التهاب الملتحمة الجرثومي وحقيبة المضادّات الحيوية للعين
العينُ الحمراء اللزجة من أكثر الأسباب شيوعًا لمراجعة المريض العيادة — ومن أكثرها إفراطًا في العلاج. معظمُ التهاب الملتحمة الجرثومي يزول تلقائيًّا خلال أسبوعٍ أو اثنين؛ وقطراتُ المضاد الحيوي التي نسارع إليها كثيرًا ما تُشعِرنا فقط بالرضا عن فعل شيءٍ ما. لكن مختبئةً داخل تلك العين الحمراء نفسها حفنةٌ من الأسباب هي طوارئ حقيقية — عدوى بالمكوّرات البُنّية (Neisseria gonorrhoeae) قد تأكل قرنيّةً في يوم، وعدوى بالمتدثّرة (Chlamydia) هي سببٌ رائد للعمى في العالم، ولابسُ عدسات لاصقة «التهاب ملتحمته» في الحقيقة زائفةٌ (Pseudomonas) تُذيب القرنية. والمهارةُ كلّها في معرفة أيّ عينٍ حمراء تنظر إليها، وأيّها لا تُصلِحه القطرات.
شابّةٌ في الرابعة والعشرين تراجع عيادة المراجعات بعينٍ يمنى حمراء خشِنة أُلصِقت هذا الصباح بقشرةٍ صفراء. تلبس عدساتٍ لاصقة شهرية ونامت بهما مرّتين هذا الأسبوع. عند الفحص العينُ ورديّةٌ منتشرة، والإفراز قيحيٌّ صريح، والتفصيل الذي يقلب كل شيء: بقعةٌ بيضاء صغيرة على القرنية تُصطبَغ بالفلوريسئين (Fluorescein)، وهي ترتعش من الضوء. لم يعُد هذا التهاب ملتحمة بسيطًا؛ لابسُ العدسات اللاصقة ذو الارتشاح القرني هو التهاب قرنية بالزائفة (Pseudomonas keratitis) حتى يثبت العكس، وتلك القرنية قد تنثقب. تُحال إلى طب العيون في اليوم نفسه لقطراتٍ مضادّة مُقوّاة مكثّفة وكشطةٍ قرنية. وعلى مقعدين، تنتظر أمٌّ برضيعٍ عمره ثلاثة أيام أجفانه متورّمة تسيل قيحًا — عينٌ حمراء أخرى تمامًا، وطارئٌ آخر. الشكوى ذاتها؛ ومرضان مختلفان جدًّا.
العين الحمراء: ثلاثة مسبّبات شائعة
قبل أن تمدّ يدك إلى مضادّ حيوي، قرّر أيّ نوعٍ من العين الحمراء تعالج. التهابُ الملتحمة — التهابُ الغشاء الرقيق المغطّي لبياض العين وباطن الجفنين — يأتي بثلاث نكهاتٍ يومية، والإفرازُ خيرُ دليلك. التهابُ الملتحمة الجرثومي يعطي إفرازًا قيحيًّا كثيفًا أصفر مائلًا للخضرة يُعيد لصق الجفنين بعد مسحه؛ وعادةً يبدأ بعينٍ واحدة. أما الفيروسي (غالبًا بالفيروس الغُدّي Adenovirus) فمائيٌّ، كثيرًا مع رشحٍ حديث وعقدةٍ لمفية أمام الأذن وإحساسِ «جسمٍ غريب» خشِن؛ وهو شديد العدوى ينتقل إلى العين الأخرى. والتهابُ الملتحمة التحسّسي تسودُه الحكّة — العرَضُ الذي يفتقده المرضان الفيروسي والجرثومي — مع مخاطٍ خيطي، وملتحمةٍ متورّمة «متوذّمة»، وكلتا العينين معًا، لدى مريضٍ بحمّى القش أو الإكزيما. والأهمّ: لا ينبغي لأيٍّ من هذه الثلاثة أن يهدّد البصر؛ فالألمُ الحقيقي أو رهابُ الضوء الشديد أو نقصُ حدّة البصر يعني أنك لم تعُد أمام التهاب ملتحمة بسيط، وعليك التفكير في التهاب القرنية أو العنبية أو انغلاق الزاوية — العلامات الحمراء في فصل تشخيص العين الحمراء، وبجانب فصلَي الفيروسي والتحسّسي في هذا القسم.
الجراثيمُ وراء التهاب الملتحمة الجرثومي المعتاد متوقّعة: المكوّرة العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) والمكوّرة الرئوية (Streptococcus pneumoniae) لدى البالغين، إضافةً إلى المستدمية النزلية (Haemophilus influenzae) والموراكسيلة النزلية (Moraxella catarrhalis) — والمكوّرة الرئوية مجدّدًا — شائعةً لدى الأطفال. هذه القائمةُ الضيّقة المألوفة هي سببُ نجاح العلاج التجريبي الموضعي واسع الطيف حين تُحتاج المعالجة فعلًا — فنادرًا ما تضطرّ لزرع حالةٍ بسيطة. والطريقُ الموضعي مهمٌّ هنا: لأن الملتحمة والقرنية تُغمَران مباشرةً، تُوصِل القطرةُ تراكيز دوائية عالية عند السطح المصاب بامتصاصٍ جهازي ضئيل، وهو مبدأٌ مبسوطٌ في فصل أساسيات علم أدوية العين.
أصناف المضادّات الحيوية الموضعية
حفنةٌ من أصناف الأدوية تغطّي كلّ عدوى للسطح العيني تقريبًا. الكلورامفينيكول (Chloramphenicol) هو العامل الأول الأساسي في كثيرٍ من البلدان — واسعُ الطيف ضدّ إيجابيات وسلبيات الغرام معظمها، رخيص، ومتاحٌ دون وصفة قطراتٍ أو مرهمًا. يثبّط اصطناع البروتين الجرثومي عند الوحيدة الريبوسومية 50S. وتحمل سمعتُه ظلًّا قديمًا: الكلورامفينيكول الجهازي قد يسبّب فقر دمٍ لا تنسّجي (Aplastic anaemia) مميتًا، وامتدّ هذا الخوف إلى قطرات العين. والحقيقةُ أن الجرعة العينية ضئيلة جدًّا والخطر — إن وُجِد أصلًا — نادرٌ إلى حدّ التلاشي وغير مُثبَت؛ فعقودُ الاستعمال لم تُرسِّ صلةً سببية، ويبقى الكلورامفينيكول الموضعي خطًّا أول حيث يُرخَّص. الأمينوغليكوزيدات (Aminoglycosides) — جنتاميسين (Gentamicin) وتوبراميسين (Tobramycin) — ترتبط بالوحيدة 30S وتضيف تغطيةً قوية لسلبيات الغرام، مفيدةً عند الاشتباه بها. الفلوروكينولونات (Fluoroquinolones) — سيبروفلوكساسين (Ciprofloxacin) وأوفلوكساسين (Ofloxacin) وليفوفلوكساسين (Levofloxacin) وموكسيفلوكساسين (Moxifloxacin) — تثبّط جيراز/توبويزوميراز الحمض النووي الجرثومي، وتعطي أوسع تغطية شاملةً الزائفة، وتُدَّخر للمرض الأخطر كالتهاب القرنية لا لالتهاب الملتحمة التافه، حفاظًا عليها ضدّ المقاومة. وتُدرَّس آليات هذه الأصناف بالكامل في قسم مضادّات الميكروبات.
ثلاثةُ عوامل أخرى تُكمِل الحقيبة. الماكروليدات (Macrolides) — مرهم إريثروميسين (Erythromycin) وقطرات أزيثروميسين (Azithromycin) — تثبّط الوحيدة 50S، وتغطّي إيجابيات الغرام، ولطيفةٌ بما يكفي للولدان ولمرض المتدثّرة السطحي (وإن كانت المتدثّرة تحتاج أيضًا علاجًا جهازيًّا — والتفصيل أدناه). حمض الفوسيديك (Fusidic acid) ضيّقُ الطيف لكنه ممتازٌ ضدّ العنقودية، يأتي هلامًا لزِجًا يناسب الجرعة مرّتين يوميًّا، وهو خيارٌ شائع في التهاب الملتحمة المرافق لالتهاب الجفن العنقودي. البوليميكسين ب (Polymyxin B) يوجد دائمًا تقريبًا في قطراتٍ توليفية — كلاسيكيًّا بوليميكسين ب مع تريميثوبريم (Trimethoprim)، أو مع باسيتراسين/نيومايسين — حيث يفكّك البوليميكسين الغشاء الخارجي لسلبيات الغرام ويغطّي شريكُه إيجابياتها. ولاحظ أن النيومايسين (أمينوغليكوزيد) سببٌ متكرّر للتحسّس التماسي، فالتهابُ ملتحمةٍ يسوء على قطرةٍ حاوية للنيومايسين قد يكون ارتكاسًا على العلاج نفسه.
تخيّل مضادّات العين كحُزمة مفاتيح منزلٍ متفاوتة المدى. الكلورامفينيكول هو المفتاح الرئيس الذي يفتح معظم الأبواب العادية — تلتقطه أولًا للقُفل اليومي. حمض الفوسيديك مفتاحٌ ضيّق مقصوصٌ خصّيصًا لباب العنقودية. والأمينوغليكوزيدات تضيف مفتاح الباب الخلفي لسلبيات الغرام. أما الفلوروكينولونات فهي المفتاح العام لدى صانع الأقفال يفتح كلّ شيء تقريبًا، بما في ذلك خزنة الزائفة — ولهذا بالضبط تُبقيه في جيبك للمهامّ الجادّة بدل استعماله لفتح الباب الأمامي كل يوم.
مرهم أم قطرات؟
المضادُّ نفسه يسلك سلوكًا مختلفًا بحسب حامله. القطراتُ سهلةُ التقطير ولا تُشوّش الرؤية، لكنها تُغسَل مع الدمع خلال دقائق، فتحتاج جرعاتٍ متكرّرة — كثيرًا كلّ ساعتين إلى أربع في العدوى النشطة. أما المرهمُ فيبقى ملامسًا للسطح العيني أطول بكثير، مُطلِقًا الدواء تدريجيًّا من مستودعٍ دهني، ويحتاج تطبيقين أو ثلاثة يوميًّا فقط، ما يحسّن الالتزام. والمقايضةُ أن المرهم يتلطّخ عبر القرنية ويُشوّش الرؤية دقائق بعد التطبيق. وهذه الحقيقةُ وحدها تُملي الممارسة: المرهمُ مثاليٌّ عند النوم (التشويشُ لا يهمّ أثناء النوم والدواء يعمل طوال الليل) ولدى صغار الأطفال الذين لا يحتملون القطرات المتكرّرة، بينما تناسب القطراتُ النهار ومن يحتاج رؤيةً واضحة وقيادة.
- الإفرازُ يفرز العين الحمراء: قيحيٌّ = جرثومي، مائيٌّ = فيروسي، حاكٌّ خيطي = تحسّسي.
- التهابُ الملتحمة الجرثومي البسيط لا ينبغي أن يُنقِص البصر أو يسبّب ألمًا حقيقيًّا — تلك علاماتٌ حمراء.
- الكلورامفينيكول = خطٌّ أول واسع الطيف؛ وخطرُ فقر الدم اللا تنسّجي من القطرات نظريٌّ وغير مُثبَت.
- الأمينوغليكوزيدات تضيف تغطية سلبيات الغرام؛ والفلوروكينولونات أوسعها (تشمل الزائفة) — ادّخِرها لالتهاب القرنية.
- المرهمُ يدوم أطول ويحتاج جرعاتٍ أقلّ لكنه يُشوّش الرؤية — مثاليٌّ ليلًا وللأطفال.
- معظمُ التهاب الملتحمة الجرثومي البسيط محدود ذاتيًّا — المضادّات تُسرِّع فقط شفاءً كان سيأتي على أيّ حال.
الأسباب عالية الخطورة: حين لا يكفي الموضعي
بعضُ العيون الحمراء أمراضٌ جهازية ترتدي قناع التهاب الملتحمة. التهابُ الملتحمة القيحي فائق الحدّة — عينٌ حمراء بشكلٍ صارخ بقيحٍ غزير يتراكم من جديد بسرعة خلال ساعاتٍ لا أيام — هو بالمكوّرات البُنّية (Neisseria gonorrhoeae) حتى يثبت العكس، وهو طارئٌ عيني حقيقي. فالبُنّية من الجراثيم القليلة جدًّا القادرة على اختراق ظِهارة قرنيةٍ سليمة، فتهدّد بتقرّحٍ وانثقابٍ قرني سريع. والمضادّاتُ الموضعية وحدها غير كافية: العلاجُ سيفترياكسون (Ceftriaxone) جهازيّ (مع معاملة الإصابة القرنية كمرضٍ منتشر)، وريّ القيح بالمحلول الملحي، ومعالجة الشركاء الجنسيين. والمتدثّرةُ الحثرية (Chlamydia trachomatis) هي المُحاكي العظيم الآخر. لدى البالغين تسبّب التهاب ملتحمةٍ «شمولي» جُريبيًّا مزمنًا — عينٌ حمراء تتذمّر أسابيع ولا تستجيب للقطرات العادية — بينما تسبّب العدوى الطفولية المتكرّرة الحثَر (Trachoma) الذي يندّب الجفنين حتى تنقلب الأهداب إلى الداخل وتسحج القرنية، ويبقى سببًا معديًّا رائدًا للعمى عالميًّا. والمتدثّرة تعيش داخل الخلايا ولا يمكن استئصالها بالعلاج الموضعي وحده: تحتاج أزيثروميسين (Azithromycin) جهازيًّا (جرعةً فموية واحدة) أو شوطًا من دوكسيسيكلين (Doxycycline)، ومعالجةَ الشريك مجدّدًا. وتُبسَط الأسبابُ الآلية لاختيار هذه الأدوية بعينها في قسم مضادّات الميكروبات.
عينُ الوليد طارئٌ بحدّ ذاته. رمَدُ الولدان (Ophthalmia neonatorum) — التهابُ الملتحمة في الشهر الأول من العمر — أخطرُ أسبابه الجرثومان نفسهما المنقولان جنسيًّا المكتسَبان أثناء الولادة. رمَدُ البُنّية يظهر فائق الحدّة في الأيام الأولى، وكما في البالغين قد يثقب القرنية؛ ورمَدُ المتدثّرة يظهر أبطأ قليلًا نحو نهاية الأسبوع الأول. وكلاهما يُعالَج جهازيًّا لا بالقطرات وحدها — سيفترياكسون جهازيّ للبُنّي، وإريثروميسين أو أزيثروميسين جهازيّ (فموي) للمتدثّري، وهذا يعالج أيضًا خطر ذات الرئة المتدثّرية المرافق. ولهذا تهمّ الوقايةُ عند الولادة وفحصُ الأمّهات الحوامل كثيرًا. وبمعزلٍ عن ذلك: أيُّ لابس عدسات لاصقة بعينٍ حمراء مؤلمة يُفترَض به التهابُ قرنية بالزائفة (Pseudomonas keratitis) حتى يثبت العكس — عدوى القرنية نفسها لا الملتحمة، تحتاج قطراتٍ مُقوّاة مكثّفة أو فلوروكينولون ومراجعةً عيّنية عاجلة. ويُغطّى هذا السيناريو بعمقٍ في فصل التهاب القرنية.
أنفعُ ردّ فعلٍ في هذا الموضوع كلّه: طابِق طريق العلاج مع مكان سُكنى الجرثوم. جرثومٌ جالسٌ على السطح العيني (التهاب الملتحمة المعتاد بالعنقودية/العقدية/المستدمية) تبلغه القطرة. أما جرثومٌ يخترق القرنية (البُنّية)، أو يختبئ داخل الخلايا (المتدثّرة)، أو هو حقيقةً عدوى قرنية أو داخل العين متنكّرةً بقناع عينٍ حمراء، فلا تبلغه القطرات وحدها ويحتاج علاجًا جهازيًّا — أو داخل الجسم الزجاجي. حين يكون «التهابُ الملتحمة» فائق الحدّة، أو مزمنًا غير مستجيب، أو في وليد، أو في لابس عدسات لاصقة، اسأل هل الموضعي كافٍ حقًّا — لأنه في هذه المواقف الأربعة غالبًا ليس كذلك.
الكلورامفينيكول (قطرات + مرهم): خطٌّ أول واسع الطيف لالتهاب الملتحمة البسيط. حمض الفوسيديك (هلام): ضيّق، مضادّ للعنقودية، مرّتين يوميًّا. الأمينوغليكوزيدات — جنتاميسين، توبراميسين: تغطية مضافة لسلبيات الغرام. الفلوروكينولونات — سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين: أوسعها، تغطّي الزائفة، مُدَّخرة لالتهاب القرنية/المرض الجادّ. الماكروليدات — مرهم إريثروميسين، قطرات أزيثروميسين: إيجابيات الغرام، صديقةٌ للولدان، مساعدةٌ في المتدثّرة. توليفات البوليميكسين ب (مع تريميثوبريم أو باسيتراسين): البوليميكسين يغطّي سلبيات الغرام. والاستثناءاتُ الجهازية التي لا يعوّضها الموضعي: سيفترياكسون (البُنّي)، أزيثروميسين أو دوكسيسيكلين (المتدثّري/الحثَر)، إريثروميسين فموي (متدثّرة الوليد).
- التهابُ ملتحمة قيحي فائق الحدّة = البُنّية: طارئٌ، يحتاج سيفترياكسون جهازيّ (قد يثقب القرنية).
- التهابُ ملتحمة جُريبي مزمن = المتدثّرة: يحتاج أزيثروميسين/دوكسيسيكلين جهازيًّا؛ والحثَر سببٌ عالمي رئيس للعمى.
- رمَدُ الولدان (البُنّي/المتدثّري) يُعالَج جهازيًّا — مع الوقاية وفحص الأمّ.
- لابسُ عدسات + عينٌ حمراء مؤلمة = التهاب قرنية بالزائفة حتى يثبت العكس — إحالةٌ عاجلة.
- الطريقُ يتبع موقع الممرض: جرثومُ السطح ← قطرة؛ الجرثومُ الغازي/داخل الخلوي/العميق ← جهازي أو داخل الزجاجي.
- علاجُ التهاب الملتحمة البُنّي أو المتدثّري بالقطرات الموضعية وحدها — كلاهما يحتاج مضادّاتٍ جهازية (سيفترياكسون؛ أزيثروميسين/دوكسيسيكلين) ومعالجة الشريك.
- إهمالُ العين الحمراء لدى لابس العدسات كـ«مجرّد التهاب ملتحمة» — الارتشاحُ القرني التهابُ قرنية بالزائفة وقد ينثقب.
- وصفُ المضادّات انعكاسيًّا لكل عينٍ حمراء لزِجة — معظمُ التهاب الملتحمة الجرثومي البسيط محدود ذاتيًّا، والترشيدُ مهمّ.
وليدٌ عمره ثلاثة أيام تصيبه أجفانٌ متورّمة بشدّة بإفرازٍ قيحي غزير من كلتا العينين خلال 24 ساعة. تُظهِر صبغةُ غرام للإفراز مكوّراتٍ مزدوجة سلبية الغرام داخل الخلايا. ما التدبير الأنسب؟
- العينُ الحمراء تنقسم بالإفراز: جرثومي قيحي، فيروسي مائي، تحسّسي حاكّ — والتهابُ الملتحمة البسيط لا يهدّد البصر أبدًا.
- الحقيبةُ الموضعية: كلورامفينيكول (خطّ أول واسع؛ خطرُ فقر الدم اللا تنسّجي نظري)، أمينوغليكوزيدات (سلبيات الغرام)، فلوروكينولونات (أوسعها، ادّخِرها للقرنية)، ماكروليدات، حمض فوسيديك (العنقودية)، توليفات البوليميكسين.
- المرهمُ يدوم أطول لكنه يُشوّش الرؤية (الأفضل ليلًا/للأطفال)؛ والقطراتُ تحتاج جرعاتٍ متكرّرة لكنها تبقي الرؤية واضحة.
- اعرِف الاستثناءاتِ الجهازية: البُنّي (سيفترياكسون)، المتدثّرة/الحثَر (أزيثروميسين/دوكسيسيكلين)، رمَدُ الولدان، والتهابُ القرنية بالزائفة لدى لابسي العدسات — الموضعي وحده لا يكفي.
- Kanski's Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach — Conjunctiva and Cornea (infective conjunctivitis, keratitis).
- Bartlett & Jaanus, Clinical Ocular Pharmacology — Antibacterial agents and the treatment of ocular infection.
- American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course (BCSC) — External Disease and Cornea; Fundamentals and Principles of Ophthalmology.
- American Academy of Ophthalmology, Preferred Practice Pattern — Conjunctivitis.
- NICE Clinical Knowledge Summaries — Conjunctivitis (infective); and BNF, Eye chapter (anti-infective eye preparations).
- World Health Organization — Trachoma and the SAFE strategy; Rang & Dale's Pharmacology — Antibacterial drugs.
