القلب: مضختان في قبضة يد واحدة

كيف يجلس القلب فعليًّا في الصدر

كل رسمٍ للقلب تقريبًا يكذب في موضعه. يُرسَم القلب منتصبًا في الوسط؛ وهو في الحقيقة مائل، مُمالٌ إلى الأمام وإلى اليسار، وثلثا كتلته تقريبًا إلى يسار الخطّ المتوسط. يشغل المنصف (Mediastinum) الأوسط، ملفوفًا في كيسه المصلي الخاص — موضوع مقالة التأمور (Pericardium) — داخل الحُجيرة الوسطى من المنصف. وجّه نفسك بقطبين. القمّة (Apex) تشير إلى الأسفل والأمام واليسار، وتقع في المسافة الوَربية الخامسة على خطّ منتصف الترقوة؛ ويشكّلها البطين الأيسر وحده، وهي ما تحسّه نبضةَ قمّة. والقاعدة (Base) تواجه الخلف والأعلى واليمين، ويشكّلها في معظمها الأذين الأيسر (مع مشاركةٍ صغيرة من الأذين الأيمن) — ولهذا كان الأذين الأيسر، وهو أعصى الحجرات على التخيّل، هو الملاصق مباشرةً للمريء والعمود الفقري.

وبين هذين القطبين يعرض القلب سطوحًا وحوافّ، تهيمن على كلٍّ منها حجرةٌ مختلفة — حقيقةٌ تحوّل صورة الصدر البسيطة إلى خريطةٍ تُقرأ. فالسطح الأمامي (القصّي الضلعي) في معظمه بطينٌ أيمن: الحجرة الأقرب إلى عظم قصّك ليست البطين الأيسر كما يتخيّل الجميع، بل الأيمن، ولهذا تصل ضربةٌ على القصّ أو إبرةٌ تُمرَّر تحت الناتئ الرهابي إلى البطين الأيمن أولًا. والسطح السفلي (الحجابي)، المستلقي على الوتر المركزي للحجاب الحاجز (Diaphragm)، يشكّله البطينان، والأيسر بالدرجة الأولى. والسطح الأيسر (الرئوي)، الذي يملأ ثُلمة القلب في الرئة اليسرى، بطينٌ أيسر. والحافة اليمنى أذينٌ أيمن؛ والحافة اليسرى بطينٌ أيسر مع الأذينة اليسرى؛ والحافة السفلية بطينٌ أيمن أساسًا؛ والحافة العلوية هي الأذينان وأذينتاهما، والأوعية الكبرى تغادر بينهما.

الأخاديد على السطح — والصليب

انظر إلى قلبٍ من الخارج ترَ أخاديد مملوءة بالشحم تعلّم بالضبط أين تقع الجدران الداخلية — وتحمل، ملاءمةً، الأوعية التي تصفها مقالة الشرايين التاجية والأوردة القلبية. الأخدود التاجي (الأذيني البطيني) يدور حول القلب كحزامٍ مائل، يفصل الأذينين أعلاه عن البطينين أسفله؛ ويأوي الشريان التاجي الأيمن والشريان المنعطف والجيب التاجي. والأخدود بين البطينين الأمامي ينزل في المقدمة من ذلك الحزام إلى ثُلمةٍ يمين القمّة مباشرةً، معلّمًا الحاجز بين البطينين وحاملًا الشريان بين البطينين الأمامي (LAD). ويفعل الأخدود بين البطينين الخلفي المثل على السطح الحجابي. وحيث يلتقي الأخدود التاجي والأخدود بين البطينين الخلفي والأخدود بين الأذينين في ظهر القلب يقع الصليب (Crux) — مفترق الطرق التشريحي حيث تتلاقى الحجرات الأربع، والنقطة التي ينشأ منها عادةً شريان العقدة الأذينية البطينية. لذا فانسدادُ وعاءٍ عند الصليب لا يهدّد العضلة وحدها بل الأسلاك أيضًا.

والجدار نفسه ثلاث طبقات، ولكلٍّ منها مرضٌ يحمل اسمها. من الداخل إلى الخارج: الشِّغاف (Endocardium)، بطانةٌ بطانية ملساء متّصلة ببطانة الأوعية الكبرى، وتغطّي كذلك وريقات الصمّامات — التهِبْه أو أَصِبْه بعدوى تكن أمام التهاب الشِّغاف (Endocarditis) بنبتاتٍ تنمو على تلك الوريقات. ثم عضل القلب (Myocardium)، الطبقة الوسطى السميكة من العضلة القلبية المرتّبة في صفائح حلزونية تعصر البطينين عصرًا لا تضغطهما فحسب؛ وهذه هي الطبقة التي تموت في احتشاء العضلة القلبية وتتضخّم في ارتفاع الضغط. ثم النِّخاب (Epicardium)، وليس طبقةً منفصلة أصلًا بل الوريقة الحشوية من التأمور المصلي ملتصقةً بالقلب مباشرةً، والأوعية التاجية وشحمها تجري تحته مباشرةً. وإدراكُ أن النخاب هو نفسه التأمور الحشوي هو ما يجعل جوف التأمور، والاندحاس (Tamponade) الذي قد يملؤه، أمرًا مفهومًا.

الأذين الأيمن: حجرةٌ من نصفين

افتح الأذين الأيمن تجد فيه، على غير توقّع، داخِلين مختلفين تمام الاختلاف ملحومين معًا — سجلٌّ أحفوري لطريقة بنائه. الجزء الخلفي هو جيب الأجوفين (Sinus venarum): أملسُ الجدار تمامًا، ناشئٌ من الجيب الوريدي الجنيني، وهو حوض التجميع. يصبّ فيه الوريد الأجوف العلوي (من أعلى، بلا صمّام)، والوريد الأجوف السفلي (من أسفل، يحرسه صمّام الأجوف السفلي البدائي — الصمّام الأوستاكي، الذي كان في الحياة الجنينية يوجّه الدم المؤكسج من المشيمة عبر الثقبة البيضوية)، والجيب التاجي الذي يعيد دم القلب الوريدي بين فوهة الأجوف السفلي وفتحة الصمّام ثلاثي الشرف. أما الجزء الأمامي، ومنه الأذينة اليمنى الشبيهة بالأذن، فخشن: تُحدّبه حزمٌ متوازية من العضلات المُشطية (Pectinate muscles) كأسنان المشط. وبين الاثنين يمتدّ عرفٌ عضلي شاقولي هو العرف الانتهائي (Crista terminalis)، يقابله من الخارج أخدودٌ ضحل هو الأخدود الانتهائي. وهذا العرف ليس معلَمًا فحسب — ففي طرفه العلوي، قرب فم الوريد الأجوف العلوي، تجلس العقدة الجيبية الأذينية، ناظمُ الخطى الذي تصفه مقالة جهاز التوصيل في القلب.

وعلى الجدار الحاجزي للأذين الأيمن تقع الحفرة البيضوية (Fossa ovalis)، انخفاضٌ بيضوي بحافةٍ علوية أمامية بارزة تُسمّى الحُوَيف (Limbus). إنها ندبة الثقبة البيضوية — التحويلة الجنينية التي شهدتَ انغلاقها في المشهد الافتتاحي — وهي أرقّ أجزاء الحاجز بين الأذينين، ولهذا يعبرها أطباء القلب عمدًا للوصول إلى الجانب الأيسر من القلب. وفي نحو ربع البالغين لا تلتحم الوريقة التحامًا تامًّا، فتبقى ثقبةٌ بيضوية سالكة للمسبار. وفي معظم الأحيان لا يعني ذلك شيئًا البتّة. وأحيانًا يعني الكثير: فخثرةٌ تشكّلت في وريد ساقٍ، كان ينبغي أن تنهي رحلتها بلا أذًى في الرئة، قد تُدفَع عبر الوريقة حين يتجاوز ضغطُ الأذين الأيمن الأيسرَ لحظيًّا — جهدٌ أو سعلةٌ أو مناورة فالسالفا — فتسافر إلى الدماغ بدلًا من ذلك. تلك هي الصِّمّة المتناقضة (Paradoxical embolism)، خثرةٌ وريدية تُحدِث سكتةً شريانية، وآليّتها كلّها بابٌ واحد لم يُغلَق في هذا الجدار. وأسفلَ الجدار الحاجزي، قرب فوهة الجيب التاجي، يقع مثلث كوخ الصغير الذي يحوي العقدة الأذينية البطينية.

البطين الأيمن: المضخّة منخفضة الضغط

ليس عليه إلا أن يدفع الدم إلى الرئتين — وتصميمه كلّه يقول ذلك. في المقطع العرضي يكون البطين الأيمن هلالًا ملتفًّا حول البطين الأيسر المنتفخ أكثر من كونه حجرةً قائمة بذاتها، وجداره لا يزيد على ثلاثة إلى خمسة ملّيمترات. وهذا الرقّة ليست ضعفًا؛ بل اقتصاد. فالمقاومة الوعائية الرئوية جزءٌ يسير من المقاومة الجهازية، ولذا تولّد هذه المضخّة ضغطًا انقباضيًّا نحو 25 mmHg حيث يولّد الأيسر 120. وفي الداخل يكون قسم الوارد شديد التحدّب بترابيق لحمية (Trabeculae carneae) خشنة، وتنهض من الجدار ثلاث عضلاتٍ حُلَيمية (Papillary muscles) — أمامية (الكبرى)، وخلفية، ومجموعة حاجزية صغيرة. ومن رؤوسها تتوزّع حبالٌ وترية دقيقة، الأوتار الوترية (Chordae tendineae)، إلى الحوافّ الحرّة لوريقات الصمّام ثلاثي الشرف. ومهمّتها ليست فتح الصمّام أو إغلاقه بل تقييده: فحين ينقبض البطين تنقبض العضلات الحُلَيمية معه فتشدّ الوريقات إلى أسفل كي لا تنهدل راجعةً إلى الأذين، تمامًا كما تفصّل مقالة صمّامات القلب وأصواته.

وبنيتان تجعلان البطين الأيمن معروفًا من النظرة الأولى. الأولى الحزمة المعتدلة (Moderator band)، واسمها الصحيح الترابيقة الحاجزية الحدّية (Septomarginal trabecula): جسرٌ عضلي متين يثب عبر الجوف من الحاجز بين البطينين إلى قاعدة العضلة الحُلَيمية الأمامية. جاء اسمها القديم من الظنّ بأنها تعدّل فرط تمدّد الحجرة، لكن أهميّتها الحقيقية كهربائية — فهي تحمل الفرع الحزمي الأيمن عابرًا الجوف كي تُنبَّه العضلة الحُلَيمية الأمامية باكرًا وتأخذ توتّرها قبل أن ينقبض بقيةُ البطين. وعلى تخطيط صدى القلب هي العلامة الموثوقة التي تقول: «هذه الحجرة هي البطين الأيمن». والثانية المخروط الشرياني (Conus arteriosus) أو القُمع (Infundibulum): سبيلُ خروجٍ أملس على هيئة قُمع في أعلى الحجرة، يفصله عن الوارد الخشن العرفُ فوق البطيني، ويقود صاعدًا إلى الصمّام الرئوي. وارِدٌ خشن وصادرٌ أملس — نمطٌ ستلقاه ثانيةً في الجانب الأيسر.

الأذين الأيسر والبطين الأيسر

الأذين الأيسر أهدأ الحجرات وأعصاها على الرؤية: يشكّل معظم قاعدة القلب، مستلقيًا على المريء، ولهذا بالذات يعطي مسبارُ الصدى عبر المريء صورًا فائقة عنه. جدرانه ملساء كلّها تقريبًا، لأنه ينشأ في معظمه بامتصاص الوريد الرئوي البدائي، وينفتح في جداره الخلفي الأوردةُ الرئوية الأربعة — اثنان يمينًا واثنان يسارًا — بلا أيّ صمّامات. ولا تحتفظ بالعضلات المُشطية إلا أذينته الصغيرة الشبيهة بالأذن، وهذا الجُريب المتحدّب الصغير يهمّ بما لا يتناسب مع حجمه إطلاقًا: ففي الرجفان الأذيني، حين يرتعش الأذين بدل أن ينقبض، يركد الدم في الأذينة، فتصير أشيعَ موضعٍ لتشكّل الخثرة في القلب كلّه. وخثرةٌ تتشكّل هناك تجلس في الدورة الجهازية؛ فإذا غادرت سافرت إلى الدماغ. وتمييعُ الدم في الرجفان الأذيني، وقراراتُ ضبط السرعة مقابل ضبط النظم التي تتناولها مقالة الرجفان الأذيني وتسرّع القلب فوق البطيني، تدور في نهاية المطاف حول هذا الجُريب الصغير وحده.

كلّ ما في البطين الأيسر جوابٌ عن سؤالٍ واحد: كيف تولّد ضغطًا؟ البطين الأيسر مخروطيّ الشكل، جوفه دائري في المقطع، وجداره ثمانية إلى اثني عشر ملّيمترًا — ضعفَي الأيمن إلى ثلاثة أضعافه — لأن عليه أن يدفع الدم عبر الدورة الجهازية كاملةً، من جذر الأبهر (Aorta) إلى شعيرات أصابع قدمك ثم عودةً. وترابيقه اللحمية أدقّ وأكثر عددًا من ترابيق البطين الأيمن، وليس له إلا عضلتان حُلَيميتان، وكلتاهما كبيرة: الأمامية الوحشية والخلفية الإنسية. ولهذا اللاتناظر ثمن. فالعضلة الحُلَيمية الأمامية الوحشية تتمتّع عادةً بتروية مزدوجة (من LAD والمنعطف)، بينما تُروى الخلفية الإنسية غالبًا من وعاءٍ واحد — فتكون هي التي تتمزّق في الاحتشاء السفلي، فتمزّق الجهاز التاجي وتُحدِث قَلَسًا تاجيًّا مفاجئًا كارثيًّا بعد أيامٍ من الاحتشاء. وفوق الوريقة التاجية الأمامية يعود الجدار أملس: الدهليز الأبهري، سبيلُ الخروج الليفي المؤدّي إلى الصمّام الأبهري وجذر الأبهر.

الحاجزان والهيكل الليفي

حاجزان يقسمان القلب. الحاجز بين الأذينين رقيق وعضليّ في معظمه، ويزداد رقّةً عند الحفرة البيضوية. أما الحاجز بين البطينين فمخلوقٌ آخر: جزءٌ عضلي سميك يطغى عليه، ينتمي وظيفيًّا إلى البطين الأيسر وينتفخ في الأيمن، مع جزءٍ غشائي صغير في الأعلى والخلف حيث يلتقي الهيكل الليفي. وهذا الجزء الغشائي ليس إلا صفيحةً من النسيج الليفي عرضها بضعة ملّيمترات، ومع ذلك يفعل أمرين بالغَي الأهمية. فهو أشيع موضعٍ لعيب الحاجز البطيني (VSD) — وهو أشيع عيبٍ قلبي خِلقي على الإطلاق — لأنه آخر أجزاء الحاجز انغلاقًا في التطوّر، إذ يتشكّل باندماج ثلاث مساهماتٍ منفصلة. وهو المدخل الذي تعبر منه الحزمة الأذينية البطينية (حزمة هِس) من الأذين إلى البطين. لذا فعيبُ الحاجز حول الغشائي، أو جراحةُ إصلاحه، يهدّد بإحداث حصارٍ قلبي، لأن الثقب والسلك يتشاركان العنوان نفسه.

والذي يمسك هذا كلّه بنيةٌ يقفز عنها الطلاب عادةً ويعشقها الممتحنون عادةً: الهيكل الليفي للقلب. وهو مجموعةٌ من أربع حلقاتٍ ليفية كثيفة تحيط بالفوهتين الأذينيتين البطينيتين وبالفوهتين الأبهرية والرئوية، يربط بينها المثلثان الليفيان الأيمن والأيسر، وتتّصل بالحاجز الغشائي. وهو يؤدّي ثلاث وظائف دفعةً واحدة. يمنح وريقاتِ الصمّامات وعضلَ الأذينين والبطينين ما ترتكز عليه، فيكون للعضلة مِرْساة بدل أن تشدّ عضلةً أخرى. ويمنع فوهات الصمّامات من التمدّد والاتّساع مع توسّع الحجرات. والأناقة كلّها في الثالثة: أنه خاملٌ كهربائيًّا — حشيّةٌ عازلة كاملة بين عضل الأذينين وعضل البطينين، فلا تستطيع موجةُ الاستقطاب التي تجتاح الأذينين أن تعبر مباشرةً إلى البطينين. والطريق الوحيد المسموح هو الحزمة الأذينية البطينية، تخترق الهيكل في نقطةٍ واحدة. ولولا ذلك العزل لما وُجِد التأخير الأذيني البطيني الذي يتيح للأذينين إتمام ملء البطينين، ولقاد نظمٌ أذيني سريع البطينين نبضةً بنبضة.