ثلاثة مفارق: الإبط والحفرة المرفقية والنفق الرسغي
يتعلّم الطلاب التشريح كقائمةٍ من الأجسام الصلبة — هذا العظم، وتلك العضلة، وذاك العصب. لكن أهمّ ما في تشريح الجسد ليس صلبًا إطلاقًا؛ إنه المواضع الخالية: الفجوات والأنفاق والحفر حيث تُضطرّ الأعصاب والشرايين والأوردة والأوتار إلى السفر معًا عبر بوّابةٍ ضيّقة. اضغطْ ممرًّا يتألّم كلُّ ما فيه دفعةً واحدة. ولهذا يفسّر إبطٌ، ومثلّثٌ عند المرفق، ونفقٌ لا يزيد عرضه عن إبهامك: شللَ العكّاز، وتحليلَ دمٍ روتينيًّا، والتنميلَ الذي يوقظ ملايين البشر في الثالثة فجرًا.
رجلٌ يتّكئ بكامل ثقله على عكّازين غير مناسبين ثلاثة أسابيع، فيفقد رويدًا القدرة على رفع رسغه. وممرّضة تُدخِل إبرةً في ثنية مرفق امرأة، على بُعد كفٍّ من الشريان العضدي، ولا يحدث شيء — مئة مرة يوميًّا، في كل مستشفى على وجه الأرض. وخيّاطةٌ تستيقظ في الثالثة فجرًا تهزّ يدها خارج حافة السرير، لأن إبهامها وسبّابتها ووسطاها تحترق وتخدر، بينما خنصرها نائمٌ في سلام. ومراهقٌ سقط على يدٍ ممدودة، رسغه يبدو سليمًا في الأشعة، لكنك تضغط حُفيرةً صغيرة عند قاعدة إبهامه فينتفض. أربعة أشخاص، وأربع قصص — وكلٌّ منها قصةُ فراغ.
الإبط: بوّابة الدخول إلى الطرف
لا شيء يبلغ الذراع دون أن يعبر الإبط أولًا. الإبط (Axilla) هو الحيّز الهرمي بين أعلى الصدر والذراع — البابُ الوحيد الذي يجب أن يعبره كلّ عصبٍ وشريانٍ ووريدٍ ووعاءٍ لمفيّ يخدم الطرف. قمّته (Apex) تتّجه للأعلى وللإنس، ويحدّها الترقوة (Clavicle) أمامًا، والضلع الأول إنسيًّا، والحافة العلوية للوح الكتف (Scapula) خلفًا؛ وهذه البوّابة المثلّثة هي القناة الرقبية الإبطية (Cervicoaxillary canal)، ومنها تنسلّ الأوعية والأعصاب الكبرى من العنق إلى الطرف. وقاعدته (Base) هي الجلد واللفافة الإبطية (Axillary fascia) للحُفرة التي تلمسها في إبطك. وبين القمّة والقاعدة تقوم أربعة جدران. الجدار الأمامي: العضلة الصدرية الكبرى (Pectoralis major) والصغرى (Pectoralis minor) مع تحت الترقوية (Subclavius) فوقهما. والجدار الخلفي: تحت الشوكة الكتفية (Subscapularis) والمدوّرة الكبيرة (Teres major) والظهرية العريضة (Latissimus dorsi). والجدار الإنسي: المنشارية الأمامية (Serratus anterior) ممدودةً على الأضلاع العلوية والعضلات الوربية. أما الجدار الوحشي فأضيقها جميعًا — ويكاد لا يكون جدارًا — وهو الأخدود بين الحدبتين (Intertubercular groove) في العضد، حيث يتلاقى الجداران الأمامي والخلفي على العظم.
وما يسافر في الداخل هو خطّ إمداد الطرف كلّه. الشريان الإبطي (Axillary artery) — امتداد تحت الترقوة، الموصوف في شرايين الطرف العلوي — يجري في وسط الحيّز، وتقسمه العضلة الصدرية الصغرى إلى ثلاثة أجزاء، ويرقد الوريد الإبطي إنسيًّا منه. وحول الشريان وخلفه تقع حبال الضفيرة العضدية الثلاثة، المسمّاة وحشيًّا وإنسيًّا وخلفيًّا تحديدًا بحسب علاقتها بذلك الشريان، مع الفروع التي تعطيها: فالعصب العضلي الجلدي والناصف والزندي والكعبري والإبطي كلّها تبدأ رحلتها هنا، كما تتتبّعها الضفيرة العضدية. ومحشوّةً في الشحم بينها تقع العقد اللمفية الإبطية، خمس مجموعات (صدرية وتحت كتفية وعضدية ومركزية وقمّية) تصرف الذراع وجدار الصدر — والأهمّ — الثدي. وينزل عموديًّا على الجدار الإنسي فوق سطح المنشارية الأمامية العصبُ الصدري الطويل (Long thoracic nerve)، مكشوفًا بلا حماية، ومشهورٌ بقابليته للإصابة في جراحة الإبط: اقطعه، فلا تعود المنشارية الأمامية قادرةً على تثبيت لوح الكتف على الصدر، فينشأ لوح الكتف المُجنَّح (Winged scapula) الكلاسيكي.
تخيّل هذه المناطق الثلاث مفارقَ في شبكة طرقٍ سريعة. الإبط هو المحطّة الكبرى خارج المدينة، حيث تُحزَم كلّ طريقٍ وكابلٍ وأنبوبٍ يغادر الجذع معًا قبل أن تتفرّق. والحفرة المرفقية مفترقُ خدماتٍ في منتصف الطريق، صغيرٌ مزدحم، تكون فيه الحركة سطحيةً في متناول اليد لحظةً — ولهذا بالضبط نسحب منه الدم. أما النفق الرسغي فهو بوّابة الرسوم: قوسٌ جامدٌ لا يلين في نهاية الرحلة، يتّسع لتسعة مسارب من الأوتار وعصبٍ واحد لا غير، وبلا كتفٍ جانبيّ للتوقّف. وسّعْ طريقًا سريعًا في أي مكانٍ آخر تنسابُ الحركة؛ أما هنا فالجدران عظمٌ والسقف رباط، فلا يبقى ما يستسلم إلا العصب.
نافذتان في الجدار الخلفي: المسافة الرباعية والمثلثية
الجدار الخلفي للإبط ليس مصمتًا. فحيث تؤطّر المدوّرة الصغيرة فوقًا، والمدوّرة الكبيرة تحتًا، والرأس الطويل للعضلة ثلاثية الرؤوس إنسيًّا، والعنق الجراحي للعضد وحشيًّا، فجوةً، تكون لديك المسافة الرباعية (Quadrangular space) — ويعبرها العصب الإبطي والشريان المنعطف العضدي الخلفي في طريقهما إلى الدالية والمدوّرة الصغيرة. وإنسيًّا منها مباشرةً تنقل المسافة المثلثية (Triangular space) — المحدودة بالمدوّرة الصغيرة والمدوّرة الكبيرة والرأس الطويل لثلاثية الرؤوس — الشريانَ المنعطف الكتفي. وتحتها، الفُرجة المثلثية (Triangular interval) — المدوّرة الكبيرة فوقًا، والرأس الطويل إنسيًّا، والعضد وحشيًّا — هي حيث ينسلّ العصب الكعبري والشريان العضدي العميق من الإبط إلى خلف الذراع ليبدأ لولبته حول العضد. وهذه النوافذ الصغيرة تفسّر لماذا يصيب خلعُ الكتف أو كسرُ العنق الجراحي العصبَ الإبطي — شللُ الدالية مع خدرٍ فوق منطقة شارة الكتف — كما تفصّل الأعصاب الكعبري والإبطي والعضلي الجلدي.
الحفرة المرفقية: المثلّث الذي نقدّمه جميعًا للإبرة
مثلّثٌ على وجه المرفق، لا يزيد عن علبة ثقاب، وأكثر رقعة جلدٍ تُوخَز في الطبّ. الحفرة المرفقية (Cubital fossa) تجويفٌ مثلّث أمام المرفق. حدّها الوحشي العضلة العضدية الكعبرية (Brachioradialis)، وحدّها الإنسي الكابّة المدوّرة (Pronator teres)، وحدّها العلوي (قاعدة المثلّث) خطٌّ وهميّ يُرسَم بين اللقيمتين الإنسية والوحشية للعضد. أرضيّتها تشكّلها العضدية (Brachialis) فوقًا والمُبطِحة (Supinator) تحتًا. وسقفها جلدٌ ولفافة سطحية ولفافة عميقة — لكن يعزّزه تركيبٌ واحد يغيّر كل شيء: الصِّفاق العضدي ذو الرأسين (Bicipital aponeurosis)، صفيحةٌ مسطّحة متينة تتمدّد إنسيًّا عن وتر العضلة ذات الرأسين وتندمج مع اللفافة العميقة للساعد. ويجري عبر ذلك السقف، في اللفافة السطحية، الوريدُ المرفقي الناصف (Median cubital vein) واصلًا الوريدين الرأسي والقاعدي كما تصف أوردة الطرف العلوي ولمفاوياته. وفي السقف أيضًا العصبان الجلديان الإنسي والوحشي للساعد.
محتوياتها تجري بترتيبٍ صارم — وله عبارةٌ للحفظ. من الوحشي إلى الإنسي تحوي الحفرة: العصبَ الكعبري (Radial nerve) — وهو تدقيقًا عند الحدّ الوحشي أو خارجه بقليل، منزويًا بين العضدية والعضدية الكعبرية، حيث ينقسم إلى فرعٍ سطحيّ وآخر عميق — ثم وترَ العضلة ذات الرأسين (Tendon)، ثم الشريان العضدي (Artery)، ثم العصبَ الناصف (Median nerve) — فتنشأ عبارة الحفظ الكلاسيكية TAN، تُقرأ من الوحشي إلى الإنسي. وينقسم الشريان العضدي داخل الحفرة، عند مستوى عنق الكعبرة تقريبًا، إلى الشريانين الكعبري والزندي. وهذا الترتيب المنضبط هو سبب أمان سحب الدم هنا: فالوريد المرفقي الناصف يقع سطحيًّا فوق الصِّفاق العضدي، بينما يشكّل الصِّفاق نفسه درعًا واقيًا يمتدّ مباشرةً فوق الشريان العضدي والعصب الناصف تحته. ولطالما سمّاه المشرّحون عبر الأجيال «لفافة الحمد لله» (grace à Dieu fascia)، لأنه ما يفصل بين تحليل دمٍ روتينيّ ووخزٍ شريانيّ.
الحفرةُ نفسها التي تجعل تحليل الدم آمنًا تجعل كسر الطفولة مرعبًا. فالكسر فوق اللقمتين (Supracondylar fracture) في العضد — السقوط الكلاسيكي على يدٍ ممدودة عند ابن الخامسة — يدفع الشظيّة القريبة الحادّة أمامًا إلى أرضية الحفرة المرفقية، مباشرةً نحو الشريان العضدي والعصب الناصف. وإصابة الشريان أو تشنّجه قد تُجوّع حجرة قابضات الساعد؛ وإن لم يُرفَع نقص التروية خلال ساعات ماتت العضلة وانكمشت إلى ندبةٍ ليفية تُقفِل اليد كالمخلب إلى الأبد. تلك المرحلة النهائية هي تقفّع فولكمان الإقفاري (Volkmann's ischaemic contracture)، ولهذا يُفحَص الطفلُ ذو الكسر فوق اللقمتين بهوسٍ بحثًا عن النبض الكعبري وامتلاء الشعيرات والألم عند بسط الأصابع المنفعل. التشريح هنا ليس أكاديميًّا — إنه ساعةٌ تدقّ.
النفق الرسغي: تسعة أوتار وعصبٌ واحد سيّئ الحظ
اقلبْ كفّك للأعلى وانظرْ إلى قاعدته. تحت الجلد لا ترقد عظام الرسغ مسطّحة: بل تشكّل قوسًا مقعّرًا عميقًا، مجوّفًا نحو الراحة، وذلك القوس هو أرضية النفق الرسغي (Carpal tunnel) وجداراه معًا. أما السقف فشريطٌ ليفيّ سميك واحد — الشبكية القابضة (Flexor retinaculum) أو الرباط الرسغي المستعرض — مشدودٌ عبر فوّهة القوس كجلد الطبل. يرتبط وحشيًّا بحُديبة الزورقي (Scaphoid) وحُديبة شبه المنحرف (Trapezium)؛ وإنسيًّا بالحمصي (Pisiform) وخُطّاف الكلّابي (Hook of hamate). ويمكنك أن تجسّ نقاط التثبيت الأربع هذه عبر جلدك. والنتيجة نفقٌ عظميّ ليفيّ لا يتوسّع: ثلاثة جوانبه عظم، والرابع رباطٌ لا يلين.
عشرة تراكيب، وواحدٌ فقط منها يستطيع الشكوى. يحمل النفق عشرة تراكيب بالضبط: تسعة أوتار وعصبًا واحدًا. التسعة هي أوتار العضلة القابضة السطحية للأصابع الأربعة (Flexor digitorum superficialis)، وأوتار القابضة العميقة الأربعة (Flexor digitorum profundus)، والوتر المفرد للقابضة الطويلة للإبهام (Flexor pollicis longus) — تلك القابضات الطويلة الموصوفة في عضلات الساعد، ملفوفةً في أغمادها الزليلية. والعاشر هو العصب الناصف (Median nerve)، يرقد أسطحها جميعًا، مفلطحًا مباشرةً تحت الشبكية. ولا يقلّ أهميةً ما لا يعبر. فالعصب الزندي والشريان الزندي يجريان سطحيًّا فوق الشبكية القابضة، في ممرّهما الأصغر الخاصّ بين الحمصي وخطّاف الكلّابي — قناة غويون (Guyon's canal) — ولهذا لا تُخدِّر متلازمة النفق الرسغي الخنصرَ أبدًا. وتجري القابضة الكعبرية للرسغ في أخدودها الخاصّ في شبه المنحرف؛ وتبقى الراحية الطويلة والقابضة الزندية للرسغ خارجًا تمامًا. وفرعٌ صغير واحد أهمّ مما يوحي حجمه: الفرع الجلدي الراحي للعصب الناصف (Palmar cutaneous branch) يغادر الجذع قبل الرسغ ويعبر سطحيًّا فوق الشبكية، فينجو من الانضغاط كليًّا.
متلازمة النفق الرسغي (Carpal tunnel syndrome) هي ما يحدث حين تنتفخ المحتويات أو يضيق الحيّز: الحمل واحتباس السوائل فيه، وقصور الدرقية، والداء السكري، والتهاب المفاصل الرثياني بأغماد أوتاره الملتهبة، وضخامة النهايات، والداء النشواني، وكسر كوليس ملتئم ضيّق القوس، أو ببساطة سنواتٌ من القبض المتكرّر القويّ. ينضغط العصب، فتأتي القصة نمطيةً — تنميلٌ وحرقٌ وخدرٌ في الإبهام والسبّابة والوسطى والنصف الكعبري للبنصر، أشدّه ليلًا، ويخفّ بهزّ اليد خارج حافة السرير (علامة النفض). والنقر فوق الشبكية يعيد إنتاج التنميل (علامة تينيل Tinel)، وإبقاء الرسغين في انثناءٍ تامّ دقيقةً يفعل الشيء ذاته (اختبار فالين Phalen). وإن طال الأمد أخفق الفرع الحركي الراجع وضمرت الأكمة الإبهامية (Thenar eminence)، فلا يعود الإبهام قادرًا على الخروج لمقابلة الخنصر. والعلاج يصعد سُلَّمًا: جبائر ليلية، ثم حقن قشرانيّ سكريّ داخل النفق، وأخيرًا فكّ الضغط الجراحي — أي ببساطة قطع الشبكية القابضة، لأن سقفًا لا يتمدّد يمكن على الأقل أن يُشقّ. وكامل إقليم هذا العصب مرسومٌ في العصبان الناصف والزندي.
علبة النشوق التشريحية: حفرةٌ تخفي عظمًا مكسورًا
ابسطْ إبهامك وبعّده تمامًا فيظهر انخفاضٌ مثلّث صغير عند قاعدته على ظهر الرسغ. هذه هي علبة النشوق التشريحية (Anatomical snuffbox)، سُمّيت بعادة القرن الثامن عشر في وضع مسحوق التبغ فيها لاستنشاقه. حدّها الأمامي (الوحشي) وترا الباسطة القصيرة للإبهام (Extensor pollicis brevis) والمُبعِّدة الطويلة للإبهام (Abductor pollicis longus)؛ وحدّها الخلفي (الإنسي) وترُ الباسطة الطويلة للإبهام (Extensor pollicis longus) الذي يلتفّ حول الحُديبة الظهرية للكعبرة. وحدّها القريب النتوء الإبري للكعبرة، وأرضيّتها يشكّلها العظمان الزورقي (Scaphoid) وشبه المنحرف (Trapezium). ويعبر تلك الأرضية الشريانُ الكعبري في طريقه من مقدّم الرسغ إلى الراحة — وكثيرًا ما تجسّ نبضه هنا — ويعبر السقفَ سطحيًّا فروعُ العصب الكعبري السطحي ومنشأ الوريد الرأسي. وتلك الأرضية هي المغزى السريري: فالإيلام في علبة النشوق بعد سقوطٍ على يدٍ ممدودة يعني كسر الزورقي حتى يثبت العكس، حتى لو كانت الأشعة الأولى سليمة. فتروية الزورقي تدخل من طرفه البعيد وتجري رجوعًا، لذا قد يقطع كسرٌ عبر خصره الشظيّةَ القريبة تمامًا فيؤدّي إلى نخرٍ لاوعائي (Avascular necrosis).
العكّازات: مريضٌ يُسند ثقله على الوسادة العلوية بدل المقبض يضغط العصب الكعبري حيث يعبر الإبط والفُرجة المثلثية — شلل العكّاز (Crutch palsy)، بسقوط الرسغ وخدر ظهر اليد. تحاليل الدم: يُختار الوريد المرفقي الناصف في العالم كلّه لا لأنه الأكبر، بل لأن الصِّفاق العضدي يفصل بينه وبين الشريان العضدي. تنميل الليل: الخيّاطةُ التي تهزّ يدها في الثالثة فجرًا إنما تفكّ ضغطًا عن عصبٍ يبلغ احتقانه الوريدي ذروته حين يستقرّ الرسغ منثنيًا في النوم — ولهذا بالضبط تنفع الجبيرة الليلية المحايدة. والسقوط على يدٍ ممدودة: رسغٌ يبدو سليمًا مع إيلامٍ دقيق في علبة النشوق يُثبَّت ويُعاد تصويره بعد أسبوعين، لأن تفويت كسر الزورقي يكلّف المريض عظمًا ميتًا. وحتى التخدير الناحي يتبع الممرّات — إذ يوضع حصار الضفيرة العضدية في الإبط تحديدًا لأن الحبال محزومةٌ هناك، بالأدوية الموصوفة في المخدّرات الموضعية.
- الإبط = هرم: قمّة (الترقوة، الضلع الأول، لوح الكتف = القناة الرقبية الإبطية)، وقاعدة (اللفافة الإبطية + الجلد)، وأربعة جدران.
- الجدران: الأمامي = الصدرية الكبرى/الصغرى + تحت الترقوية؛ الخلفي = تحت الشوكة الكتفية والمدوّرة الكبيرة والظهرية العريضة؛ الإنسي = المنشارية الأمامية؛ الوحشي = الأخدود بين الحدبتين في العضد.
- محتويات الإبط: الشريان والوريد الإبطيان، وحبال الضفيرة العضدية وفروعها، والعقد اللمفية الإبطية، والعصب الصدري الطويل على الجدار الإنسي.
- إصابة العصب الصدري الطويل (جراحة الإبط) تشلّ المنشارية الأمامية ← لوح الكتف المُجنَّح.
- المسافة الرباعية تنقل العصب الإبطي + الشريان المنعطف العضدي الخلفي؛ والفُرجة المثلثية تنقل العصب الكعبري + الشريان العضدي العميق.
- حدود الحفرة المرفقية: العضدية الكعبرية وحشيًّا، والكابّة المدوّرة إنسيًّا، والخط بين اللقيمتين علويًّا؛ الأرضية = العضدية + المُبطِحة.
- السقف = اللفافة العميقة + الصِّفاق العضدي، ويجري فوقه الوريد المرفقي الناصف.
- المحتويات من الوحشي ← الإنسي: العصب الكعبري (عند الحافة الوحشية)، وتر ذات الرأسين (Tendon)، الشريان العضدي (Artery)، العصب الناصف (Nerve) — «TAN».
- النفق الرسغي: القوس الرسغي المقعّر (الأرضية + الجداران) يسقفه الشبكية القابضة (حُديبة الزورقي + شبه المنحرف ↔ الحمصي + خطّاف الكلّابي).
- المحتويات = 9 أوتار (4 قابضة سطحية، 4 قابضة عميقة، 1 قابضة الإبهام الطويلة) + العصب الناصف. والعصب والشريان الزنديان يمرّان سطحيًّا في قناة غويون.
- علبة النشوق: الباسطة القصيرة + المُبعِّدة الطويلة أمامًا، والباسطة الطويلة خلفًا، والأرضية الزورقي + شبه المنحرف، ويعبرها الشريان الكعبري — والإيلام = كسر زورقي حتى يثبت العكس.
- الاعتقاد بأن متلازمة النفق الرسغي تُخدِّر اليد كلّها. فالعصب الزندي يسافر خارج النفق في قناة غويون، فيسلم الخنصر — وتسلم الراحة أيضًا، لأن الفرع الجلدي الراحي للعصب الناصف يعبر فوق الشبكية.
- وضع العصب الكعبري داخل الحفرة المرفقية ضمن تسلسل TAN. فـ TAN هي الوتر–الشريان–العصب (الناصف)؛ أما العصب الكعبري فيقع عند الحدّ الوحشي أو خارجه بقليل، بين العضدية والعضدية الكعبرية.
- عدّ أوتار النفق الرسغي عشرة. إنها تسعة أوتار وعصبٌ واحد: فالقابضة الكعبرية للرسغ لها أخدودها الخاصّ في شبه المنحرف، والراحية الطويلة تبقى خارجًا فوق السقف.
مريضٌ لديه خدرٌ في الإبهام والسبّابة والوسطى، لكن إحساسه فوق وسط الراحة سليمٌ تمامًا. أيّ حقيقةٍ تشريحية تفسّر سلامة الراحة؟
- الإبط هو البوّابة الهرمية إلى الطرف: القمّة = القناة الرقبية الإبطية (الترقوة، الضلع الأول، لوح الكتف)، والقاعدة = اللفافة الإبطية، والجدران = الصدريتان/تحت الترقوية، وتحت الشوكة–المدوّرة الكبيرة–الظهرية العريضة، والمنشارية الأمامية، والأخدود بين الحدبتين.
- ويحوي الأوعية الإبطية، وحبال الضفيرة العضدية وفروعها، والعقد اللمفية الإبطية، والعصب الصدري الطويل المكشوف (إصابته ← لوح كتفٍ مُجنَّح).
- والحفرة المرفقية تحدّها العضدية الكعبرية والكابّة المدوّرة والخط بين اللقيمتين، ويسقفها الصِّفاق العضدي وفوقه الوريد المرفقي الناصف، وتحوي — من الوحشي إلى الإنسي — العصب الكعبري ووتر ذات الرأسين والشريان العضدي والعصب الناصف.
- والنفق الرسغي قناةٌ عظمية ليفية جامدة تحمل 9 أوتار قابضة والعصبَ الناصف؛ ويبقى خارجَها العصبُ الزندي (قناة غويون) والفرعُ الجلدي الراحي، ولهذا تُبقي المتلازمةُ الخنصرَ والراحةَ سليمين.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Upper limb: axilla, cubital fossa and carpal tunnel.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The axilla; the cubital fossa; the carpal tunnel and Guyon's canal.
- Standring S (ed). Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice — Pectoral girdle, arm and wrist compartments.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Plates of the axilla, antecubital fossa and wrist.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Regional anatomy of the upper limb and its clinical notes.
- TeachMeAnatomy — The Axilla; The Cubital Fossa; The Carpal Tunnel; The Anatomical Snuffbox.
