الاثنا عشر والبنكرياس: مفترق طرق البطن
يكاد كلُّ عضوٍ في الجسد أن يُستأصَل وحده. أما الاثنا عشر (Duodenum) فلا. إنه عروةٌ من المِعَى على هيئة حرف C، طولها خمسةٌ وعشرون سنتيمترًا، ملتفّةٌ حول رأس البنكرياس (Pancreas) التفافًا وثيقًا حتى صارا يتقاسمان الشرايين، ويتقاسمان قناةً واحدة، ويتقاسمان صفيحةً واحدة من النسيج الضامّ — ويتقاسمان المصير. فاستأصلْ رأس البنكرياس لورمٍ فيه يلزمْك أن تأخذ الاثنا عشر معه، ومعهما المرارة والقناة الصفراوية وجزءٌ من المعدة، لأنه لا سبيل إلى الفصل بين ما لحَمه التطوّر. هذا هو مفترق طرق البطن: الموضع الذي تسلّم فيه المعدةُ الرايةَ إلى الأمعاء، والذي تصل إليه صفراءُ الكبد وخمائرُ البنكرياس معًا عبر فتحةٍ واحدة صغيرة بحجم رأس الدبّوس، والذي ينتهي عنده المِعَى الأمامي ويبدأ المِعَى المتوسّط في مسافة بضعة ميليمترات. في هذه المنطقة التي لا تتجاوز راحة اليد يُحسَم من التشريح الجراحي ما لا يكاد يُحسَم في أيّ مكانٍ آخر من الجسد.
رجلٌ في الحادية والستين يقصد طبيبه لأن زوجته لاحظت أن عينيه اصفرّتا. لا ألم عنده البتّة — وهذا هو الغريب. فقد نقص وزنه خمسة كيلوغرامات دون أن يسعى، واغمقّ بوله حتى صار بلون الشاي، وشحُب برازه وصار دهنيًّا، وحكّ جلدُه ليلًا حكًّا يكاد يُجنّه. يفحص الطبيبُ بطنه فيجسّ تحت الحافة الضلعية اليمنى انتفاخًا أملسَ مستديرًا غيرَ مؤلم: مرارةٌ متمدّدة بحجم كمّثرى صغيرة. هذه العلامة وحدها تقلب التشخيص. فالحصاة الساّدّة للقناة الصفراوية مؤلمة، والمرارةُ التي ندّبتها سنواتُ الحصيات لا تستطيع أن تنتفخ هكذا. أما مرارةٌ مجسوسة بلا ألمٍ عند مريضٍ يرقان فتعني أن شيئًا يعصر القناة ببطءٍ من الخارج — والبنيةُ الوحيدة القادرة على ذلك تقع ملتفًّا حولها قوسُ الاثنا عشر. يؤكّد التصوير ذلك: كتلةٌ في رأس البنكرياس، قطرها سنتيمتران، تضغط على آخر جزءٍ من القناة الصفراوية وهي تنقب في الغدّة. لم يصفرّ الرجل لأن كبده خذله، بل لأن ورمًا بحجم حبّة عنبٍ جلس على أنبوبٍ بعرض مصّاصة شراب.
قوسٌ ملتفّ حول رأس
عضوان بتشريحٍ واحد — لأنهما نشآ معًا ولم يفترقا. الاثنا عشر أوّلُ أقسام الأمعاء الدقيقة وأقصرها، نحو خمسةٍ وعشرين سنتيمترًا — أي «اثنتي عشرة إصبعًا» عرضًا في التقدير القديم، وهو معنى اسمه. يبدأ عند البوّاب (Pylorus) حيث تسلّمه المعدةُ الموصوفة في المعدة خليطَها الحامض، وينتهي عند الانثناء الاثنا عشري الصائمي (Duodenojejunal flexure). وبين هاتين النقطتين لا يتدلّى حرًّا على مساريقا كسائر الأمعاء الدقيقة: بل ينعطف إلى الخلف على جدار البطن الخلفي في قوسٍ ضيّق شبيهٍ بحرف C، ويملأ تقعّرَ ذلك القوس رأسُ البنكرياس. أما البنكرياس فغدّةٌ ليّنة مفصّصة خلف الصفاق، طولها نحو خمسة عشر سنتيمترًا، تمتدّ مائلةً إلى الأعلى واليسار عبر ظهر البطن من قوس الاثنا عشر إلى سُرّة الطحال. وليست هذه العلاقة مصادفة. فكلا البنيتين ينشأ من الامتداد نفسه من المِعَى الأمامي البدئي — البنكرياس على شكل برعمين، ظهريّ وبطنيّ، يدوران ويلتحمان حول أنبوب المِعَى — فوُضِعت شرايينهما وأوردتهما ولمفاويّاتهما وقنواتهما منظومةً واحدة. ولا يبقى داخل الصفاق حقًّا إلا أوّلُ سنتيمترين من الاثنا عشر، الجزء الذي يلي البوّاب مباشرةً، وله مساريقا تربطه بالثربين الصغير والكبير؛ أما بقيّة العروة وجُلُّ البنكرياس فصارا خلف الصفاق ثانويًّا (Secondarily retroperitoneal)، ملصوقَين بالجدار الخلفي بالتحام طبقات الصفاق كما تشرح مقالة الصفاق. وهذه الحقيقة الجنينية وحدها تحكم كلَّ ما يأتي بعدها سريريًّا تقريبًا.
أربعة أجزاء، وأربع مشكلاتٍ مختلفة
طُفْ بالقوس من البوّاب إلى الصائم يكنْ لكلّ رُبعٍ داؤه الخاصّ. الجزء الأوّل (العلوي) طوله نحو خمسة سنتيمترات، يجري إلى الخلف والأعلى واليمين من البوّاب عند مستوى الفقرة L1. ويسمّي أطبّاءُ الأشعّة أوّلَ سنتيمترين منه «قلنسوةَ الاثنا عشر» (Duodenal cap) لِما تُلقيه من ظلٍّ مثلّثٍ أملس في دراسة الباريوم — وهذه القلنسوة أشيعُ موضعٍ في السبيل الهضميّ كلّه للقرحة الهضمية. والخطرُ في جدارها الخلفي: فخلفه مباشرةً يقع الشريان المعدي الاثنا عشري (Gastroduodenal artery) نازلًا على ظهر الاثنا عشر ورأس البنكرياس. فالقرحة التي تتآكل إلى الأمام عبر الجدار الأمامي تنثقب في جوف الصفاق فتُحدِث البطنَ الخشبيّ في التهاب الصفاق؛ أما القرحة التي تتآكل إلى الخلف عبر الجدار الخلفي فتفتح ذلك الشريان وتُحدِث نزفًا كارثيًّا — المريضُ الذي يتقيّأ دمًا وينهار في دقائق. قرحتان بينهما بضعة ميليمترات، وحالتان إسعافيّتان مختلفتان تمامًا. والجزء الثاني (النازل) يهبط شاقوليًّا إلى يمين أجسام الفقرات من L1 إلى L3، وهو أهمّ الأربعة لأنه الجزء المستقبِل. فعلى جداره الخلفي الإنسي، على بعد ثمانية إلى عشرة سنتيمترات من البوّاب، تجلس الحليمة الاثنا عشرية الكبرى (Major duodenal papilla) — حليمةُ فاتر (Vater) — وهي نتوءٌ مخاطيّ صغير تصل إليه القناةُ الصفراوية والقناةُ البنكرياسية الرئيسية معًا، فتتّحدان في مجرًى مشترك قصير يسمّى الأمبولة الكبدية البنكرياسية (Ampulla)، ثم تُفرِغان عبر حلقةٍ من العضل الأملس تُعرَف بمَصَرَّة أودّي (Sphincter of Oddi). وعلى بعد سنتيمترين قريبًا منها وأمامها قليلًا تقع الحليمة الاثنا عشرية الصغرى، وهي فمُ القناة البنكرياسية الإضافية.
والجزء الثالث (الأفقي أو السفلي) هو الأطول، نحو عشرة سنتيمترات، يجري إلى اليسار عبر مقدّمة العمود الفقري عند مستوى L3، عابرًا أمام الوريد الأجوف السفلي والأبهر والحالب الأيمن. وتعبر مقدّمتَه هو الأوعيةُ المساريقية العلوية (Superior mesenteric vessels) وهي نازلةٌ من جذر مساريقا الأمعاء الدقيقة. وهذه كمّاشةٌ حقيقية: فالاثنا عشر يقع في الزاوية بين الأبهر خلفًا والشريان المساريقي العلوي أمامًا، تحميه عادةً وسادةٌ من الشحم حول منشأ الوعاء. فإذا فُقِد ذلك الشحم — بنقص وزنٍ سريع، أو مرضٍ مديد، أو جبيرةٍ جسدية، أو اضطراب أكل — ضاقت الزاوية حتى ينحصر المِعَى بين الشريانين. والنتيجة متلازمة الشريان المساريقي العلوي (SMA syndrome): إقياءٌ صفراويّ وألمٌ بعد الطعام يتحسّن على نحوٍ مميّز حين يستلقي المريض على بطنه أو على جنبه الأيسر فتسقط المساريقا إلى الأمام. أما الجزء الرابع (الصاعد) فقصير، يتسلّق إلى الأعلى يسارَ الأبهر حتى مستوى L2، حيث ينعطف انعطافًا حادًّا إلى الأمام في الانثناء الاثنا عشري الصائمي فيصير صائمًا. وهذا الانثناء معلَّقٌ من الساق اليمنى للحجاب الحاجز بشريطٍ ليفيّ عضلي هو العضلة المعلِّقة للاثنا عشر أو رباط تريتز (Ligament of Treitz). وهو تشريحيًّا شيءٌ صغير؛ لكنه سريريًّا مخفرُ حدود، لأن النزف من أيّ موضعٍ قبله يسمّى نزفًا هضميًّا علويًّا ويتظاهر بالقياء الدموي والبراز الأسود (Melaena)، والنزفَ بعده يسمّى نزفًا هضميًّا سفليًّا. رباطٌ واحد يقسم موضوعَ نزف الأمعاء كلَّه نصفين.
تخيّلْ قوسَ الاثنا عشر تقاطعَ خدماتٍ على طريقٍ سريع. فالمعدة هي الطريق التي تصبّ السير من الأعلى؛ والصائم هو الطريق التي تحمله بعيدًا من الأسفل. وفي منتصف المنعطف يدخل خطّا أنابيب عظيمان من مكانٍ آخر في الجسد — الصفراءُ من الكبد والمرارة، والخمائرُ من البنكرياس — عبر مَدخلٍ فرعيّ واحدٍ محروس هو الأمبولة، ومَصَرَّة أودّي حاجزُه: مغلقةٌ بين الوجبات فترتدّ الأنابيبُ وتملأ خزّان المرارة، ومفتوحةٌ عند وصول الطعام فيُفرِغ الخطّان معًا. كلُّ شيءٍ في هذا التقاطع كفءٌ ولا شيء فيه احتياطيّ، ولهذا تستطيع حصاةٌ واحدة تعلق في ذلك المَدخل أن تسدّ القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية في آنٍ واحد — فيرقانٌ والتهابُ بنكرياس من انسدادٍ صغيرٍ واحد، في نقطةٍ صغيرة واحدة دُمِج فيها نظامان طلبًا للاقتصاد.
الخطّ المرسوم عند الحليمة
لا موضعَ في السبيل الهضميّ يتبدّل فيه هذا القدر عبر مسافةٍ بهذا القِصَر. الحليمةُ الاثنا عشرية الكبرى هي الحدُّ الفاصل بالضبط بين المِعَى الأمامي والمِعَى المتوسّط، والتبدّل عندها مفاجئ. فكلُّ ما قبلها — الجزء الأوّل، والنصف العلوي من الجزء الثاني، والمعدة والكبد والمرارة والطحال والبنكرياس كلّه — مِعًى أماميّ: يغذّيه الجذع البطني (Coeliac trunk)، ويصرّف إلى العقد اللمفية البطنية، ويُحمَل ألمُه الحشويّ على الأعصاب الحشوية الكبرى (T5–T9) فيُحوَّل إلى الشرسوف (Epigastrium). وكلُّ ما بعدها — النصف السفلي من الجزء الثاني فما بعده، والصائم واللفائفي والأعور والزائدة والقولون الصاعد وثلثا القولون المستعرض — مِعًى متوسّط: يغذّيه الشريان المساريقي العلوي (SMA)، ويصرّف إلى العقد المساريقية العلوية، ويُحمَل ألمُه على الأعصاب الحشوية الصغرى (T10–T11) فيُحوَّل إلى ما حول السرّة. والنمط مبسوطٌ بتمامه في مقالة المِعَى الأمامي والمتوسّط والخلفي، لكنّ الاثنا عشر هو الموضع الذي ترى فيه الدرزَ بعينك. تراه في التروية الشريانية كما سنرى؛ وتراه في التصريف اللمفي الذي ينشقّ في اتجاهين من العضو الواحد؛ وتراه عند سرير المريض، فصاحبُ قرحة الاثنا عشر يشير إلى شرسوفه بينما يشير مريضُ التهاب الزائدة الباكر إلى سرّته — وكلاهما يطيع خريطةً رُسِمت في الأسبوع الخامس من الحياة الجنينية.
يقع البنكرياس خلف الصفاق ملصوقًا بالعمود الفقري، وهذه الحقيقة الموضعية وحدها تفسّر أكثرَ الآلام تميّزًا في طبّ الجهاز الهضمي. فحين تلتهب الغدّة لا يجد الرشحُ منفذًا إلى الأمام: بل يتسرّب إلى الخلف في أنسجة ما خلف الصفاق ونحو الضفيرة البطنية المستلقية على الأبهر. ولذلك لا يبقى ألمُ التهاب البنكرياس الحادّ في الشرسوف — بل ينفذ خارقًا إلى الظهر، ثابتًا لا يهدأ، ساعةً بعد ساعة. والمرضى يكتشفون وضعيّة الراحة بأنفسهم دون أن يعلّمهم أحد: يجلسون وينحنون إلى الأمام معانقين ركبهم، لأن الانحناء إلى الأمام يبعد الغدّةَ الملتهبة عن ما خلف الصفاق ويُرخي النسج خلفها. والاستلقاء المسطّح يزيد الأمر سوءًا. فالمريضُ المتكوّر إلى الأمام على النقّالة قابضًا على بطنه يخبرك أين المشكلة قبل أن يعود تحليلُ دمٍ واحد.
البنكرياس: الرأس والنتوء الكُلَّابي والعنق والجسم والذنب
الرأس هو الطرف الأيمن العريض، محتضَنًا داخل قوس الاثنا عشر ومستلقيًا أمام الوريد الأجوف السفلي والأوعية الكلوية اليمنى وبداية الوريد البابي. ويبرز من زاويته اليسرى السفلية النتوءُ الكُلَّابي (Uncinate process)، وهو خطّافٌ من نسيج البنكرياس ينحني خلف الشريان والوريد المساريقيّين العلويّين — تفصيلٌ يجعل الجراحة هنا عسيرة، ويفسّر لماذا يُعلَن كثيرًا أن ورم النتوء الكُلَّابي غير قابلٍ للاستئصال حين يُحيط بتلك الأوعية. والعنق هو القطعة القصيرة المخنوقة، عرضها نحو سنتيمترين، تعبر أمام الأوعية المساريقية العلوية؛ وخلف هذا العنق بالذات يتكوّن الوريد البابي (Portal vein). والجسم يجري صاعدًا إلى اليسار عبر الأبهر ومنشأ الشريان المساريقي العلوي والساق اليسرى للحجاب الحاجز والكلية اليسرى والكظر الأيسر؛ ومقطعه مثلّث، والمساريقا المستعرضة (Transverse mesocolon) مرتكزة على سطحه الأمامي. أما الذنب فهو الجزء الوحيد الذي ينعم بشيءٍ من الحرّية: إنه القسم الوحيد داخل الصفاق من الغدّة، ويسافر بين طبقتَي الرباط الطحالي الكلوي (Splenorenal ligament) مع الأوعية الطحالية حتى يبلغ سُرّة الطحال. وهذه الحميمية فخٌّ جراحي. ففي ما يصل إلى ثلث الناس يلامس الذنبُ سُرّةَ الطحال فعلًا، فيمكن لاستئصال طحالٍ يُجرى على عجل — بعد رضٍّ مثلًا — أن يقصّ الذنب، فيصاب المريض بناسورٍ بنكرياسي أو التهاب بنكرياس تالٍ للجراحة بعد أيام، من أذيّةٍ لم يرها أحدٌ حينها.
قناتان، وسُبُل خطئهما
القناة البنكرياسية الرئيسية — قناةُ ويرسونغ (Wirsung) — تبدأ في الذنب وتجري بطول الغدّة كلّها، تجمع روافدَ من كلّ فُصَيصٍ كعظم السمكة، وتتّسع اتّساعًا مطّردًا كلّما تقدّمت. وفي الرأس تنعطف إلى الأسفل فتلتقي القناةَ الصفراوية، فتتّحد القناتان في الأمبولة لتفتحا عند الحليمة الكبرى. أما القناة الإضافية — قناةُ سانتوريني (Santorini) — فتصرّف أعلى الرأس وتفتح منفصلةً أعلى من ذلك عند الحليمة الصغرى. وهذا الترتيب الذي يبدو غيرَ مرتّب أُحفورةُ التطوّر: فالقناة الرئيسية تتكوّن من قناة البرعم البطني موصولةً بالجزء البعيد من قناة البرعم الظهري، والقناة الإضافية هي بقيّةُ القناة الظهرية القريبة. فإذا أخفق الجهازان القناتيّان في الالتحام كانت النتيجة البنكرياس المنقسم (Pancreas divisum) — عند نحو واحدٍ من كلّ اثني عشر شخصًا — حيث يصرّف معظمُ الغدّة عبر القناة الإضافية الصغيرة والحليمة الصغرى بدلًا من ذلك. وغالبًا لا يسبّب ذلك شيئًا البتّة؛ وأحيانًا يعجز المخرج الضيّق عن التصريف فيعاني صاحبه التهابَ بنكرياس ناكسًا. وثمّة إخفاقٌ أندر وأغرب حين ينشقّ البرعم البطني ويطوّق الاثنا عشر بدل أن يدور حوله: البنكرياس الحلقي (Annular pancreas)، حلقةٌ كاملة من نسيج البنكرياس تخنق الجزء الثاني، وتتظاهر بإقياءٍ عند حديث الولادة مع علامة «الفقاعتين» (Double bubble) الكلاسيكية لمعدةٍ متمدّدة وقلنسوة اثنا عشر في الصورة البسيطة. وفي هذه الأثناء للقناة الصفراوية الموصوفة في الشجرة الصفراوية والمرارة نهايتُها الهشّة الخاصّة: فثلثها السفلي يجري في أخدودٍ على ظهر رأس البنكرياس — بل في نفقٍ داخله غالبًا — وهذا بعينه سببُ أن ورمًا هناك يُحدِث اليرقان قبل أن يُحدِث أيَّ شيءٍ آخر بزمن.
ترويةٌ مزدوجة تُعلِّم الدرز
لأن الاثنا عشر يمتطي إقليمين جنينيّين، يغذّيه جهازان شريانيّان في آن. من الأعلى ينزل الشريان المعدي الاثنا عشري — فرعُ الشريان الكبدي المشترك من الجذع البطني — خلف الجزء الأوّل من الاثنا عشر، فينقسم إلى الشريانين البنكرياسيّين الاثنا عشريّين العلويّين الأمامي والخلفي. ومن الأسفل يعطي الشريان المساريقي العلوي الشريانَ البنكرياسي الاثنا عشري السفلي، الذي ينقسم بدوره إلى فرعٍ أمامي وآخر خلفي. ثم تلتقي الأوعية الأربعة: أماميٌّ يصل أماميًّا، وخلفيٌّ يصل خلفيًّا، فتتكوّن قوسان تجريان في الأخدود بين الاثنا عشر ورأس البنكرياس، إحداهما أمام الرأس والأخرى خلفه. وهذه القوس المزدوجة من أهمّ المفاغرات في البطن — جسرٌ عاملٌ بين إقليمَي الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي يستطيع أن يتضخّم تضخّمًا هائلًا فيُبقي الكبد أو الأمعاء حيّةً حين ينسدّ أحد الجذعين الكبيرين ببطء. وهي أيضًا سببُ كون رأس البنكرياس والاثنا عشر غيرَ قابلين للفصل وظيفيًّا: فاقطعِ القوسين لتستأصل أحدهما تُفقِدِ الآخرَ تَرويته. أما الجسم والذنب فيغذّيهما فروعُ الشريان الطحالي في مساره المتعرّج الشهير على الحافة العليا للغدّة — الشريانُ البنكرياسي الظهري قرب العنق، والشريانُ البنكرياسي الكبير (Arteria pancreatica magna) إلى الجسم، وفروعٌ ذنبية صغيرة إلى الذنب. والتصريفُ الوريدي يحاكي الشرايين وينتهي في الجهاز البابي: فالأوردة البنكرياسية الاثنا عشرية تصبّ في الوريدين المساريقي العلوي والبابي، وأوردةٌ بنكرياسية قصيرة عديدة تصرّف الجسم والذنب في الوريد الطحالي.
الجيرةُ من حولهما
خلف عنق البنكرياس ينضمّ الوريدُ المساريقي العلوي إلى الوريد الطحالي فيولد الوريدُ البابي — وهي أهمّ علاقةٍ مفردة في المنطقة كلّها، وسببُ قدرة ورمٍ بنكرياسيّ على سدّ التصريف الوريدي للأمعاء بأسرها. وخلف الرأس يقع الوريد الأجوف السفلي والوريد الكلوي الأيمن والساق اليمنى والقناة الصفراوية في أخدودها. وخلف الجسم يقع الأبهر ومنشأ الشريان المساريقي العلوي والساق اليسرى والكلية اليسرى وأوعيتها والكظر (Adrenal) الأيسر. أما أمامًا فالصورة طبقات: المساريقا المستعرضة مرتكزةٌ على السطح الأمامي للجسم — فالغدّة بعضها فوق القولون المستعرض وبعضها تحته — وأبعدُ إلى الأمام الجرابُ الثربي (Lesser sac)، والمعدةُ ممدّدةٌ فوق الغدّة كلّها كالغطاء. ولهذا يرشح البنكرياس الملتهب سائلًا في الجراب الثربي فيتكوّن كيسٌ كاذب (Pseudocyst) ينتأ إلى الأمام خلف المعدة، ولهذا يلزم الجرّاح أن يفتح الرباط المعدي القولوني أوّلًا ليدخل ذلك الجراب أصلًا. أما وظيفيًّا فالغدّة عضوان في واحد: الكتلةُ الخارجية الإفراز — عنيباتٌ (Acini) تفرز طلائعَ الخمائر الهاضمة، وجهازُ قنواتٍ يصبّ سائلًا قلويًّا غنيًّا بالبيكربونات يعادل حمضَ المعدة الوافد — ومبثوثةٌ خلالها كالجزر جزرُ لانغرهانس (Islets of Langerhans) الصمّاء، نحو مليونٍ منها، تفرز الأنسولين والغلوكاغون والسوماتوستاتين في الدم مباشرةً.
الحصاةُ التي أشعلت نارين: امرأةٌ في الخامسة والأربعين معروفةٌ بحصيات المرارة يفاجئها ألمٌ شرسوفيّ شديد ينفذ إلى الظهر مع إقياء؛ أميلازها عشرةُ أضعاف الطبيعي وبيليروبينها يرتفع. لقد نزلت حصاةٌ صغيرة في القناة الصفراوية وانحشرت عند الأمبولة فسدّت الجهازين معًا — التهابُ البنكرياس بالحصيات الصفراوية، أشيعُ الأسباب عالميًّا إلى جانب الكحول، وسببُ أن حصاةً بدأت في المرارة تنتهي بإلهاب البنكرياس. والمنظارُ الصاعد عكس التيّار: في تنظير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالطريق الراجع (ERCP) يمرّر المنظِّرُ الجهازَ عبر المعدة إلى الجزء الثاني من الاثنا عشر، ويدير الكاميرا لتواجه الجدار الخلفي الإنسي، فيجد الحليمة الكبرى ويقسطر الأمبولة ليستخرج الحصاة ويشقّ المَصَرَّة — عمليةٌ كاملة تُجرى عبر ثقبٍ عرضه بضعة ميليمترات، وسببُ وجوب أن يعرف كلُّ منظِّرٍ موضعَ تلك الحليمة بالضبط. والقرحةُ التي تأكل إلى الوراء: رجلٌ على مضادّات التهابٍ طويلة الأمد، شكا أشهرًا ألمًا شرسوفيًّا قارضًا يخفّ بالأكل ويعود بعد ساعتين — إيقاعُ قرحة الاثنا عشر الكلاسيكي — ثم تقيّأ فجأةً لترًا من الدم الداكن. لقد تآكل الجدارُ الخلفي إلى الشريان المعدي الاثنا عشري. والعمليةُ التي تأخذ ستّة أعضاء: يخضع رجلُ مشهدنا الافتتاحي لعملية ويبل (Whipple) — استئصال رأس البنكرياس والاثنا عشر والمرارة وأسفل القناة الصفراوية وجزءٍ من المعدة معًا، ثم بناء ثلاث مفاغرات منفصلة — لا لأن الجرّاح متطرّف، بل لأن ترويةً مشتركة وقناةً مشتركة تجعلان ما دون ذلك مستحيلًا. ويتابع الحديثُ عن بدائل خمائر البنكرياس والتهاب البنكرياس ما يترتّب على الحالتين الأخيرتين دوائيًّا وجراحيًّا.
- الاثنا عشر طوله ٢٥ سم في أربعة أجزاء: الأوّل (العلوي، «القلنسوة»، L1)، والثاني (النازل، L1–L3)، والثالث (الأفقي، L3)، والرابع (الصاعد، حتى L2). ولا يكون داخل الصفاق إلا أوّل ٢ سم؛ والباقي خلف الصفاق ثانويًّا، وكذلك جُلّ البنكرياس.
- الجزء الأوّل أشيع مواضع قرحة الاثنا عشر؛ والشريان المعدي الاثنا عشري خلفه مباشرةً، فالقرحة الخلفية تنزف نزفًا كارثيًّا والأمامية تنثقب.
- الجزء الثاني يحمل الحليمة الاثنا عشرية الكبرى (فاتر) على جداره الخلفي الإنسي، حيث تلتقي القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية الرئيسية في الأمبولة وتفتحان عبر مَصَرَّة أودّي؛ والحليمة الصغرى أعلى منها قليلًا وأمامها.
- الجزء الثالث تعبره أمامًا الأوعية المساريقية العلوية — أساسُ متلازمة الشريان المساريقي العلوي حين تُفقَد وسادةُ الشحم في الزاوية الأبهرية المساريقية.
- الجزء الرابع ينتهي عند الانثناء الاثنا عشري الصائمي المعلَّق برباط تريتز — الحدُّ السريري بين النزف الهضمي العلوي والسفلي.
- الحليمة هي حدُّ المِعَى الأمامي والمتوسّط: ما قبلها = الجذع البطني، T5–T9، ألمٌ شرسوفي؛ وما بعدها = الشريان المساريقي العلوي، T10–T11، ألمٌ حول السرّة.
- أجزاء البنكرياس: الرأس (داخل قوس الاثنا عشر) ومعه النتوء الكُلَّابي المنحني خلف الأوعية المساريقية العلوية، والعنق (يتكوّن الوريد البابي خلفه)، والجسم (عبر الأبهر والكلية والكظر الأيسرين)، والذنب — الجزء الوحيد داخل الصفاق، يجري في الرباط الطحالي الكلوي إلى سُرّة الطحال ويتعرّض للأذى في استئصال الطحال.
- القنوات: القناة الرئيسية (ويرسونغ) تجري بطول الغدّة وتلتقي القناة الصفراوية عند الأمبولة؛ والقناة الإضافية (سانتوريني) تصرّف إلى الحليمة الصغرى. وإخفاق الالتحام = البنكرياس المنقسم؛ وبرعمٌ بطنيّ يطوّق الاثنا عشر = البنكرياس الحلقي.
- الشرايين: البنكرياسية الاثنا عشرية العلوية من المعدي الاثنا عشري (البطني)، والسفلية من المساريقي العلوي، تتفاغر قوسين أمامية وخلفية أمام الرأس وخلفه؛ والجسم والذنب من فروع الطحالي (الظهري البنكرياسي والبنكرياسي الكبير).
- الأوردة تصرّف في الوريدين البابي والطحالي؛ والوريد البابي نفسه يتكوّن خلف عنق البنكرياس باتّحاد الوريدين الطحالي والمساريقي العلوي.
- العلاقات الأساسية: القناة الصفراوية تحفر ظهر الرأس؛ والأجوف السفلي والأبهر خلفًا؛ والكلية والكظر الأيسران خلف الجسم؛ والمساريقا المستعرضة مرتكزة أمامًا؛ والمعدة ممدّدة فوق الغدّة والجراب الثربي بينهما.
- الوظيفة: الجزء الخارجي الإفراز عنيباتٌ وقنوات تفرز طلائع الخمائر الهاضمة في سائلٍ قلويّ غنيّ بالبيكربونات يعادل حمض المعدة، والجزء الصمّاء جزرُ لانغرهانس تفرز الأنسولين والغلوكاغون والسوماتوستاتين في الدم.
- الظنّ بأن الاثنا عشر كلَّه خلف الصفاق. إنما ذلك من نحو ٢ سم بعد البوّاب فصاعدًا — فالجزء الأوّل يبدأ داخل الصفاق وله مساريقا، وهذا بعينه سببُ قدرة قرحةٍ أمامية هناك على الانثقاب في جوف الصفاق.
- وضعُ حدّ المِعَى الأمامي والمتوسّط عند البوّاب أو عند الانثناء الاثنا عشري الصائمي. إنه عند الحليمة الاثنا عشرية الكبرى في الجزء الثاني — ولهذا كان الاثنا عشر وحده يُغذّى من الجهازين البطني والمساريقي العلوي معًا.
- افتراضُ أن ألم البنكرياس يجب أن يُحسّ أمامًا لأن العضو في البطن. فالغدّة خلف الصفاق، ولذلك ينفذ ألمُها على نحوٍ مميّز إلى الظهر ويخفّ بالانحناء إلى الأمام — والذنبُ لا الرأسُ هو الجزء الذي يقع داخل الصفاق.
مريضٌ بقرحة اثنا عشر مزمنة يتقيّأ فجأةً كمّيةً كبيرة من الدم الداكن ويدخل في صدمة. ثم يُكتشَف أن القرحة على الجدار الخلفي للجزء الأوّل من الاثنا عشر. أيُّ وعاءٍ هو الأرجح أن يكون قد تآكل؟
- الاثنا عشر عروةٌ قوسية طولها ٢٥ سم في أربعة أجزاء — الأوّل («القلنسوة» المعرَّضة للقرحة، والشريان المعدي الاثنا عشري خلفها)، والثاني (يحمل حليمة فاتر الكبرى والأمبولة ومَصَرَّة أودّي)، والثالث (تعبره الأوعية المساريقية العلوية)، والرابع (ينتهي عند الانثناء الاثنا عشري الصائمي ورباط تريتز). ولا يكون داخل الصفاق إلا أوّل ٢ سم.
- الحليمة الكبرى هي حدُّ المِعَى الأمامي والمتوسّط: قبلها يغذّي الجذعُ البطني والألمُ شرسوفي؛ وبعدها يغذّي الشريانُ المساريقي العلوي والألمُ حول السرّة.
- البنكرياس رأسٌ (ومعه النتوء الكُلَّابي خلف الأوعية المساريقية العلوية)، وعنقٌ (يتكوّن الوريد البابي خلفه من الوريدين الطحالي والمساريقي العلوي)، وجسمٌ وذنب — والذنبُ وحده داخل الصفاق، يجري في الرباط الطحالي الكلوي إلى الطحال. والقنوات: ويرسونغ إلى الحليمة الكبرى وسانتوريني إلى الصغرى؛ وإخفاقاتُ الالتحام تعطي البنكرياس المنقسم والبنكرياس الحلقي.
- سريريًّا: يرقانٌ انسدادي غير مؤلم مع مرارةٍ مجسوسة (كورفوازييه) من ورمٍ في الرأس؛ وERCP يستهدف الحليمة في الجزء الثاني؛ والتهابُ بنكرياسٍ بحصاةٍ عند الأمبولة، بألمٍ ينفذ إلى الظهر ويخفّ بالانحناء أمامًا؛ ونزفٌ كارثيّ من قرحةٍ اثنا عشرية خلفية؛ وعمليةُ ويبل التي تُملي مداها قناةٌ مشتركة وقوسان شريانيّتان مشتركتان.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the duodenum, pancreas and the biliary apparatus.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Duodenum, pancreas and the pancreaticoduodenal arterial arcades.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Duodenum and pancreas in situ; ducts of the pancreas and bile duct.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The duodenum and pancreas; the foregut–midgut junction.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Duodenal ulcer, the gastroduodenal artery and pancreatic carcinoma.
- TeachMeAnatomy — The Duodenum; The Pancreas; The Biliary Tree.
