القناة الصدرية والتوتة: البُنى الصامتة
اسألْ أيَّ أحدٍ أن يسمّي أعضاء الصدر تسمعْ: القلب والرئتين، ثم صمت. ومع ذلك يرقد خلفهما، ملتصقًا بالعمود الفقري، خيطٌ شاحب لا يزيد سُمكه عن مصّاصةِ شرابٍ يحمل لمفَ ثلاثة أرباع جسم الإنسان — كلَّ ما تحت الحجاب الحاجز، والنصف الأيسر كلَّه فوقه. وأمامهما، مدسوسًا خلف عظم القصّ، يجلس عضوٌ يكون في الوليد ضخمًا، وفي المراهق في أثقل أوزانه، وفي رجلٍ في الستّين قد تلاشى في الشحم تلاشيًا شبه تامّ — بعد أن درّب بنفسه كلَّ خليةٍ تائية سيملكها في حياته. أحدهما أنبوبٌ لا يراه أحد حتى يخدشه جرّاح. والآخر مدرسةٌ تُغلَق حين يتخرّج تلاميذها.
بعد ثلاثة أيامٍ من استئصال المريء يتغيّر لون نَزّاحة الصدر. اثنتان وسبعون ساعةً وهي تسيل بلون القشّ الشاحب المتوقَّع لسائل ما بعد الجراحة؛ ثم يُسمَح للمريض بالأكل، وفي غضون ساعاتٍ تمتلئ القارورة بشيءٍ يشبه الحليب شبهًا لا يخطئه أحد. تظنّ الممرّضة أن أنبوب التغذية قد ضلّ موضعه. لم يضلّ. الذي ينزّ إلى تلك القارورة هو الكَيلوس (Chyle) — لمفٌ محمَّلٌ بدهن الوجبة التي تناولها المريض للتوّ — وهو يصل هناك لأن وعاءً لم يره الجرّاح فعليًّا قد قُطِع في مكانٍ ما من التشريح خلف المريء. وعاءٌ لم يسمع به أكثر الناس، رقيقٌ إلى حدّ أن يُحسَب نسيجًا ضامًّا، ويحمل العَود اللمفي كلَّه لكل ما تحت الحجاب الحاجز. وإذا لم يُتعرَّف عليه نزّ لِتراتٍ في اليوم، ومعها بروتينُ المريض ودهنُه وفيتاميناته الذوّابة في الدهن ولمفاويّاته. الحليبُ في القارورة درسُ تشريحٍ وصل متأخّرًا.
أكبر وعاءٍ لمفي في الجسم
كلُّ قطرة لمفٍ في الجسم لا بدّ أن تعود إلى مجرى الدم في مكانٍ ما. ومعظمها يمرّ عبر خيطٍ واحد. القناة الصدرية (Thoracic duct) أكبرُ وعاءٍ لمفي في جسم الإنسان، طولها نحو 38 إلى 45 سنتيمترًا — ومع ذلك لا يتجاوز قطرها اثنين إلى خمسة مليمترات، شاحبةً شفّافة رقيقةَ الجدار سهلةَ الانبطاح. وكما تشرح مقالة اللمفاويات وجُوَف الجسم، الجهازُ اللمفي شبكةُ تصريفٍ باتجاهٍ واحد: يُجمَع السائل الخلالي الذي رشح من الشعيرات في شعيراتٍ لمفية، ويُرشَّح عبر العقد اللمفية، ويُلمّ في جذوعٍ متزايدة الكِبر، ثم يُعاد أخيرًا إلى الدم الوريدي عند أصل العنق. والقناة الصدرية هي السبيل النهائي المشترك لذلك العَود كلِّه تقريبًا. يحمل جدارها طبقةً رقيقة من العضل الأملس، وهي غنيّةٌ بالصمامات، وبخاصةٍ قرب نهايتها حيث يحرس صمامٌ ثنائي الشرف أخيرٌ من ارتجاع الدم إليها من الوريد. وكثيرًا جدًّا ما لا تكون أنبوبًا واحدًا بل قناةً ضفيرية الشكل — تنقسم وتلتقي حول الأبهر والمريء — وهذا بعينه سبب أن يربط الجرّاح ما يبدو أنه «القناة» ثم يجد الكَيلوس ينزّ في صباح الغد.
الرحلة: من الصهريج الكَيلوسي إلى الزاوية الوريدية اليسرى
تبدأ في البطن، وتعبر الخطّ الأوسط في منتصف الطريق، وتنتهي في العنق. تبدأ القناة في البطن بوصفها الصهريج الكَيلوسي (Cisterna chyli)، وهو توسّعٌ يشبه الكيس يقع عند مستوى L1–L2 تقريبًا، أمام أجسام الفقرات القطنية العليا وإلى يمين الأبهر. يتشكّل من التقاء الجذع اللمفي المعوي (المصرِّف للأمعاء ومساريقها) والجذعين اللمفيين القطنيّين الأيمن والأيسر (المصرِّفين للطرفين السفليين والحوض والعِجان والكليتين وجدار البطن الخلفي) — فلمفُ الساقين كلتيهما ينهي رحلته هنا قبل أن يواصل صعوده. ومن الصهريج تصعد القناة فتدخل الصدر عبر الفتحة الأبهرية (Aortic hiatus) في الحجاب الحاجز عند مستوى T12، بصحبة الأبهر والوريد الفرد (Azygos vein) — ثالثةُ فتحات الحجاب الكبرى الثلاث، والوحيدةُ التي ليست ثقبًا في العضل بل ممرًّا خلفه.
وداخل المنصف الخلفي تصعد القناة على يمين الخطّ الأوسط، محشورةً بين الأبهر الصدري النازل عن يسارها والوريد الفرد عن يمينها، مستلقيةً على أجسام الفقرات وخلف المريء. ثم عند مستوى T5 تقريبًا — قرب زاوية القصّ، في الجوار ذاته الذي يتبدّل فيه كثيرٌ غيرها في الصدر — تعبر مائلةً خلف المريء إلى الجهة اليسرى وتواصل صعودها هناك. تغادر الصدر عبر الفتحة الصدرية العلوية، وتتقوّس وحشيًّا فوق قبّة الجنبة الرقبية عند أصل العنق، وتمرّ خلف الغِمد السباتي الأيسر، ثم تنعطف نازلةً لتصبّ في الزاوية الوريدية اليسرى (Left venous angle): ملتقى الوريد الوداجي الباطن الأيسر بالوريد تحت الترقوة الأيسر. تلك النقطةُ النهائية الواحدة — موضعٌ تكاد تضع إصبعك عليه فوق الترقوة اليسرى مباشرةً — هي حيث يعود لمفُ معظم الجسم إلى الدم. أما نظيرتها القصيرة، القناة اللمفية اليمنى، فبالكاد يبلغ طولها سنتيمترًا واحدًا وتنتهي في الزاوية الوريدية اليمنى المقابلة. والأوعيةُ الكبرى التي عليها أن تتلوّى بينها معروضةٌ في الأبهر والأوعية الكبرى.
ثلاثة أرباعك تُصرَّف عبر خيطٍ واحد
هذا هو مغزى القناة الصدرية كلُّه، وجديرٌ أن يُصاغ قاعدةً جغرافية صارمة. تصرّف القناة الصدرية: كلَّ ما تحت الحجاب الحاجز — الطرفين السفليين، والحوض والعِجان، وجدار البطن وكلَّ عضوٍ بطني — زائدًا النصفَ الأيسر كلَّه من الجسم فوق الحجاب، أي الجهة اليسرى من الرأس والعنق، والطرف العلوي الأيسر، والنصف الأيسر من الصدر. وذلك نحو ثلاثة أرباع الجسم بحجم اللمف. أما الربع الباقي — الجهة اليمنى من الرأس والعنق، والطرف العلوي الأيمن، والنصف الأيمن من الصدر، رُبعٌ علويٌّ أيمن أنيق — فتصرّفه القناة اللمفية اليمنى إلى الزاوية الوريدية اليمنى. اللاتناظرُ تامّ ولا نظير له في الجهازين الشرياني أو الوريدي، وهذا بعينه سبب صعوبة تصديقه على الطلاب. فلمفُ الذراع اليمنى ولمفُ الذراع اليسرى ينتهيان في وريدين مختلفين على جانبين مختلفين من العنق.
والذي يجري فيها ليس سائلًا رائقًا — ليس بعد وجبة. اللمفُ العادي رشاحةٌ شاحبة بلون القشّ من البلازما تحمل اللمفاويات والبروتين. لكن اللمف الصاعد من الأمعاء مختلف، لأن الأمعاء الدقيقة تحلّ مشكلةً بطريقةٍ غير معتادة. فالمغذّيات الذوّابة في الماء — السكّريات والأحماض الأمينية — تُمتصّ مباشرةً إلى الدم البابي وتُؤخَذ إلى الكبد. أما الدهون طويلة السلسلة فلا تستطيع سلوك ذلك الطريق: تُحزَم داخل الخلية المعوية في كِيلوميكرونات (Chylomicrons)، وهي جسيماتٌ أكبر بكثير من أن تدخل شعيرةً دموية. لذا تحتوي كلُّ زُغابةٍ معوية على شعيرةٍ لمفية مركزية، وعاءٍ لبني (Lacteal)، يأخذها بدلًا من ذلك. فالدهنُ إذن يغادر الأمعاء باللمف لا بالدم، ويُحمَل صاعدًا في القناة الصدرية ليُصبَّ في أوردة العنق — متجاوزًا مرورَ الكبد الأول تجاوزًا تامًّا. والسائل الناتج هو الكَيلوس: أبيض، معتم، خفيف الرائحة الحلوة، حليبيٌّ حقًّا، وأشدُّ ما يكون بعد ساعتين إلى أربع من وجبةٍ دسمة. أما في المريض الصائم فالقناة ذاتها تحمل سائلًا من الرَّوَق بحيث قد يفوت التسرّبُ حتى يأكل المريض.
تخيّلِ التصريفَ اللمفي في الجسم شبكةَ أنهارٍ وطنية تصبّ في البحر. كلُّ مستجمعٍ تقريبًا — جنوبُ البلاد كلُّه والنصفُ الغربي كلُّه من الشمال — يغذّي نهرًا واحدًا عظيمًا يجري صاعدًا في صُلب الأرض ويبلغ الساحل عند مصبٍّ واحد إلى يسار العاصمة. ولا يملك منفذًا قصيرًا مستقلًّا إلا إقليمٌ شماليٌّ شرقيٌّ صغير. والنظام يعمل عملًا بديعًا ولا يفكّر فيه أحد — حتى يُخرَق النهر. فلأن كلَّ شيءٍ يُقمَع في قناةٍ واحدة، فإن قطعًا واحدًا في الموضع الخطأ لا يصرّف إقليمًا؛ بل يصرّف ثلاثة أرباع البلاد. ولأن ورمًا ينتشر صاعدًا مع التيّار يمكن أن يُلتقَط عند نقطة التفتيش الأخيرة، فإن كتلةً صلبة عند ذلك المصبّ، فوق الترقوة اليسرى مباشرةً، كثيرًا ما تكون أولَ علامةٍ على سرطانٍ ينمو في عمقٍ ما من البطن — رسالةٌ من أقصى الجنوب تصل إلى الميناء.
التوتة: مدرسةٌ خلف عظم القصّ
تبلغ أضخم أحوالها في مَن استعملها أقلَّ الناس — وتضمر كلّما اكتمل عملها. التوتة (Thymus) عضوٌ لمفي ظهاري ثنائي الفصّ — بعضُه نسيجٌ لمفاوي وبعضُه ظهارة، هجينٌ غير مألوف — يقع في الجزأين الأمامي والعلوي من المنصف، خلف قبضة القصّ مباشرةً، ويمتدّ بتفاوتٍ صعودًا إلى العنق ونزولًا فوق التأمور. وهو طريٌّ رمادي مائل إلى الوردي، محاطٌ بمحفظة، وفصّاه غير المتناظرين ملتقيان في الخطّ الأوسط. وقصّته لا تشبه قصّة أيّ عضوٍ آخر، لأن حجمه يسير عكس الحدس. ففي الوليد يكون ضخمًا نسبيًّا، يملأ المنصف العلوي ويفيض أمام الأوعية الكبرى؛ وفي صورة صدر الرضيع الشعاعية يُلقي فصُّه الأيمن ظِلَّ «علامة الشراع» (Sail sign) المثلّثة الكلاسيكية بجوار القلب، وعلى كلّ أخصائي أشعّةٍ للأطفال أن يتعلّم ألّا يخلطها بتكثّفٍ رئوي. ويظلّ ينمو بالقيمة المطلقة حتى يبلغ أقصى وزنه — نحو 30 إلى 40 غرامًا — عند البلوغ. ومن ثمّ يدخل في الانضمار (Involution): إذ يُستبدَل النسيجُ العامل تدريجيًّا بنسيجٍ شحمي، حتى لا يبقى في البالغ المسنّ إلا صفيحةٌ دهنية صفراء مسطّحة قد يصعب التعرّف عليها كتوتةٍ أصلًا. تأتيه التروية من الشريانين الصدريين الباطنين والشريانين الدرقيين السفليين؛ وتصبّ أوردته في الوريد العضدي الرأسي الأيسر. وجنينيًّا ينحدر من الجيب البلعومي الثالث، مسحوبًا من العنق إلى الصدر — ولهذا قد يظهر نسيجٌ توتيّ إضافي في أيّ موضعٍ على ذلك المسار.
اقطعْ فُصيصًا توتيًّا تجدْ منطقتين. القشرةُ الخارجية مكتظّةٌ بالخلايا التوتية غير الناضجة اكتظاظًا يجعلها في الشريحة تكاد تُصبَغ سوداء، تسندها شبكةٌ من الخلايا الشبكية الظهارية. واللبُّ الداخلي أشحبُ وأقلُّ خلويّة، ويحوي بصمةَ العضو النسيجية: جسيمات هاسال (Hassall's corpuscles) — أعشاشٌ متراكزة حلزونية تشبه البصلة من خلايا ظهارية متنكّسة، لا تُوجَد في أيّ موضعٍ آخر من الجسم. لا شيء غيرها يشبهها، فأخصائي التشريح المرضي الذي يرى جسيمَ هاسال يعرف فورًا أيَّ نسيجٍ على الشريحة. وبين القشرة والدم الجائل يقوم الحاجز الدموي التوتي (Blood–thymus barrier)، الذي يُبقي المستضدّات الغريبة خارج القشرة كي لا تُختبَر الخلايا النامية بالمادة الخطأ أثناء تعليمها.
ما الذي تعلّمه التوتة فعلًا
التوتةُ هي حيث تُصنَع اللمفاويات التائية (T lymphocytes) — وحرف T حرفيًّا للتوتة (Thymus). تُولَد الخلايا السليفة في نقي العظم، وتسافر بالدم إلى قشرة التوتة، وهناك تواجه امتحانًا نسبةُ نجاحه قاسية: ينجو منه أقلُّ من خمسةٍ من كلّ مئة. أولًا يأتي الانتقاء الإيجابي (Positive selection) في القشرة: على الخلية التوتية أن تُثبِت أن مستقبلها المُعاد ترتيبه حديثًا قادرٌ أصلًا على التعرّف على جزيئات MHC الذاتية. فمستقبِلٌ لا يرتبط بشيءٍ عديمُ الجدوى، وتموت الخلية إهمالًا. ثم يأتي الانتقاء السلبي (Negative selection) في اللبّ أساسًا: فكلُّ خليةٍ يرتبط مستقبلُها بببتيدات الجسم الذاتية ارتباطًا شديدًا هي مرضُ مناعةٍ ذاتية في المستقبل، فتُحذَف. والذي يخرج خليةٌ تائية ترى MHC الذاتي بما يكفي لأن يُعرَض عليها موادُّ غريبة، لكنها لا تهاجم الذات — وهي الخاصّية المسمّاة التحمّل المركزي (Central tolerance). فكلُّ ما سيفعله الجهاز المناعي يومًا بشأن الفرق بينك وبين ما ليس أنت يُقرَّر في هذا العضو الصغير خلف عظم القصّ، وأكثرُه قبل أن تبلغ سنًّا تتذكّر فيها. ولهذا لم يكن انضمارُه فشلًا: فبحلول البلوغ يكون المنهج قد انتهى، والخرّيجون في العقد اللمفية والطحال بذاكرةٍ تدوم العمر، وللمدرسة أن تُغلَق.
بُنيتان في فصلٍ واحد، وكلتاهما تُعرَّف بالحقيقة الغريبة نفسها: أهميّتُهما السريرية كلُّها تقريبًا في أين تنتهيان ومتى ترحلان. القناةُ الصدرية مهمّةٌ لأنها تنتهي في موضعٍ واحد — فيُعلِن سرطانٌ بطنيّ عن نفسه بعقدةٍ صلبة فوق الترقوة اليسرى، وتصرّف خدشةٌ جراحية واحدة لمفَ ثلاثة أرباع الجسم. والتوتةُ مهمّةٌ لأنها ترحل — فكتلةٌ منصفية تكون طبيعيةً في ابن السنتين تكون ورمًا في ابن الخمسين، ويستطيع الجرّاح أن يرفع البقيّة الدهنية من صدر بالغٍ ليصل إلى القلب دون أيّ تبعةٍ مناعية إطلاقًا. التشريحُ عادةً عن ماهيّة البُنية. وهاتان عن إلى أين تذهب ومتى تذهب.
حين تتكلّم البُنى الصامتة
أشيعُ ما تُعلِن به القناةُ الصدرية عن نفسها هو الصدر الكَيلوسي (Chylothorax): نزُّ الكَيلوس إلى الجوف الجنبي الموصوف في الجنبة والجوف الجنبي، فينشأ انصبابٌ حليبي يُؤكَّد بقياس الشحوم الثلاثية في السائل. ويحدث بعد استئصال المريء، وجراحة الرئة والمنصف، وعمليات الأبهر الصدري، والرضّ النافذ، أو بارتشاح لمفومي. وهنا يصير العبورُ عند T5 استنتاجًا سريريًّا لا حقيقةً محفوظة: فالإصابةُ تحت T5، حيث لا تزال القناة على اليمين، تُحدِث صدرًا كَيلوسيًّا أيمن؛ والإصابةُ فوق T5، حيث تكون قد عبرت، تُحدِث صدرًا كَيلوسيًّا أيسر. فجانبُ الانصباب الحليبي يخبرك بمستوى الإصابة. والعواقبُ ليست ميكانيكيةً فحسب: فالنزُّ الكبير المستمرّ يجرّد الجسم من البروتين والدهن والفيتامينات الذوّابة في الدهن واللمفاويات، فيسبّب سوءَ تغذيةٍ وكبتًا مناعيًّا، ولهذا يتصاعد العلاج من حميةٍ قليلة الدهن أو بشحومٍ ثلاثية متوسطة السلسلة، إلى الصوم والتغذية الوريدية، إلى إصمام القناة أو ربطها جراحيًّا.
ولنهاية القناة شهرةٌ ثانية مختلفة تمامًا. فلأن لمف البطن كلَّه يمرّ بالعقد عند الزاوية الوريدية اليسرى في طريقه إلى الداخل، يمكن لخباثةٍ في المعدة أو البنكرياس أو غيرهما في البطن أن تبذر نقيلةً هناك — عقدةٌ فوق الترقوة اليسرى متضخّمة صلبة مثبَّتة تُعرَف بعقدة فيرشو (Virchow's node)، ووجدانُها هو علامة تروازييه (Troisier's sign). فكتلةٌ مجسوسة فوق الترقوة اليسرى في بالغٍ ينقص وزنه ناقوسُ خطرٍ بطني، لا مشكلةَ عنق. أما التوتة فتتكلّم بوصفها كتلة. ففي الأطفال تضخّمُ التوتة طبيعي والكتلةُ المنصفية تعني اللمفوما غالبًا؛ وفي البالغين تُحفَظ كتلُ المنصف الأمامي الكلاسيكية بأربعة حروف T — الورم التوتي (Thymoma)، والدرقية (Thyroid: سِلعةٌ خلف قصّية)، والمسخي (Teratoma)، واللمفوما «الرهيبة» (Terrible lymphoma). والورمُ التوتي هو الذي يجب أن تعرفه، لصحبته: فنحو ثلث مرضى الورم التوتي لديهم وهنٌ عضلي وبيل (Myasthenia gravis)، وهو مرضُ مناعةٍ ذاتية تهاجم فيه الأضدادُ مستقبِلَ الأسيتيل كولين في الوصل العصبي العضلي فتنتج ضعفًا قابلًا للتعب — تدلّي جفنين وازدواج رؤيةٍ يسوءان مع تقدّم النهار. والصلةُ تسري في الاتجاه الآخر أيضًا: فبعضُ مرضى الوهن العضلي بلا ورمٍ يتحسّنون رغم ذلك بعد استئصال التوتة، لأن التوتة نفسها مصدرٌ للاستجابة الذاتية.
النزّاحةُ الحليبية: رجلٌ بعد ثلاثة أيام من استئصال المريء تبيضّ نزّاحةُ صدره في اللحظة التي يأكل فيها — صدرٌ كَيلوسي أيمن من إصابة قناةٍ تحت T5، يؤكّده قياسُ الشحوم الثلاثية في السائل، ويُعالَج أولًا بحميةٍ بالشحوم الثلاثية متوسطة السلسلة، ثم — حين يبقى الناتجُ فوق لترٍ يوميًّا — بربط القناة. والكتلةُ فوق الترقوة: امرأةٌ في الثانية والستّين مع أشهرٍ من انزعاجٍ شرسوفي مبهم ونقصِ وزن، وموجودتُها الفيزيائية الوحيدة عقدةٌ صلبة مثبَّتة في الحفرة فوق الترقوة اليسرى — عقدةُ فيرشو، ويجد تنظيرُ المعدة التالي سرطانةً معدية. والجفنان المتعبان: رجلٌ في الخامسة والأربعين يتدلّى جفناه مع المساء ويرى مزدوجًا إذا أطال القراءة؛ ويُظهِر طبقيُّ الصدر كتلةً نسيجية رخوة خلف قبضة القصّ — ورمٌ توتيّ مع وهنٍ عضلي وبيل، واستئصالُ التوتة جزءٌ من العلاج. وشقُّ القصّ الروتيني: جرّاحٌ يفتح صدر بالغٍ لمجازةٍ إكليلية فيقطع ويزيل وسادةً دهنية صفراء مسطّحة أمام الأوعية الكبرى بلا تردّد — إنها التوتة المنضمرة التي انتهى عملها قبل عقود. النسيجُ نفسه في وليدٍ كان سيكون عضوًا كبيرًا فعّالًا يجب احترامه. وتُكمِل اللمفوما المنصفية والانتشارُ المنصفي لسرطان الرئة التشخيصَ التفريقي لأيّ كتلةٍ في هذا الحيّز.
- القناة الصدرية أكبرُ وعاءٍ لمفي في الجسم، طولها نحو 38–45 سم، رقيقةُ الجدار ذاتُ صمامات وكثيرًا ما تكون ضفيرية الشكل — ولهذا يسهل أذيّتها ويصعب إيجادها.
- تبدأ صهريجًا كَيلوسيًّا عند L1–L2، يتشكّل من الجذع اللمفي المعوي والجذعين القطنيّين الأيمن والأيسر.
- تدخل الصدر عبر الفتحة الأبهرية عند T12 مع الأبهر والوريد الفرد — تذكّرْ: T8 الأجوف السفلي، T10 المريء، T12 الأبهر والقناة.
- في المنصف الخلفي تصعد يمينَ الخطّ الأوسط بين الأبهر والوريد الفرد، خلف المريء، ثم تعبر إلى اليسار عند T5 تقريبًا.
- تتقوّس فوق الجنبة الرقبية وتصبّ في الزاوية الوريدية اليسرى — ملتقى الوداجي الباطن الأيسر وتحت الترقوة الأيسر.
- تصرّف كلَّ ما تحت الحجاب الحاجز زائدًا النصفَ الأيسر كلَّه فوقه؛ ولا يُصرَّف بالقناة اللمفية اليمنى القصيرة إلا الربعُ العلوي الأيمن. وتحمل الكَيلوس — لمفًا محمَّلًا بالدهن الممتصّ في الأوعية اللبنية المعوية.
- التوتة عضوٌ لمفي ظهاري ثنائي الفصّ في المنصف الأمامي والعلوي، خلف قبضة القصّ، مشتقٌّ من الجيب البلعومي الثالث.
- ضخمةٌ نسبيًّا في الوليد («علامة الشراع» في صورة صدر الرضيع)، وأثقلُ ما تكون عند البلوغ، ثم تنضمر انضمارًا دهنيًّا.
- نسيجيًّا: قشرةٌ كثيفة من خلايا توتية غير ناضجة، ولبٌّ أشحب يحوي جسيمات هاسال التي لا تُوجَد في أيّ موضعٍ آخر من الجسم.
- التروية من الشريانين الصدريين الباطنين والدرقيين السفليين؛ والتصريف الوريدي أساسًا إلى الوريد العضدي الرأسي الأيسر.
- فيها تنضج اللمفاويات التائية: انتقاءٌ إيجابي في القشرة (يجب التعرّف على MHC الذاتي) وانتقاءٌ سلبي في اللبّ (تُحذَف الخلايا المتفاعلة مع الذات) — التحمّل المركزي. وحرف T للتوتة.
- سريريًّا: الصدر الكَيلوسي (أيمن إذا كانت الإصابة تحت T5، وأيسر إذا كانت فوقه)، وعقدة فيرشو/علامة تروازييه، والورم التوتي مع الوهن العضلي الوبيل، ومتلازمة دي جورج مع عدم تنسّج التوتة.
- افتراض أن القناة الصدرية تصرّف النصف السفلي من الجسم فقط. إنها تصرّف كلَّ ما تحت الحجاب الحاجز والنصفَ الأيسر كلَّه فوقه — بما فيه الذراع اليسرى والصدر الأيسر والرأس والعنق الأيسر.
- عكسُ جانب الصدر الكَيلوسي. فتحت عبور T5 تكون القناة على اليمين، فالإصابةُ المنخفضة تعطي انصبابًا أيمن؛ وفوق العبور تكون على اليسار، فالإصابةُ المرتفعة تعطي انصبابًا أيسر.
- قراءةُ ظلٍّ توتيّ كبير في صورة صدر رضيعٍ على أنه مرضي. فبروزُ التوتة طبيعي في الطفل الصغير؛ وإنما الكتلةُ في المنصف الأمامي لبالغٍ هي التي تستوجب تفسيرًا.
مريضٌ يُصاب بانصبابٍ جنبي حليبي في الجوف الجنبي الأيمن بعد جراحةٍ على المريء السفلي، ويؤكّد التحليلُ ارتفاع الشحوم الثلاثية. عند أيّ مستوًى أُصيبت القناة الصدرية على الأرجح، ولماذا يخبرك الجانبُ بذلك؟
- القناة الصدرية أكبرُ وعاءٍ لمفي في الجسم (نحو 38–45 سم): تبدأ صهريجًا كَيلوسيًّا عند L1–L2، وتدخل الصدر عبر الفتحة الأبهرية عند T12 مع الأبهر والوريد الفرد، وتصعد يمينَ الخطّ الأوسط خلف المريء، وتعبر إلى اليسار عند T5 تقريبًا، وتنتهي في الزاوية الوريدية اليسرى.
- تصرّف كلَّ ما تحت الحجاب الحاجز زائدًا النصفَ الأيسر كلَّه من الجسم فوقه — نحو ثلاثة أرباع الجسم — بينما لا يُصرَّف بالقناة اللمفية اليمنى القصيرة إلا الربعُ العلوي الأيمن؛ وتحمل الكَيلوس، لمفًا أبيضَ بدهنٍ امتُصّ في الأوعية اللبنية المعوية.
- التوتة عضوٌ لمفي ظهاري ثنائي الفصّ خلف قبضة القصّ، من الجيب البلعومي الثالث، ضخمةٌ في الوليد (علامة الشراع)، وأثقلُ ما تكون عند البلوغ، ثم تنضمر دهنيًّا؛ قشرةٌ ولبٌّ بجسيمات هاسال، ترويها الشرايين الصدرية الباطنة والدرقية السفلية — وفيها تتعلّم الخلايا التائية تحمّلَ الذات بالانتقاء الإيجابي والسلبي.
- سريريًّا: الصدر الكَيلوسي بعد جراحة الصدر أو الرضّ — أيمنُ إذا كانت الإصابة تحت T5، وأيسرُ إذا كانت فوقه؛ وعقدة فيرشو مع علامة تروازييه حارسةً لسرطان البطن عند نهاية القناة؛ والورم التوتي وارتباطه بالوهن العضلي الوبيل، إلى جانب اللمفوما وكتل المنصف ومتلازمة دي جورج.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Thorax: the posterior mediastinum and the thoracic duct.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Mediastinum: thoracic duct, lymphatic drainage and the thymus.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Lymphatic vessels and nodes of the thorax; the thymus.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The superior and posterior mediastinum.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Chylothorax, the thoracic duct and mediastinal masses.
- TeachMeAnatomy — The Thoracic Duct; The Thymus Gland.
