أربعة صمامات، وصوتان، ولماذا تُصغي في المكان الخطأ
للقلب أربعة أبواب، وكلٌّ منها يُفتَح ويُصفَق مغلقًا نحو مئة ألف مرة في اليوم — أي قرابة أربعين مليون مرة في العام، بلا صيانة، وبلا تزليقٍ تستطيع تسميته، وبلا يوم راحةٍ واحد. وما تسمعه عبر السمّاعة ليس صفقَ الوُرَيقات بعضها ببعض كتصفيق الكفّين؛ فنسيجٌ بهذه الرقّة لا يكاد يُصدِر صوتًا. الصوتُ هو عمود الدم كلّه يتوقّف فجأةً أمام بابٍ مغلق، والجدرانُ والحُجُرات ترتجّ معه. تعلَّمِ الأبوابَ الأربعة والارتجاجين، تستطعْ تشخيص نصف أمراض القلب بأذنيك وحدهما — بشرط أن تعرف أغربَ حقيقةٍ عنها: أن المواضع التي تُصغي فيها ليست المواضع التي تقع فيها الصمامات.
طفلٌ في التاسعة يُؤتى به إلى عيادةٍ مزدحمة لشهادةٍ مدرسية، معافًى تمامًا، لا يشكو شيئًا. تُدفئ الطبيبة جرسَ السمّاعة في كفّها، وتطلب منه أن يستدير على جنبه الأيسر، ثم تضعها فوق النقطة التي تدفع فيها دقّةُ قلبه جدارَ الصدر. وفي السكون الذي يعقب الصوت الثاني تسمع شيئًا لم ينتبه إليه الصبيّ يومًا: طقّةً حادّة، ثم دمدمةً منخفضة تملأ الفُسحة قبل الدقّة التالية، كقطارٍ بعيد. تسأل عن حُمّى قبل سنوات، والتهاب حلقٍ، وأوجاعٍ في المفاصل كانت تنتقل من الركبة إلى الكاحل ثم تعود. تتذكّر أمّه ذلك بدقّة. شُفي التهابُ الحلق العِقدي في أسبوع؛ أما الأضداد التي أثارها فلم تقف عند الحلق، وظلّت ستّ سنواتٍ تُثخِّن بهدوءٍ وُرَيقات بابٍ صغير داخل صدره وتُلحِمها. لا أعراض عنده بعد. وستكون. وقد وُضِع التشخيص كلّه بامرأةٍ تُصغي إلى صوتٍ يصنعه دمٌ يُدفَع عَنوةً عبر مدخلٍ لم يعد يُفتَح كما ينبغي.
أربعة أبواب في مستوًى واحد
قبل الصمامات، تحتاج إلى الإطار الذي يحملها. صمامات القلب الأربعة ليست متناثرة في العضو؛ بل هي مركَّبة في مستوًى مائل واحد، مغروسةً في طوقٍ كثيف من الغِراء (Collagen) يُسمّى الهيكل الليفي للقلب. يتألّف من أربع حلقاتٍ ليفية — الحلقات المحيطة بكل فوّهة صمّامية — يصل بينها المثلّثان الليفيّان الأيمن والأيسر، وتتّصل بالجزء الغشائي من الحاجز بين البُطينين. ويؤدّي هذا الهيكل أربع وظائف دفعةً واحدة. يمنح شُرَفَ الصمامات شيئًا صلبًا تتدلّى منه، فلا تتّسع الحلقة بالضغط ببساطة. ويوفّر مرتكزًا لعضلة الأذين فوقه وعضلة البطين تحته. ويمنع الفوّهات من التوسّع بينما تنقبض حولها الحُجُرات الموصوفة في حُجُرات القلب. وأهمّ التفاصيل: أنه خامدٌ كهربائيًّا — فالنسيج الليفي لا ينقل التيار، فيغدو الأذينان والبطينان معزولين عزلًا تامًّا أحدهما عن الآخر، ولا جسر كهربائي بينهما إلا الحزمة الأذينية البطينية التي تخترق الهيكل، كما تتتبّعها مقالة الجهاز الناقل في القلب. اثنان من هذه الأبواب الأربعة مدخلان يحرسان الطريق من الأذين إلى البطين. واثنان مخرجان يحرسان الطريق إلى شريانٍ كبير.
الصمامان الأذينيان البُطينيان: بابان في مقود
الصمام الأذيني البُطيني الأيمن هو ثلاثي الشُّرَف (Tricuspid)، وله كما يَعِد اسمُه ثلاث شُرَف: أمامية وخلفية وحاجزية. والأيسر هو الصمام التاجي أو المِترالي ثنائي الشُّرَف (Mitral)، وله شرفتان: شرفةٌ أمامية كبيرة (أبهرية) تتدلّى كستارةٍ بين مَدخل البطين الأيسر ومَخرجه، وشرفةٌ خلفية (جِدارية) أطول وأضحل. وكلاهما مصنوع من الشيء ذاته — ثنيةٌ من الشغاف (Endocardium) يعزّزها لبٌّ من نسيجٍ ليفي — وكلاهما يواجه المشكلة ذاتها. ففي أثناء انقباض البُطين يرتفع الضغط تحتهما إلى حدٍّ يقذف أيّ دَسَامٍ بسيط إلى الخلف داخل الأذين. لا بدّ من شيءٍ يُمسِكهما.
وذلك الشيء منظومةٌ من الحبال والعضلات، وذكاؤها في توقيتها. من الحافة الحرّة والسطح البُطيني لكل شرفةٍ تنطلق الحبال الوترية (Chordae tendineae) — حبالٌ غِرائية دقيقة لامعة غير مطّاطة، كحبال المظلّة. تنزل إلى العضلات الحُلَيمية (Papillary muscles)، وهي نتوءاتٌ مخروطية من عضلة البُطين تنشأ من جداره. في البُطين الأيمن ثلاثٌ منها (أمامية وخلفية وحاجزية)؛ وتستقبل الأماميةُ الحُزمةَ المُعدِّلة (Moderator band)، الدعامةَ العضلية التي تحمل فرع الحزمة الأيمن عابرةً الجوف. وفي البُطين الأيسر اثنتان، أكبر وأقوى: الأمامية الوحشية والخلفية الإنسية. والأهمّ أن كل عضلةٍ حُلَيمية ترسل حبالًا إلى كلتا شرفتَي صمّامها، فتُشَدّ الشرفتان إحداهما نحو الأخرى لا بعيدًا عنها. كما أن العضلات الحُلَيمية تنقبض قبل بقية البُطين بقليل — تشدّ رخوَ الحبال في اللحظة التي يبدأ فيها الضغط بالارتفاع. فالشُّرَف إذن لا يدفعها الدمُ مغلقةً بقدر ما تُمسَك مغلقةً في وجهه، بالشدّ الصحيح تمامًا. فإن زاد الرخو انتفخت الشرفة إلى الخلف داخل الأذين (تدلٍّ)؛ وإن انقطع حبلٌ أو مات عضلٌ حُلَيمي انقلبت الشرفة انقلابًا تامًّا، وتسرّب الصمام تسرّبًا كارثيًّا.
الصمامان الهلاليان: ثلاثة جيوب وبلا حبالٍ إطلاقًا
أما صمّاما المَخرج فمبنيّان على مبدأٍ مختلف تمامًا. فالصمام الرئوي عند فم الجذع الرئوي، والصمام الأبهري عند فم الأبهر، لكلٍّ منهما ثلاث شُرَفٍ هلالية — جيوبٌ نصف قمرية من نسيجٍ ليفي مكسوّة ببِطانةٍ داخلية، وفي منتصف الحافة الحرّة لكلٍّ منها عُقيدةٌ ليفية صغيرة. تُوصَف شُرَف الرئوي بالأمامية واليمنى واليسرى؛ وشُرَف الأبهري باليمنى واليسرى والخلفية — وتُسمّى الأخيرةُ أيضًا الشرفةَ غير الإكليلية، لسببٍ يمكنك تخمينه. وخلف كل شرفةٍ ينتفخ جدار الشريان إلى الخارج في كيسٍ ضحل: جيب فالسالفا (Sinus of Valsalva). ولا حبال وترية هنا ولا عضلات حُلَيمية. لا شيء يُمسِك هذه الشُّرَف إطلاقًا.
إنها تُغلَق بأن تُملأ من الخلف — والجيوبُ هي سرّ نجاح ذلك. حين يرتخي البُطين ويبدأ عمود الدم في الشريان بالارتداد، يصطدم بالجيوب الثلاثة المفتوحة فيملؤها. فتنتفخ كل شرفةٍ إلى الداخل حتى تلتقي الحواف الحرّة الثلاث في المنتصف وتنحشر العُقيدات معًا، وكلّما دفع الدم إلى الخلف بقوّةٍ أكبر ازداد الإحكام. إنه إغلاقٌ بالضغط الراجع وحده: منفعل، فوري، ويشتدّ بنفسه. وجيوبُ فالسالفا هي ما يمنع الشُّرَف المنتفخة من الانبطاح على جدار الشريان وسدّ ما وراءها — وما وراء اثنين من الجيوب الأبهرية هو كلّ شيء. فالشريان الإكليلي الأيمن ينشأ من الجيب الأيمن، والأيسر من الجيب الأيسر، ولهذا بالضبط كانت الثالثةُ هي الشرفة غير الإكليلية. ودوّاماتٌ تدور في الجيوب تُبقي الفوّهتين مفتوحتين طوال الانقباض؛ ثم حين يُغلَق الصمام الأبهري ويبقى الضغط في الجذر عاليًا بينما ترتخي العضلة، يمتلئ الإكليليّان — ولهذا، كما تشرح الشرايين الإكليلية وأوردة القلب، كان القلبُ العضوَ الوحيد الذي يُروى في الانبساط. فجذرُ الأبهر إذن ليس أنبوبًا سادجًا: بل هو بيتُ صمّامٍ نُقِب فيه مدخلان.
الدورة، والصوتان اللذان تُصدِرهما
تتبَّعْ دقّةً واحدة. البُطينان مرتخيان يمتلئان؛ الصمامان التاجي وثلاثي الشُّرَف مفتوحان، والأبهري والرئوي مغلقان. يبدأ البُطينان بالانقباض، فيتجاوز الضغط داخلهما ضغطَ الأذينين، فيُصفَق الصمامان الأذينيان البُطينيان مغلقين. ذلك هو صوت القلب الأول S1 — التاجي وثلاثي الشُّرَف يُغلَقان معًا، «لُبّ»، وهو بداية الانقباض. وللحظةٍ تكون الصمامات الأربعة كلّها مغلقة والعضلةُ تعصر حجمًا غير قابلٍ للانضغاط: انقباضٌ متساوي الحجم. ثم يتجاوز ضغط البُطين ضغطَ الشريان، فيُفتَح الصمامان الهلاليان قسرًا ويُقذَف الدم — بصمت، لأن فتح صمّامٍ سليم لا يُصدِر صوتًا. وحين يرتخي البُطين يهبط الضغط دون ضغط الشريان، فيَنطبق الأبهري والرئوي. ذلك هو صوت القلب الثاني S2 — «دُبّ»، وهو بداية الانبساط. ولا واحدٌ من الصوتين تصنعه الشُّرَف نفسها. كلاهما ضجيجُ عمودٍ متحرّك من الدم يُوقَف فجأة، واهتزازُ الصمام المشدود وجدران الحُجرة والأوعية الكبيرة مع ذلك التوقّف.
أصغِ جيّدًا، فالصوت الثاني كثيرًا ما يكون صوتين — والتنفّسُ هو ما يشقّه. للصوت الثاني مكوّنان: A2، وهو إغلاق الصمام الأبهري، وP2، وهو إغلاق الرئوي بعده بجزءٍ من الثانية. وفي الزفير الهادئ يندمجان عادةً في صوتٍ واحد. أما في الشهيق فيزيد الضغطُ السلبي داخل الصدر العَودَ الوريدي إلى القلب الأيمن؛ فيحتاج البُطين الأيمن وقتًا أطول ليُفرِغ حجمه الأكبر، فيتأخّر إغلاق الرئوي أكثر، بينما يقلّ امتلاء القلب الأيسر مؤقّتًا فيتقدّم إغلاق الأبهري قليلًا. فتتّسع الفجوة اتّساعًا مسموعًا. هذا هو الانشطار الفسيولوجي — يظهر في الشهيق ويختفي في الزفير، وهو علامةُ قلبٍ سليم لا قلبٍ مريض. وقد يظهر في الانبساط صوتان آخران. فالصوت الثالث S3، وهو دقّةٌ خفيضة في أوّل الانبساط، هو صوت الامتلاء المنفعل السريع يصطدم ببُطينٍ ليّنٍ أو مفرط الامتلاء: طبيعيٌّ عند الأطفال والرياضيين وفي الحمل، لكنه عند الكهل خببُ بُطينٍ فاشلٍ محمَّلٍ بالحجم، أي نسخةُ الأذن ممّا يبدو عليه قصور القلب في الإيكو. والصوت الرابع S4، الذي يسبق S1 مباشرةً، هو صوتُ الأذين ينقبض داخل بُطينٍ متيبّس متضخّم لا يقبل الدم بسهولة — ولأنه يحتاج إلى انقباضٍ أذيني كي يوجد، فإن S4 مستحيلٌ في الرجفان الأذيني، حيث لا ينقبض الأذينان أصلًا.
المكان الخطأ عن قصد: الموضع التشريحي في مقابل موضع الإصغاء
الصمامات الأربعة كلّها تقع خلف القصّ في رقعةٍ تغطّيها ورقةُ لعب. تشريحيًّا تتزاحم الفوّهات الأربع في ذلك المستوى المائل الواحد خلف جسم القصّ (Sternum). فالصمام الرئوي يقع خلف الطرف الإنسي للغضروف الضلعي الأيسر الثالث. والأبهري تحته وإنسيَّه مباشرةً، خلف النصف الأيسر من القصّ عند مستوى المسافة الوَربية الثالثة. والتاجي خلف النصف الأيسر من القصّ عند الغضروف الضلعي الرابع، وثلاثيُّ الشُّرَف خلف النصف الأيمن من القصّ، من الغضروف الرابع إلى الخامس. ضَعِ السمّاعة على أيٍّ منها تسمعِ الأربعةَ دفعةً واحدة مكتومةً بالعظم. لذلك تخلّى الأطبّاء عن التشريح تمامًا. فالصوت يُحمَل في اتجاه جريان الدم الذي يولّده، ومن ثمّ يُسمَع كلُّ صمّامٍ أفضل ما يُسمَع في مصبّه، حيث تقترب نفّاثتُه هو من جدار الصدر أكثر ما تقترب.
فمواضع الإصغاء الأربعة هي هذه. الأبهري: المسافة الوَربية اليمنى الثانية عند حافة القصّ، حيث يقترب الأبهر الصاعد أكثر ما يقترب من مقدّمة الصدر. والرئوي: المسافة الوَربية اليسرى الثانية عند حافة القصّ، فوق الجذع الرئوي. وثلاثي الشُّرَف: حافة القصّ اليسرى السفلى، في المسافة الوَربية الرابعة أو الخامسة، فوق البُطين الأيمن. والتاجي: عند دقّة القمّة، في المسافة الوَربية الخامسة على الخطّ منتصف الترقوي — وهو أبعدها عن الصمام نفسه وأوثقها جميعًا، لأن قمّة البُطين الأيسر مضغوطةٌ هناك على جدار الصدر حقًّا. وقد حفظتها الأجيال بعبارة «All Physicians Take Money» — أبهري، رئوي، ثلاثي الشُّرَف، تاجي — سائرةً مع عقارب الساعة من أعلى اليمين نزولًا إلى القمّة. وانتبهْ لما حدث: الصمام الأبهري يقع أسفلَ ويسارَ الخطّ الأوسط، ومع ذلك تُصغي إليه أعلى وإلى اليمين. وموضع الإصغاء ليس كذبًا على التشريح؛ بل هو خريطةُ الموضع الذي يذهب إليه الصوت، ومعالمُ السطح المستعملة لبلوغه هي معالمُ عدّ الأضلاع نفسها التي تعرضها مقالة تشريح سطح الصدر وإجراءاته.
تخيّلْ بيتًا بأربعة أبواب، وجارةً تحاول أن تعرف أيَّها معطوب — لكنها لا تستطيع دخول البيت، والأبواب الأربعة كلّها على الجدار نفسه، جنبًا إلى جنب خلف واجهةٍ حجرية سميكة. إن وقفت عند الواجهة لم تسمع إلا خليطًا. فتكفّ عن الإصغاء عند الأبواب وتبدأ بالإصغاء في الممرّات التي تُفضي إليها. فالبابُ العالق الذي يُفتَح عَنوةً يُصدِر كشطًا خشنًا يسري في ممرّه؛ والبابُ الذي لم يعد يُطبِق يترك تيّارًا يصفر راجعًا في الممرّ خلفه. لكل عطلٍ صوتُه المميّز، وكل صوتٍ يسري في اتجاه حركة الهواء. وهذه بعينها خريطةُ الإصغاء: ممرّ الأبهري يصعد إلى اليمين، والرئوي يصعد إلى اليسار، وممرّ التاجي ينزل خارجًا إلى القمّة ثم إلى الإبط. أنت لا تُصغي إلى صمّامٍ أبدًا. أنت واقفٌ في مصبّه، تُصغي إلى ما فعله بالجريان.
النفخات: لا يقع الخلل إلا في أمرين
البابُ إمّا لا يُفتَح وإمّا لا يُغلَق. وما عدا ذلك تفصيل. النفخة (Murmur) صوتُ جريانٍ مضطرب، والاضطرابُ في صمّامٍ يعني عطلًا ميكانيكيًّا من اثنين لا ثالث لهما. فالتضيّق (Stenosis) فوّهةٌ ضيّقة: الوُرَيقات متثخّنة متيبّسة متكلّسة أو ملتحمة عند مفاصلها، فيُضطرّ الجريان الأمامي إلى العبور قسرًا من ثقبٍ أصغر ممّا ينبغي، ويقع حِمل الضغط على الحُجرة التي خلفه. والقُلْس (Regurgitation)، ويُسمّى أيضًا القصور، إغلاقٌ متسرّب: الوُرَيقات لا تلتقي، فيرتدّ الدم عبر بابٍ كان ينبغي أن يكون مغلقًا، ويقع حِمل الحجم على الحُجرة التي عليها أن تعالج الدم ذاته مرّتين. أضِفِ الآن التوقيت، تستطعْ تسمية الآفة قبل أن تلمس جهاز تصوير. ففي الانقباض ينبغي أن يكون صمّاما المَخرج مفتوحين وصمّاما المَدخل مغلقين — فالنفخة الانقباضية تعني إمّا مَخرجًا مسدودًا (تضيّق أبهري، تضيّق رئوي) وإمّا مَدخلًا متسرّبًا (قُلْس تاجي، قُلْس ثلاثي الشُّرَف). وفي الانبساط ينبغي أن يكون صمّاما المَدخل مفتوحين وصمّاما المَخرج مغلقين — فالنفخة الانبساطية تعني إمّا مَدخلًا مسدودًا (تضيّق تاجي، تضيّق ثلاثي الشُّرَف) وإمّا مَخرجًا متسرّبًا (قُلْس أبهري، قُلْس رئوي).
ولكلٍّ من الآفات الأربع الشائعة صورتُه. التضيّق الأبهري: نفخةُ قذفٍ خشنة متصاعدة متنازلة عند حافة القصّ اليمنى العليا، تنتشر صاعدةً إلى الشريانين السباتيّين، مع نبضٍ بطيء الصعود. والقُلْس التاجي: نفخةٌ نافخة شاملة للانقباض عند القمّة، تنتشر إلى الإبط، تتبع النفّاثة راجعةً إلى الأذين الأيسر. والقُلْس الأبهري: نفخةٌ متنازلة ناعمة في أوّل الانبساط نازلةً على حافة القصّ اليسرى، يسهل تفويتها، مع نبضٍ منهار. والتضيّق التاجي: فرقعةُ فتحٍ بعد S2 ثم دمدمةٌ منخفضة في منتصف الانبساط عند القمّة، تُسمَع بالجرس ولا تكاد تُسمَع في مكانٍ آخر. وهذه أيضًا لحظة فهم طقسٍ خبره كل مريض — أن يُطلَب منه أن يستدير على جنبه الأيسر، أو أن يجلس مائلًا إلى الأمام ويُخرِج نفَسه ويحبسه. فالاستدارةُ يسارًا تُميل قمّة القلب على جدار الصدر وتُلاصِق الصمام التاجي به، فتغدو دمدمةٌ تاجية لم تكن تُسمَع بيّنةً واضحة. والجلوسُ إلى الأمام مع حبس الزفير يُفرِغ الرئتين ويجذب جذر الأبهر نحو القصّ، فيكشف نفخةَ قُلْسٍ أبهري ناعمة. وليست هذه خرافات. إنها تشريحٌ يُؤدَّى عمليًّا.
العضلتان الحُلَيميتان للصمام التاجي ليستا مؤمَّنتين بالتساوي. فالعضلة الأمامية الوحشية تتلقّى ترويةً مزدوجة — من الشريان النازل الأمامي الأيسر (LAD) ومن المُنعطِف — بينما تُغذّى الخلفية الإنسية عادةً بوعاءٍ واحد هو الشريان النازل الخلفي، الذي يأتي في معظم القلوب من الإكليلي الأيمن. عضلةٌ لها تروِيتان مستقلّتان، وأخرى لها واحدة. فحين يسدّ احتشاءٌ سفلي الشريانَ الإكليلي الأيمن، تكون العضلة الخلفية الإنسية هي التي تموت في الغالب الأعمّ، وبعد يومين إلى سبعة، مع تليّن العضلة المتنخّرة، قد تنقطع. فالمريض الذي كان يتماثل للشفاء تظهر عنده فجأةً نفخةٌ شاملة للانقباض عالية جديدة ووذمةُ رئةٍ خاطفة، لأن الصمام التاجي فقد نصف تثبيته وصار مشرَعًا في الانقباض. وهو من أوضح الأمثلة في الجسم على حقيقةٍ تشريحية — شريانٌ واحد بدل اثنين — تقرّر أيُّ مريضٍ ينجو من نوبته القلبية وأيُّهم ينهار في اليوم الرابع.
الصمام الرثوي: امرأة في الخامسة والثلاثين، أصابها في طفولتها التهابُ حلقٍ في مدينةٍ مزدحمة، تراجع بضيق نفَسٍ في الحمل ونبضٍ غير منتظم. لقد ألحمت الحمّى الرثوية مفاصل صمّامها التاجي في فوّهةٍ ضيّقة كفم السمكة؛ فاحتقن الدم راجعًا إلى الأذين الأيسر، الذي توسّع حتى رَجَف. ويبقى التضيّق التاجي أشيع آفةٍ صمّامية رثوية في العالم، ويصير ضبطُ سرعة الرجفان الأذيني الذي يولّده مهمّةً تلازم صاحبه العمر كلّه. والصمام البالي: رجلٌ في الثامنة والسبعين يفقد وعيه لحظاتٍ وهو يصعد الدرج، ويصيبه ألمُ صدرٍ في الصعود — فعقودٌ من الكلس تراكمت في صمّامٍ أبهري ثلاثي الشُّرَف طبيعي، أو عمرٌ كامل من الاضطراب عبر صمّامٍ ثنائي الشُّرَف خِلقيًّا، ضيّقت مَخرجه؛ فالبُطين المتضخّم لا يمكن ترويته بالسرعة الكافية، فتصيبه ذبحةٌ وشرايينه الإكليلية نظيفة، والمَخرجُ الثابت لا يستطيع رفع النتاج القلبي مع الجهد، فيُغشى عليه. والصمام المترهّل: شابّةٌ نحيلة بألم صدرٍ غير نموذجي وخفقان، يسمع عندها الطبيب طقّةً في منتصف الانقباض تتبعها نفخةٌ متأخرة — تدلّي الصمام التاجي، أشيعُ شذوذٍ صمّامي في العالم المتقدّم، وهو حميدٌ تمامًا في الغالب. والصمام المُصاب: مريضٌ محموم بنفخةٍ جديدة ونزفٍ شظويّ تحت الأظافر وزروعِ دمٍ إيجابية، استعمرت شرفتَه نُبُتاتٌ (Vegetations) من الصفيحات والفيبرين والجراثيم — التهاب الشغاف الإنتاني، الذي يضرب عند متعاطي الحقن الصمامَ ثلاثي الشُّرَف أولًا، لأنه أول صمّامٍ يبلغه الدم الوريدي. وعلاجان ينهيان هذه الحكايات: الاستبدال الجراحي بصمّامٍ ميكانيكي (متين، لكنه يتطلّب تمييعًا مدى الحياة) أو بصمّامٍ حيوي، و — للمسنّين الواهنين ذوي التضيّق الأبهري — زرع الصمام الأبهري عبر القثطرة (TAVI)، صمّامٌ جديد يُمرَّر صعودًا في الشريان الفخذي ويُنشَر داخل الصمام المريض دون فتح الصدر إطلاقًا.
- الصمامات الأربعة كلّها مركَّبة في مستوًى مائل واحد داخل الهيكل الليفي — أربع حلقات ليفية يصل بينها المثلّثان الليفيّان الأيمن والأيسر — يثبّت الشُّرَف، ويمنع توسّع الفوّهات، ويعزل الأذينين عن البُطينين كهربائيًّا.
- ثلاثي الشُّرَف = الصمام الأذيني البُطيني الأيمن، بثلاث شُرَف (أمامية وخلفية وحاجزية). والتاجي/ثنائي الشُّرَف = الأيسر، بشرفتين (أمامية أبهرية وخلفية جِدارية).
- الحبال الوترية تمتدّ من حواف الشُّرَف إلى العضلات الحُلَيمية — ثلاثٌ في الأيمن (وتستقبل الأماميةُ الحُزمة المُعدِّلة)، واثنتان في الأيسر (أمامية وحشية وخلفية إنسية)؛ وكلُّ عضلةٍ تشدّ كلتا الشرفتين.
- تنقبض العضلات الحُلَيمية قُبيل انقباض البُطين، فتشدّ رخوَ الحبال لتُمسَك الشُّرَف مغلقةً بدل أن تنقلب إلى الأذين (تدلٍّ).
- للصمامين الهلاليين (الرئوي والأبهري) ثلاث شُرَفٍ لكلٍّ منهما، بلا حبالٍ وترية وبلا عضلاتٍ حُلَيمية؛ ويُغلَقان انفعاليًّا حين يملأ الضغطُ الراجع جيوبَ فالسالفا خلفهما.
- شُرَف الأبهري: يمنى ويسرى وخلفية — والخلفيةُ هي الشرفة غير الإكليلية، لأن الشريانين الإكليليّين الأيمن والأيسر ينشآن من الجيبين الأيمن والأيسر؛ ويمتلئ الإكليليّان في الانبساط.
- S1 («لُبّ») = إغلاق التاجي وثلاثي الشُّرَف عند بدء الانقباض. وS2 («دُبّ») = إغلاق الأبهري والرئوي عند بدء الانبساط. أما فتحُ صمّامٍ سليم فصامت.
- ينشطر S2 انشطارًا فسيولوجيًّا في الشهيق: فزيادة العَود الوريدي تؤخّر إفراغ البُطين الأيمن ومن ثمّ إغلاق الرئوي (P2)، فتتّسع الفجوة بعد الأبهري (A2).
- S3 = امتلاءٌ منفعل سريع في أوّل الانبساط (طبيعي عند الشباب، وخبَبٌ في قصور القلب). وS4 = انقباض الأذين داخل بُطينٍ متيبّس — وهو مستحيلٌ في الرجفان الأذيني.
- تشريحيًّا تقع الصمامات الأربعة كلّها خلف القصّ بين الغضروفين الضلعيين الثالث والخامس؛ أما مواضع الإصغاء فتقع في المصبّ لأن الصوت يسري مع الدم.
- أصغِ: الأبهري في الوَربية اليمنى الثانية، والرئوي في الوَربية اليسرى الثانية، وثلاثي الشُّرَف عند حافة القصّ اليسرى السفلى (الرابعة/الخامسة)، والتاجي عند القمّة في الوَربية الخامسة على الخطّ منتصف الترقوي — «All Physicians Take Money».
- النفخات الانقباضية = مَخرجٌ مسدود (تضيّق أبهري/رئوي) أو مَدخلٌ متسرّب (قُلْس تاجي/ثلاثي الشُّرَف). والانبساطية = مَدخلٌ مسدود (تضيّق تاجي) أو مَخرجٌ متسرّب (قُلْس أبهري).
- الاعتقاد بأن أصوات القلب تصنعها الوُرَيقات بصفق بعضها ببعض. فالشُّرَف أغشيةٌ رقيقة لا تكاد تُصدِر صوتًا؛ والصوت هو التوقّف المفاجئ لعمودٍ متحرّك من الدم واهتزازُ الصمام المشدود وجدران الحُجرة والأوعية الكبيرة.
- افتراض أن موضع الإصغاء يدلّ على موضع الصمام. ليس كذلك: فالصمام الأبهري يقع خلف النصف الأيسر من القصّ عند المسافة الوَربية الثالثة، ومع ذلك يُسمَع في المسافة الوَربية اليمنى الثانية، لأن الصوت يُحمَل في المصبّ مع الجريان.
- عدّ أيّ انشطارٍ في الصوت الثاني شذوذًا. فالانشطار الذي يظهر في الشهيق ويختفي في الزفير فسيولوجي؛ وإنما يدلّ على المرض الانشطارُ الثابت أو الواسع أو المعكوس.
رجلٌ في الثامنة والسبعين يذكر أنه فقد وعيه وهو يصعد الدرج. تسمع نفخةً خشنة متصاعدة متنازلة تبدأ بعد صوت القلب الأول، وأعلى ما تكون في المسافة الوَربية اليمنى الثانية عند حافة القصّ، وتنتشر إلى الشريانين السباتيّين. أين يقع الصمام المسؤول فعلًا، ولماذا يُسمَع حيث يُسمَع؟
- أربعة صمامات تجلس في مستوًى مائل واحد داخل الهيكل الليفي للقلب: ثلاثي الشُّرَف (شُرَف أمامية وخلفية وحاجزية) والتاجي (أمامية وخلفية) مَدخلين، والرئوي والأبهري (بثلاث شُرَفٍ هلالية لكلٍّ منهما) مَخرجين.
- الصمامان الأذينيان البُطينيان يُمسَكان مغلقين بالحبال الوترية النازلة إلى عضلاتٍ حُلَيمية تنقبض قُبيل الانقباض؛ أما الهلاليان فبلا حبال، ويُغلَقان انفعاليًّا حين يملأ الضغطُ الراجع جيوبَ فالسالفا، ومن اثنين منها ينشأ الشريانان الإكليليّان.
- S1 هو إغلاق التاجي وثلاثي الشُّرَف عند بدء الانقباض، وS2 هو إغلاق الأبهري والرئوي عند بدء الانبساط، مع انشطارٍ فسيولوجي لـ S2 في الشهيق؛ وS3 يدلّ على امتلاءٍ سريع لبُطينٍ ليّنٍ أو فاشل، وS4 على ركلةٍ أذينية في بُطينٍ متيبّس.
- الصوت يسري في المصبّ، فتُصغي إلى الأبهري في المسافة اليمنى الثانية، والرئوي في اليسرى الثانية، وثلاثي الشُّرَف عند حافة القصّ اليسرى السفلى، والتاجي عند القمّة — بعيدًا عن الصمامات نفسها — والنفخةُ التي تسمعها إمّا تضيّق (عرقلة الجريان الأمامي) وإمّا قُلْس (تسرّبٌ راجع)، ويُسمّى كلٌّ منهما بتوقيته في الدورة.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Thorax: the heart, valves and surface projections.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The heart: valves, fibrous skeleton and auscultation areas.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Heart: valves in situ, the fibrous skeleton and the aortic sinuses.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The heart and pericardium.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The thorax: valvular disease, murmurs and auscultation.
- TeachMeAnatomy — The Heart Valves; Heart Sounds and Auscultation.
