الثدي: تشريحٌ يقرّر مصير السرطان
انزع عن الثدي كلّ ما قيل لك عنه، فلن يبقى إلا شيءٌ متواضع إلى حدّ الدهشة: غدّةٌ عَرَقية تعلّمت أن تصنع الحليب. غدّةُ جلدٍ لا عضوَ صدر — فهي تقع بكاملها في اللفافة السطحية، مستريحةً على جدار الصدر دون أن تنتمي إليه قطّ. ومع ذلك ما من رقعةٍ تشريحية في الجسم رُسِمت خرائطها بهذا الهوس، لأن الاتجاه الذي تسلكه لِمْفُها هو الذي يقرّر كيف يُرحَّل أشيعُ سرطانٍ عند النساء، وأيّ عمليةٍ تُعرَض، وكم سيعيش الإنسان. خمسةَ عشرَ إلى عشرين فصًّا، وبضعةُ خيوطٍ ليفية تمتدّ إلى الجلد، وسيلٌ من اللِّمف ينعطف نحو الإبط في ثلاث حالاتٍ من أربع — أتقِنْ هذه الحقائق الثلاث وحدها فيصير نصفُ جراحة الثدي بديهيًّا.
لم تكن تبحث عن شيء. رفعت ذراعيها لتخلع قميصها أمام المرآة، فانطبع لنصف ثانيةٍ في الجلد فوق الربع العلوي الوحشي من ثديها الأيسر تجعُّدٌ صغير — نقرةٌ ضحلة لم تكن هناك وذراعاها إلى جانبيها. أنزلتهما فاختفت. رفعتهما فعادت، مطيعةً قابلةً للتكرار، في الموضع ذاته دائمًا. لا كتلةً تحسّها، ولا ألمًا، ولا إفرازًا، ولا شيء يوجع. ما رأته للتوّ ورمٌ بعرض سنتيمترٍ أو سنتيمترين يشدّ خيوطًا ليفية تمتدّ من عمق الثدي إلى باطن جلدها. لم تكن الكتلةُ هي التي أعلنت عن نفسها، بل البنيةُ المعمارية التي كانت الكتلة تقصّرها في صمت، قبل ستة أشهر من أن يوجع أيُّ شيء.
غدّةٌ عَرَقية تعلّمت صناعة الحليب
الثدي جنينيًّا جلدٌ، ولا يكفّ أبدًا عن التصرّف كالجلد. الغدّة الثديية غدّةٌ عَرَقية مفترزة (Apocrine) معدَّلة من الجلد — ولهذا تجلس في اللفافة السطحية الموصوفة في الجلد واللفافات، لا داخل الصدر. ونسيجُها الغُدّي مرتَّبٌ في خمسة عشر إلى عشرين فصًّا (Lobes) تشعّ من الحلمة كأسلاك عجلة. ويُصرَّف كلُّ فصٍّ بقناةٍ لبنية واحدة (Lactiferous duct)، وتنفتح كلُّ قناةٍ استقلالًا على سطح الحلمة — فالحلمةُ تحمل خمسة عشر إلى عشرين فتحةً منفصلة لا فتحةً واحدة. وقبيل بلوغ السطح تتّسع كلُّ قناةٍ في جيبٍ لبني (Lactiferous sinus)، خزّانٌ صغير يتجمّع فيه الحليب بين الرضعات ويعصره لِثةُ الرضيع أثناء الرضاعة. ويتفرّع كلُّ فصٍّ إلى فُصيصات (Lobules)، وكلُّ فُصيصٍ عنقودٌ من الأسناخ (Alveoli): الأكياس المفرِزة الحقيقية، ملفوفةً بخلايا عضلية ظهارية تنقبض تحت تأثير الأوكسيتوسين فتعصر الحليب إلى الخارج.
وكلُّ هذه الآلة الغُدّية مغروسةٌ في الشحم، والشحمُ هو معظم الحجم. فالحجم والشكل إذن مسألةُ نسيجٍ شحمي لا مسألةَ طاقةٍ غُدّية — وهذا هو السبب التشريحي في أن ثديًا صغيرًا يُرضِع طفلًا تمامًا كما يفعل الكبير. وتتبدّل النِّسَب عبر العمر: يسود الشحم والنسيج الضامّ قبل الحمل، ويتكاثر النسيج الغُدّي تكاثرًا هائلًا في الحمل والإرضاع، وبعد سنّ اليأس تضمر الغدّة ويحلّ محلّها مزيدٌ من الشحم. وهذا التبدّل الأخير نافعٌ في صمت، لأن الشحم شفيفٌ للأشعة والنسيج الغُدّي ليس كذلك — ولهذا بالضبط يقرأ تصويرُ الثدي الشعاعي (Mammography) ثديَ ما بعد اليأس أسهل بكثير من ثديٍ كثيفٍ لامرأةٍ في الثلاثين.
أربطة كوبر: الخيوط التي تشي بالورم
غدّةٌ معلَّقة على جدار الصدر تحتاج سقالة، والسقالةُ شاهد. تجري في الثدي شبكةٌ من الحواجز الليفية: أربطة كوبر المعلِّقة (Suspensory ligaments of Cooper). تمرّ من أَدَمة الجلد المغطّي، عبر النسيج الغُدّي والشحم، لترتكز على اللفافة الصدرية تحتها. ووظيفتها الصريحة ميكانيكية — تقسّم الثدي إلى حُجيرات، وتسند النسيج الغُدّي ضدّ الجاذبية، وتمنح الثدي شكله بدل أن يتدلّى كيسًا بلا هيئة. أما وظيفتها غير المقصودة فتشخيصية. فالسرطانة النامية في الثدي تستثير تفاعلًا ليفيًّا كثيفًا؛ وهذا النسيج النَّدَبي يرتشح في الأربطة المجاورة، ثم — كما تفعل النُّدبة دائمًا — يتقلّص. فتقصر الأربطة. ولأن طرفها العلوي مثبَّتٌ في الأَدَمة، فإن التقصّر يجرّ الجلد إلى الداخل — فترى الشدّ (Tethering): نقرةٌ ثابتة، أو رقعةٌ متجعّدة، أو حلمةٌ منسحبة أو منحرفة نحو الورم. وهذا يُرى قبل أن تكبر الكتلة كفايةً لتكون بيّنة، ويتفاقم برفع الذراعين أو بقبض العضلة الصدرية الكبرى، ولهذا يتضمّن كلُّ فحصٍ ذاتيّ يُعلَّم كلتا المناورتين.
ادفع العملية ذاتها أبعدَ فتحصل على أشهر علامةٍ في أمراض الثدي: جلدُ البرتقالة (Peau d'orange). وهي تحتاج أمرين معًا. أوّلًا، يسدّ الورم اللمفاويّات الأَدَمية فلا يستطيع اللِّمف مغادرة الجلد، فيغرق الجلد ويتورّم. وثانيًا، تُمسِك أربطةُ كوبر الجلدَ إلى الأسفل عند كلّ نقطةٍ ترتكز فيها في الأَدَمة. فينتفخ الجلدُ الموذَم بين نقاط الشدّ ويُثبَّت عندها، وتكون الحُفَر هي الفتحاتِ المتّسعة للأجربة الشعرية والغدد العَرَقية — قشرةَ برتقالةٍ بالضبط. والدرس يستحقّ قوله صراحةً: جلدُ البرتقالة ليس هو الورم الذي تنظر إليه، بل انسدادٌ لمفاويّ مرئيّ من خلال شبكةٍ ليفية.
أين يجلس، والذيلُ الذي يهرب إلى الإبط
قاعدة الثدي ثابتةٌ ثباتًا لافتًا. فهي تمتدّ شاقوليًّا من الضلع الثاني إلى السادس في القفص الصدري؛ وأفقيًّا من الحافة الوحشية للقصّ إلى الخطّ الإبطي المتوسّط. وتستلقي على اللفافة الصدرية (Pectoral fascia)، والفراشُ تحت هذه اللفافة أكثرُه العضلة الصدرية الكبرى، مع كون الجزء السفلي الوحشي من الثدي فوق المنشارية الأمامية وشريحةٍ صغيرة من صِفاق المائلة الخارجية. وبين السطح الخلفي للثدي واللفافة الصدرية يقع الحيّز خلف الثديي (Retromammary space)، صفيحةٌ رقيقة من نسيجٍ ضامّ رخو وشحم. وهذا الحيّز هو سبب إمكان رفع الثدي السليم وتحريكه بحرّيةٍ على جدار الصدر — وسببُ أن فقدان هذه الحركية، ثديٌ لا ينزلق حين تُشَدّ الصدرية الكبرى، يعني أن الورم قد اجتاز الحيّز إلى العضلة. وجزءٌ واحد من الغدّة يخرق القاعدة: الذيل الإبطي لسبنس (Axillary tail of Spence)، امتدادٌ من الربع العلوي الوحشي يثقب اللفافة العميقة عند ثقبة لانغر ويدخل الإبط. إنه نسيجُ ثديٍ طبيعي مستقرٌّ في الإبط — ولهذا قد تكون «الكتلة في الإبط» ثديًا، وقد تتورّم وتُمِضّ قبل الطمث، وقد تحتضن سرطانةً كأيّ جزءٍ آخر من الغدّة.
وفي القمّة تؤدّي رقعةٌ صغيرة من جلدٍ متخصّص عملًا أكبر من مظهرها. الحلمة (Nipple) نتوءٌ مخروطي من الجلد عند المسافة الوربية الرابعة تقريبًا في شابّةٍ لم تلد، مثقوبٌ بفتحات القنوات اللبنية. لا شحم فيها ولا شعر، لكنها مكتظّة بألياف عضليةٍ ملساء دائرية وطولية وغنيّةٌ بالنهايات العصبية الحسّية؛ تنقبض العضلة فتجعل الحلمة منتصبةً متماسكة، وهو ما يعين قبضةَ الرضيع ويُفرِغ الجيوب معًا. وحولها الهالة (Areola)، حلقةٌ من جلدٍ مصطبغ يزداد قتامةً على الدوام في الحمل. ويحمل سطحُها عُقيدات صغيرة — غدد مونتغمري الهالية (Areolar glands of Montgomery)، وهي غددٌ دهنية معدَّلة كبيرة تتضخّم في الحمل وتفرز طبقةً زيتية تُزلّق الحلمة والهالة وتحميهما من رضّ الإرضاع الميكانيكي. ومركّبُ الحلمة والهالة كلُّه تحفةٌ صغيرة من جلدٍ مصنوعٍ لغاية: مصطبغٌ ليجده حديثُ الولادة، وعضليٌّ ليُقبَض عليه، وغُدّيٌّ لينجو من أن يُقبَض عليه.
تخيّل فراشًا مبطَّنًا بغُرَز. الحشوةُ هي الشحم والنسيج الغُدّي؛ والقماشُ فوقها هو الجلد؛ والغُرَز التي تنفذ من القماش العلوي إلى اللوح القاعدي هي أربطة كوبر. في الحالة العادية لا تُرى الغُرَز وتكتفي بحفظ الشكل. تخيّل الآن كتلةً قاسية تتكوّن داخل الحشوة وتشدّ ببطءٍ غُرزتين أو ثلاثًا. لم يتغيّر شيءٌ في القماش — لكن السطح صار يُظهِر نقرةً دائمة فوق الكتلة تمامًا، تزداد عمقًا كلّما مددتَ الفراش. وادفعْ أبعد ودعِ الحشوة تحت القماش تنتفخ بالسائل: فينتأ القماشُ في كل موضعٍ إلا حيث تُمسِكه الغُرَز، ويصير السطحُ جلدَ برتقالةٍ منقورًا. هذه الصورة وحدها تفسّر الشدّ وجلدَ البرتقالة معًا، وتفسّر لماذا ينظر الجرّاح إلى الثدي في أربع وضعياتٍ قبل أن يلمسه أصلًا.
دمٌ داخل ودمٌ خارج — ووريدٌ يحمل السرطان إلى العمود الفقري
تأتي التروية الشريانية من ثلاث جهات. إنسيًّا، وهو الأهمّ، تثقب الفروعُ الثاقبة (Perforating branches) للشريان الصدري الباطن (Internal thoracic artery)، وهو فرعٌ من تحت الترقوة، المسافاتِ الوربية العلوية إلى جانب القصّ — والثواقب الثاني والثالث والرابع هي المورد المسيطر على النصف الإنسي من الغدّة. ووحشيًّا يسهم الشريان الإبطي (Axillary artery) بالشريان الصدري الوحشي وبالفرع الصدري للشريان الأخرمي الصدري (Thoracoacromial)، مع إضافةِ الشريان تحت الكتفي إلى الذيل الإبطي. وخلفيًّا تبلغ الغدّةَ الفروعُ الثديية الوحشية للشرايين الوربية الخلفية الثاني إلى الرابع عبر المسافات الوربية. وهذه التروية الثلاثية سخيّة ومتداخلة، وهو ما يهمّ في الجراحة الترميمية: إذ يمكن رفع الشرائح على سويقةٍ واحدة لأن البقية ستُبقي الباقي حيًّا.
الأوردة تهمّ أقلّ في الدم، وتهمّ هولًا في الانتقال الورمي. التصريف الوريدي يعكس الشرايين: ضفيرةٌ وريدية سطحية تحت الهالة تصبّ في الوريد الصدري الباطن إنسيًّا وفي الوريد الإبطي وحشيًّا، بينما تصرف الأوردةُ الوربية الخلفية إلى الخلف في جهاز الوريد الفرد (Azygos). وهذا المسلك الخلفي هو الخطِر. فالأوردة الوربية الخلفية تتّصل بحرّيةٍ بضفيرة باتسون الوريدية الفقرية (Batson vertebral venous plexus) — شبكةٌ وريدية عديمة الصمّامات تحيط بالعمود الفقري، داخل القناة الشوكية وخارجها. ولأنها بلا صمّامات وتقع خارج تدرّجات الضغط الطبيعية في الصدر، فإن أيّ ارتفاعٍ في الضغط داخل الصدر أو داخل البطن (سعلة، أو جهد، أو رفع ثقيل) يدفع الدم — وأيّ خلايا ورمية فيه — إلى الخلف نحو الفقرات بدل الأمام نحو القلب. ولهذا ينتقل سرطان الثدي بصورةٍ مميّزة إلى الفقرات الصدرية، ولهذا تُستقصى امرأةٌ معروفة بسرطان ثديٍ يظهر عندها ألمُ ظهرٍ جديد استقصاءً عاجلًا لا تُطمأن. والضفيرةُ عديمة الصمّامات نفسها تفسّر الثانويّات الفقرية في سرطان الموثة، وهي تتجاوز الرئتين كليًّا، فقد تظهر نقائل العمود الفقري وحقول الرئة صافية.
الخريطة اللمفية: 75٪ تنعطف نحو الإبط
هذه أخطرُ فقرةٍ في تشريح الثدي على الإطلاق. يبدأ لِمْفُ الثدي في ضفيرةٍ تحت الهالة ويصرف عبر الجهاز العامّ الموصوف في اللمفاويّات وجُوَف الجسم — لكنّ النِّسَب هي المهمّة. فنحو خمسةٍ وسبعين بالمئة من لِمف الثدي كلِّه، وكلُّه تقريبًا من الربعين الوحشيّين، يذهب إلى العقد الإبطية (Axillary nodes). ويجمعها التشريحيّون في خمس مجموعات: العقد الأمامية (الصدرية) على الحافة السفلية للصدرية الصغرى، وهي تستقبل جُلّ لمف الثدي؛ والعقد الخلفية (تحت الكتفية) على الطيّة الإبطية الخلفية؛ والعقد الوحشية (العضدية) على امتداد الوريد الإبطي، وهي تصرف الطرف العلوي؛ والعقد المركزية المغروسة في شحم الإبط؛ والعقد القمّية عند قمّة الإبط، وهي تتلقّى من الجميع وتصبّ إلى الجذع اللمفي تحت الترقوة. أما الجرّاحون فيفضّلون تجميعًا آخر عمليًّا صرفًا يقوم على العضلة الصدرية الصغرى (Pectoralis minor): المستوى I وحشيَّ العضلة، والمستوى II عميقًا تحتها، والمستوى III إنسيَّها عند القمّة. والتصنيفان يصفان العقد نفسها؛ التشريحي يخبرك من أين جاء اللِّمف، والجراحي يخبرك إلى أيّ مدًى بلغ التسليخ.
أما الربع الباقي فيهرب في اتجاهاتٍ تجعل سرطان الثدي مشكلةً تخصّ الجسد كلَّه. فمعظمه، وأساسًا من الربعين الإنسيَّين، يعبر المسافات الوربية إلى جانب القصّ إلى العقد جانب القصّ (Parasternal) أو الصدرية الباطنة — وتلك العقد تصرف إلى الجذوع القصبية المنصفية وتتّصل بنظيراتها في الجهة الأخرى. وهذه الحقيقة التشريحية وحدها هي سبب أن ورمًا في النصف الداخلي من ثديٍ قد يزرع الثديَ المقابل والمنصف دون أن يقترب من إبطٍ أصلًا، وسببُ أن إبطًا «سلبيّ العقد» سريريًّا لا يضمن مريضةً سلبية العقد. وأبعد من ذلك: تعبر لمفاويّاتٌ سطحية الخطَّ الأوسط إلى الثدي المقابل؛ وقد يتبع لِمفُ الجزء السفلي الإنسي غمدَ المستقيمة عبر جدار البطن ليبلغ العقد تحت الحجابية والكبدية؛ وتجري بضعة أوعيةٍ خلفًا إلى العقد الوربية؛ ويوصل المسلكُ الوريدي عبر ضفيرة باتسون الخلايا مباشرةً إلى الفقرات. خمسة مسالك هربٍ من غدّةٍ واحدة — وهذا هو تشريحُ سببِ ترحيل هذا المرض بكلّ هذه الدقّة.
حالةُ العقد اللمفية هي أقوى عاملٍ إنذاري منفرد في سرطان الثدي الباكر — أقوى من حجم الورم، وأقوى من الدرجة. وهذه عبارةٌ تشريحية في ثوبٍ سرطاني: فهي تعني أن المرض يُرحَّل بالسؤال عن أيّ مسالك التصريف أعلاه قد استعمله الورم فعلًا. وهي تفسّر الانقلاب الجراحي الكبير في الثلاثين سنة الماضية. فلأن اللِّمف يجري في تسلسلٍ منظَّم، فإن أوّل عقدةٍ يصرف إليها الورم — العقدة الخافرة (Sentinel node) — تتنبّأ ببقيّتها. احقنْ صبغةً زرقاء وواسمًا مشعًّا حول الورم، وتتبّعهما إلى العقدة أو العقدتين اللتين تضيئان، وخذ خزعةً منهما وحدهما. فإن كانت الخافرة نظيفة فالإبط شبه مؤكَّدٍ نظيف ويمكن تركه وشأنه. أما الإفراغ الإبطي الكامل، الذي كان يستأصل المستويات الثلاثة ويترك كثيراتٍ بوذمةٍ لمفية دائمة في الذراع (الوذمة اللمفية) وتيبّسٍ في الكتف وخَدَر، فقد صار محجوزًا لمن ثبت عندهنّ مرضٌ عقدي. بصيرةٌ تشريحية واحدة — أن اللِّمف يسير بالترتيب — أنقذت ملايين الأذرع.
ثلاثة أعصاب لا يجوز للجرّاح أن يقطعها
العملُ في الإبط عملٌ في حيّزٍ مملوءٍ بالشحم تجري فيه ثلاثة أعصاب. فالعصب الصدري الطويل (Long thoracic، من C5 وC6 وC7) ينزل على سطح المنشارية الأمامية في الجدار الإنسي للإبط، وهو الموردُ الوحيد لتلك العضلة. اقطعْه تُشَلّ المنشارية الأمامية: فتفقد الكتفُ مرساتها على جدار الصدر، وحين يدفع المريض جدارًا ترتفع الحافة الإنسية بعيدًا في ما يُعرَف بالكتف المجنّحة (Winged scapula)، مع ضعفٍ في التبعيد فوق الرأس لأن الكتف لم تعد تدور إلى الأعلى — والميكانيكا مبسوطةٌ في عضلات الكتف وحزامها. والعصب الصدري الظهري (Thoracodorsal، من C6 وC7 وC8) يعبر الجدار الخلفي مع الأوعية تحت الكتفية ليغذّي العضلة الظهرية العريضة (Latissimus dorsi)؛ وإصابته تُضعِف بسط العضد وتقريبه ودورانه الإنسي، وتُتلِف كذلك شريحةَ الظهرية العريضة التي كان يمكن أن تُستعمَل لترميم الثدي. والعصب الوربي العضدي (Intercostobrachial)، وهو الفرع الجلدي الوحشي للعصب الوربي الثاني، يعبر الإبط أفقيًّا ليغذّي جلد أرضية الإبط والجهة الإنسية من العضد؛ وكثيرًا ما يُضحّى به في الإفراغ الإبطي فتبقى هناك رقعةٌ خَدِرة دائمة — وهي أشيعُ عاقبةٍ عصبية لجراحة الثدي، ويجب تحذير كلّ مريضةٍ منها مسبقًا.
النقرة: امرأةُ المشهد الافتتاحي. نقرةٌ جلدية ثابتة تظهر عند رفع الذراعين، بلا كتلةٍ محسوسة — يجد التصويرُ سرطانةً بقطر 14 مم تشدّ أربطة كوبر في الربع العلوي الوحشي، وهو الربع الذي ينشأ فيه نحو نصف سرطانات الثدي لأنه يحوي أكثر النسيج الغُدّي ويحوي الذيل الإبطي. والقناة المسدودة: أمٌّ بعد ثلاثة أسابيع من الولادة، وفي أحد ثدييها إسفينٌ أحمر ساخن شديد الإيلام مع حمّى — التهابُ ثديٍ إرضاعي (Mastitis) من ركود الحليب وتشقّق الحلمة، وإن أُهمِل احتجز نفسه في خرّاجٍ (Abscess) يجب تفجيره، والأمثلُ بشقٍّ شعاعي يمرّ بين الفصوص ويوفّر القنوات. والفتى المراهق: ابنُ أربعة عشر عامًا بقُريصٍ مؤلم من نسيجٍ متماسك تحت إحدى الهالتين، مذعورًا — تثدٍّ (Gynaecomastia) بلوغيّ فيزيولوجي، تكاثرٌ غُدّي حقيقي من اختلالٍ عابر بين الإستروجين والأندروجين، يزول وحده في سنةٍ إلى سنتين. والحلمة الزائدة: شابٌّ عنده «شامة» صغيرة مصطبغة أسفل حلمته اليسرى وإنسيَّها منذ الولادة — حلمةٌ زائدة (Polythelia) جالسةٌ تمامًا على الخطّ اللبني الجنيني (Milk line)، ذلك العُرف الظاهري الممتدّ من الإبط إلى الأُربية في الجنين، والذي يتراجع عادةً في كلّ موضعٍ إلا نقطةً واحدة على كلّ جانب.
- الثدي غدّةٌ عَرَقية مفترزة معدَّلة تقع في اللفافة السطحية: 15–20 فصًّا، يصرف كلًّا منها قناةٌ لبنية واحدة بجيبٍ لبني، تنفتح منفردةً على الحلمة؛ فصوص ← فُصيصات ← أسناخ. والشحمُ لا الغدّة هو ما يحدّد الحجم والشكل.
- أربطة كوبر المعلِّقة تمتدّ من الأَدَمة إلى اللفافة الصدرية؛ وارتشاح الورم يقصّرها ← شدُّ الجلد والنقرة، ومع انسداد اللمفاويّات الأَدَمية ← جلدُ البرتقالة.
- الامتداد: الأضلاع 2–6، من الحافة القصّية الوحشية إلى الخطّ الإبطي المتوسّط، على اللفافة الصدرية فوق الصدرية الكبرى (والمنشارية الأمامية والمائلة الخارجية)، يفصلها الحيّز خلف الثديي — وفقدان الحركية يعني الاجتياح.
- الذيل الإبطي لسبنس يثقب اللفافة العميقة إلى الإبط — فـ«الكتلة في الإبط» قد تكون نسيج ثديٍ طبيعيًّا، وقد يصيبها المرض نفسه.
- الحلمة فيها عضلٌ أملس ولا شحم فيها ولا شعر؛ والهالة تحمل غدد مونتغمري الدهنية التي تُزلّقها وتحميها أثناء الإرضاع.
- الشرايين: ثواقب الصدري الباطن (المورد الإنسي الرئيس)، والصدري الوحشي والأخرمي الصدري من الشريان الإبطي، والوربية الخلفية.
- نحو 75٪ من لِمف الثدي يصرف إلى العقد الإبطية — والمجموعات التشريحية: الأمامية (الصدرية)، والخلفية (تحت الكتفية)، والوحشية (العضدية)، والمركزية، والقمّية.
- المستويات الجراحية تُعرَّف بالعضلة الصدرية الصغرى: I وحشيَّها، وII عميقًا تحتها، وIII إنسيَّها. العقدُ نفسها، والسؤالُ مختلف.
- معظم اللِّمف الباقي يذهب إلى العقد جانب القصّ (الصدرية الباطنة) المتّصلة عبر الخطّ الأوسط — فورمٌ إنسيّ قد يبلغ الثدي المقابل والمنصف.
- مسالك أخرى: عبورًا إلى الثدي المقابل، ونزولًا عبر جدار البطن إلى العقد تحت الحجابية والكبدية، وعبر ضفيرة باتسون الوريدية الفقرية عديمة الصمّامات إلى الفقرات.
- خزعة العقدة الخافرة تعاين أول عقدةٍ مصرِّفة بالصبغة والواسم؛ وخافرةٌ نظيفة تُعفي الإبط وتمنع الوذمة اللمفية الناجمة عن الإفراغ الكامل.
- الأعصاب المهدَّدة في الإبط: الصدري الطويل (C5–C7) ← المنشارية الأمامية ← الكتف المجنّحة؛ والصدري الظهري (C6–C8) ← الظهرية العريضة؛ والوربي العضدي ← خَدَرُ الوجه الإنسي للعضد.
- الظنّ بأن للحلمة فتحةً واحدة. فلكلٍّ من الفصوص الـ15–20 قناتُه اللبنية المنفتحة استقلالًا على الحلمة — ولهذا يلتهب في انسداد قناةٍ واحدة إسفينٌ واحد من الثدي، ولهذا يمكن تعقّب إفرازٍ دموي إلى قناةٍ بعينها.
- الاعتقاد بأن إبطًا نظيفًا يعني أن السرطان لم ينتشر. فنحو ربع اللِّمف يغادر بمسالك أخرى — وأهمّها العقد جانب القصّ في الأورام الإنسية — فقد يتجاوز الانتشارُ العقدي الإبطَ كلّيًّا.
- الخلط بين جلد البرتقالة والورم نفسه. فهو وذمةٌ في الجلد من انسداد اللمفاويّات الأَدَمية، منقورٌ لأن أربطة كوبر تشدّ الجلد على فتراتٍ منتظمة — علامةُ انسدادٍ لمفاوي لا علامةُ الكتلة تحته.
امرأةٌ عندها سرطانة في الربع السفلي الإنسي من الثدي الأيمن. وتصويرُ الإبط الأيمن بالأمواج فوق الصوتية لا يُظهِر عقدًا شاذّة. أيّ مسلكٍ تصريفي هو الأرجح تفسيرًا لانتشارٍ ورميّ يظلّ مع ذلك مفلتًا من فحص الإبط وحده؟
- الثدي غدّةٌ عَرَقية مفترزة معدَّلة في اللفافة السطحية فوق الأضلاع 2–6، من الحافة القصّية الوحشية إلى الخطّ الإبطي المتوسّط، مستريحةً على اللفافة الصدرية ويفصلها عنها الحيّز خلف الثديي؛ فيها 15–20 فصًّا، لكلٍّ قناةٌ لبنية وجيبٌ لبني ينفتحان منفردين على الحلمة، والجميعُ مغروسٌ في الشحم الذي يمنح الثدي حجمه وشكله.
- أربطة كوبر المعلِّقة تمتدّ من الأَدَمة إلى اللفافة الصدرية: فإذا ارتشحها الورم وقصّرها شدّت الجلد نقرةً، ومع انسداد اللمفاويّات الأَدَمية أعطت جلد البرتقالة — علاماتٌ تظهر قبل وضوح الكتلة بزمنٍ طويل.
- نحو 75٪ من اللِّمف يصرف إلى العقد الإبطية (الأمامية والخلفية والوحشية والمركزية والقمّية؛ وجراحيًّا المستويات I–III حول الصدرية الصغرى)، ومعظم الباقي إلى العقد جانب القصّ العابرة للخطّ الأوسط، مع مسالك أخرى إلى الثدي المقابل وجدار البطن و — عبر ضفيرة باتسون عديمة الصمّامات — إلى الفقرات.
- ولأن حالة العقد هي التي تقود الترحيل، حلّت خزعة العقدة الخافرة محلّ الإفراغ الإبطي الروتيني فأعفت ملايين النساء من الوذمة اللمفية؛ وأيّ جراحةٍ إبطية يجب أن تصون العصب الصدري الطويل (الكتف المجنّحة)، والصدري الظهري (الظهرية العريضة)، والوربي العضدي (خَدَر الوجه الإنسي للعضد).
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Thorax: the breast and its lymphatic drainage.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The breast; suspensory ligaments, axillary nodes and breast carcinoma.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Mammary gland: structure, arteries and lymphatic drainage.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The mammary gland and the axilla.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The breast: clinical notes on carcinoma, mastitis and axillary dissection.
- TeachMeAnatomy — The Breast; Lymphatic Drainage of the Breast; The Axilla.
