شرايين الطرف العلوي: وعاءٌ واحد بأسماءٍ كثيرة
اضغط بإصبعين على رسغك، جانبيًّا للوتر الأمامي مباشرةً، وستشعر به: نقرةٌ ليّنةٌ ملحّة، ستّون أو سبعون مرّة في الدقيقة. لقد قطع هذا النبض طريقًا مذهلًا. بدأ نفّاثًا يغادر القلب، فانحنى عبر قوس الأبهر، ثم انزلق فوق الضلع الأول، واخترق الإبط، وانحدر على الجانب الإنسي من عضدك، وانقسم في ثنية مرفقك، ثم وصل تحت طرف إصبعك. وهنا يكمن الجزء الغريب البديع: على امتداد ذلك الطريق كلّه هو في جوهره أنبوبٌ واحد متّصل. ليست خمسة شرايين متتالية — بل شريانٌ واحد يغيّر اسمه كلّما تجاوز معلمًا تشريحيًّا، كنهرٍ يُسمّى باسمٍ جديد عند كل بلدةٍ يمرّ بها.
تلفّ ممرّضةٌ كُمّة الضغط حول ذراع رجل وتنفخها حتى ينسدّ الوعاء تحتها تمامًا. تضع سمّاعتها في ثنية مرفقه، إنسيًّا لحبل وتر العضلة ذات الرأسين مباشرةً، ثم تدع الضغط يهبط. وفي لحظةٍ محدّدة يعود الصوت — طَرْقٌ، ثم حفيف، ثم صمتٌ ثانية. يُدوَّن رقمان، ومنهما تُقرأ قصةٌ قلبيةٌ وعائيةٌ كاملة. وفي الغرفة المجاورة، يرفع طبيب تخديرٍ رسغ مريضٍ، يتحسّس نقرة شريانٍ واحد، ويُدخل قنيّةً رفيعة ستبلّغ عن ضغط الدم نبضةً بنبضة طوال السّاعات الستّ القادمة. وفي آخر الرواق، يحصد جرّاحٌ قطعةً من الوعاء ذاته من ساعدٍ، ليطعّم بها شريانًا تاجيًّا مريضًا في الصدر. ثلاثة إجراءات، وثلاث غرف — وكلّها تعمل على فروع تيّارٍ شريانيٍّ واحد، ظلّ يجري بهدوءٍ على طول الطرف منذ ما قبل أن يولد أيٌّ منهم.
تيّارٌ واحد، أربعة أسماء، ثلاثة معالم
تعلّم نقاط إعادة التسمية الثلاث، تكن قد تعلّمت الخريطة كلّها. يبدأ دم الطرف من الشريان تحت الترقوة (Subclavian artery). فعلى اليمين ينشأ من الجذع العضدي الرأسي (Brachiocephalic trunk)؛ وعلى اليسار ينبثق مباشرةً من قوس الأبهر (Arch of the aorta) — وهو لاتماثلٌ متبقٍّ من طريقة إعادة تشكّل أقواس الأبهر الجنينية، وسببُ أن تحت الترقوة الأيسر أطول قليلًا. يتقوّس الشريان تحت الترقوة فوق الحافة الوحشية للضلع الأول (First rib)، وعند تلك الحافة بالذات يتغيّر اسمه: فيصير الشريان الإبطي (Axillary artery). يعبر الشريان الإبطي الإبط، وعند الحافة السفلية للعضلة المدوّرة الكبيرة (Teres major) يصير الشريان العضدي (Brachial artery). ينحدر الشريان العضدي في مقدّم العضد، وفي الحفرة المرفقية (Cubital fossa) عند مستوى عنق الكعبرة ينقسم إلى فرعيه الانتهائيين — الشريان الكعبري (Radial) والشريان الزندي (Ulnar) — اللذين يجريان في الساعد وينتهيان بتكوين قوسَي الراحة. الضلع الأول، والمدوّرة الكبيرة، والحفرة المرفقية: ثلاثة معالم، وكلّ اسمٍ في الطرف يقع في موضعه. والمنطق العام للشرايين والشعيرات والأوردة الذي يطيعه هذا التيّار مبسوطٌ في الخطة القلبية الوعائية للجسم.
تخيّل طريقًا سريعًا واحدًا يمتدّ بطول بلد. لا يغيّر إسفلته عند حدود المقاطعات، لكن رقمه يتغيّر: يصير M1 هو A1 عند جسر، ويصير A1 طريقَ الساحل عند نهر، ثم يتشعّب طريق الساحل عند دوّارٍ إلى مسارين يلتقيان ثانيةً في العاصمة. لم يُعِد أحدٌ بناء الطريق عند تلك النقاط — بل تغيّرت اللافتات فحسب. وتيّار تحت الترقوة–الإبطي–العضدي هو ذلك تمامًا: أنبوبٌ عضليٌّ متّصلٌ واحد ينقلب اسمه عند الضلع الأول، وعند المدوّرة الكبيرة، وعند المرفق. وكشبكة طرقٍ جيدة، ليس طريقًا مسدودًا: فالشعبتان — الكعبرية والزندية — تلتقيان ثانيةً في الراحة، فإذا انسدّ مسارٌ ظلّت الحركة تصل إلى الأصابع.
الشريان تحت الترقوة: بوابة الطرف
قبل أن يبلغ الذراع أصلًا، يعطي الشريان تحت الترقوة أربعة فروعٍ بالغة الأهمية — ثلاثةٌ منها لبنى بعيدةٍ عن الطرف. فالشريان الفقري (Vertebral artery) يصعد عبر الثقب المستعرضة للفقرات الرقبية ليدخل الجمجمة ويغذّي الدماغ الخلفي. والشريان الصدري الباطن (Internal thoracic artery) ينحدر خلف الغضاريف الضلعية ليغذّي جدار الصدر الأمامي (وهو الطعم الأثير في جراحة المجازة التاجية). والجذع الدرقي الرقبي (Thyrocervical trunk) جذمورٌ قصير ينقسم فورًا — كلاسيكيًّا إلى الشريان الدرقي السفلي وفوق اللوحي وعبر الرقبة — فيغذّي الدرقية والرقبة ومنطقة لوح الكتف. أما الجذع الضلعي الرقبي (Costocervical trunk) فيغذّي المسافات الوربية الخلفية العلوية والرقبة العميقة. ويجري الشريان نفسه خلف العضلة الأخمعية الأمامية، في أخدود الضلع الأول، وجذوع الضفيرة العضدية ملتصقةٌ به فوقه وخلفه — ولهذا بالضبط قد يضغط ضلعٌ رقبيٌّ زائد أو أخمعيّةٌ متشنّجة الشريانَ والأعصابَ معًا في متلازمة المخرج الصدري.
الشريان الإبطي: ثلاثة أجزاء وستة فروع
تنبطح العضلة الصدرية الصغيرة عبر الشريان كحزام، ومنها يَعدّ التشريحيون. ينقسم الشريان الإبطي بثلاثة أجزاءٍ تحدّدها العضلة الصدرية الصغيرة (Pectoralis minor) المتراكبة عليه، وعدد الفروع بديع البساطة: واحد، اثنان، ثلاثة. فالجزء الأول (قريبًا من العضلة) يعطي فرعًا واحدًا — الشريان الصدري العلوي (Superior thoracic) لجدار الصدر العلوي. والجزء الثاني (خلف العضلة) يعطي اثنين — الشريان الصدري الأخرمي (Thoracoacromial) الذي يخترق اللفافة الترقوية الصدرية ويتفرّع إلى أربعة أغصانٍ انتهائية (أخرمي، ترقوي، دالي، صدري)، والشريان الصدري الوحشي (Lateral thoracic) الذي يجري على جدار الصدر الجانبي ويغذّي الثدي. والجزء الثالث (بعيدًا عن العضلة) يعطي ثلاثة — الشريان تحت اللوحي (Subscapular)، وهو أكبرها جميعًا، وينقسم إلى الشريان المنعطف اللوحي (Circumflex scapular) الذي يعبر المسافة المثلثة إلى ظهر لوح الكتف، والشريان الظهري الصدري (Thoracodorsal) إلى العضلة الظهرية العريضة؛ والشريانان المنعطفان العضديان، الأمامي والخلفي، اللذان يطوّقان العنق الجراحي للعضد ويتفاغران معًا. والمنعطف العضدي الخلفي هو الجدير بالتذكّر: فهو يعبر المسافة الرباعية (Quadrangular space) بصحبة العصب الإبطي، فكسر العنق الجراحي أو انخلاع الكتف الأمامي قد يصيب الوعاء والعصب بضربةٍ واحدة — وهي الآلية المشروحة في الأعصاب الكعبري والإبطي والعضلي الجلدي.
الشريان العضدي: الوعاء الذي يلمسه الطبّ أكثر من غيره
أسفل المدوّرة الكبيرة يصير التيّار الشريانَ العضدي. يبدأ إنسيًّا في العضد ثم يلتفّ تدريجيًّا ليستقرّ أمام المرفق، جاريًا على الجانب الإنسي للعضلة ذات الرأسين، في الأخدود بينها وبين ثلاثية الرؤوس، والعصب المتوسط يعبره من الوحشي إلى الإنسي في منتصف الطريق. وفروعه ثلاثةٌ جديرةٌ بالتسمية. فالشريان العضدي العميق (Profunda brachii) أكبرها: يغادر مبكّرًا ويسافر بصحبة العصب الكعبري (Radial nerve) في الأخدود الكعبري (اللولبي) على ظهر العضد — فكسر جسم العضد الأوسط يهدّد الشريان والعصب الكعبري معًا. ثم يأتي الشريان الجانبي الزندي العلوي (يرافق العصب الزندي خلف اللقيمة الإنسية) والشريان الجانبي الزندي السفلي، وكلاهما ينحدر لينضمّ إلى الشبكة التفاغرية الغنية حول المرفق. والشريان العضدي، لسطحيّته وسهولة انضغاطه، هو موضع قياس ضغط الدم: تسدّه الكُمّة، وتُصغي إليه السمّاعة في الحفرة المرفقية، إنسيًّا لوتر ذات الرأسين — وهو الموضع المرسوم في الإبط والحفرة المرفقية والنفق الرسغي.
يسقط طفلٌ في السابعة على يدٍ ممدودة فينكسر عضده فوق المرفق مباشرةً — كسرٌ فوق اللقمتين (Supracondylar fracture)، أشيع كسور المرفق في الطفولة. تندفع الشظيّة القريبة الحادّة إلى الأمام، نحو الشريان العضدي الراقد أمامها مباشرةً. فإذا تمزّق الوعاء أو انثنى أو انضغط بالوذمة داخل حجيرةٍ لفافيّةٍ ضيّقة، انهارت تروية الساعد. والعلامات المنذرة كلاسيكية: ألمٌ لا يتناسب مع الإصابة، وألمٌ عند المدّ المنفعل للأصابع، وشحوب، ويدٌ باردة، ونبضٌ كعبريٌّ غائب. وإن لم يُفرَّج عنه خلال ساعات، ماتت عضلات الساعد القابضة والتأمت نُدبةً ليفيّةً متقصّرة، تشدّ الرسغ والأصابع إلى مخلبٍ دائم — تقفّع فولكمان الإقفاري (Volkmann's ischaemic contracture). ولهذا يُفحَص النبض الكعبري لكل طفلٍ بكسرٍ فوق اللقمتين، ولهذا تكون اليد الشاحبة الباردة العديمة النبض بعد رضّ المرفق طارئًا جراحيًّا لا حالةً تُراقَب حتى الصباح.
الكعبري والزندي: مسارا الساعد
تحدث الشعبة في الحفرة المرفقية، ومن هناك يصير للطرف تروية مزدوجة مستقلّة. الشريان الكعبري أصغرهما لكنه أكثرهما استقامة. ينحدر في الساعد الوحشي تحت بطن العضلة العضدية الكعبرية، ثم يبرز ليستلقي سطحيًّا عند الرسغ، وحشيًّا مباشرةً لوتر القابضة الكعبرية للرسغ (FCR) وفوق الكعبرة البعيدة تمامًا — موضع النبض الكلاسيكي، ويُجَسّ لأن عظمًا صلبًا يقع خلفه. ثم ينعطف ظهريًّا عابرًا أرضية عُلبة الشمّ التشريحية (Anatomical snuffbox) بين وترَي الإبهام، قبل أن يغوص بين رأسَي أول عضلةٍ بين عظمية ظهرية إلى الراحة ليكوّن القوس الراحي العميق. وسهولة الوصول إليه تفسّر مسيرته السريرية: إدخال الخطّ الشرياني، وسحب غازات الدم الشرياني، والمدخل الكعبري لتصوير الشرايين التاجية، وحصاده طعمًا للمجازة التاجية. أما الشريان الزندي فأكبرهما. يمرّ عميقًا تحت العضلات القابضة، ثم ينحدر في الساعد الإنسي بمحاذاة العصب الزندي، ويدخل اليد سطحيًّا فوق الشبكة القابضة عبر قناة غويون (Guyon's canal) ليكوّن القوس الراحي السطحي. ويعطي مبكّرًا الشريان بين العظمي المشترك (Common interosseous)، وهو جذعٌ قصير ينقسم فورًا إلى بين العظمي الأمامي (يجري على وجه الغشاء بين العظمي) وبين العظمي الخلفي (يمرّ فوق الغشاء ليغذّي الحجيرة الباسطة) — تروية بوعاءين لعضلات الساعد العميقة، موصوفةٌ معها في عضلات الساعد. ويعطي كلا الشريانين أيضًا فروعًا راجعة تصعد لتنضمّ إلى التفاغر حول المرفق.
قوسا الراحة: لماذا لليد احتياطي
في الراحة يلتقي المساران — مرّتين. فالقوس الراحي السطحي (Superficial palmar arch) يقع تحت الصفاق الراحي مباشرةً، ويكوّنه أساسًا الشريان الزندي، ويكمله وحشيًّا الفرع الراحي السطحي للكعبري. ومن تحدّبه تنبثق ثلاثة أو أربعة شرايين راحية رقمية مشتركة (Common palmar digital)، تجري بعيدًا وتنقسم عند المسافات بين الأصابع إلى الشرايين الراحية الرقمية الخاصة (Proper palmar digital) — الوعاءان اللذان يحفّان كلّ إصبعٍ على جانبيه. أما القوس الراحي العميق (Deep palmar arch) فأعمق، عابرًا قواعد المشطيات، ويكوّنه أساسًا الشريان الكعبري، ويكمله إنسيًّا الفرع الراحي العميق للزندي؛ ويعطي شرايين مشطيّة راحية تنضمّ إلى الرقمية المشتركة. قوسان، وكلاهما يُغذّى من الجهتين، هندسةٌ لافتة لعضوٍ يقبض على المقالي الساخنة، ويُضغَط على مقود الدراجة، ويُطلَب منه العمل وهو منثنٍ معصور. ولذلك نتيجةٌ سريريةٌ مباشرة: قبل بزل الشريان الكعبري أو حصاده يُجري السريريون اختبار ألن (Allen's test) — يضغطون الكعبري والزندي معًا حتى تشحب الراحة، ثم يحرّرون الزندي وحده، ويراقبون. فإذا اندفع اللون عائدًا خلال ثوانٍ كانت التروية الزندية والقوسان كافيين وأمكن التضحية بالكعبري بأمان. وإن بقيت اليد شاحبة، فلا تمسّ الشريان الكعبري.
يبني الجسم طرقه الالتفافية قبل أن يحتاجها. فحول الكتف يتفاغر الشريانان فوق اللوحي وعبر الرقبة (من تحت الترقوة عبر الجذع الدرقي الرقبي) بحريّةٍ مع الشريانين المنعطف اللوحي والظهري الصدري (من الإبطي) — وهو التفاغر اللوحي (Scapular anastomosis). ومعناه أن الجزء الثالث من الشريان الإبطي يمكن ربطه بين منشأ تحت اللوحي ومنشأ الفروع الدرقية الرقبية ويظلّ الطرف مرويًّا: فالدم ينساب ببساطة من تحت الترقوة ← فوق اللوحي/عبر الرقبة ← المنعطف اللوحي ← عائدًا إلى الإبطي بعد موضع الانسداد. وتتكرّر الفكرة نفسها عند المرفق (فروع جانبية وراجعة تنسج شبكة) وفي الراحة (القوسان). ادرس تلك التفاغرات تتعلّم شيئًا عميقًا عن التصميم الوعائي: طرفٌ عليه أن ينجو من الانعصار والالتواء والنوم فوقه لا يمكن أن يُروى بأنبوبٍ واحدٍ بلا فروع. وحين تتشكّل خثرةٌ في شبكةٍ كهذه، فالأدوية التي تحاربها مرسومةٌ في خريطة أدوية الإرقاء.
- تيّارٌ واحد متّصل يُعاد تسميته ثلاث مرّات: تحت الترقوة ← الإبطي (عند الحافة الوحشية للضلع الأول) ← العضدي (عند الحافة السفلية للمدوّرة الكبيرة) ← الكعبري + الزندي (بالانقسام في الحفرة المرفقية).
- تحت الترقوة الأيمن ينشأ من الجذع العضدي الرأسي؛ وتحت الترقوة الأيسر ينشأ مباشرةً من قوس الأبهر.
- فروع تحت الترقوة: الفقري، والصدري الباطن، والجذع الدرقي الرقبي، والجذع الضلعي الرقبي.
- الشريان الإبطي — واحد، اثنان، ثلاثة حسب الجزء: الأول = الصدري العلوي؛ الثاني = الصدري الأخرمي + الصدري الوحشي؛ الثالث = تحت اللوحي (الأكبر) + المنعطفان العضديان الأمامي والخلفي.
- المنعطف العضدي الخلفي يسافر مع العصب الإبطي عبر المسافة الرباعية — وكلاهما عرضةٌ للخطر في كسر العنق الجراحي وانخلاع الكتف الأمامي.
- فروع العضدي: العضدي العميق (مع العصب الكعبري في الأخدود الكعبري)، والجانبيان الزنديان العلوي والسفلي.
- يُقاس ضغط الدم فوق الشريان العضدي؛ ويُجَسّ نبضه في الحفرة المرفقية إنسيًّا لوتر العضلة ذات الرأسين.
- الكسر فوق اللقمتين في العضد يهدّد الشريان العضدي ← إقفار الساعد ← تقفّع فولكمان الإقفاري.
- يُجَسّ النبض الكعبري عند الرسغ وحشيًّا للقابضة الكعبرية للرسغ؛ ثم يعبر الشريان الكعبري عُلبة الشمّ التشريحية إلى عمق الراحة.
- يعطي الشريان الزندي الشريانَ بين العظمي المشترك، الذي ينقسم إلى بين العظمي الأمامي والخلفي.
- القوس الراحي السطحي = زنديٌّ أساسًا (← الشرايين الراحية الرقمية المشتركة ثم الخاصة)؛ والقوس الراحي العميق = كعبريٌّ أساسًا.
- يفحص اختبار ألن التروية الزندية/القوسية قبل بزل الشريان الكعبري أو تقنيته أو حصاده طعمًا.
- الظنّ بأن الشرايين تحت الترقوة والإبطي والعضدي ثلاثة أوعيةٍ منفصلة. إنها شريانٌ واحد متّصل يتغيّر اسمه عند الضلع الأول وعند المدوّرة الكبيرة — ولا شيء يتفرّع أو يبدأ من جديد عند تلك النقاط.
- تبديل القوسين الراحيين. القوس السطحي زنديٌّ أساسًا؛ والقوس العميق كعبريٌّ أساسًا — تذكّر أن القوس السطحي، كالعصب الزندي، يدخل اليد سطحيًّا فوق الشبكة القابضة.
- تحسّس النبض العضدي في الموضع الخطأ. إنه إنسيٌّ لوتر العضلة ذات الرأسين في الحفرة المرفقية؛ بينما النبض الكعبري وحشيٌّ لوتر القابضة الكعبرية للرسغ عند الرسغ.
يصير الشريان الإبطي شريانًا عضديًّا عند أيّ معلمٍ تشريحي؟
- يُروى الطرف العلوي بشريانٍ واحد متّصل يُعاد تسميته عند المعالم: تحت الترقوة ← الإبطي (الحافة الوحشية للضلع الأول) ← العضدي (الحافة السفلية للمدوّرة الكبيرة) ← الكعبري والزندي (الانقسام في الحفرة المرفقية).
- للشريان الإبطي ثلاثة أجزاء تحدّدها الصدرية الصغيرة تعطي فرعًا واحدًا واثنين وثلاثة؛ وتحت اللوحي أكبرها، والمنعطف العضدي الخلفي يجري مع العصب الإبطي في المسافة الرباعية.
- يعطي الشريان العضدي العضديَّ العميق (مع العصب الكعبري) والجانبيين الزنديين؛ وهو موضع قياس ضغط الدم ويهدّده الكسر فوق اللقمتين (تقفّع فولكمان).
- يلتقي الشريانان الكعبري والزندي ثانيةً كالقوس الراحي العميق (كعبريٌّ أساسًا) والسطحي (زنديٌّ أساسًا) — تروية مزدوجة يؤكّدها سريريًّا اختبار ألن ويعكسها التفاغر اللوحي عند الكتف.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Upper Limb: arteries of the upper limb.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Upper Limb: axillary, brachial, radial and ulnar arteries.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Plates: arteries of the shoulder, arm, forearm and hand.
- Sinnatamby CS. Last's Anatomy: Regional and Applied — The upper limb: vascular supply.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The upper limb: blood vessels and clinical notes.
- TeachMeAnatomy — The Arterial Supply to the Upper Limb; The Palmar Arches.
