المعدة: كيسٌ من الحمض لا يهضم نفسه
ألقِ مسمارًا في كأسٍ من حمض كلور الماء عند درجة حموضةٍ (pH) تساوي ١٫٥ ثم عُد بعد أيام: لن تجد المسمار. تلك هي الحموضة التي تحفظها معدتك، مرّاتٍ كلَّ يوم، طوال العمر — والجدارُ الذي يحتويها مصنوعٌ من البروتين الرخو نفسه الذي صُمِّم الحمض ليحلّه. ليس في المعدة ما هو أعجب من أنها تنجو من محتواها. فكلُّ تفصيلٍ في تشريحها، من طبقات العضل الثلاث في جدارها إلى الغلالة الرقيقة من المخاط القلوي على سطحها، إمّا أداةُ هجومٍ على الطعام وإمّا أداةُ دفاعٍ عن المهاجم من نفسه. افهمِ المعدة على أنها ذلك التسوية المحروسة، تجدْ كلَّ ما تُحدِثه من مشكلاتٍ سريرية — القرحة، والنزف، والانثقاب، والإقياء القذفي عند رضيعٍ في السادسة من أسابيعه — يستقرّ في موضعه.
رجلان يدخلان المشفى في الليلة نفسها بالقصّة نفسها: شهورٌ من ألمٍ قارضٍ في فم المعدة، يخفّ بالحليب، ويشتدّ على الجوع. وفي الصباح يكونان في غرفتَي عملياتٍ مختلفتين لعمليتين مختلفتين تمامًا. الأول انهار ببطنٍ صلبةٍ كاللوح وغازٍ حرّ تحت حجابه الحاجز في صورةٍ شعاعية بوضعية الوقوف — فقرحته كانت على الجدار الأمامي، ولمّا أكملت أكل الجدار انفتحت على جوف الصفاق الحرّ فسكبت الحمض على البريتوان. والثاني تقيّأ ما بدا كدلوٍ من دمٍ داكن وفقد ضغطه في سيارة الإسعاف — فقرحته كانت على الجدار الخلفي، وخلف ذلك الجدار، ملتصقًا به عبر ستارةٍ رقيقة من الصفاق، يجري الشريان الطحالي. المرضُ واحد، والطبقةُ المخاطية واحدة، والجرثومةُ في الخزعة واحدة. المتغيّر الوحيد هو الجهة التي صادف أن تتّجه إليها القرحة. وهذه وحدها حجّةٌ كافية لتعلّم علاقات المعدة كما ينبغي: فمقدّمُ المعدة ينفتح على فراغ، ومؤخّرها يرقد على سريرٍ من الأوعية الكبرى.
أربعة أجزاء، تُقرأ من الأعلى إلى الأسفل
المعدة ليست كيسًا بسيطًا؛ بل أربع مناطق لكلٍّ منها عملٌ مختلف. الفؤاد (Cardia) حلقةٌ قصيرة من المعدة تحيط مباشرةً بالوصل المعدي المريئي، حيث يدخل المريء بعد عبوره الفرجةَ عند T10 في الحجاب الحاجز؛ ومخاطيّتُه غددٌ مخاطية في معظمها، وهو خطُّ التماس الذي تلتقي عنده البطانةُ المريئية الحرشفية بالبطانة المعدية العمودية. وفوق الفؤاد وإلى يساره، وأعلى من المدخل نفسه، يتقوّس القاع (Fundus) — قبّةُ المعدة التي لا تكاد تخلو في الحياة من هواءٍ مبلوع. وتلك الفقاعة المحبوسة تستقرّ تحت القبّة اليسرى للحجاب الحاجز، وتظهر في كلّ صورةٍ شعاعية للبطن أو الصدر بوضعية الوقوف ظلًّا أملسَ داكنًا نصفَ هلالي: هي الفقاعة المعدية، من أوثق المعالم في التصوير الشعاعي البسيط، ودليلٌ على الجهة التي تقع فيها المعدة عند مريضٍ بانقلاب الأحشاء. وتحت القاع يقع الجسم (Body)، وهو الجزء الأكبر، وغددُه تؤدّي معظم العمل الإفرازي. ثم يضيق الجسم إلى الجزء البوّابي (Pyloric part)، وهو نفسه ينقسم إلى غارٍ بوّابي (Antrum) واسع وقناةٍ بوّابية (Pyloric canal) ضيّقة، تنتهي عند المَصَرَّة البوّابية (Pyloric sphincter) — وهذه المَصَرَّة ليست فكرةً وظيفية بل بنيةٌ تشريحية حقيقية، تثخّنٌ ملموس في الطبقة العضلية الدائرية يستطيع الجرّاح أن يحسّه بين إصبعه وإبهامه، تستعمله المعدة لحبس الطعام حتى يُطحَن نعومةً تكفي لعبوره إلى الاثنَي عشر الموصوف في الاثنا عشر والبنكرياس.
انحناءان، وما يتدلّى منهما
مرِّرْ إصبعك على الحافة اليمنى للمعدة تتبعِ الانحناءَ الصغير (Lesser curvature)، وهو قصيرٌ مقعّر، متّصلٌ في الأعلى بالحافة اليمنى للمريء. وقرب نهايته السفلية ينعطف انعطافًا حادًّا عند ثلمةٍ تُسمّى الثلمة الزاويّة (Angular incisure)، وهذه الثلمة جديرةٌ بأن تُحفَظ باسمها، لأن المنطقة المحيطة بها أشيعُ مواضع القرحة المعدية — وهي حقيقةٌ يعوّل عليها أطباء التنظير حين يوجّهون المنظار. ومن طول الانحناء الصغير كلِّه يصعد الثربُ الصغير (Lesser omentum) إلى الكبد صفيحةً مضاعفة من الصفاق تحمل الثالوث البابي في حافّتها الحرّة. أما الحافة اليسرى فهي الانحناء الكبير (Greater curvature)، طويلٌ محدّب، يبلغ أربعة أو خمسة أضعاف الصغير. ومنه يتدلّى الثربُ الكبير (Greater omentum) كالمئزر فوق الأمعاء، ومن جزئه العلوي ينطلق الرباطُ المعدي الطحالي (Gastrosplenic ligament) يسارًا ليبلغ العضو الموصوف في الطحال، حاملًا بين طبقتيه الشرايينَ المعدية القصيرة والأوعية المعدية الثربية اليسرى. وهذه الثنيات ليست زينة: بل هي الطرق التي يبلغ عبرها كلُّ وعاءٍ وعصبٍ ولمفٍ إلى المعدة، وهي مرسومةٌ بالتفصيل في المساريقا والثروب والأربطة الصفاقية. والجرّاح الذي يريد تحرير المعدة لا بدّ أن يقطعها، ولكي يقطعها بأمان عليه أن يعرف بالضبط ما الذي يجري داخل كلٍّ منها.
ثلاث طبقاتٍ من العضل، لا طبقتان
في كلّ موضعٍ آخر من الأنبوب الهضمي تتألّف الطبقة العضلية من طبقتين اثنتين لا غير. والمعدة تخرق القاعدة. بقيّةُ القناة الهضمية مبنيّةٌ للنقل: طبقةٌ طولانية خارجية تقصّر الأنبوب، وطبقةٌ دائرية داخلية تضيّقه، وبينهما تنتج الاثنتان موجةَ التمعّج المسافرة. أما المعدة فمبنيّةٌ لما هو أشقّ — إذ لا يكفيها أن تحرّك اللقمة، بل عليها أن تطحنها — ولذلك تضيف طبقةً ثالثة مائلة داخلية (Innermost oblique)، تلتفّ أليافها فوق القاع وتنزل على الجدارين الأمامي والخلفي بزاويةٍ على الطبقتين الأخريين. فالأنبوب ذو الطبقتين لا يملك إلا أن يعصر ويدفع. أما الكيس ذو الطبقات الثلاث الشادّة في ثلاثة اتجاهات فيستطيع أن يعجن محتواه ويطويه ويقصّه بعضَه ببعض، وهذا بعينه ما تفعله المعدة: تنطلق الموجات من الجسم وتتسابق نحو البوّاب المغلق، فإذا بلغته انقذف معظمُ المحتوى راجعًا بعنفٍ إلى الجسم — وهي عمليةٌ تُسمّى الدفعَ الراجع (Retropulsion) — فيُطحَن الطعام الصلب بين تيّارين متعاكسين حتى تصغر جزيئاته إلى نحو ملّيمترين فتأذن لها المَصَرَّة بالمرور. فالطبقة المائلة هي السبب التشريحي في أن الوجبة تغادر المعدة قشدةً ناعمة لا كتلًا كالتي ابتلعتها.
تخيّلْ خلّاطةَ إسمنتٍ لا أنبوبًا. فالأنبوب ينقل المادة من طرفٍ إلى طرف ولا يصنع بها شيئًا في الطريق؛ أما الخلّاطة فتحتجز حمولتها وتديرها على شفراتٍ مائلة ولا تُفرِغها حتى يستوي القوام. والطيّاتُ المعدية (Rugae) هي التجاعيد التي تتيح للبرميل أن يتّسع وأنت تملؤه — فالمعدة الفارغة لا تكاد تسع خمسين ملّيلترًا وبطانتها مرميّةٌ في حِرافَ طولانية عميقة، فإذا وصلت الوجبة انبسطت تلك الحِراف واحدةً بعد أخرى حتى يسع العضوُ نفسه لترًا ونصفًا في يُسرٍ دون أن يرتفع الضغط داخله ارتفاعًا يُذكَر. ولهذا تستطيع أن تأكل وجبةً كبيرة جدًّا فتشعر بالشبع لا بتوتّر بطنك: فالمعدة لا تتمطّط بقدر ما تنفرد. ولهذا أيضًا يغيّر الجرّاح الذي يدبّس أنبوبًا ضيّقًا من المعدة في عملية التكميم سلوكَ المريض الغذائي تغييرًا عميقًا — فهو لم يستأصل الشهيّة، بل استأصل الطيّات التي كانت تتيح للكيس أن ينفرد.
البطانة، والهدنة التي تعقدها مع الحمض
انظرْ إلى المخاطية تحت التكبير تجدِ السطح منقورًا بملايين الحفر المعدية (Gastric pits)، كلُّ حفرةٍ فمٌ لعدّة غددٍ معدية أنبوبية. وأربعةُ أنماطٍ خلوية هي المهمّة. فالخلايا الجدارية (Parietal / Oxyntic)، وأكثرُها في الجسم والقاع، تضخّ شوارد الهيدروجين إلى اللمعة عبر مضخّة H+/K+-ATPase — مضخّة البروتون — وتفرز كذلك العاملَ الداخلي (Intrinsic factor)، وهو المادة الوحيدة التي تصنعها المعدة ولا بديل لها حقًّا، إذ بدونه لا يُمتَصّ الفيتامين B12 في نهاية اللفائفي فيصاب المريض بفقر الدم الوبيل، ثم بتنكّسٍ تحت حادّ في النخاع الشوكي. والخلايا الرئيسية (Chief / Peptic)، المحتشدة في قاع الغدد، تفرز الببسينوجين (Pepsinogen)، وهو طليعةٌ خاملة يحوّلها الحمضُ نفسه إلى ببسين. والخلايا المخاطية العنقية (Mucous neck cells) تصنع المخاط. وفي الغار البوّابي، متناثرةً بين الغدد، تجلس خلايا G التي تطلق الغاسترين (Gastrin) في الدم ليحرّض الخلايا الجدارية — وهذا سببُ أن ورمًا مفرزًا للغاسترين يُحدِث قرحاتٍ في كلّ مكان. وأمّا الدفاع فهذا شأنه. تفرز الظهارةُ السطحية هلامًا مخاطيًّا كثيفًا ملتصقًا، وتضخّ تحت ذلك الهلام البيكربونات، فيقوم تدرّجٌ حادّ عبر طبقةٍ سمكها نصف ملّيمتر: حموضةٌ pH 2 في أعلاها وpH 7 عند غشاء الخلية. ويصون هذا الهلامَ جريانٌ دموي غزير في المخاطية يجرف كلَّ حمضٍ يرتشح راجعًا، والمخاطُ وذلك الجريان كلاهما مدفوعٌ ببروستاغلاندينات تُصنَع موضعيًّا. وهذا يفسّر أشيع أذيّةٍ دوائية في الطبّ: فالأدوية المبحوثة في مضادّات الالتهاب اللاستيرويدية ومخاطرها الكبرى تحصر تركيب البروستاغلاندينات، فيرقّ المخاط، ويهبط الجريان الدموي، ويبلغ الحمضُ الذي كان موجودًا دائمًا جدارًا لم يعد قادرًا على الدفاع عن نفسه.
المعدةُ لا تقاوم الحمض — بل تسبقه. فالظهارةُ السطحية كلُّها تُستبدَل كلَّ ثلاثة إلى خمسة أيام، أسرعَ من كل نسيجٍ في الجسم تقريبًا، فالخليّة التي تتأذّى تُطرَح قبل أن يعني ضررُها شيئًا. أضِفْ إلى ذلك هلامَ المخاط، والبيكربونات تحته، والوصلات المُحكَمة بين الخلايا، والجريانَ الدموي الذي يغسل قاعدة الحاجز، فتحصل على أربعة خطوط دفاعٍ مستقلّة، كلُّ واحدٍ منها وحده كان سيخفق. ولهذا نادرًا ما تنشأ القرحات عن حمضٍ أكثر من اللازم، وكثيرًا ما تنشأ عن دفاعٍ أقلّ من اللازم: ففي معظم المرضى يكون إفرازُ الحمض طبيعيًّا تمامًا، والذي تغيّر هو أن الملويّة البوّابية (Helicobacter pylori) استعمرت طبقة المخاط، أو أن دواءً حاصرًا للبروستاغلاندين أرقّها. فعلاجُ القرحة إذن فعلان منفصلان — كبحُ الهجوم بالأدوية الموصوفة في مثبّطات مضخّة البروتون، وإزالةُ ما كان يقوّض الدفاع.
سرير المعدة: ما يرقد خلفها
أمامها جوف. وخلفها رفٌّ من الأعضاء — محمّلٌ بالشرايين. أمامًا تتعلّق المعدة بالفصّ الأيسر للكبد، وبالحجاب الحاجز، و— عبر مساحةٍ مثلّثة في المراقّ الأيسر والشرسوف — بجدار البطن الأمامي مباشرةً. لا شيء ذا بالٍ يفصل بينهما: فالقرحة الأمامية التي تأكل الجدار بكامل ثخانته تنفتح رأسًا على الكيس الكبير للصفاق، فيغمر محتواها جوفًا مبطّنًا بصفاقٍ جداري ذي تعصيبٍ جسدي. ومن هنا الصورةُ الكلاسيكية للانثقاب: ألمٌ مفاجئ مبرّح محدّد الموضع بدقّة، وتيبّسٌ كاللوح، وغازٌ حرّ تحت الحجاب في الصورة بوضعية الوقوف. أما خلفًا فالصورة مختلفةٌ تمامًا. فالجدار الخلفي يشكّل الحدَّ الأمامي للكيس الصغير (الجراب الثربي)، وهو حيّزٌ صفاقيّ مسطّح مغلق، وعبر ذلك الحيّز يمتدّ سريرُ المعدة: جسمُ البنكرياس وذيله، والكلية اليسرى والكظر الأيسر، والطحال، ومساريقا القولون المستعرض، والساق اليسرى وقبّة الحجاب — ويجري على الحافة العلوية للبنكرياس في مسارٍ متعرّجٍ مشهور الشريانُ الطحالي (Splenic artery). فالقرحة الخلفية إذن لا تنثقب في جوف؛ بل تنقب في بنية. وقد تلتصق بالبنكرياس فتُحدِث ألمًا ثاقبًا دائمًا ينتشر إلى الظهر، وقد تبلغ الشريان الطحالي، وعندها لا يصاب المريض بالتهاب الصفاق — بل ينزف حتى الجفاف.
كلُّ الشرايين من جذعٍ واحد
المعدة معًى أماميّ خالص، وللمعى الأمامي شريانٌ واحد لا غير: الجذع البطني عند T12. يتفرّع الجذعُ البطني (Coeliac trunk) ثلاثةَ فروع: المعدي الأيسر، والطحالي، والكبدي المشترك، وكلُّ وعاءٍ يبلغ المعدة فرعٌ من هذه الثلاثة أو حفيدٌ لها. فعلى الانحناء الصغير يجري وعاءان يلتقيان ويتفاغران: الشريان المعدي الأيسر (Left gastric)، وهو ينشأ من الجذع البطني مباشرةً ويتقوّس صاعدًا إلى الفؤاد (فيعطي فروعًا مريئية) ثم ينعطف نازلًا على الانحناء؛ والشريان المعدي الأيمن (Right gastric)، وهو وعاءٌ أصغر بكثير ينشأ من الكبدي المشترك — أو من امتداده الكبدي الأصيل — ويصعد ليلاقيه. وعلى الانحناء الكبير يتكرّر النمط نفسه: الشريان المعدي الثربي الأيسر (Left gastro-omental) من الشريان الطحالي، والشريان المعدي الثربي الأيمن (Right gastro-omental) من الشريان المعدي الاثنَي عشري، ويتفاغران بين طبقتَي الثرب الكبير. وإلى القاع، الذي لا يبلغه أيٌّ من الانحناءين، تجري الشرايينُ المعدية القصيرة (Short gastric)، خمسةٌ أو ستّةٌ من الأوعية الصغيرة من الشريان الطحالي تعبر في الرباط المعدي الطحالي. ووعاءٌ واحد يستحقّ ذكرًا منفصلًا: الشريان المعدي الاثنا عشري (Gastroduodenal)، فرعُ الكبدي المشترك، ينزل خلف الجزء الأول من الاثنَي عشر قبل أن ينقسم — ولهذا فإن النزف الهضمي العلوي الكارثي الكلاسيكي لا يأتي من المعدة أصلًا بل من قرحةٍ اثنَي عشرية خلفية تأكل هذا الشريان. الأمامُ ينثقب والخلفُ ينزف: قاعدةٌ تصدق على العضوين معًا.
تصاحب الأوردةُ الشرايينَ وتشاركها أسماءها، لكنها تصبّ في موضعٍ مختلفٍ تمامًا: لا في الوريد الأجوف السفلي بل في الجهاز البابي، ومن ثمّ عبر الكبد أوّلًا. فالوريدان المعديّان الثربيّان الأيمن والأيسر يصبّان في الوريد المساريقي العلوي والوريد الطحالي على التوالي؛ والوريد المعدي الأيمن ينضمّ إلى الوريد البابي مباشرة؛ والأوردة المعدية القصيرة تنضمّ إلى الطحالي. والوعاء الجدير بالحفظ هو الوريدُ المعدي الأيسر أو التاجي (Left gastric / Coronary vein)، وهو يصبّ أيضًا في الوريد البابي — لأن روافده المريئية تتفاغر، في جدار المريء السفلي، مع روافد جهاز الوريد الفرد الصابّ في الوريد الأجوف العلوي. وهذا الملتقى تافهٌ في الصحّة. فإذا ارتفع الضغط البابي في التشمّع صار منفذَ هربٍ عالي الجريان، فتتمدّد الأوردة تحت المخاطية عند الوصل المعدي المريئي إلى دوالٍ مريئية (Oesophageal varices)، ثم يتمزّق آخرَ الأمر وريدٌ رقيق الجدار جالسٌ تحت مخاطيةٍ معرّضة للحمض: وهي الآلية المتتبَّعة في الجهاز البابي والوريد الأجوف السفلي، والمعالَجة بوصفها نزفًا هضميًّا. أما اللمفاويات فتتبع الشرايين رجوعًا — على امتداد الأوعية المعدية اليسرى واليمنى والمعدية الثربية والمعدية القصيرة — لتبلغ العقدَ البطنية (Coeliac nodes)، ومنها تسير الصادرات إلى صهريج الكيلوس والقناة الصدرية. ولأن القناة الصدرية تنتهي عند ملتقى الوريدين الوداجي الباطن الأيسر وتحت الترقوة الأيسر، تستطيع الخلايا الخبيثة أن تسافر بالاتجاه المعاكس إلى العقدة الجالسة هناك، فتكون عقدةٌ فوق الترقوة اليسرى متضخّمة قاسية غير مؤلمة — عقدةُ فيرشو (Virchow)، والعلامة المسمّاة علامة تروازييه — أوّلَ ما يلحظه مريضُ سرطان المعدة في حياته.
مبهمان، وخطُّ ألمٍ وديٌّ واحد
التغذيةُ نظيرة الودّية مبهمية، ودورانُ المعدة أثناء التطوّر يخلط الجهتين خلطًا يستحقّ التثبيت في الذاكرة: فالمبهم الأيسر يصير الجذعَ المبهمي الأمامي، والمبهم الأيمن يصير الجذعَ الخلفي، وهما ينزلان عبر الفرجة المريئية. ويزيدان الإفرازَ المعدي والحركية ويُرخيان البوّاب. ويعطي كلُّ جذعٍ فروعًا معدية على امتداد الانحناء الصغير — هي أعصابُ لاتارجيه (Nerves of Latarjet) — تنتشر أليافها النهائية على الغار والبوّاب في نمطٍ كان الجرّاحون القدامى يسمّونه قدمَ الغراب؛ وفي عصر قطع المبهم الانتقائي العالي كانت العملية كلُّها قطعَ الفروع المتّجهة إلى الجسم والقاع المفرزين للحمض مع الحفاظ الدقيق على أعصاب لاتارجيه النهائية، حتى تظلّ المعدة قادرة على الإفراغ. ويغذّي الجذعُ الأمامي كذلك الكبدَ والمرارة، ويغذّي الخلفيُّ الضفيرةَ البطنية ومن ثمّ معظم المعى المتوسّط. أما الألياف الودّية فتأتي من القطع الشوكية T6 إلى T9، وتسير في العصب الحشوي الكبير إلى الضفيرة البطنية (Coeliac plexus)، ثم تبلغ المعدة على امتداد الشرايين. وهي حركيّةٌ وعائية في معظمها — لكنها تحمل أيضًا الأليافَ الواردة الناقلة للألم، وتلك الألياف تعود فتدخل النخاع عند T6–T9. فيحوّل الدماغُ ألمَ المعدة إلى أدمات تلك القطع، وهي واقعةٌ في الشرسوف (Epigastrium). وهذه الحقيقة وحدها هي البصمة السريرية للمعى الأمامي كلِّه، كما تشرح مقالة المعى الأمامي والمتوسّط والخلفي: فالمعدة والاثنا عشر والكبد والمرارة والبنكرياس تؤلم كلُّها في الموضع نفسه، في الخطّ الأوسط تحت الناتئ الخنجري، أيًّا كان الملتهب منها.
حين تنهار التسوية
تبقى القرحةُ الهضمية أشيعَ داءٍ خطير يصيب العضو، والسببُ في الغالبية العظمى من الحالات هو الملويّة البوّابية، وهي جرثومةٌ لولبية تعيش في طبقة المخاط بتفكيك اليوريا إلى نشادر تتلفّع به قلويًّا. فإذا استُؤصِلت لم تعد القرحة غالبًا أبدًا — وهو من أتمّ ما في الطبّ كلِّه من انعكاسٍ لمرضٍ مزمن. أما سرطانُ المعدة فقصّةٌ معاكسة: فالمعدة واسعة، فيستطيع الورم أن ينمو زمنًا طويلًا دون أن يسدّ شيئًا، وتظهر أعراضه — عُسر هضمٍ مبهم، وشبعٌ باكر، ونقصُ وزن، وفقرُ دمٍ بعوز الحديد، وأحيانًا عقدةُ فيرشو وحدها — متأخّرةً، ولهذا تبقى نسبُ البقيا رديئة خارج البلدان التي تُجري المسح. أما تضيّقُ البوّاب الضخامي عند الرضّع فهو تشريحُ المَصَرَّة مجسَّدًا: ففي رضيعٍ بين الأسبوع الثالث والسادس، وغالبًا ذكرٌ بِكرٌ لأمّه، تتضخّم العضلة الدائرية للبوّاب حتى تصير القناة شقًّا، فلا يستطيع الحليب المغادرة، وتُقذَف الرضعة إقياءً قذفيًّا غيرَ صفراوي بعد دقائق من كلّ إرضاع؛ ويعود الطفل جائعًا بشراهةٍ فور ذلك، وقد تُرى موجةٌ تمعّجية تعبر الشرسوف، وتُجَسّ كتلةٌ بحجم الزيتونة إلى يمين الخطّ الأوسط. وفتقُ الفرجة يتيح للفؤاد وجزءٍ من المعدة أن يتسلّقا عبر الحجاب إلى الصدر، فيُلغى الملقط ويحدث الجزر. وجراحةُ البدانة تشريحٌ معديّ تطبيقي: فالتكميم يدبّس ويستأصل معظم الانحناء الكبير — قاطعًا بالضرورة الأوعيةَ المعدية القصيرة والمعدية الثربية اليسرى، تاركًا قوس الانحناء الصغير ليغذّي ما بقي — بينما يترك مجازةُ رو-أن-واي جيبًا قريبًا صغيرًا من الفؤاد والقاع موصولًا مباشرةً بالصائم.
الإقياءُ الذي غيّر الدم: امرأةٌ ببوّابٍ متندّب متضيّق بعد سنواتٍ من داءٍ قرحيّ لم يُعالَج، تتقيّأ متكرّرًا ثلاثة أيام. إنها تفقد حمضَ كلور الماء — شواردَ الهيدروجين والكلور معًا — ولا شيء غيره، لأن الانسداد فوق المستوى الذي تدخل عنده الإفرازاتُ البنكرياسية والصفراوية القلوية. فيصير دمُها قلاءً استقلابيًّا (Metabolic alkalosis) مع نقص كلور ونقص بوتاسيوم، ويصبح بولُها حامضيًّا على نحوٍ متناقض إذ تقايض الكليةُ المتجفّفة شواردَ الهيدروجين لتحتفظ بالصوديوم. والكيمياء الحيوية هنا تشريحٌ خالص: فمستوى الانسداد هو الذي يملي صورة الكهارل (الإلكتروليتات). والرضيع ذو الزيتونة: صبيٌّ في السادسة من أسابيعه يُرضَع فيقذف الرضعة كلَّها عبر الغرفة، ثم يبحث فورًا جائعًا عن المزيد. يقيس التخطيطُ بالأمواج فوق الصوتية عضلةً بوّابية سمكها أربعة ملّيمترات وقناةً طولها سبعة عشر ملّيمترًا. ولا يُهرَع به إلى غرفة العمليات — بل يُماهَ أوّلًا ويُصحَّح قلاؤه، لأن تخدير رضيعٍ مقلوٍّ أمرٌ خطر؛ ثم تأتي عمليةُ شقّ البوّاب فتشقّ العضلة الدائرية المتضخّمة حتى المخاطية وتتركها فاغرة. والنزفُ خلف الجدار: رجلٌ يتناول مضادّات التهابٍ لاستيرويدية منذ زمنٍ طويل لالتهاب مفاصل، يراجع بتغوّطٍ أسود وضغطٍ انقباضيّ ثمانين. وفي التنظير يُرى وعاءٌ ينبض في قاع قرحةٍ على الجدار الخلفي للغار. فيُوضَع المشبك على الوعاء لا على القرحة — فما القرحة إلا الثقب الذي ظهر الشريان من خلاله.
- أربعة أجزاء: الفؤاد حول الوصل المعدي المريئي؛ والقاع، وهو القبّة فوقه وإلى يساره تحوي الفقاعة الغازية المرئية تحت الحجاب الأيسر في الصورة بوضعية الوقوف؛ والجسم، أكبرها وأكثرها إفرازًا؛ والجزء البوّابي — غارٌ وقناةٌ ومَصَرَّةٌ بوّابية هي تثخّنٌ حقيقي في العضل الدائري.
- الانحناء الصغير يحمل الثلمة الزاويّة — أشيع مواضع القرحة المعدية — ويعطي مُرتَكزًا للثرب الصغير؛ والانحناء الكبير يعطي مُرتَكزًا للثرب الكبير، وفي أعلاه للرباط المعدي الطحالي.
- الطبقةُ العضلية فريدةٌ بثلاث طبقات — طولانية ودائرية ومائلةٌ داخلية — وهذا ما يتيح للمعدة أن تمخض وتدفع راجعًا لا أن تدفع فحسب.
- الطيّاتُ المعدية ثنياتٌ مخاطية طولانية تنبسط مع امتلاء المعدة، فتتيح لها التوسّع من نحو ٥٠ ملّيلترًا فارغة إلى نحو ١٫٥ لتر دون ارتفاعٍ كبير في الضغط.
- الغددُ المعدية: خلايا جدارية (حمض + عامل داخلي)، وخلايا رئيسية (ببسينوجين)، وخلايا مخاطية عنقية (مخاط)، وخلايا G في الغار (غاسترين). وفقدُ العامل الداخلي يسبّب فقر الدم الوبيل.
- الدفاعُ حاجزُ مخاطٍ وبيكربونات، مع جريانٍ دموي مخاطي تقوده البروستاغلاندينات وتجدّدٍ ظهاريّ سريع — وهو بالضبط ما تقوّضه مضادّات الالتهاب اللاستيرويدية.
- العلاقاتُ الأمامية: الفصّ الأيسر للكبد والحجاب الحاجز وجدار البطن الأمامي — فالقرحة الأمامية تنثقب إلى جوف الصفاق. والعلاقاتُ الخلفية عبر الكيس الصغير تؤلّف سريرَ المعدة: البنكرياس والكلية اليسرى والكظر والطحال والشريان الطحالي ومساريقا القولون المستعرض والحجاب — فالقرحة الخلفية تنقب وتنزف.
- كلُّ الشرايين من الجذع البطني: المعدي الأيسر (من الجذع) والمعدي الأيمن (من الكبدي) على الانحناء الصغير؛ والمعدي الثربي الأيسر (من الطحالي) والمعدي الثربي الأيمن (من المعدي الاثنَي عشري) على الكبير؛ والشرايين المعدية القصيرة من الطحالي إلى القاع.
- الشريان المعدي الاثنا عشري يقع خلف الجزء الأول من الاثنَي عشر — وهو الوعاء الذي تأكله القرحة الاثنا عشرية الخلفية، والسببُ الكلاسيكي للنزف الهضمي العلوي الجارف.
- التصريفُ الوريدي بابيٌّ بالكامل؛ والوريدُ المعدي الأيسر (التاجي) يغذّي المفاغرة البابية الجهازية عند المريء السفلي التي تصير دوالي مريء في ارتفاع الضغط البابي.
- اللمفُ يتبع الشرايين إلى العقد البطنية، ثم عبر صهريج الكيلوس والقناة الصدرية — ومن هنا عقدةُ فيرشو القاسية فوق الترقوة اليسرى في سرطان المعدة المتقدّم.
- الأعصاب: الجذع المبهمي الأمامي = المبهم الأيسر، والخلفي = الأيمن (الإفراز والحركية، ومعهما أعصاب لاتارجيه)؛ والودّي T6–T9 عبر العصب الحشوي الكبير والضفيرة البطنية يحمل الألم — المحوّل إلى الشرسوف، بصمةِ المعى الأمامي.
- افتراضُ أن الجدار الأمامي هو الخطر لأنه الأقرب إلى السطح. بل الجدارُ الخلفي هو الخطر: ففي الأمام جوفٌ صفاقيّ فارغ، وفي الخلف سريرُ المعدة وعليه الشريان الطحالي. القرحاتُ الأمامية تنثقب، والخلفيةُ تنزف.
- الخلطُ بين الجذعين المبهميّين. فلأن المعدة تدور أثناء التطوّر، ينتهي المبهمُ الأيسر أماميًّا والأيمنُ خلفيًّا — لا العكس.
- وصفُ المَصَرَّة البوّابية بأنها مَصَرَّةٌ وظيفية بحتة كالتي عند الوصل المعدي المريئي. فالبوّابُ مَصَرَّةٌ تشريحية حقيقية — تثخّنٌ منفصل في العضل الدائري يمكن جسّه — ولهذا بالذات يستطيع أن يتضخّم فيصير تضيّق بوّابٍ عند الرضّع.
رجلٌ في الثامنة والخمسين بقصّة عُسر هضمٍ طويلة يتقيّأ كمّيةً كبيرة من دمٍ طازج ويدخل في صدمة. وفي التنظير تُوجَد قرحةٌ مزمنة على الجدار الخلفي للمعدة وفي قاعها وعاءٌ ظاهر. أيُّ شريانٍ يُرجَّح أن يكون قد تآكل؟
- أربعةُ أجزاء (فؤاد وقاع وجسم وجزءٌ بوّابي فيه الغار والقناة ومَصَرَّةٌ بوّابية عضلية حقيقية)، وانحناءان (صغيرٌ فيه الثلمة الزاويّة المعرَّضة للقرحة والثربُ الصغير؛ وكبيرٌ فيه الثربُ الكبير والرباط المعدي الطحالي)، وطبقةٌ عضلية فريدة بثلاث طبقاتٍ تتيح مائلتُها الداخلية المخض.
- تتوسّع المخاطيةُ من ٥٠ ملّيلترًا إلى ١٫٥ لتر مع انبساط طيّاتها، وتدافع عن نفسها بحاجز مخاطٍ وبيكربونات وجريانٍ دموي تقوده البروستاغلاندينات وتجدّدٍ ظهاريّ كلَّ ثلاثة إلى خمسة أيام؛ والخلايا الجدارية تصنع الحمض والعامل الداخلي، والرئيسية الببسينوجين، وخلايا G الغارية الغاسترين.
- أمامًا الكبدُ والحجابُ وجدارُ البطن — فالقرحاتُ الأمامية تنثقب؛ وخلفًا، عبر الكيس الصغير، سريرُ المعدة (البنكرياس والكلية اليسرى والكظر والطحال والشريان الطحالي ومساريقا القولون المستعرض والحجاب) — فالقرحاتُ الخلفية تنزف.
- الدمُ كلُّه من الجذع البطني (المعدي الأيسر والأيمن؛ والمعدي الثربي الأيسر والأيمن؛ والمعدية القصيرة)، ويُصرَّف إلى الجهاز البابي (الوريد المعدي الأيسر ← دوالي المريء)، ويسير اللمفُ إلى العقد البطنية ثم إلى عقدة فيرشو؛ والمبهمان (الأمامي = الأيسر) يقودان الإفراز، بينما تحوّل الوارداتُ الودّية T6–T9 الألمَ إلى الشرسوف.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the stomach, its parts, relations and arterial supply.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Stomach: interior, stomach bed, lymphatic drainage and vagal innervation.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Stomach in situ; arteries of the stomach, liver and spleen; mucosa of the stomach.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The stomach and the lesser sac.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Peptic ulceration, gastric carcinoma and congenital pyloric stenosis.
- TeachMeAnatomy — The Stomach; The Coeliac Trunk.
