها، حمّالةٌ على شكل U خلف الملتقى الشرجي المستقيمي بلا مربطٍ عظميّ خلفيّ إطلاقًا)، والعانية العصعصية (ومعها شرائح العانية العجانية والعانية المهبلية والعانية الشرجية ورافعة البروستاتا)، والحرقفية العصعصية (رقيقة، خلفية وحشية، صفاقيّة في معظمها).
- العصعصية (الإسكية العصعصية) تمتدّ من الشوك الإسكي إلى العصعص وأدنى العجز، مستلقيةً مباشرةً على الرباط العجزي الشوكي — والعضلة والرباط وجهان لبنيةٍ واحدة.
- فُرجةُ الرافعة في الخطّ الأوسط لها جزءٌ بوليّ تناسليّ أمامًا (الإحليل، والمهبل عند الأنثى — وهو موضع الضعف الذي يحدث منه الهبوط) وجزءٌ شرجيّ خلفًا؛ وعلى صفيحة الرافعة خلف الملتقى الشرجي المستقيمي أن تبقى أفقية ليغلق الضغطُ الأعضاءَ عليها بدل أن يدفعها عبر الفُرجة.
- الجسمُ العجاني هو العقدة المثبِّتة الأمامية حيث تلتقي الرافعةُ الشرجية والمصرّةُ الشرجية الخارجية والعضلاتُ العجانية المستعرضة والبصليّةُ الإسفنجية والغشاءُ العجاني — وهو النسيج الذي يتمزّق أو يُشقّ في الولادة.
- الأعصاب: العصبُ المخصَّص للرافعة الشرجية من S3–S4 على السطح الحوضي، وفروعُ العصب الفرجي (المستقيمي السفلي والعجاني) على السطح العجاني؛ والعصعصية من S4–S5. وهو عضلٌ جسديّ إراديّ — ولهذا أمكن تدريبه.
حين يخذل القاع
كلُّ اضطرابات قاع الحوض تقريبًا واحدةٌ من ثلاث إصابات: العضلة تمدّدت، أو العضلة انفصلت، أو العصب تأذّى. الولادةُ المهبلية عاملُ الخطر المهيمن، وهي تُصيب بالطرق الثلاث دفعةً واحدة، كما تصف مقالة تشريح الولادة. إذ لا بدّ لفُرجة الرافعة أن تتوسّع إلى أضعاف مساحتها في الراحة لتُدخِل رأس الجنين، وتتعرّض الأليافُ الإنسية للعانية المستقيمية لأكبر تمدّدٍ يصيب عضلًا هيكليًّا في الجسم — استطالةٌ إلى ضعفين أو ثلاثة، تتجاوز بكثير الحدَّ الذي يتمزّق عنده العضل عادةً. وفي ما يصل إلى خُمس الولادات المهبلية الأولى تُقلَع العانيةُ المستقيمية (Avulsion) عن منشئها على عظم العانة في جهةٍ أو جهتين، وهي آفةٌ لا تُرى بالعين وتُكشَف بالأمواج فوق الصوتية عبر العجان على هيئة فُرجةٍ متّسعة لامتناظرة. أضِفْ شدَّ العصب الفرجي على الشوك الإسكي في مرحلةٍ ثانية طويلة، وتمزّقًا عجانيًّا يمتدّ إلى الجسم العجاني أو المصرّة الشرجية الخارجية، تجتمعْ في ولادةٍ واحدة إصابةٌ ميكانيكية وبنيوية وعصبية معًا. ويزداد الخطر مع الولادة الآلية — والملقط قبل غيره — والمرحلة الثانية المطوَّلة، والجنين الكبير، وبضع العجان المتوسّط الذي يمتدّ. وتُعلِن العواقبُ عن نفسها في أوقاتٍ مختلفة: فالسلس الجهدي كثيرًا ما يظهر خلال أشهر، أما الهبوطُ وسلسُ البراز فكثيرًا ما يظهران بعد عقود، حين يستنفد التقدّمُ في العمر وانسحابُ الإستروجين ما بقي من احتياطي عضلةٍ رقيقةٍ أصلًا.
تدريبُ عضلات قاع الحوض ناجع — فهو العلاج الأول للسلس البولي الجهدي وللهبوط الخفيف — لكن بشرط أن يقبض المريضُ الرافعةَ الشرجية لا سواها. وأشيعُ صور الفشل الاستبدال: أن يشدّ المريض الأليتين، أو يقرّب الفخذين، أو يحبس نفَسه ويتمخّط إلى الأسفل، وهو نقيضُ الحركة المقصودة تمامًا، ويُحمِّل الفُرجةَ بدل أن يغلقها. والتعليمة التي تنفع إحساسٌ لا اسمٌ تشريحي: اسحبْ إلى الأعلى وإلى الداخل كأنك تمنع خروج ريح، وأمسِكْ، مع تنفّسٍ طبيعي وإبقاءِ الأليتين والفخذين ساكنتين. والفعلُ الصحيح رفعٌ وسحبٌ إلى الداخل يُحسّ عميقًا في الخطّ الأوسط؛ ولا ينبغي أن يظهر في الخارج شيء. والبرامجُ الفعّالة تعلّم التقلّصات السريعة (لمنعكس ما قبل السعال) والمديدة (للدعم التوتّري) معًا، وتستمرّ ثلاثة أشهر على الأقلّ، وتكون تحت إشراف في أوّلها، لأن نسبةً معتبرة من النساء اللواتي يُعلَّمن بنشرةٍ ورقية وحدها يؤدّين المناورة أداءً خاطئًا. ويُعطى التدريبُ نفسه للرجال قبل استئصال البروستاتا الجذري وبعده، حيث يسلب استئصالُ البروستاتا الدعمَ الإحليلي المنفعل الذي توفّره شريحةُ رافعة البروستاتا، فتغدو السلامةُ البولية معتمدةً على المصرّة الخارجية وما بقي من القاع — ولهذا يستعيد الرجلُ الذي درّب قاع حوضه قبل العملية سلامتَه أسرع ممّن يبدأ بعدها.
- الوظيفةُ أربعةُ سلوكات: دعمٌ توتّري ضدّ الجاذبية؛ وتقلّصٌ منعكس استباقي قبل السعلة أو الرفعة بأجزاءٍ من الثانية؛ وفعلٌ مصرّي (الزاوية الشرجية المستقيمية مع رفع الإحليل وضغطه)؛ وارتخاءٌ مضبوط للتبوّل والتغوّط.
- القاعُ الذي لا يتقلّص يسرّب (سلسٌ جهديّ، وسلسُ برازٍ حين تستقيم الزاوية الشرجية المستقيمية)؛ والقاعُ الذي لا يرتخي يسدّ (تعذّرُ الارتخاء، والتغوّط المعسور). العضلةُ نفسها، والفشلان متعاكسان.
- الولادةُ تُصيب بثلاث طرق معًا: تمدّدٌ بالغ في الفُرجة وفي العانية المستقيمية، وقلعُ العانية المستقيمية عن العانة (في ما يصل إلى خُمس الولادات المهبلية الأولى)، واعتلالُ العصب الفرجي من شدّه على الشوك الإسكي.
- تُقاس فُرجةُ الرافعة بالأمواج فوق الصوتية عبر العجان: والفُرجةُ المتّسعة اللامتناظرة هي بصمةُ القلع، ومساحةُ الفُرجة ترتبط بالهبوط.
- السعالُ المزمن والبدانة والإمساكُ مع التمخّط المزمن ورفعُ الأثقال المتكرّر ترفع كلُّها الضغطَ داخل البطن يومًا بعد يوم — تحميلٌ مزمن لصفيحةٍ صُمِّمت لحملٍ متقطّع، وكلٌّ منها عاملُ خطرٍ قابل للتعديل.
- عند الذكر، يزيل استئصالُ البروستاتا الجذري الدعمَ الإحليلي المنفعل الذي توفّره شريحةُ رافعة البروستاتا، فتبقى السلامةُ معتمدةً على المصرّة الخارجية وما تبقّى من القاع — ومن هنا تدريبُ قاع الحوض قبل العملية وبعدها.
- عدُّ قاع الحوض والحجاب البولي التناسلي شيئًا واحدًا. فالحجابُ الحوضي (الرافعة الشرجية والعصعصية) هو طبقةُ الدعم، معلَّقًا من العانة إلى الشوك الإسكي. أما الغشاء العجاني والجيب العجاني العميق فصفيحةٌ منفصلة أصغر وأكثرُ أمامية تحته، تغلق المثلّث البولي التناسلي. وإصابةُ كلٍّ منهما تعطي صورةً سريرية مختلفة.
- تعليمُ تقلّص قاع الحوض على أنه شدُّ الأليتين أو جهدُ التمخّط. فشدُّ الأليتين وتقريبُ الفخذين وحبسُ النفَس هي الاستبدالات الكلاسيكية، والتمخّطُ يُحمِّل الفُرجة بدل أن يغلقها. والفعلُ الصحيح رفعٌ إلى الداخل يُحسّ عميقًا في الخطّ الأوسط، ولا يتحرّك معه شيءٌ في الخارج.
- افتراضُ أن سلامة التغوّط مصرّيةٌ محضة. فقد يكون القياسُ المانومتري سويًّا والمريضُ سلِسٌ للبراز المتماسك، لأن الزاوية الشرجية المستقيمية — التي تحفظها حمّالةُ العانية المستقيمية لا أيُّ مصرّة — قد فُقِدت.
امرأةٌ سلِسةٌ للبراز المتماسك بعد سنةٍ من ولادةٍ بالملقط. يُظهِر القياسُ المانومتري الشرجي المستقيمي ضغوطَ راحةٍ وعصرٍ سويّة، ويُظهِر التصويرُ فوق الصوتي داخل الشرج سلامةَ المصرّتين كلتيهما. ويُظهِر التصويرُ عبر العجان فُرجةَ رافعةٍ متّسعة لامتناظرة. أيُّ بنيةٍ واحدة تفسّر سلسَها أفضلَ تفسير؟
- حوّل الانتصابُ مخرجَ الحوض من جدارٍ خلفيّ إلى قاع، والحجابُ الحوضي — الرافعةُ الشرجية والعصعصية — هو الصفيحةُ العضلية القمعية دائمةُ التوتّر التي تحمل الآن أحشاء البطن، معلَّقةً من العانة أمامًا، والقوسِ الوتري للرافعة الشرجية (في لفافة السدادية الباطنة) جانبًا، والشوكِ الإسكي خلفًا.
- للرافعة الشرجية ثلاثة أجزاء: العانيةُ المستقيمية — حمّالةٌ على شكل U تمرّ خلف الملتقى الشرجي المستقيمي بلا مربطٍ خلفي، فتصنع الزاوية الشرجية المستقيمية (نحو ٩٠ درجة) وهي الآلية الرئيسة لسلامة التغوّط؛ والعانيةُ العصعصية بشرائحها العانية العجانية والعانية المهبلية والعانية الشرجية ورافعة البروستاتا؛ والحرقفيةُ العصعصية الرقيقة الصفاقيّة. وتجري العصعصيةُ من الشوك الإسكي إلى العصعص على الرباط العجزي الشوكي.
- الفُرجةُ البولية التناسلية في الخطّ الأوسط (الإحليل والمهبل) هي موضعُ الضعف المصمَّم الذي يحدث منه الهبوط؛ وعلى صفيحة الرافعة خلفها أن تبقى أفقية ليغلق الضغطُ الأعضاءَ عليها؛ والجسمُ العجاني يُرسي المقدّمة. والتعصيب: العصبُ المخصَّص للرافعة الشرجية S3–S4 من فوق، وفروعُ العصب الفرجي من تحت؛ والعصعصية S4–S5.
- القاعُ يدعم توتّريًّا، ويتقلّص منعكسًا قبل السعلة أو الرفعة، ويحفظ الزاوية الشرجية المستقيمية وإغلاق الإحليل، ويرتخي عند الأمر — ففشلُ التقلّص يعطي السلس الجهدي وسلس البراز، وفشلُ الارتخاء يعطي تعذّرَ الارتخاء والتغوّطَ المعسور. والولادةُ تصيبه بالتمدّد وقلعِ العانية المستقيمية واعتلالِ العصب الفرجي؛ والتدريبُ لا ينفع إلا بإيجاد العضلة الصحيحة (إحساسُ منع خروج الريح، لا شدُّ الأليتين).
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the pelvic floor, levator ani and coccygeus.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Pelvic diaphragm; puborectalis and the anorectal angle; the perineal body.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Pelvic diaphragm from above and below; levator ani and its named parts.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The pelvic floor and its fascial attachments; the tendinous arch of levator ani.
- Standring S (ed). Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice — True pelvis: levator ani, levator hiatus and levator plate.
- TeachMeAnatomy — The Pelvic Floor; Levator Ani; The Perineal Body.
