الصفاق: الغشاء الذي يخبرك أين يؤلمك
افرِشه مبسوطًا فيكاد يغطّي جلدك كلَّه — نحو مترين مربّعين من غشاءٍ لامع، مطويٍّ ومعاد الطيّ داخل جوفٍ تسعه راحتاك. لا عظامَ فيه تُسمّى، ولا فروعَ تُحفَظ، ولا عضلةَ تُختبَر. ومع ذلك فهو السبب الوحيد في أن جرّاحًا يستطيع أن يقف عند طرف السرير، فيسمع أين بدأ الألم وإلى أين انتقل، فيعرف تقريبًا ما يجري في الداخل قبل أن يلمس جهاز تصوير. والحيلةُ أن الصفاق (Peritoneum) ليس غشاءً واحدًا بل غشاءان، نشآ من طبقتين جنينيّتين مختلفتين، ووُصِلا بجهازين عصبيّين مختلفين، ويتكلّمان لغتين مختلفتين من الألم. تعلَّمْ أن تميّز بين هذين الصوتين يكفَّ البطنُ عن كونه صندوقًا مغلقًا.
طالبٌ في التاسعة عشرة يأتي عند الظهيرة يقول إنه ليس على ما يرام منذ الليلة الماضية. الألم — كما يصف — حول سرّته؛ يرسم دائرةً بكفّه كلّها لا بإصبعه، لأنه لا يعثر له على حافّة. يأتي ويذهب موجاتٍ موجات، وليس شديدًا، وقد ظنّه من طعامٍ أكله. لا شهيّة له؛ دفع فطوره جانبًا، وتقول أمّه إن هذا لم يحدث قطّ. ومع أوّل المساء يكفّ عن رسم الدائرة. صار الآن يضع إصبعًا واحدة على نقطةٍ في أسفل يمين بطنه ويقول إن الألم هناك، هناك بالضبط، وإن الطريق فوق المطبّات كان لا يُحتمَل. لم يُضَفْ إلى جسده شيءٌ جديد في تلك الساعات الثماني. كلُّ ما في الأمر أن أنبوبًا صغيرًا ملتهبًا غضب بما يكفي ليلامس بطانة جدار البطن — وفي اللحظة التي فعل فيها ذلك، غيّر الألمُ جهازَه العصبي، وغيّر طبيعته، وغيّر عنوانه.
جوفٌ واحد، وبطانتان
أفضل نموذجٍ لها قبضةٌ تُدفَع في بالونٍ ليّن: القبضة لا تدخل هواء البالون أبدًا. الصفاق غشاءٌ مصلي — صفيحةٌ من الظهارة المتوسطة المسطّحة (Mesothelium) على طبقةٍ رقيقة من نسيجٍ ضامّ — وهو مرتّبٌ ككيسٍ واحد متّصل مغلق. فالطبقة التي تبطّن السطح الداخلي لجدار البطن والحوض، والسطح السفلي للحجاب الحاجز، ومقدّمة الجدار الخلفي، هي الصفاق الجداري (Parietal). والطبقة المنعكسة على الأعضاء الملتصقة بها التصاق الغشاء اللاصق هي الصفاق الحشوي (Visceral). وبينهما يقع الجوف الصفاقي (Peritoneal cavity)، وأكثر ما يُساء فهمه فيه أنه حيّزٌ كامن (Potential space): لا يحوي عضوًا واحدًا، بل غشاوةً من سائلٍ مصليّ قشّيّ اللون تُقاس بالملّيلترات، غنيّةً بالماء والكهارل (الإلكتروليتات) والبروتين والبلاعم، تدع السطحين المبلَّلين ينزلقان أحدهما على الآخر بينما تتلوّى الأمعاء ويصعد الحجاب الحاجز ويهبط. والأعضاء الموصوفة بأنها داخل الصفاق ليست داخل الجوف؛ بل هي منغمدةٌ فيه من الخارج، تمامًا كما تنغمد القبضة في البالون دون أن تدخل هواءه قطّ. وعند الذكر يكون الكيس مغلقًا إغلاقًا تامًّا. أما عند الأنثى فلا: إذ تنفتح النهايات الحرّة لقناتَي الرحم فيه مباشرةً، فيتّصل الجوف الصفاقي بالخارج عبر القناة والرحم والمهبل — بابٌ تشريحيّ يتيح لعدوى السبيل التناسلي السفلي أن تتسلّق إلى صفاق الحوض، ويتيح للبويضة المنطلقة أن تجد طريقها إلى القناة أصلًا. ولهذا كان الداء الالتهابي الحوضي داءً صفاقيًّا، وهو طريقٌ لا وجود له ببساطة عند الرجال.
طبقتان، وجهازان عصبيّان
هذا القسم وحده هو عمودُ الموضوع كلِّه؛ وكلُّ ما هو سريريّ معلَّقٌ عليه. تختلف الطبقتان لأن نسيجًا مختلفًا بنى كلًّا منهما. فالصفاق الجداري ينشأ من الصفيحة الجسدية (Somatopleure) — الطبقة الجسدية من الميزوديرم الصفيحي الجانبي التي تبني جدار الجسم أيضًا — ولذلك يأخذ تغذيته من الأعصاب الجسدية (Somatic) ذاتها التي تغذّي الجدار الذي يعلوه: الأعصاب الوَربية السفلية (نحو T7–T11)، والعصب تحت الضلعي (T12)، والعصبان الحرقفي الخبنيّ والحرقفي الأربيّ (L1) الموصوفان في جدار البطن الأمامي؛ أما الصفاق فوق الجزء المركزي من الحجاب الحاجز فيغذّيه العصب الحجابي (Phrenic، من C3–C5)، ويغذّي العصبُ السدادي (L2–L4) جانبًا كبيرًا من صفاق الحوض الجداري. والأعصاب الجسدية تحمل معلوماتٍ سريعةً دقيقة الخريطة، فألم الصفاق الجداري حادٌّ شديدٌ محدَّدُ الموضع تحديدًا تامًّا — يشير إليه المريض بإصبعٍ واحدة. ولأن تلك القطع الشوكية نفسها تغذّي العضلات فوقه، فإن تهيّج الطبقة الجدارية يطلق قوسًا منعكسًا يقبضها: دفاعٌ إراديّ أولًا، ثم تيبّسٌ لاإرادي، وأخيرًا البطن اللوحيّ الذي لا يُرخيه أيُّ قدرٍ من الطمأنة. ولهذا أيضًا يسوء الألم بالحركة وبالسعال وبهزّة المطبّ — فكلُّ واحدةٍ من هذه يزلق سطحًا جداريًّا ملتهبًا على العضو الذي تحته.
أما الصفاق الحشوي فينشأ من الصفيحة الحشوية (Splanchnopleure) — الطبقة الحشوية من الميزوديرم نفسه، وهي التي تبني جدار الأنبوب الهضمي — وأليافه الواردة ذاتية (Autonomic)، تعود مع الألياف الودّية على امتداد الشرايين لتبلغ النخاع الشوكي عبر قطعٍ كثيرة. وهذا التوصيل بطيءٌ متباعدٌ رديء الخريطة، فألم الصفاق الحشوي كليلٌ موجِعٌ رديء التوضّع، ويُحوَّل إلى الخطّ الأوسط، لأن الوارد يصل من الجانبين فلا يستطيع الدماغ أن يقرّر أيّهما أرسله. وأما موضعه من الخطّ الأوسط فيتعيّن كلَّه بالأصل الجنيني، وهي قاعدةٌ تبسطها مقالة المعي الأمامي والمتوسط والخلفي: بنى المعي الأمامي تُحوِّل ألمها إلى الشرسوف (Epigastrium)، وبنى المعي المتوسط إلى ما حول السرّة، وبنى المعي الخلفي إلى ما فوق العانة. ولا يقلّ أهميةً ما لا تحسّه الطبقة الحشوية. اقطعها، اسحقها، اكوِها بالمِخثار، فلا يشعر المريض الواعي بشيء — ولهذا يمكن مناولة الأمعاء واستئصالها تحت تخديرٍ ناحيّ. أما ما تحسّه إحساسًا مبرّحًا فهو الشدّ (Stretch) والإقفار (Ischaemia): انتفاخ عضوٍ أجوف، أو تشنّج عضلٍ أملس أمام انسداد، أو شدٌّ على مساريقا، أو قطعةُ معًى تفقد ترويتها. والمغص — ألمٌ يقبض ويرخي موجاتٍ موجات — هو صوتُ أنبوبٍ يحاول أن يدفع ما يعترضه، وهو حشويٌّ دائمًا.
تخيّل بنايةً بجهازَي إنذارٍ منفصلين. جدرانها موصولةٌ بلوحة حريقٍ حديثة معنونة: لكلّ حسّاسٍ رقمُه، وإذا انطلق واحدٌ سمّت اللوحةُ الغرفة بعينها. هذا هو الصفاق الجداري على أعصابه الجسدية — إصبعٌ واحدة ونقطةٌ واحدة. وفي داخل البناية يتشارك السكّان خطَّ اتّصالٍ داخليًّا واحدًا قديمًا يصل إلى مكتب الاستقبال، وهو مشتركٌ بين الطابق كلّه: فيسمع المكتب أن خطبًا ما في مكانٍ ما فوق، لكن لا يعرف أيَّ شقّة، ولا أيَّ جهة قطعًا. هذا هو الصفاق الحشوي على أليافه الذاتية — كفٌّ ترسم دائرةً حول السرّة. فالمشكلة التي تبدأ داخل عضوٍ تبدأ إذن على الخطّ الغامض، ولا تضيء اللوحةُ المعنونة وتعطي رقم الغرفة إلا حين يمتدّ البلاء حتى يلفح الجدار. والتهاب الزائدة هو هذا التسلسل بعينه، يجري على مدى ساعات.
الألم المهاجر في التهاب الزائدة أشهرُ علامةٍ سريرية في الجراحة، وليس إلا قاعدةَ الطبقتين وقد صارت مرئيّة. فالزائدة بنيةٌ من المعي المتوسط، فحين تنسدّ أولًا وتنتفخ تُحوِّل أليافها الحشوية الوجعَ إلى الخطّ الأوسط حول السرّة — كليلًا مغصيًّا عسيرَ التحديد، ومعه عادةً فقدُ الشهية والغثيان. ولم يمسّ شيءٌ جدارَ البطن بعد. وعلى مدى الساعات التالية ينفذ الالتهاب في كامل ثخانة الزائدة، فتبدأ مصليّتها تحتكّ بالصفاق الجداري للحفرة الحرقفية اليمنى، الذي تغذّيه أعصابٌ جسدية من T12 وL1. ومن تلك اللحظة يصير الألم حادًّا ثابتًا، يزيده السعالُ والحركة، ويستطيع المريض أن يضع رأس إصبعه على نقطة ماكبورني (McBurney) — على ثلثَي خطٍّ من السرّة إلى الشوك الحرقفي العلوي الأمامي الأيمن، كما تفصّل مقالة الأمعاء الغليظة والزائدة. عضوٌ واحد، ومرضٌ واحد، وألمان مختلفان تمام الاختلاف — لأن البلاء عبَر من طبقةٍ جنينية إلى الأخرى.
الكيس الأكبر والكيس الأصغر والباب بينهما
للكيس غرفةٌ خلفية خفيّة، ولها مدخلٌ واحد لا غير. الجزء الرئيس من الجوف الصفاقي هو الكيس الأكبر (Greater sac) — كلُّ ما تلقاه عند فتح البطن. وخلف المعدة يقع رتجٌ مفلطح منه هو الكيس الأصغر أو الجراب الثربي (Lesser sac / Omental bursa)، نشأ في التطوّر حين دارت المعدة فجرّت مساريقاها الظهرية إلى اليسار. جدارُه الأمامي هو الثرب (Omentum) الأصغر والسطحُ الخلفي للمعدة والرباط المعديّ القولوني؛ وجدارُه الخلفي هو البنكرياس والكلية اليسرى والكظر الأيسر ومساريقا القولون المستعرض؛ وفوقه الفصّ المذنّب للكبد والحجاب الحاجز، وعلى يساره الرباطان المعديّ الطحالي والطحاليّ الكلوي — وهي طبوغرافيا تبسطها مقالة المساريقات والثروب والأربطة الصفاقية. واتّصالُه الوحيد بالكيس الأكبر هو الثقبة الثربية (Epiploic foramen)، ثقبةُ ونسلو (Winslow)، شقٌّ عموديّ يتّسع لإصبعٍ أو إصبعين، وحدودُها الأربع جديرةٌ بأن تُحفَظ عن ظهر قلب لأن أصابع الجرّاح تجدها باللمس: أمامًا الحافةُ الحرّة للثرب الأصغر وفيها الثالوث البابي (Portal triad) — القناة الصفراوية (Bile duct) أمامًا وإلى اليمين، والشريان الكبدي أمامًا وإلى اليسار، والوريد البابي (Portal vein) خلفهما معًا؛ وخلفًا الوريدُ الأجوف السفلي؛ وفوقًا الفصُّ المذنّب للكبد؛ وتحتًا الجزءُ الأول من الاثني عشر. ولأن الكيس مغلقٌ إلا عند هذه النقطة الواحدة، فإن التسرّب إليه يُعزَل عن بقيّة البطن: فبنكرياسٌ يسرّب خمائره بعد رضٍّ أو التهابٍ شديد يملأ الكيس الأصغر ويكوّن كيسةً كاذبة تدفع المعدة إلى الأمام، بينما يبقى سائر الجوف نظيفًا.
مريضٌ يصل بعد حادث سير بكبدٍ ممزّق، فيمتلئ البطن دمًا أسرع ممّا يُشفَط. لا يبحث الجرّاح عن الوعاء النازف. بل يُدخِل سبّابة يده اليسرى في الثقبة الثربية — الموضع الوحيد الذي تنفذ منه إصبعٌ خلف الحافة الحرّة للثرب الأصغر — ويلفّ إبهامه أمامها، ثم يعصر. فكلُّ ما يدخل الكبد عبر الشريان الكبدي والوريد البابي صار مضغوطًا بين إصبعين، وفي أغلب الحالات يخفّ النزف حتى يصير رشحًا ريثما يلحق طبيب التخدير. تلك هي مناورة برينغل (Pringle)، الموصوفة سنة ١٩٠٨، وليست إلا معرفةَ ما يشكّل الحدّ الأمامي لثقبةٍ صغيرة واحدة. وهي في الوقت نفسه اختبارٌ تشخيصي: فإن لم يتوقّف النزف فالدمُ ليس من الثالوث البابي أصلًا، بل من الأوردة الكبدية أو الوريد الأجوف السفلي خلفه — وهي إصابةٌ أشدّ خطرًا بكثير، وقد أخبر التشريحُ الجرّاحَ بذلك لتوّه. ولاحظ أيضًا ما يجب ألّا يفعله: فالتزريج الأعمى عبر تلك الحافة الحرّة هو الطريق إلى قطع القناة الصفراوية، والثالوث نفسه معرَّضٌ للخطر في كلّ عملية مرارة.
داخل الكيس أم خلفه
العضوُ داخلَ الصفاق (Intraperitoneal) حين يكون ملفوفًا بالصفاق الحشوي لفًّا شبه تامّ ومعلّقًا من الجدار على طيّةٍ مضاعفة — مساريقا (Mesentery) — تحمل إليه أوعيته وأعصابه ولمفاويّاته. وهذه الأعضاء متحرّكة، وقد تنفتل (انفتال Volvulus)، ويستطيع الجرّاح أن يُخرِجها من الجرح: المعدة، والجزء الأول (البصلة) من الاثني عشر، والصائم واللفائفي، والأعور والزائدة الدودية، والقولون المستعرض والسيني، وأعلى المستقيم، والكبد، والطحال، وذيل البنكرياس، وعند الأنثى المبيضان وقناتا الرحم والرحم. والعضوُ خلفَ الصفاق (Retroperitoneal) حين يقع خلفه ملصَقًا بجدار البطن الخلفي والصفاقُ على سطحه الأمامي فقط؛ فهو ثابتٌ لا مساريقا له، ويمكن بلوغه جراحيًّا من الخلف أو من الجانب دون فتح الجوف الصفاقي أصلًا. وتُحفَظ القائمة التقليدية بعبارة SAD PUCKER: الكظر (Suprarenal)، والأبهر والأجوف السفلي (Aorta/IVC)، والاثنا عشر (Duodenum) بأجزائه الثاني والثالث والرابع، والبنكرياس (Pancreas) عدا الذيل، والحالبان (Ureters)، والقولون (Colon) الصاعد والنازل، والكليتان (Kidneys)، والمريء (oEsophagus) في جزئه البطني، والمستقيم (Rectum) في ثلثيه السفليّين. وتتبع ذلك نتيجتان فورًا. فالعضو خلف الصفاق إذا تمزّق نزف في نسيجٍ رخو لا في الجوف، فقد يبقى البطن ليّنًا غيرَ لافت والمريضُ ينزف حتى النَّفَس الأخير؛ والبنيةُ خلف الصفاق لا تهيّج الصفاق الجداري إلا متأخّرًا ومن الخلف، ولهذا يُحسّ ألمُ الكلية والحالب في الخاصرة لا في المقدّمة.
ليس كلُّ ما خلف الصفاق كان خلفه دائمًا. وتنقسم القائمة إلى مجموعتين مختلفتَي التاريخ. فالأعضاء خلف الصفاق أوّليًّا (Primarily retroperitoneal) لم تكن لها مساريقا قطّ، بل تطوّرت خلف الصفاق منذ البدء: الكليتان والحالبان والكظران، والأبهر والأجوف السفلي، والمريء البطني، والمستقيم السفلي. أما الأعضاء خلف الصفاق ثانويًّا (Secondarily retroperitoneal) فبدأت حياتها داخل الصفاق معلّقةً على مساريقا، ثم ضُغِطت على الجدار الخلفي مع دوران الأنبوب الهضمي ونموّه، فالتحمت مساريقاها بالصفاق الجداري واختفت: أجزاء الاثني عشر الثاني إلى الرابع، ورأس البنكرياس وعنقه وجسمه، والقولون الصاعد والنازل. ويخلّف هذا الالتحام مستوًى لاوعائيًّا من نسيجٍ خلوي — لفافةُ تولدت (Toldt) — وهو من أنفع الحقائق في جراحة البطن، لأن الجرّاح الذي يعثر على خطّ الالتحام القديم يستطيع أن يرفع القولون أو الاثني عشر إلى الأمام عن الجدار الخلفي بلا نزفٍ يُذكَر ولا خطرٍ على الحالب أو الأوعية الكبرى خلفه. وتحرير الاثني عشر بهذه الطريقة هو مناورة كوخر (Kocher)؛ وفتح المستوى نفسه على امتداد القولون هو الخطوة الأولى في كلّ استئصال قولون. أي إن علم الأجنّة ترك خطوطًا منقّطة تقول: اقطعْ هنا.
إلى أين يذهب السائل حين يتحرّر
الدمُ والقيحُ والصفراء ليست مبدعة؛ إنها تجري إلى الأسفل وتقف حيث يأمرها التشريح. فوق القولون المستعرض ينقسم الجوف إلى حجرتين فوق قولونيّتين، وتحته إلى حجرتين تحت قولونيّتين، ويتّصل القسمان على الجانبين عبر المزاريب جانب القولون (Paracolic gutters) — أخاديدَ وحشيَّ القولون الصاعد والنازل. والحيّزان تحت الحجاب (Subphrenic) يقعان بين الحجاب الحاجز والكبد يمينًا ويسارًا، يفصلهما أمامًا الرباط المنجلي. وتحت الكبد إلى اليمين يقع الجيب الكبدي الكلوي، جرابُ موريسون (Morison)، محدودًا أمامًا بالسطح الحشوي للكبد وخلفًا بالكلية اليمنى والكظر — وهو أخفضُ أجزاء الجوف الصفاقي حين يستلقي المرء على ظهره. فكلُّ سائلٍ حرّ ينزح إليه، ولهذا كان الخرّاج تحت الحجاب أو تحت الكبد اختلاطًا كلاسيكيًّا لزائدةٍ منثقبة أو مفاغرةٍ مسرِّبة، ولهذا تُوضَع أوّلُ نافذةٍ في فحص FAST عند مريض رضٍّ بصدمة على الربع العلوي الأيمن بحثًا عن شريطٍ أسود في جراب موريسون. والمزاريب هي وسيلة النقل: فالمزراب الأيمن يجري متّصلًا بلا انقطاع من الحفرة الحرقفية اليمنى صاعدًا إلى الجيب الكبدي الكلوي والحيّز تحت الحجاب، فيستطيع قيحُ زائدةٍ ملتهبة أن يسافر صاعدًا ليستقرّ تحت الحجاب، وبالعكس تستطيع محتوياتُ قرحةٍ اثني عشرية منثقبة أن تجري نازلةً في المزراب نفسه فتتجمّع في الحفرة الحرقفية اليمنى — فتُحدِث إيلامًا في الجهة اليمنى عند مريضٍ داؤه في الشرسوف. أما المزراب الأيسر فيسدّه من الأعلى الرباط الحجابي القولوني، ولهذا تنتشر التجمّعات اليسرى صاعدةً بصعوبةٍ أكبر. وحين ينتصب المريض قائمًا لا يعود أخفضُ نقطةٍ جرابَ موريسون بل الحوض: الجيب المستقيمي الرحمي (جيب دوغلاس) عند الأنثى، والجيب المستقيمي المثاني عند الذكر. والسائل المتجمّع هناك يُحسّ انتباجًا في الفحص الشرجي أو المهبلي، ويُصرَّف عبر القبو المهبلي الخلفي، ويُحدِث الأعراض الحوضية — إسهالٌ وتعدّدُ بيلات وزحير — لخرّاجٍ جالسٍ على المستقيم والمثانة.
أربع وظائف لصفيحةٍ من الخلايا
أولًا التزليق: تفرز الظهارة المتوسطة سائلًا مصليًّا زَلِقًا حتى تنزلق أمتارٌ من الأمعاء بعضها على بعض وعلى الجدار آلاف المرات يوميًّا بلا احتكاك؛ فإذا تأذّت بعدوى أو دمٍ أو صفراء أو مناولةٍ جراحية تُرسِّب الليفينَ بدلًا من ذلك فتتلاصق الأسطح — الالتصاقات (Adhesions)، وهي أشيع أسباب انسداد الأمعاء الدقيقة في البلدان المتقدّمة، وسببُ أن تكون العملية الثانية أصعب من الأولى دائمًا. وثانيًا الدفاع المناعي: يحرس سائلَ الصفاق بلاعمُ (Macrophages)، ويحمل الثربُ الأكبر تجمّعاتٍ كثيفة من الكريّات البيض تُسمّى البقع اللبنية (Milky spots) تصبّ خلاياها في الجوف عند أوّل بادرة عدوى. وثالثًا خزنُ الشحم: تحتفظ الثروبُ والمساريقات بمستودعاتٍ كبيرة من النسيج الشحمي تعزل وتوسّد، وهذا الشحم الحشوي بالذات — النشط استقلابيًّا والذي يصرفه الوريد البابي مباشرةً إلى الكبد — هو حاملُ الخطر القلبي الاستقلابي في البدانة المركزية. ورابعًا، وهو الأعجب، الحصر والعزل: فالثرب الأكبر متحرّك، يهاجر نحو الالتهاب فيلفّ نفسه حول زائدةٍ ملتهبة أو انثقابٍ أو مفاغرة ويعزلها عن بقيّة الجوف. سمّاه رذرفورد موريسون «شرطيّ البطن»، وثبت الاسم قرنًا كاملًا لأنه صحيحٌ تمامًا: فكثيرٌ جدًّا من الانثقابات لا يصير التهابَ صفاقٍ معمّمًا لأن صفيحةً من الشحم سبقته إلى المكان. والأطفالُ، وثربهم قصيرٌ رقيق، أضعفُ في هذا من البالغين — وهو أحد أسباب أن التهاب الزائدة عند الطفل الصغير أميلُ إلى الانتهاء بانثقابٍ حرّ.
الصفاق في العيادة
التهاب الصفاق (Peritonitis) التهابُ الغشاء نفسه، وعلاماتُه هي الطبقة الجدارية تصرخ: ألمٌ ثابتٌ يزيده أدنى حركة، ومريضٌ يستلقي ساكنًا سكونًا تامًّا وركبتاه مثنيّتان، ودفاعٌ عضلي، وإيلامُ ارتداد، وإيلامٌ بالقرع، وفي القرحة الهضمية المنثقبة التيبّسُ اللوحيّ الكلاسيكي، مع غازٍ تحت الحجاب في صورة الصدر القائمة وحمضٍ حرّ يجري نازلًا في المزراب الأيمن. وهو أحد التظاهرات المجموعة في البطن الحادّ. أما الاستسقاء البطني (Ascites) فمشكلةٌ معاكسة — حيّزٌ كامن يمتلئ ببطءٍ وبلا ألم بلتراتٍ من السائل، وأغلبه من فرط التوتّر البابي في التشمّع، ويُصرَّف بالبزل (Paracentesis) بإبرةٍ تُغرَز في الخاصرة وحشيَّ غمد المستقيمة تجنّبًا للشريان الشرسوفي السفلي. وكونُ الغشاء يتصرّف كسطحٍ واسع نصف نفوذ يُستثمَر عمدًا في الغسيل البريتواني (Peritoneal dialysis)، إذ يُدخَل سائل الديال إلى الجوف عبر قثطرة فتنتشر الذوائب الفضلة عبر نحو مترين مربّعين من ظهارةٍ متوسطة غنيّة بالشعيرات — ديالٌ بلا آلة، اختلاطُه المخيف التهابُ صفاقٍ جرثوميّ يدخل مع القثطرة. وتنظير البطن (Laparoscopy) ينفخ الحيّزَ نفسه بثنائي أكسيد الكربون ليصنع جوفَ عمل، والغازُ الباقي بعده يهيّج صفاق الحجاب فيعطي ألمَ قمّة الكتف الذي يحمله العصب الحجابي إلى C4 كما تشرح مقالة الحجاب الحاجز. وأخيرًا، فالسطح المبلَّل المتّصل طريقٌ مثاليّ للسرطان: فالانتشار عبر الجوف (Transcoelomic) يتيح لسرطانة المبيض والمعدة أن تبذر الجوف كلَّه، فتُحدِث «كعكة الثرب»، واستسقاءً خبيثًا، وورمَي كروكنبرغ (Krukenberg) في المبيضين من أصلٍ معديّ، وعقيدةً عند السرّة تُعرَف بعقيدة الأخت ماري جوزيف.
- الصفاق أكبر غشاءٍ مصليّ في الجسم (نحو مترين مربّعين)، مرتّبٌ ككيسٍ واحد مغلق: صفاقٌ جداري يبطّن الجدران والحجاب، وصفاقٌ حشوي منعكسٌ على الأعضاء، وبينهما جوفٌ كامن لا يحوي إلا ملّيلترات من سائلٍ مصلي.
- الصفاق الجداري = الصفيحة الجسدية = أعصابٌ جسدية (الوَربية السفلية T7–T11، وتحت الضلعي T12، والحرقفي الخبني والحرقفي الأربي L1؛ والحجاب المركزي بالعصب الحجابي C3–C5) ← ألمٌ حادّ شديدٌ دقيق التوضّع مع دفاعٍ وتيبّس.
- الصفاق الحشوي = الصفيحة الحشوية = أليافٌ واردة ذاتية مع الودّية ← ألمٌ كليل رديء التوضّع محوَّلٌ إلى الخطّ الأوسط؛ لا يحسّ القطع ولا الكيّ، ويحسّ الشدَّ والإقفار إحساسًا مبرّحًا.
- التحويل إلى الخطّ الأوسط يتبع الأصل الجنيني: المعي الأمامي ← الشرسوف، والمتوسط ← حول السرّة، والخلفي ← فوق العانة. ولهذا يبدأ التهاب الزائدة حول السرّة (حشويّ، معًى متوسط) ويهاجر إلى ألمٍ حادّ في الحفرة الحرقفية اليمنى حين تُبلَغ الطبقة الجدارية.
- الجوف مغلقٌ تمامًا عند الذكر، ومفتوحٌ عند الأنثى عبر قناتَي الرحم — طريقٌ تشريحيّ تبلغ به عدوى السبيل التناسلي السفلي صفاقَ الحوض.
- الكيس الأصغر (الجراب الثربي) يقع خلف المعدة والثرب الأصغر ولا ينفتح على الكيس الأكبر إلا عند الثقبة الثربية (ونسلو): أمامًا الحافة الحرّة للثرب الأصغر وفيها الثالوث البابي؛ وخلفًا الوريد الأجوف السفلي؛ وفوقًا الفصّ المذنّب للكبد؛ وتحتًا الجزء الأول من الاثني عشر.
- مناورة برينغل تعصر ذلك الحدّ الأمامي — إصبعٌ في الثقبة الثربية وإبهامٌ أمامها — فتسدّ الشريان الكبدي والوريد البابي للسيطرة على نزف الكبد؛ والنزف المستمرّ رغمها آتٍ من الأوردة الكبدية أو الأجوف السفلي خلفه.
- الأعضاء داخل الصفاق معلّقةٌ على مساريقا ومتحرّكة: المعدة، والجزء الأول من الاثني عشر، والصائم واللفائفي، والأعور والزائدة، والقولون المستعرض والسيني، وأعلى المستقيم، والكبد، والطحال، وذيل البنكرياس، والأعضاء التناسلية الأنثوية الداخلية.
- خلف الصفاق = SAD PUCKER: الكظر، والأبهر/الأجوف السفلي، والاثنا عشر (٢–٤)، والبنكرياس (عدا الذيل)، والحالبان، والقولون (الصاعد والنازل)، والكليتان، والمريء، والمستقيم. والأوّليّ لم تكن له مساريقا قطّ؛ والثانويّ بدأ داخل الصفاق ثم التحم بالجدار الخلفي (الاثنا عشر ٢–٤، ورأس البنكرياس وعنقه وجسمه، والقولون الصاعد والنازل).
- التحام مساريقا العضو خلف الصفاق ثانويًّا يخلّف مستوى تولدت اللاوعائي — وهو المستوى الجراحي المستعمَل في مناورة كوخر وفي كلّ استئصال قولون.
- الحيّزات المنخفضة: تحت الحجاب وتحت الكبد، والجيب الكبدي الكلوي (جراب موريسون) وهو أخفض نقطة في الاستلقاء ونافذةُ FAST الأساسية، والمزاريب جانب القولون (والأيمن يجري متّصلًا من الحفرة الحرقفية اليمنى إلى الحيّز تحت الحجاب)، وجيوب الحوض (المستقيمي الرحمي أو دوغلاس / المستقيمي المثاني) وهي أخفض نقطة في الوقوف.
- أربع وظائف: التزليق (وفشله يعطي الالتصاقات)، والدفاع المناعي (البلاعم والبقع اللبنية في الثرب)، وخزن الشحم، وحصر العدوى — فالثرب الأكبر، شرطيّ البطن، يهاجر ليسدّ الانثقاب.
- الاعتقاد بأن الأعضاء داخل الصفاق تجلس داخل الجوف الصفاقي. لا شيء داخله — إنه حيّزٌ كامن لا يحوي إلا سائلًا. والأعضاء تنغمد فيه من الخارج كقبضةٍ تُدفَع في بالون، فتبقى مغطّاةً بالغشاء لا محاطةً به.
- افتراض أن الألم فوق عضوٍ يعني داءً في ذلك العضو. فالألم الحشوي الباكر يُحوَّل إلى الخطّ الأوسط بحسب الأصل الجنيني لا بحسب الموضع: فالزائدة المريضة في الحفرة الحرقفية اليمنى تؤلم أولًا حول السرّة، والمرارة تحت الأضلاع اليمنى تؤلم أولًا في الشرسوف.
- وصفُ الصفاق الحشوي بأنه عديم الإحساس. إنه عديمه للقطع والسحق والكيّ فقط؛ وهو شديد الحساسية للشدّ والإقفار، ولهذا بعينه كان الانسدادُ والمعي المختنق مبرّحَي الألم بينما يمكن إجراء استئصال معًى تحت تخديرٍ ناحيّ.
أثناء جراحةٍ إسعافية لكبدٍ ممزّق، يُدخِل الجرّاح إصبعًا في ثقبةٍ خلف حافةٍ حرّة من الصفاق ويعصر تلك الحافة بين إصبعه وإبهامه، فيخفّ النزف خفوفًا شديدًا. أيَّ بنًى سدَّ للتوّ؟ وما الذي يشكّل الحدّ الخلفي للثقبة التي فيها إصبعه؟
- الصفاق كيسٌ مصليّ واحد مغلق مساحته نحو مترين مربّعين: طبقةٌ جدارية تبطّن الجدران وطبقةٌ حشوية تغطّي الأعضاء، تحصران جوفًا كامنًا لا يحوي إلا بضعة ملّيلترات من السائل — مغلقًا تمامًا عند الذكر، ومفتوحًا عبر قناتَي الرحم عند الأنثى.
- الجداري (صفيحةٌ جسدية، وأعصابٌ جسدية T7–L1 مع الحجابي C3–C5) يعطي ألمًا حادًّا دقيق التوضّع مع دفاعٍ وتيبّس؛ والحشوي (صفيحةٌ حشوية، وأليافٌ ذاتية) يعطي ألمًا كليلًا في الخطّ الأوسط محوَّلًا بحسب الأصل الجنيني — المعي الأمامي شرسوفيّ، والمتوسط حول السرّة، والخلفي فوق العانة — ويستجيب للشدّ والإقفار لا للقطع. ومن هنا ألمُ الزائدة الذي يبدأ حول السرّة ويهاجر إلى الحفرة الحرقفية اليمنى.
- الكيس الأصغر خلف المعدة لا ينفتح على الأكبر إلا عند الثقبة الثربية (ونسلو) — أمامًا الثالوث البابي في الحافة الحرّة للثرب الأصغر، وخلفًا الأجوف السفلي، وفوقًا الفصّ المذنّب، وتحتًا الجزء الأول من الاثني عشر — وهي أساس مناورة برينغل. والأعضاء داخل الصفاق معلّقةٌ على مساريقات؛ وأعضاء خلف الصفاق (SAD PUCKER) ثابتةٌ خلفه، أوّليًّا أو ثانويًّا.
- السائل الحرّ يتجمّع في الجيوب المنخفضة — جراب موريسون الكبدي الكلوي في الاستلقاء (نافذة FAST الأساسية) وجيب الحوض في الوقوف — منتقلًا عبر المزاريب جانب القولون؛ ووظائف الغشاء الأربع (تزليقٌ ودفاعٌ مناعي وخزنُ شحمٍ وحصرُ عدوى) تفسّر الالتصاقات، والثربَ شرطيَّ البطن، والتهابَ الصفاق، والاستسقاء والبزل، والغسيل البريتواني، وألمَ قمّة الكتف بعد التنظير، والانتشار عبر الجوف لسرطان المبيض والمعدة.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the peritoneum, peritoneal cavity and omental bursa.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Peritoneum and peritoneal cavity; intraperitoneal and retroperitoneal viscera; referred visceral pain.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Sagittal section of the abdomen; omental bursa and epiploic foramen.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The peritoneum, its recesses and the subphrenic spaces.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Peritonitis, ascites, subphrenic abscess and the pouch of Douglas.
- TeachMeAnatomy — The Peritoneum; The Peritoneal Cavity and Omenta.
