الجهاز الناقل: أسلاك القلب الخاصّة به
اقطعْ كل عصبٍ يصل إلى القلب ولن يتوقّف. أخرِجه من الصدر كلّه، واغسِله بمحلولٍ بارد، واحمِله عبر بلدٍ كامل في صندوق، وخِطْه في إنسانٍ آخر — فحين يجري فيه الدم الدافئ من جديد، ينبض. لا دماغ يأمره أن يبدأ. القلب يصنع كهرباءه بنفسه من خلايا عضلية تخلّت عن التقلّص لتتخصّص في التوقيت، والجهاز العصبي — على كل سلطانه في مواضع أخرى — لا يعدو هنا أن يكون مِقبضَ صوت: يرفع النَّظْم ويخفضه، لكنه لا يُشعِل القلب ولا يُطفئه.
بعد ثلاثة أسابيع من الإخصاب، قبل أن يكون هناك دماغٌ يستحقّ الاسم وقبل أن يبلغه أيّ عصبٍ بزمنٍ طويل، يرتعش أنبوبٌ من الخلايا في صدر جنين — ثم يرتعش ثانية، ثم يستقرّ على إيقاعٍ سيحفظه، بلا يوم راحةٍ واحد، ثمانين عامًا. لا أحد يبدؤه. وفي غرفة عملياتٍ بعد عقود تُعرَض الحقيقة نفسها عيانًا: يرفع جرّاحٌ قلبًا متبرَّعًا به من صندوق ثلج، ويخيطه في صدرٍ ينتظره، ثم يفكّ المِشبك. فيغمر الدمُ الدافئ الشرايين التاجية. يرجف القلب، فيُصعَق مرّةً واحدة، ثم يبدأ ينبض بانتظامٍ في جسدٍ لم يعرفه قطّ، غير موصولٍ بأيّ عصب — ولهذا لا يبطئ القلب المزروع حين يفزع صاحبه الجديد، ولهذا يحتاج دقائق لا ثوانيَ ليتسارع حين يصعد الدرج. إيقاعُه إيقاعُه هو. لم يكن الجهاز العصبي يومًا السائق؛ بل كان دائمًا الراكب الذي له رأيٌ في السرعة.
عضلٌ تخلّى عن التقلّص ليصير سلكًا
الجهاز الناقل ليس نسيجًا عصبيًّا. إنه عضلٌ قلبي بمهمّةٍ مختلفة. كلُّ عنصرٍ في هذا الجهاز — العقدة الجيبية الأذينية، والعقدة الأذينية البطينية، وحزمة هيس، والفرعان الحزميّان، وألياف بوركنيي — مصنوعٌ من خلايا عضلية قلبية معدَّلة، لا من عصبونات. هذه الخلايا شاحبة فقيرة باللُّيَيفات العضلية، لأنها قايضت آلة التقلّص بخاصّيتين أخريين. الأولى التلقائية (Automaticity): فهي، خلافًا للعضل العامل العادي، لا تستقرّ أبدًا عند كمون راحةٍ ثابت بل تنجرف صاعدةً حتى تبلغ العتبة فتُطلِق، من تلقاء نفسها تمامًا. والثانية سرعةُ نقلٍ مضبوطة على قدر المهمّة — زاحفةٌ عمدًا في العقدتين، وخاطفةٌ إلى حدٍّ مذهل في شبكة بوركنيي. ولأنها عضل، فهي موصولة بجاراتها بوصلاتٍ فجوية (Gap junctions) في الأقراص المقحمة، فيتصرّف القلب كلّه كمخلوقٍ خلويّ واحد: قرارُ خليةٍ واحدة بالإطلاق يصير قرار كل الخلايا. هذا ما يجعل القلب مختلفًا عن العضل الهيكلي الذي ينتظر عصبًا بأدب، وهو سبب تقلّص الحُجُرات الموصوفة في حجرات القلب الأربع بترتيبٍ لا دفعةً واحدة.
العقدة الجيبية الأذينية: ناظمة الخطى وأين تجدها
هلالٌ من الخلايا الشاحبة، طوله نحو سنتيمترٍ ونصف، مختبئٌ في جدار الأذين الأيمن. تقع العقدة الجيبية الأذينية (Sinoatrial node) تحت النِّخاب في الجزء العلوي من الأذين الأيمن، عند ملتقى الوريد الأجوف العلوي بالأذين تمامًا، عند الطرف العلوي من العُرف الانتهائي (Crista terminalis) — وهو الحافة العضلية الملساء داخل الأذين التي تفصل الجيبَ الوريدي أملسَ الجدار خلفها عن الأذين الخشن ذي العضلات المشطية أمامها. وخارجيًّا يُعلِّم هذا العُرفَ نفسَه أخدودٌ ضحل هو الأخدود الانتهائي (Sulcus terminalis)، وهذا هو معلَم الجرّاح: أدخِلْ قنيّةً أو اقطعْ بلا احتياطٍ قرب الوصل الأجوفي الأذيني فقد تُتلِف ناظمةَ خطى إنسانٍ حيّ. والعقدة أسرع نسيجٍ تلقائي في القلب، تنجرف إلى العتبة نحو ستّين إلى مئة مرّة في الدقيقة في الراحة، وبالقانون البسيط القائل إن أسرع المتذبذبات يفرض إيقاعه على كل ما يقترن به، تسود العقدة الجيبية. ويستحقّ تزويدها الدموي الحفظ لأنه يفسّر متلازمةً سريرية بأكملها: ينشأ شريان العقدة الجيبية من الشريان التاجي الأيمن في نحو ستّين بالمئة من الناس ومن الشريان المنعطف في نحو أربعين، وكلاهما مُتَتبَّعٌ في الشرايين التاجية والأوردة القلبية.
ومن العقدة تنتشر السيالة في عضل الأذين في كل اتجاهٍ دفعةً واحدة، من خليةٍ إلى خلية عبر الوصلات الفجوية، كتموّجٍ من حجر. ويصف التشريحيّون كذلك ثلاثة مسالك بين عقدية (Internodal pathways) مفضَّلة — أمامي وأوسط وخلفي — حُزَمًا من العضل مرتّبةً بحيث يبلغ النقلُ العقدةَ الأذينية البطينية أسرع ممّا كانت لتبلغه الجبهةُ الموجية العامّة. وصفتُها كمساربَ متميّزة موضعُ جدل؛ أما أثرها الوظيفي فلا. غير أن فرعًا واحدًا لا خلاف عليه ومهمًّا سريريًّا: حزمة باخمان (Bachmann's bundle)، شريطٌ عريض يغادر المسلك الأمامي ويعبر الأخدود بين الأذينين إلى الأذين الأيسر. وهي الجسر الكهربائي الرئيس بين الأذينين، وهي سبب تقلّص الأذين الأيسر بعد الأيمن بعشرات الميلي ثانية فحسب بدل انتظار السيالة تترشّح عبر الجدار. أتلِفْها أو مطّطها — كما يفعل أذينٌ أيسر متوسّع مزمنًا — فيبدأ الأذينان بإزالة الاستقطاب خارج التزامن، وهو أحد الأُسُس التي يُبنى عليها الرجفان الأذيني.
العقدة الأذينية البطينية: تأخيرٌ مقصود
في كل مكانٍ آخر من الجسم يكون بطء النقل عيبًا. أما هنا فهو المقصد كلّه. تجلس العقدة الأذينية البطينية (Atrioventricular node) في الجزء السفلي من الحاجز بين الأذينين، فوق فوهة الجيب التاجي مباشرةً وأمامها قليلًا، على وجه الحاجز المطلّ على الأذين الأيمن. ولعنوانها اسمٌ رسمي يعرفه كلُّ كهربائي قلبٍ وكلُّ ممتحِن: مثلث كوخ (Triangle of Koch)، يحدّه وترُ تودارو (Tendon of Todaro) خلفًا، وارتكازُ الشُّرفة الحاجزية للصمام ثلاثي الشُّرَف أسفلَ وأمامًا، وفوهةُ الجيب التاجي أسفلَ وخلفًا. وتقع العقدة عند قمّة هذا المثلث حيث يلتقي الحدّان الأولان. وما تفعله هناك عجيب: إنها تنقل نقلًا رديئًا عن قصد. خلاياها صغيرة، ضعيفة الاقتران، بطيئة، فتزحف السيالة عبر العقدة بجزءٍ يسير من سرعتها في الأذينين، حتى يُنفَق نحو عُشر ثانيةٍ في المراوحة مكانها. وهذه الوقفة ليست نقصًا يُراد هندستُه بعيدًا. إنها سبب إتاحة الوقت للأذينين ليُفرِغا آخر عشرين بالمئة من دمهما في البطينين قبل أن يبدأ البطينان الضغط. أزِلِ التأخير فيصطدم تقلّص الأذينين بتقلّص البطينين، ويُفرِغ الأذينان إلى الوراء في الأوردة.
وللعقدة مهمّةٌ ثانية قد تكون أثمن: إنها مِصفاة. فخلاياها تتعافى ببطء — لها فترةُ حِرَنٍ (Refractory period) طويلة — فحين تصل سيالةٌ أبكر ممّا ينبغي بعد سابقتها، ترفض العقدة تمريرها ببساطة. ففي الرفرفة الأذينية قد يُطلِق الأذينان ثلاثمئة مرّة في الدقيقة؛ وفي الرجفان الأذيني أربعمئة إلى ستّمئة، في فوضى. ولو بلغت تلك السيالاتُ البطينين بلا رادعٍ لمات المريض خلال ثوانٍ برجفانٍ بطيني. لكن العقدة الأذينية البطينية لا تمرّر إلا جزءًا منها، فيستجيب البطينان بمئةٍ وأربعين — غير منتظمة، لكنها تُحتمَل. هذه هي البوّابة التي تفصل اضطراب نظمٍ مخيف عن اضطرابٍ قاتل، وهي بعينها البوّابة التي تزيدها أدويةُ ضبط النَّظْم إغلاقًا في الرجفان الأذيني وتسرّع القلب فوق البطيني. والعقدة تلقائيةٌ أيضًا بحدّ ذاتها، بنَظْمٍ ذاتي أبطأ يبلغ نحو أربعين إلى ستّين في الدقيقة — بديلٌ ينتظر صامتًا في الكواليس. ويأتي شريانها من الشريان التاجي الأيمن في نحو ثمانين بالمئة من القلوب.
تأخيرُ العقدة الأذينية البطينية ليس تجريدًا — بل يمكنك قياسه على شريطٍ من الورق. فالفاصل PR، من بداية موجة P إلى بداية QRS، هو في جوهره الزمنُ الذي تقضيه السيالة محتجزةً عند العقدة، وطبيعيًّا بين 0.12 و0.20 ثانية. طوِّل هذا الفاصل فوق 0.20 يكن لديك حصارٌ قلبي من الدرجة الأولى؛ فالعقدة ما زالت تمرّر كل نبضة، لكن على مضض. وكلُّ محاضرة اضطراب نظمٍ ستحضرها في حياتك هي، في العمق، نقاشٌ فيما يحدث حين تنقل هذه القطعة الصغيرة من النسيج ببطءٍ شديد، أو بسرعةٍ شديدة، أو لا تنقل إطلاقًا.
الهيكل الليفي: عازلٌ ذو بابٍ واحد
بين الأذينين والبطينين تمتدّ صفيحةٌ متّصلة من نسيجٍ ليفي كثيف — الهيكل الليفي (Fibrous skeleton) — تتألّف من الحلقات الليفية الأربع المحيطة بفوهات الصمامات، والمثلّثين الليفيّين الأيمن والأيسر الرابطين بينها، والجزء الغشائي من الحاجز بين البطينين. وأدوارُه الميكانيكية موصوفةٌ مع الصمامات في صمامات القلب وأصواته: فهو يرسّخ شُرَف الصمامات، ويمنح العضل ما يشدّ عليه، ويمنع الفوهات من التمطّط. لكن له دورًا كهربائيًّا لا يقلّ أهمّية، وكثيرًا ما يفوت الطلاب. النسيج الليفي لا ينقل. ومن ثمّ يشكّل الهيكل حاجزًا عازلًا كاملًا بين عضل الأذينين وعضل البطينين، بحيث لا تستطيع الموجة المكتسحة للأذينين أن تتسرّب مباشرةً إلى البطينين في أيّ موضعٍ من ذلك المستوى. وفي الحاجز فتحةٌ طبيعية واحدة بالضبط، تعبرها الحزمة الأذينية البطينية. وبنيةُ ضربة القلب كلّها قائمةٌ على هذا: تأخيرٌ واحد، في عقدةٍ واحدة، يغذّي بابًا واحدًا.
تخيّلْ مبنًى من طابقين بينهما بلاطةٌ خرسانية وفيها مجرى كابلٍ واحد مثقوب. في الأعلى ترسل لوحةُ تحكّم (العقدة الجيبية) إشارةً تركض عبر الطابق العلوي كلّه. لا تستطيع بلوغ الطابق الأرضي عبر البلاطة مهما صرخت، لأن الخرسانة لا تحمل تيّارًا. عليها أن تقصد المجرى الوحيد، وعند فم ذلك المجرى يقف بوّابٌ بطيءٌ عن عمد (العقدة الأذينية البطينية) يحتجز كل رسالةٍ عُشرَ ثانية قبل أن يُنزِلها في الكابل (حزمة هيس). وتحت البلاطة ينقسم الكابل فورًا إلى قائمين (الفرعين الحزميّين) يتفرّعان في شبكةٍ كثيفة من الأسلاك ممدودةٍ تحت سطح الأرضية مباشرةً (شبكة بوركنيي)، حتى إذا وصلت الإشارة أخيرًا أضاء الطابق السفلي كلّه في آنٍ واحدٍ تقريبًا. اكسِرِ البلاطة في أيّ موضع — مسلكٌ إضافي — فتبدأ الرسائل تصل إلى الأسفل باكرًا، عبر طريقٍ خاصّ يتجاوز البوّاب تمامًا.
حزمة هيس والفرعان وشبكة بوركنيي
من هنا فصاعدًا لا يعني الجهازَ سوى السرعة. تغادر الحزمة الأذينية البطينية — حزمة هيس (Bundle of His) — العقدةَ الأذينية البطينية، وتخترق الهيكل الليفي، وتسير أمامًا على الحافة الخلفية للجزء الغشائي من الحاجز بين البطينين. وبعد سنتيمترٍ أو اثنين تنقسم عند ملتقى الحاجز الغشائي بالعضلي إلى فرعين حزميّين ينزلان على جانبَي الحاجز العضلي تحت الشغاف. الفرع الأيمن حبلٌ نحيل مفرد ينحدر على يمين الحاجز، وقرب القمّة يرسل قسمًا كبيرًا من أليافه عابرًا جوفَ البطين الأيمن داخل الحزمة المُعدِّلة (Moderator band) — أي التربيق الحاجزي الحُدّي — ليبلغ قاعدة العضلة الحُلَيمية الأمامية. وليس هذا زخرفًا: بل يعني أن العضلة الحُلَيمية تُستَثار باكرًا، فتشدّ الأوتار الوترية، وتُبقي الصمام ثلاثي الشُّرَف مغلقًا قبل أن تصل قوّةُ تقلّص البطين كاملةً. أما الفرع الأيسر فأعرض ويتروّح على يسار الحاجز، منقسمًا إلى حُزيمةٍ أمامية وأخرى خلفية، فيخدم البطينَ الأيسر كابلان شبه مستقلّين — ولهذا قد تفشل حُزيمةٌ واحدة وحدها فتُنتِج حصارًا نصفيًّا (Hemiblock).
وينتهي الفرعان بالتفتّت إلى ألياف بوركنيي (Purkinje fibres)، ضفيرةٍ كثيفة تحت الشغاف تنتشر على السطح الداخلي للبطينين، وفي العضلات الحُلَيمية، وصاعدةً في الجدران نحو القاعدة. وخلايا بوركنيي كبيرة، غنيّة بالوصلات الفجوية، تكاد تخلو من اللُّيَيفات العضلية، وتنقل بنحو أربعة أمتار في الثانية — أي أربعة إلى ستّة أضعاف عضل البطين العادي، ونحو مئة ضعف العقدة الأذينية البطينية. والنتيجة هي غايةُ التصميم كلّه: البطينان لا يتقلّصان في موجةٍ بطيئة من طرفٍ إلى طرف، بل يتقلّصان كوحدةٍ واحدة تقريبًا. ولأن ألياف بوركنيي تبلغ القمّة أوّلًا ومسالكَ الخروج آخرًا، يبدأ الضغط من الأسفل ويصعد، فيعصر الدم نحو الفوهتين الأبهرية والرئوية بدل أن يقذفه في الجوف يمنةً ويسرة. وإن تُرِك البطينان يومًا لشأنهما — مقطوعَين عن كل ما فوقهما — فنَظْمهما الذاتي كئيب: عشرون إلى أربعون في الدقيقة، تكفي لإبقاء المريض واعيًا مستلقيًا وليس أكثر بكثير.
- الجهاز الناقل عضلٌ قلبي معدَّل لا عصب: تلقائيّ (يزيل استقطابه ذاتيًّا) وموصولٌ بوصلاتٍ فجوية في مخلوقٍ خلوي وظيفي واحد.
- العقدة الجيبية: أعلى الأذين الأيمن عند وصل الأجوف العلوي، في قمّة العُرف الانتهائي (وخارجيًّا الأخدود الانتهائي)؛ نَظْمها الذاتي 60–100/دقيقة؛ وشريانها من التاجي الأيمن (~60%) أو المنعطف (~40%).
- المسالك بين العقدية تُسرِع السيالة إلى العقدة الأذينية البطينية؛ وحزمة باخمان تحملها عبرًا إلى الأذين الأيسر.
- العقدة الأذينية البطينية: الحاجز بين الأذينين قرب فوهة الجيب التاجي، عند قمّة مثلث كوخ (وتر تودارو، والشُّرفة الحاجزية للصمام ثلاثي الشُّرَف، وفوهة الجيب التاجي)؛ نَظْمها الذاتي 40–60/دقيقة.
- تؤخّر العقدة الأذينية البطينية النقل نحو 0.1 ثانية ليُتِمّ الأذينان إفراغهما أوّلًا — وتُصفّي السيالات الزائدة في الرجفان والرفرفة الأذينيين.
- الهيكل الليفي عازلٌ كهربائي: والحزمة الأذينية البطينية هي الطريق الطبيعي الوحيد من الأذينين إلى البطينين.
قراءة التشريح من تخطيط القلب
الأثر المرسوم ليس صورةً لضربة القلب. إنه صورةٌ لهذا المسار. أسقِطِ البُنى على الأثر يكفّ التخطيط عن كونه أشكالًا تُحفَظ. فتفريغُ العقدة الجيبية نفسه أصغر من أن يُسجَّل، فأوّل ما يظهر موجةُ P — إزالة استقطاب الأذينين منتشرةً من العقدة عبرهما. والقطعة PR المسطّحة التي تليها هي السيالةُ تزحف في العقدة الأذينية البطينية والحزمة: صامتةٌ كهربائيًّا تقريبًا، لكنها أخطر عُشرِ ثانيةٍ في الدورة، والفاصل PR يقيسها. ومركّب QRS هو إزالة استقطاب البطينين عبر جهاز هيس-بوركنيي؛ ولأن هذا الجهاز شديد السرعة يكون المركّب ضيّقًا — دون 0.12 ثانية. وكلّ ما يُرغِم البطينين على إزالة الاستقطاب عبر العضل العادي بدلًا منه، خليةً خليةً، يوسّعه: حصارُ فرعٍ حزمي، أو خارجةٌ بطينية، أو نبضةٌ من ناظمة خطى. وأخيرًا موجة T هي إعادة استقطاب البطينين. وإعادةُ استقطاب الأذينين موجودةٌ أيضًا، لكنها مدفونةٌ داخل QRS فلا تُرى. فـ QRS الضيّق يعني إذن أن السيالة نزلت في الأسلاك الطبيعية؛ والعريض يعني أنها لم تفعل.
مِقبض الجهاز الذاتي: رفعًا وخفضًا
أعصاب القلب تعدّل إيقاعًا لم تصنعه. تبدأ الألياف الوُدّية في القرن الجانبي من النخاع الشوكي الصدري العلوي، من T1 إلى T4 أو T5 تقريبًا، وتتشابك في العقد الوُدّية الرقبية والصدرية العلوية، وتبلغ القلب كأعصابٍ قلبية تنضمّ إلى الضفيرة القلبية حول قوس الأبهر وتشعّب الرغامى، وهي موصوفةٌ مع بقيّة التعصيب الصدري في أعصاب الصدر. وأثرُها ثلاثي: تجعل العقدة الجيبية تنجرف إلى العتبة أسرع (تأثيرٌ في النَّظْم)، وتُسرِع النقل عبر العقدة الأذينية البطينية (تأثيرٌ في التوصيل)، وتزيد قوّة تقلّص العضل العامل (تأثيرٌ في التقلّص). أما التعصيب نظير الوُدّي فيحمله العصب المبهم (Vagus)، وتتشابك أليافه قبل العقدية في عقدٍ صغيرة داخل جدار الأذين نفسه. وتوزيعه غير متوازنٍ عن قصد: فالمبهم يغذّي العقدتين الجيبية والأذينية البطينية وعضل الأذينين تغذيةً غزيرة، فيبطئ ناظمة الخطى ويبطئ النقل في البوّابة، لكنه لا يكاد يبلغ عضل البطينين إطلاقًا. وصيدلةُ مستقبلات هذا الشدّ والجذب مبسوطةٌ في الكرّ والفرّ مقابل الراحة والهضم. وفي الراحة يكون المبهم غالبًا: فنَظْمُ القلب عند بالغٍ سليم عند السبعين هو عقدةٌ جيبية كانت لتعمل عند المئة، ممسوكةً بمقودٍ يكبحها.
ولأن المبهم يسود العقدتين والوُدّي يسود البطينين، يمكنك التنبّؤ بأثر أيّ دواءٍ قلبي أو مناورةٍ قلبية تقريبًا قبل أن تتعلّمها. فتدليك الجيب السباتي يمطّط مستقبلات الضغط، فتصعد الإشارة في العصب اللساني البلعومي وتعود دفقًا مبهميًّا، فتُوصَد العقدة الأذينية البطينية نصف إيصاد — ولهذا قد تُنهي مناورةٌ مبهمية تسرّعًا فوق بطيني يدور عبر العقدة، ولهذا تُبطئ الاستجابة البطينية في الرفرفة بما يكفي لكشف موجات الرفرفة المختبئة تحتها. والعكس يفسّر شيئًا أحسستَه: الخوف يُطلِق دفقًا وُدّيًّا على عقدةٍ لا سيّد لها سواه، فيزداد انحدار الانجراف إلى العتبة، ويصير قلبك يخفق قبل أن تُدرِك واعيًا ما الذي أفزعك.
الاحتشاء السفلي: رجلٌ يصل بألمٍ صدري مركزي ساحق، وارتفاع ST في الاتّجاهات II وIII وaVF، ونبضٍ ثمانيةٍ وثلاثين. الوعاءُ الجاني هو الشريان التاجي الأيمن — الذي يغذّي عند معظم الناس العقدتين الجيبية والأذينية البطينية معًا — فالانسدادُ نفسه الذي يقتل الجدار السفلي يُجوّع الأسلاك، فيجتمع لديه بطءُ القلب وحصارٌ من الدرجة الثانية فوق احتشائه. يُعالَج بالأتروبين وإعادة الإرواء كما في المتلازمة التاجية الحادّة، وعادةً ينحلّ الحصار مع انفتاح الشريان. والحصار التامّ: مسنّةٌ تُغشى عليها مرارًا؛ يُظهِر تخطيطها موجات P تسير عند الثمانين ومركّبات QRS عند الاثنين والثلاثين، لا علاقة بين الاثنين البتّة — حصارٌ من الدرجة الثالثة، ونَظْمُ هروبٍ بطيني يُبقيها حيّة. تحتاج ناظمة خطى دائمة. والقلب مُسبَق الإثارة: شابٌّ يعاني خفقانًا منذ الطفولة، ويُظهِر تخطيطه في الراحة فاصل PR قصيرًا مع صعودٍ متمهّل في QRS — موجة دلتا. لقد اخترق مسلكٌ إضافي من العضل الهيكلَ الليفي، فيُستثار جزءٌ من البطين باكرًا عبره: متلازمة ولف-باركنسون-وايت. والاجتثاث: مريضٌ آخر بتسرّعٍ ناكس تُمرَّر له قسطرة إلى مثلث كوخ، حيث تُتلِف طاقةُ الترددات الراديوية المسلكَ البطيء على بُعد ملّيمتراتٍ من العقدة الأذينية البطينية نفسها — إجراءٌ يشفي اضطراب النَّظْم، بخطرٍ صغير لكنه حقيقي: أن تحترق العقدة فيبقى معتمدًا على ناظمة خطى مدى الحياة.
درجاتُ الحصار ليست إلا وصفًا لمدى سوء عمل ذلك الباب الوحيد. في الحصار من الدرجة الأولى تعبر كلُّ سيالة، لكن متأخّرة: فاصل PR أطول من 0.20 ثانية، غير مؤذٍ عادةً. وفي الدرجة الثانية تفشل بعض السيالات. فنمط موبيتز الأول — فينكيباخ — يُظهِر فاصل PR يطول نبضةً بعد نبضة حتى لا تتبع إحدى موجات P أيُّ QRS، وهو عادةً عقدةٌ أذينية بطينية مُتعَبة، حميدٌ غالبًا، وقد يكون مجرّد فرط مقوّية مبهمية عند رياضي. أما نمط موبيتز الثاني فيُسقِط نبضاتٍ بلا إنذار ويعكس عادةً مرضًا تحت العقدة، في الحزمة أو الفرعين؛ وهو أخطر بكثير لأن نَظْم الهروب تحته بطيءٌ لا يُوثَق به. وفي الدرجة الثالثة لا يعبر شيءٌ إطلاقًا، فيخفق الأذينان والبطينان مستقلَّين، ويتوقّف البقاء كلّه على أيّ نسيجٍ تحت الحصار يستيقظ. وهنا يصير تدرّج النَّظْم الذاتي مرئيًّا في مريضٍ واحد: هروبٌ وصلي قرب العقدة يعطي QRS ضيّقًا عند أربعين إلى ستّين؛ وهروبٌ بطيني من شبكة بوركنيي يعطي QRS عريضًا عند عشرين إلى أربعين ومريضًا يُغشى عليه. وكلّما نزل موضع الهروب كان أبطأ وأسوأ — تشريحُ الجهاز مكتوبًا على شريط نَظْم.
- حزمة هيس: تخترق الهيكل الليفي على طول الحاجز بين البطينين الغشائي، ثم تنقسم إلى فرعٍ حزمي أيمن وآخر أيسر.
- الفرع الأيمن يبلغ العضلة الحُلَيمية الأمامية عبر الحزمة المُعدِّلة (التربيق الحاجزي الحُدّي)؛ والأيسر ينقسم إلى حُزيمةٍ أمامية وأخرى خلفية.
- ألياف بوركنيي تسير تحت الشغاف وتنقل أسرع الجميع (~4 م/ث)، فيتقلّص البطينان كوحدةٍ تقريبًا، من القمّة صاعدًا نحو مسالك الخروج. والنَّظْم البطيني الذاتي 20–40/دقيقة.
- خريطة التخطيط: P = إزالة استقطاب الأذينين؛ الفاصل PR = تأخير العقدة الأذينية البطينية؛ QRS = إزالة استقطاب البطينين عبر هيس-بوركنيي (ضيّق إن كان طبيعيًّا، عريض إن لم يكن)؛ T = إعادة استقطاب البطينين.
- الوُدّي (T1–T4/T5 عبر الضفيرة القلبية) يرفع النَّظْم والنقل والقوّة؛ والمبهم يبطئ العقدتين الجيبية والأذينية البطينية لكنه لا يكاد يمسّ عضل البطينين.
- الاحتشاء السفلي (التاجي الأيمن عادةً) يهدّد العقدتين ← بطء قلبٍ وحصار أذيني بطيني؛ ونُظُم الهروب تكشف التدرّج — كلّما نزل المنشأ كان أبطأ وأعرض.
- تسمية الجهاز الناقل «أعصاب القلب». إنه عضلٌ قلبي معدَّل؛ أما أعصاب القلب الحقيقية (الوُدّية والمبهمية) فتعدّله فحسب، ويمكن قطعها دون أن يتوقّف القلب.
- اعتبار تأخير العقدة الأذينية البطينية عيبًا تصميميًّا. إنه مقصودٌ وضروري — يتيح للأذينين إتمام الإفراغ، ويحمي البطينين من سيالات الرفرفة والرجفان البالغة 300–600 في الدقيقة.
- وضعُ العقدة الجيبية في الحاجز والعقدة الأذينية البطينية عند الأجوف العلوي. والأمر بالعكس: الجيبية عند الوصل الأجوفي الأذيني على العُرف الانتهائي، والأذينية البطينية في الحاجز بين الأذينين داخل مثلث كوخ.
أثناء الاجتثاث بالقسطرة لتسرّعٍ فوق بطيني، يعمل كهربائيّ القلب داخل مثلثٍ يحدّه وترُ تودارو، وارتكازُ الشُّرفة الحاجزية للصمام ثلاثي الشُّرَف، وفوهةُ الجيب التاجي. أيّ بناءٍ يقع عند قمّة هذا المثلث ويكون من ثمّ مهدَّدًا؟
- الجهاز الناقل عضلٌ قلبي معدَّل لا عصب: العقدة الجيبية (أعلى الأذين الأيمن عند وصل الأجوف العلوي، قمّة العُرف الانتهائي، 60–100/دقيقة، وشريانها من التاجي الأيمن ~60% أو المنعطف ~40%) تفرض الإيقاع، والمسالك بين العقدية مع حزمة باخمان تحمل السيالة عبر الأذينين.
- العقدة الأذينية البطينية (الحاجز بين الأذينين قرب الجيب التاجي، عند قمّة مثلث كوخ، 40–60/دقيقة) تؤخّر النقل عمدًا نحو 0.1 ثانية — وهو الفاصل PR — ليُتِمّ الأذينان إفراغهما، وتُصفّي السيالات الزائدة في الرجفان والرفرفة.
- الهيكل الليفي يعزل الأذينين عن البطينين فتبقى حزمة هيس الطريق الطبيعي الوحيد؛ وتنقسم إلى فرعٍ أيمن (إلى العضلة الحُلَيمية الأمامية عبر الحزمة المُعدِّلة) وأيسر (حُزيمتان أمامية وخلفية)، وتنتهيان في شبكة بوركنيي السريعة تحت الشغاف التي تجعل البطينين يتقلّصان كوحدةٍ تقريبًا من القمّة صاعدًا.
- الألياف الوُدّية (T1–T4/T5 عبر الضفيرة القلبية) تُسرِع النَّظْم والنقل والقوّة بينما يبطئ المبهم العقدتين؛ ويُقرَأ المسار مباشرةً من التخطيط (P وPR وQRS وT)، ويفشل على هيئة حصارٍ قلبي، أو حصار فرعٍ حزمي، أو إثارةٍ مسبقة في ولف-باركنسون-وايت، أو بطء القلب في احتشاءٍ سفليّ من التاجي الأيمن.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Thorax: the conduction system of the heart.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Heart: conducting system and innervation.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Conduction system of the heart; atria, ventricles and interventricular septum.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The heart: nodal tissue and the fibrous skeleton.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The heart: conducting system, heart block and pacemakers.
- TeachMeAnatomy — The Heart: Conducting System; The Right Atrium and the Triangle of Koch.
