الطحال: العضو الذي يمكنك العيش بدونه — لكن بثمن
ما من عضوٍ في الجسد يُستَخَفّ به بهذه السهولة ويُساء فهمه بهذا العمق. فالطحال (Spleen) ليس ضروريًّا كما أن الكبد أو الكلية ضروريّان — يستأصله الجرّاحون فيخرج المريض من المشفى بعد أسبوع على قدميه — ومع ذلك فهو أكبر عضوٍ لمفاويّ تملكه، ومصفاةٌ يعبرها ربعُ لترٍ من الدم في كلّ دقيقة، وأكثر الأعضاء إصابةً على الإطلاق في رضوض البطن الكليلة. حجمه حجمُ قبضةٍ مضمومة، ولونه لونُ خوخةٍ داكنة، وهو من الرخاوة بحيث يمزّقه إصبعُ الجرّاح. ومراهقٌ يتلقّى مقودَ دراجةٍ في خاصرته اليسرى قد يموت خلال ساعةٍ بسبب عضوٍ لا يستطيع أكثر الناس أن يشيروا إلى موضعه. تعلَّمْ أين يختبئ، وما الذي يمسكه، وما الذي يغذّيه، وماذا يفعل — وستجد أن كلّ حقيقةٍ من هذه حقيقةٌ سريرية.
شابٌّ في السابعة عشرة يُنقَل إلى الإسعاف بعد سقوطه عن دراجته. لم يكن مسرعًا، ولم يصطدم رأسه، وأصابه المقود مرّةً واحدة فقط، تحت الأضلاع اليسرى. في سيارة الإسعاف كان يتكلّم؛ وفي غرفة الإنعاش صار شاحبًا، ونبضُه يتسارع، وهو يلحّ على الممرّضة أن تصلح كتفه الأيسر — كتفٌ لم يُمَسّ قطّ، ولا هو مؤلمٌ بالجسّ، ويتحرّك حركةً كاملة. لا تفحص الطبيبةُ المقيمة الكتف. بل تضع مسبار الأمواج فوق الصوتية تحت الحافة الضلعية اليسرى، فترى سائلًا حرًّا حيث لا ينبغي أن يكون، فتتّصل بغرفة العمليات. فخلف الأضلاع التاسع والعاشر والحادي عشر، انشقّ عضوٌ أرخى من الكبد وأغزر دمًا من الكلية على امتداد محفظته، وهو يفرغ دورته الدموية في بطنه. والألم في كتفه إنما هو دمٌ يتلاطم تحت السطح السفلي للحجاب الحاجز، يهيّج عصبًا دخل النخاع الشوكي عند C4. لم يكن في ذلك الكتف خطبٌ قطّ. كان الطحال ينادي من بعيد.
قاعدة الأعداد الفردية: أين يختبئ الطحال
١، ٣، ٥، ٧، ٩، ١١ — ستّة أعدادٍ فردية تختصر التشريح السطحي للعضو كلَّه. يبلغ الطحال نحو بوصةٍ واحدة في ثلاثٍ في خمس، ويزن نحو سبع أوقيات (قرابة ١٥٠ غرامًا عند البالغ)، ويقع عميقًا تحت الأضلاع التاسع والعاشر والحادي عشر في الجهة اليسرى. وهذه العبارة الحافظة وحدها تعطيك تقريبًا كلَّ ما يحتاجه الطبيب. يشغل الطحال المراق الأيسر (Left hypochondrium)، محشورًا عاليًا تحت قبّة الحجاب الحاجز، ومحوره الطولي ممتدٌّ على خطّ الضلع العاشر — ولهذا يتّجه إلى الأسفل والأمام والوحشيّ لا إلى الأسفل مباشرةً، ولهذا لا يكون كسرُ ضلعٍ أيسر موجودةً بريئة أبدًا. وبين الطحال والأضلاع يقع الحجاب الحاجز والجيبُ الضلعي الحجابي من الجوف الجنبي الأيسر، فالعضو مفصولٌ عن العالم الخارجي بعضلٍ وجنبةٍ وعظم، ومختبئٌ تمامًا خلف الحافة الضلعية في الصحّة. وهو داخل الصفاق (Intraperitoneal): إذ تطوّر ضمن المِسراق المعدي الظهري، فهو ملفوفٌ بالصفاق الحشوي على سطحه كلّه إلا عند النقير، وهي علاقةٌ تبسطها مقالة الصفاق. وسطحه الحجابي أملسُ محدّب، مصبوبٌ على القبّة فوقه. أما سطحه الحشوي فغيرُ منتظم ويحمل انطباعات كلّ ما يضغط عليه: انطباعٌ معديّ لقاع المعدة، وانطباعٌ كلويّ للكلية اليسرى، وانطباعٌ قولونيّ للانثناء الطحالي، وانطباعٌ بنكرياسيّ صغير حيث يبلغ ذيلُ البنكرياس النقير. وحافته العلوية مُثلَّمة — شقّان أو ثلاثة سطحية، بقايا الفصيصات الجنينية التي التحم منها العضو — وهذه هي السمة الوحيدة التي ستمكّنك من التعرّف عليه تحت أصابعك حين يتضخّم.
رباطان، ولماذا يكلّف أحدهما البنكرياس ثمنًا
الطحال معلَّقٌ لا مثبَّت — وكلُّ تعليقةٍ تحمل أوعية. لأنه نما داخل المِسراق المعدي الظهري، ينتهي الطحال معلَّقًا بين طيّتين صفاقيّتين مزدوجتين، تصفهما مع جيرانهما مقالة المساريقا والثروب والأربطة الصفاقية. فالرباط المعدي الطحالي (Gastrosplenic) يمتدّ أمامًا من النقير إلى الانحناء الكبير للمعدة، ويحمل الأوعية المعدية القصيرة (Short gastric) والأوعية المعدية الثربية اليسرى — ولهذا وجب على الجرّاح وهو يقطع هذا الرباط في استئصال الطحال أن يحذر تمزيق جدار المعدة نفسه، فالأوعية المعدية القصيرة قصيرةٌ حقًّا. والرباط الطحالي الكلوي (Splenorenal) يمتدّ خلفًا من النقير إلى السطح الأمامي للكلية اليسرى، ويحمل الشريان الطحالي والوريد الطحالي — وذيلَ البنكرياس (Tail of the pancreas)، الذي يمتدّ داخل الرباط ويلامس النقير عند نحو ثلث الناس. وهذه الحقيقة الأخيرة هي سببُ كون الناسور البنكرياسي اختلاطًا معروفًا لاستئصال الطحال: فالعضوان يتشاركان رباطًا واحدًا، والملقط الذي يوضع على النقير على غير هدًى قد يقتطع قطعةً من البنكرياس أيضًا. وثمّة طيّةٌ ثالثة، الرباط الحجابي القولوني (Phrenicocolic)، تمتدّ من الحجاب إلى الانثناء الطحالي للقولون فتشكّل رفًّا يستقرّ عليه القطب السفلي للطحال — أرضيّتُه لا سقفُه. وعند النقير، على السطح الحشوي بين الانطباعين المعدي والكلوي، تدخل الأوعية وتخرج؛ ولأن الشريان الطحالي ينقسم إلى فروعٍ انتهائية لا تتفاغر فيما بينها، فالطحال عضوٌ قِطَعيّ (Segmental) بمستوياتٍ قليلة الوعائية بين قِطَعه — وهذا وحده ما يجعل الاستئصال الجزئي وجراحة الحفاظ على الطحال ممكنَين أصلًا.
تخيّل الطحال نقطةَ جماركٍ على نهر، بُنِيت حيث يُضطرّ التيّار إلى التباطؤ. فكلُّ كرية حمراء في الجسم تمرّ به كلّ بضعة أيام، وفي النقطة دائرتان تعملان جنبًا إلى جنب. الأولى ضبطُ الجودة: على الكرية أن تنسلّ عبر شقٍّ لا يتجاوز عرضه ثلاثة ميكرومترات لتعود إلى مجرى الدم، والكريةُ المتيبّسة أو الهرمة أو المتضرّرة لا تستطيع ببساطة اجتياز البوّابة الدوّارة — فتُنحّى جانبًا وتُتلَف. بل يمدّ الموظّفون أيديهم داخل الكريّات التي تعبر، فينتزعون منها الشوائب (شظيّةً متبقّية من نواة، أو كتلةً من خضاب متمسّخ) ويدَعون الكرية المصلَّحة تمضي. والدائرة الثانية هي الاستخبارات: أرشيفٌ هائل من اللمفاويات يرابط على امتداد القنوات الشريانية يقرأ كلَّ عضيّةٍ يحملها الدم، وهو بارعٌ على نحوٍ فريد في التعرّف على الجراثيم الملفوفة بغلافٍ سكّريّ زَلِق يعجز بقيّة الجهاز المناعي عن الإمساك به. أغلقِ الجمرك يبقَ النهرُ جاريًا — لكن لن يفتّش أحدٌ الحمولة بعد ذلك، ولن يُمسَك المهرّبون المغلَّفون.
أكثر شرايين الجسم تعرّجًا
الشريان الطحالي (Splenic artery) هو أكبر فروع الجذع البطني (Coeliac trunk)، ويُعرَف من فوره في العمل الجراحي وفي التصوير الطبقي لأنه شديد التعرّج — فهو لا يجري إلى الطحال، بل يتلوّى إليه، منسابًا على الحافة العلوية لجسم البنكرياس في سلسلة التفافاتٍ تزداد مبالغةً مع تقدّم العمر. وليس التعرّج زينة: إنه ارتخاءٌ في الخطّ يتيح للشريان أن يستوعب حركة الحجاب وتبدّل حجم عضوٍ ينتفخ وينكمش. وفي طريقه يعطي فروعًا بنكرياسية (منها الظهري البنكرياسي والشريان البنكرياسي الأكبر)، ثم وهو يقترب من النقير داخل الرباط الطحالي الكلوي يعطي الشرايين المعدية القصيرة إلى قاع المعدة، والشريان المعدي الثربي الأيسر إلى الانحناء الكبير — وسببُ نجاة القاع حين يُستأصل الطحال أن له مصادر أخرى، وسببُ استقرار أمّ الدم الطحالية (أشيع أمّهات الدم الحشوية، والخطرة في الحمل) حيث تستقرّ هو هذا المسار الطويل الفائض عالي الجريان. وينقسم الشريان أخيرًا إلى خمسة فروعٍ انتهائية أو نحوها تدخل النقير وتغذّي القِطَع. أما التصريف الوريدي فصورةٌ معكوسة مع فارقٍ حاسم: فالوريد الطحالي، المتشكّل من روافد تغادر النقير، يجري مسارًا مستقيمًا خلف جسم البنكرياس — لا على حافته العلوية — ويستقبل الوريد المساريقي السفلي في الطريق، ثم يلتقي الوريد المساريقي العلوي خلف عنق البنكرياس فيشكّلان الوريد البابي (Portal vein). فالطحال إذن يصبّ في الجهاز البابي لا الجهازيّ، وهذه الحقيقة وحدها تفسّر كيف أن كبدًا يمنع مرور الدم يرتدّ بالضغط إلى الطحال؛ وتتتبّع العواقبَ مقالة الجهاز البابي والوريد الأجوف السفلي. وهي تفسّر أيضًا متلازمةً موضعية طريفة: فالالتهاب في البنكرياس يقع مباشرةً على الوريد الطحالي، وخثارُ ذلك الوريد يُحدِث ارتفاعًا بابيًّا أيسر (Sinistral) بدوالٍ معدية معزولة وطحالٍ كبير، عند مريضٍ كبدُه سليمةٌ تمامًا.
ثلاثة أعضاء مُلحَمة معًا في الربع العلوي الأيسر بمحض حادثةٍ تطوّرية، ولا يستطيع الجرّاح أن يمسّ واحدًا منها دون أن يفكّر في الاثنين الآخرين. فذيلُ البنكرياس يقع في الرباط الطحالي الكلوي، فيُصاب في استئصال الطحال. والوريدُ الطحالي يقع على ظهر البنكرياس، فيخثّره التهابُ البنكرياس. وقاعُ المعدة مربوطٌ إلى نقير الطحال بالأوعية المعدية القصيرة البالغة القِصَر، فشدّةٌ قويّة على الطحال تمزّق المعدة. فكلُّ ما في تلك الزاوية موثوقٌ بكلّ ما فيها بمِسراقٍ بدأ حياته صفيحةً واحدة — المِسراق المعدي الظهري — وتشريحُ الاثني عشر والبنكرياس غيرُ مفهومٍ بدونه.
لبٌّ أبيض ولبٌّ أحمر: عضوان في محفظةٍ واحدة
اقطعْ طحالًا طازجًا ترَ العينُ المجرّدة القسمةَ ماثلة: نقاطٌ رماديّة منثورة في أرضيّةٍ حمراء داكنة. العضو ملفوفٌ بمحفظةٍ ليفيّة مرنة رقيقة (Fibroelastic capsule) تنطلق منها حواجزُ متصالبة (Trabeculae) إلى الداخل تحمل الأوعية وتقسّم المادّة إلى هيكلٍ إسفنجيّ من النسيج الشبكي. وفي بعض الثدييات تكون تلك المحفظة محشوّةً بالعضل الأملس فينقبض الطحال كالمثانة ليصبّ الدم المخزون في الدوران؛ أما في الإنسان فالعضل ضئيل، ووظيفة الخزّان متواضعة — إذ يخزّن الطحال البشري نحو ثلث صفيحات الجسم (Platelets) وحجمًا متواضعًا من الكريّات الحمر، لا أن يكون خزّان دمٍ حقيقيًّا. واللبّ الأبيض (White pulp) نسيجٌ لمفاويّ مرتّبٌ حول الشرايين: فكلّما غادر شُرَينٌ حاجزًا اكتسى بكُمٍّ من اللمفاويات التائية هو الغمد اللمفاوي حول الشُّرَيني (PALS)، وينتفخ هذا الغمد على فتراتٍ إلى جُريبٍ لمفاويّ من الخلايا البائية بمركزٍ إنتاشيّ. واللبّ الأبيض هو مصفاة الجسم للمستضدّات المحمولة بالدم تمامًا كما أن العقدة اللمفية مصفاةُ سائل النسيج — وهي قسمةُ عملٍ تبسطها مقالة اللمفاويات وأجواف الجسم. وفيه يُصنَع الضدّ IgM المُطهِّي (Opsonising)، وفيه تعيش الخلايا البائية للمنطقة الهامشية التي تستجيب للأغلفة السكّرية للمكوّرات الرئوية والسحائية والمستدمية النزلية. أما اللبّ الأحمر (Red pulp) فهو كلُّ ما عدا ذلك: جيوبٌ وريدية واسعة (Sinusoids) بين خلايا بطانتها فجواتٌ شقّية، تفصلها حبالُ بيلروث (Cords of Billroth) المحشوّة بالبلعميات. فالدم يُفرَغ من الشُّرَينات في هذه الحبال، وعلى الكرية الحمراء كي تعود إلى الديار أن تشوّه نفسها عبر شقٍّ عرضه ثلاثة ميكرومترات لتدخل جيبًا. وهذه هي آليّة الانتقاء (Culling) — فالكريّاتُ الهرمة أو الكرويّة أو المتيبّسة ترسب في الامتحان فتُلتهَم — وآليّةُ النَّقر (Pitting) التي تنتزع فيها البلعميّةُ شائبةً دون أن تتلف الكرية: فأجسام هاول–جولي (Howell–Jolly bodies) وهي بقايا نووية، وأجسام هاينز، وأجسام بابنهايمر، كلُّها تختفي من لطاخة الدم لأن الطحال ينزعها، وكلُّها تعود إلى الظهور بعد استئصاله.
اجمعِ اللبّين تنتظمْ وظائف الطحال في أربع مجموعات. الترشيح (Filtration): إزالة الكريّات الحمر الهرمة — ولهذا كان الطحال موضعًا رئيسًا للانحلال الدموي خارج الوعائي — وإزالة الجسيمات والشوائب الجائلة. والمناعة (Immunity): عرضُ المستضدّات، وإنتاج الأضداد، وتصفية الجراثيم المطهّاة — وفي مقدّمتها العضيّات المغلَّفة (Encapsulated) التي تقاوم أغلفتُها السكّرية البلعمةَ الاعتيادية ولا تُعالَج تقريبًا إلا هنا. وتكوين الدم (Haematopoiesis): فالطحال يصنع كريّات الدم في الجنين، من الشهر الثالث إلى الخامس من الحياة الرحمية تقريبًا، ويستطيع أن يستأنف ذلك الدور في مرض البالغ بوصفه تكوينًا دمويًّا خارج النقي (Extramedullary) حين يزدحم النقي بالتليّف أو الخباثة — وهذا أحد أسباب بلوغ الطحال الحوضَ في التليّف النقوي. والخزن (Reservoir): تخزين الصفيحات، وفي بعض الأنواع حجمٌ كبير من الكريّات الحمر يمكن نقلُه ذاتيًّا عند الطلب. والبنيةُ تفسّر كلَّ واحدةٍ من هذه: اللبّ الأبيض يتولّى المناعة، واللبّ الأحمر يتولّى الترشيح، وهيكلٌ شبكيّ رخو غنيّ بالدم يتولّى الباقي.
لماذا ينمو الطحال الضخم دائمًا في الاتجاه نفسه
الطحال السليم لا يُجَسّ أبدًا. وحين تستطيع جسَّه يكون قد تضاعف تقريبًا. في الصحّة يختبئ الطحال اختباءً تامًّا خلف الأضلاع ٩ إلى ١١، وعليه أن يتضخّم إلى نحو ضِعف حجمه الطبيعي — ويقول بعضهم ثلاثة أضعاف — قبل أن يظهر قطبُه السفلي تحت الحافة الضلعية اليسرى. وحين يتضخّم فعلًا، لا يستطيع الصعود لأن الحجاب والأضلاع في طريقه؛ ولا يستطيع التراجع خلفًا بسهولة لأن الكلية اليسرى وجدار البطن الخلفي يسدّانه؛ والرباط الحجابي القولوني يمسك قطبه السفلي. فينمو إذن على الخطّ الوحيد المتاح: إلى الأسفل وإلى الإنسيّ، نحو السرّة ثم نحو الحفرة الحرقفية اليمنى. وهذه الحقيقة الهندسية وحدها تولّد العلامات السريرية الأربع الكلاسيكية التي تفصل الطحال عن الكلية اليسرى، وتستحقّ أن تُحفَظ مجموعةً واحدة. أولًا: الطحال المتضخّم يتحرّك مع التنفّس، هابطًا في الشهيق، لأنه معلَّقٌ بالحجاب. ثانيًا: لا تستطيع أن تصل فوقه — إذ لا يمكن دسّ أصابع الفاحص بين الكتلة والحافة الضلعية اليسرى، لأن الكتلة متّصلة بشيءٍ تحت الأضلاع. ثالثًا: أصمّ بالقرع، لأنه يقع أمام الأمعاء ويزيح القولون المملوء غازًا جانبًا، بينما تعلو الكتلةَ الكلوية قولونٌ رنّان. رابعًا: حافته الإنسية تحمل ثلمةً مجسوسة. وأضفْ خامسةً سلبية: الطحال لا يقبل الرَّجّ بين اليدين (Ballottement) لأنه داخل الصفاق، بينما الكلية خلف الصفاق فتُرَجّ بين كفّين. وكلُّ علامةٍ من هذه تشريحٌ لا استظهار.
وأسبابُ ضخامة الطحال تترتّب تحت العناوين الوظيفية ذاتها. فالاحتقان الناجم عن ارتفاع الضغط البابي — التشمّع، وخثارُ الوريد البابي أو الطحالي، وقصورُ القلب — هو أشيع الأسباب في الغرب، ويأتي مع سائر العلامات البابية الجهازية، وفي مقدّمتها دوالي المريء التي تتشارك معه الضغط المرتفع نفسه. والإنتان: فالملاريا وداءُ الليشمانيات الحشوي أشيع الأسباب عالميًّا وهما يصنعان أضخم الطحالات؛ وداءُ وحيدات النوى الإنتاني يصنع طحالًا متوسّط الضخامة هشًّا على نحوٍ خطر، ولهذا تُمنَع الرياضاتُ الاحتكاكية أسابيع بعد الحمّى الغدّية. وأمراض الدم: ابيضاضُ الدم النقوي المزمن، والتليّفُ النقوي، واللمفوما، وفقرُ الدم الانحلالي المزمن حيث يعمل الطحال فوق طاقته. والارتشاح: الداءُ النشواني (Amyloid) وأمراض الاختزان كداء غوشيه. وحين يبدأ طحالٌ متضخّم بإتلاف الخلايا بلا تمييز — قلّةُ الكريّات الشاملة في الدم، ونقيٌ مفرط الخلوية يحاول التعويض، وتصحّح التعدادات باستئصال العضو — تُسمّى الحالة فرطَ نشاط الطحال (Hypersplenism). ولاحظ أن فرط النشاط تشخيصٌ وظيفيّ لا حجميّ: فقد يكون الطحال هائلًا حسنَ السلوك، أو متوسّطَ الضخامة وهو يلتهم الدوران.
النزفُ المؤجَّل: دراجٌ يُخرَج من المشفى بعد سقطةٍ بسيطة وتصويرٍ سليم، فينهار في بيته في اليوم الثالث. صمدت محفظته في البداية، وتراكم الدم ببطءٍ تحتها ورمًا دمويًّا تحت المحفظة (Subcapsular haematoma) حتى استسلمت المحفظة أخيرًا — وهو التمزّق ذو المرحلتين أو المؤجَّل الكلاسيكي، وسببُ استحقاق الإصابة اليسرى المعتبَرة مراقبةً لا طمأنة. واللقاحُ المنسيّ: امرأةٌ استُؤصِل طحالها في التاسعة عشرة بعد حادث سيارة. وبعد اثنتين وعشرين سنة تصيبها حمّى وصداع بعد ظهر يوم، فتكون في صدمةٍ إنتانية عند منتصف الليل مع فُرفُريّة على أطرافها — إنه الإنتان الطاغي بعد استئصال الطحال (OPSI) بالمكوّرات الرئوية، مرضٌ صاعق تقارب وفياته خمسين بالمئة، عند مريضةٍ كانت في تمام العافية ذلك الصباح ولم يخبرها أحدٌ قطّ أن الخطر يدوم مدى الحياة. والطحالُ الذي عاد: شابٌّ يُستأصَل طحاله لقلّة الصفيحات المناعية فيتعافى تعداد صفيحاته تعافيًا جميلًا — ثم يهبط ثانيةً بعد عامين. ولطاخةُ دمه خاليةٌ من أجسام هاول–جولي، وكان ينبغي أن تحويها؛ فيكشف التصوير طحالًا إضافيًّا (Accessory spleen) قرب النقير، موجودًا عند عشرة إلى ثلاثين بالمئة من الناس، يؤدّي بهدوءٍ العملَ الذي ظنّ الجرّاح أنه ألغاه.
استئصاله، والحياة بدونه
يُجرى استئصال الطحال للنزف الرضّي غير المضبوط، ولأمراض الدم (كثرة الكريّات الكروية الوراثية، وقلّة الصفيحات المناعية المعنّدة، وبعض اللمفومات)، ولضخامة الطحال الهائلة العَرَضية، وأحيانًا ضمن عملٍ جراحيّ على المعدة أو البنكرياس. والممارسةُ الحديثة تجتهد في تجنّبه في الرضّ — فالتروية القِطَعية تتيح استئصالًا جزئيًّا، والإصمامُ بالقثطرة الوعائية ينقذ كثيرًا من الطحالات — وذلك بالضبط لأن ثمن الاستئصال دائم. والمخاطر الآنية هي ذيلُ البنكرياس والانحناء الكبير للمعدة؛ والمبكّرة كثرةُ صفيحاتٍ ارتكاسية وانخماصُ الفصّ السفلي الأيسر؛ أما الدائمة فهي الإنتان الطاغي بعد استئصال الطحال (OPSI). فبلا لبٍّ أبيض لا يبقى شيءٌ يصفّي الجراثيم المغلَّفة من الدم تصفيةً موثوقة، فتستطيع المكوّرة الرئوية والمستدمية النزلية من النمط b والنيسرية السحائية أن تنتقل من استيطانٍ إلى إنتان دمٍ صاعق في ساعات؛ والعيبُ نفسه يفسّر الملاريا الشديدة، وداء البابيزيا، وإنتان الكابنوسيتوفاغا الكارثي الذي قد يلي عضّة كلب. والخطر أعظمُ في السنتين الأوليين وعند الأطفال، لكنه لا يعود إلى الصفر أبدًا. ومن هنا الحزمةُ المعيارية: التلقيح ضدّ المكوّرات الرئوية والمستدمية النزلية b والمكوّرات السحائية، ويُفضَّل قبل أسبوعين على الأقلّ من استئصالٍ اختياري (حين تكون الاستجابة المناعية أفضل) مع جرعاتٍ معزّزة لاحقًا، ولقاحُ الإنفلونزا سنويًّا، وبنسلينٌ وقائي طويل الأمد، وبطاقةٌ أو سوارٌ يحمله المريض، وصادّاتٌ احتياطية عند الحمّى، ونصيحةٌ قبل السفر إلى مناطق الملاريا. تشريحيًّا يخسر المريض القليل جدًّا؛ ومناعيًّا يكون قد خسر نقطةَ تفتيشٍ لا يمكن إعادة بنائها.
لطاخةُ الدم هي توقيع الطحال. ففي الشخص السليم تكون الكريّات الحمر نظيفة لأن اللبّ الأحمر ينقر منها كلَّ شائبةٍ وهي تنسلّ عبر شقوق الجيوب. ولهذا فإن ظهور أجسام هاول–جولي — بقايا مستديرة صغيرة من الحمض النووي داخل كريّاتٍ حمر جائلة — إعلانٌ مخبريّ بأن الطحال غائبٌ أو معطّل. إنه يؤكّد نجاح استئصال الطحال؛ ويكشف المريضَ عديمَ الطحال وظيفيًّا في فقر الدم المنجلي أو الداء البطني أو بعد المعالجة الإشعاعية؛ وغيابُها بعد الاستئصال ينبغي أن يدفعك للبحث عن طحالٍ إضافي. يستطيع أخصائي الدم أن يخبرك بأن عضوًا قد أُخرِج من بطن مريضٍ بمجرّد النظر إلى قطرةٍ من دمه تحت المجهر.
- الطحال أكبر عضوٍ لمفاويّ: نحو ١ × ٣ × ٥ بوصات، وسبع أوقيات، ويقع عميقًا تحت الأضلاع ٩–١١ في المراق الأيسر ومحوره الطولي على الضلع العاشر — والعبارة الحافظة: ١، ٣، ٥، ٧، ٩، ١١.
- وهو داخل الصفاق، مغطًّى في كلّ موضعٍ إلا عند النقير؛ سطحه الحجابي الأملس مواجهٌ للقبّة، وسطحه الحشوي يحمل الانطباعات المعدي والكلوي والقولوني والبنكرياسي. وحافته العلوية مثلَّمة.
- الرباط المعدي الطحالي يحمل الأوعية المعدية القصيرة والمعدية الثربية اليسرى؛ والرباط الطحالي الكلوي يحمل الشريان والوريد الطحاليَّين وذيلَ البنكرياس — ومن هنا إصابةُ البنكرياس في استئصال الطحال. ويسند الرباطُ الحجابي القولوني القطبَ السفلي.
- الشريان الطحالي أكبر فروع الجذع البطني، متعرّجٌ على الحافة العلوية للبنكرياس، يعطي فروعًا بنكرياسية ومعدية قصيرة ومعدية ثربية يسرى قبل أن ينقسم عند النقير إلى فروعٍ قِطَعية غير متفاغرة.
- الوريد الطحالي يجري مستقيمًا خلف البنكرياس، ويستقبل الوريد المساريقي السفلي، ويلتقي الوريد المساريقي العلوي خلف عنق البنكرياس فيشكّلان الوريد البابي — فالطحال يصبّ في الجهاز البابي.
- التروية القِطَعية بمستوياتٍ قليلة الوعائية بينها تجعل الاستئصال الجزئي والحفاظ على الطحال ممكنَين.
- اللبّ الأبيض = أغماد لمفاوية حول الشُّرَينات (خلايا تائية) مع جُريباتٍ ذات مراكز إنتاشية (خلايا بائية): مراقبةٌ مناعية للمستضدّات المحمولة بالدم، وإنتاجُ IgM، وتصفيةُ العضيّات المغلَّفة.
- اللبّ الأحمر = جيوبٌ وريدية بشقوقٍ عرضها ٣ ميكرومترات مع حبال بيلروث: انتقاءُ الكريّات الهرمة والمتيبّسة، ونقرُ الشوائب (أجسام هاول–جولي وهاينز وبابنهايمر)؛ ويخزّن نحو ثلث صفيحات الجسم.
- الوظائف: الترشيح، والمناعة، وتكوين الدم (الشهور الجنينية ٣–٥، وخارج النقي في أمراض نقي البالغ)، والخزن.
- قواعد الطحال الضخم: يتضخّم إلى الأسفل والإنسيّ نحو الحفرة الحرقفية اليمنى، ويتحرّك مع التنفّس، ولا تستطيع الوصول فوقه، وهو أصمُّ بالقرع، وله ثلمة — وخلافًا للكلية لا يقبل الرَّجّ بين اليدين.
- عليه أن يتضاعف حجمًا تقريبًا قبل أن يصير مجسوسًا، فكلُّ طحالٍ مجسوس شاذّ. والأسباب: ارتفاع الضغط البابي، والملاريا وداء الليشمانيات، وأمراض الدم، والإنتان، والارتشاح.
- بعد استئصال الطحال: خطرٌ مدى الحياة من الإنتان الطاغي بالعضيّات المغلَّفة — لقّحْ (المكوّرات الرئوية، المستدمية b، المكوّرات السحائية) قبل أسبوعين على الأقلّ من الجراحة الاختيارية، وأعطِ البنسلين الوقائي، وحذّرِ المريضَ إلى الأبد.
- الظنّ بأن طحالًا تجسّه بالكاد قليلُ الضخامة. إنه ضِعفُ الحجم الطبيعي على الأقلّ — فالطحال السليم مختبئٌ تمامًا خلف الأضلاع ٩ إلى ١١ ولا يُجَسّ في الصحّة أبدًا.
- وضعُ الوريد الطحالي على الحافة العلوية للبنكرياس لأن الشريان يجري هناك. فالشريان متعرّجٌ على الحافة العلوية؛ أما الوريد فيجري مستقيمًا خلف الغدّة — ولهذا يخثّر التهابُ البنكرياس الوريدَ لا الشريان.
- افتراضُ أن مستأصَل الطحال طبيعيٌّ مناعيًّا بمجرّد التئام الجرح. فخسارةُ اللبّ الأبيض دائمة، وخطرُ الإنتان الطاغي بالجراثيم المغلَّفة يدوم مدى الحياة، وقد لا يكون العَرَضُ الأول أكثر من حمّى.
أثناء استئصالٍ اختياري للطحال يقطع الجرّاح الرباط الممتدّ من نقير الطحال إلى السطح الأمامي للكلية اليسرى. أيُّ بنيةٍ أشدُّ عرضةً للإصابة داخل هذا الرباط، وما الاختلاط الذي يتبع ذلك؟
- احفظْ قاعدة الأعداد الفردية — ١ × ٣ × ٥ بوصات، وسبع أوقيات، خلف الأضلاع ٩–١١ — ومحورُه الطولي على الضلع العاشر في المراق الأيسر؛ والطحال داخل الصفاق، مثلَّم الحافة العلوية، ومختبئٌ خلف الحافة الضلعية في الصحّة.
- يمسكه رباطان: المعدي الطحالي (الأوعية المعدية القصيرة والمعدية الثربية اليسرى) والطحالي الكلوي (الأوعية الطحالية وذيلُ البنكرياس)؛ والشريان الطحالي المتعرّج أكبرُ فروع الجذع البطني على الحافة العلوية للبنكرياس، بينما يجري الوريد الطحالي خلف الغدّة ليلتقي المساريقي العلوي ويشكّلا الوريد البابي.
- اللبّ الأبيض (الأغماد حول الشُّرَينية والجُريبات) يتولّى المناعة ضدّ العضيّات المحمولة بالدم والمغلَّفة؛ واللبّ الأحمر (الجيوب وحبال بيلروث) ينتقي الكريّات الحمر الهرمة وينقر الشوائب كأجسام هاول–جولي، ويخزّن ثلث الصفيحات.
- سريريًّا: عليه أن يتضاعف قبل أن يُجَسّ، ثم يتضخّم نحو الحفرة الحرقفية اليمنى، ويتحرّك مع التنفّس، ولا يُوصَل فوقه، وهو أصمُّ مثلَّم؛ وتمزّقه يعطي صدمةً مع علامة كير؛ واستئصاله يحمل خطرًا مدى الحياة من إنتانٍ طاغٍ بالجراثيم المغلَّفة.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the spleen, its peritoneal ligaments and the splenic vessels.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The spleen: surface anatomy, relations, splenectomy and splenic rupture.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Spleen in situ; coeliac trunk and splenic artery; portal venous system.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The spleen and the dorsal mesogastrium.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The spleen: splenomegaly, trauma and accessory spleens.
- TeachMeAnatomy — The Spleen; The Coeliac Trunk.
