البطن الحادّة: أن تقرأ الألم تشريحًا
لا نافذة إلى البطن. فالصدر يمنحك أصوات التنفّس ونبض القلب؛ والأطراف تدعك ترى الورم وتجسّ النبض؛ والجلد يُريك كلّ شيءٍ بنظرة. أما البطن فلا تُريك شيئًا يُذكر — جدارٌ أملس من العضل مشدودٌ فوق تسعة أعضاء، واثني عشر مترًا من الأمعاء، وثلاثة أوعيةٍ كبرى، وجوفٍ صفاقيّ يسع ثلاثة لترات من الدم دون أن يغيّر شكله. لذلك تُستجوَب البطن ولا تُعايَن، وكلّ سؤالٍ تسأله إياها سؤالٌ تشريحيّ. أين يؤلم، وأين آلم أوّل مرّة؟ أهو ألمٌ كليلٌ مركزيّ أم حادٌّ ثابت؟ أيتلوّى المريض أم يستلقي بلا حراك؟ كلُّ جوابٍ يضيّق الميدان لا بالتخمين بل بالتشريح — بأيّ عصبٍ حمل الرسالة، وأيّ قطعةٍ من النخاع تلقّتها، وأيّ بنيةٍ ترقد تحت طرف الإصبع. هذا هو الفصل الذي يُوضَع فيه كلُّ ما سبقه من مقالاتٍ موضعَ العمل في الثالثة صباحًا، ولا صورةَ شعاعية بعد.
الثالثة صباحًا. شابٌّ في التاسعة عشرة مستلقٍ على نقّالةٍ وركبتاه مثنيّتان إلى صدره، وحكايتُه عاديةٌ حتى تُصغي إلى جغرافيتها. مساء أمس شعر بتوعّكٍ مبهم — ألمٌ كليل حول سرّته لا يستطيع أن يشير إليه بإصبعٍ واحدة، بل يحيطه بكفٍّ كاملة. لم يشتهِ العشاء. وعند منتصف الليل غثى. ومنذ ساعةٍ تبدّل الألم تبدّلًا تامًّا: غادر وسط بطنه واستقرّ أسفل اليمين، صغيرًا حادًّا دقيقًا، حتى صار يضع عليه طرف إصبعه. وآلمته رحلة السيّارة كلّما مرّت على مطبّ. لا تصوير متاحًا حتى الصباح. والطبيبة المقيمة لا تحتاج إليه. فقد شاهدت للتوّ ألمًا يهاجر من سلكٍ لاإراديّ في الخطّ الأوسط إلى سلكٍ جسديٍّ قطعيّ، وهذا ما يحدث حين يكفّ عضوٌ ملتهب عن الشكوى إلى نفسه ويبدأ بملامسة جدار الغرفة التي يسكنها. تحجز غرفة العمليات.
تغذيتان عصبيّتان، وألمان مختلفان تمامًا
تشخيصُ البطن كلُّه يبدأ من حقيقةٍ واحدة: البطن موصولةٌ بسلكين. الأعضاءُ والصفاقُ الحشوي (Visceral peritoneum) الذي يغطّيها تُغذّيها أليافٌ واردة لاإرادية (Autonomic afferents) تعود بمحاذاة الأعصاب الودّية، عبر الأعصاب الحشوية (Splanchnic) والسلسلة الودّية، إلى النخاع الشوكي عند عددٍ قليل من القطع. وهذه الألياف قليلة، بطيئة، غير مُميلَنة أو رقيقة المَيالين، وتتقارب تقاربًا شديدًا — عشراتٌ منها على عصبونٍ واحدٍ من الرتبة الثانية — فتصل الدماغَ رسالةٌ تقول إن خطبًا ما في منطقة مستوًى نخاعيّ، ولا تقول أكثر. أما الجدار، والصفاقُ الجداري (Parietal peritoneum) المبطّن له، فتغذّيهما أعصابٌ جسدية قطعية عادية: الأعصاب الوَربية الستّة السفلية، والعصب تحت الضلعي، والعصب القطني الأول في معظم البطن، والعصب الحجابي للصفاق الحجابي المركزي، والعصب السدادي (Obturator) لجزءٍ من صفاق الحوض. وهذه سريعةٌ، واسعة التمثيل على خريطة القشرة، دقيقةٌ إلى حدود السنتيمتر. والنتيجة السريرية، المبسوطة تفصيلًا في الصفاق، أن المرض الواحد يُحدِث ألمين مختلفين تمامًا في وقتين مختلفين — واللحظةُ التي ينقلب فيها أحدهما إلى الآخر هي أنفع جملةٍ في القصّة السريرية كلّها.
الألم الأول: عضوٌ يشكو إلى نفسه
الألمُ الحشوي (Visceral pain) لا يولّده إلا القليل: تمطُّط عضوٍ مجوّف أو محفظته، وتقلّصٌ عنيف أمام انسداد، والإقفار (Ischaemia). أما القطع والحرق والسحق فلا تُحدِث في الحشا شيئًا — يستطيع الجرّاح أن يكوي معًى في مريضٍ صاحٍ دون أن يرفّ له جفن. ولأن الألياف الواردة تدخل عند قطعٍ ثابتة، ولأن جانبَي الأنبوب المعوي يُغذَّيان تغذيةً متناظرة، يُحَسّ الألم في الخطّ الأوسط، ويحدّد مستواه المنشأُ الجنيني للعضو لا الموضعُ الذي انتهى إليه. فالمعى الأمامي (Foregut)، الذي يغذّيه الجذع البطني (Coeliac trunk) ويبلّغ عبر العصب الحشوي الأكبر عند T5–T9، يؤلم في الشرسوف (Epigastrium). والمعى المتوسّط (Midgut)، الذي يغذّيه الشريان المساريقي العلوي (SMA) ويبلّغ عند T10–T11، يؤلم حول السرّة. والمعى الخلفي (Hindgut)، الذي يغذّيه المساريقي السفلي (IMA) ويبلّغ عند L1–L2، يؤلم فوق العانة. ولهذا فإن قرحة المعدة والمرارة والبنكرياس — ثلاثة أعضاء في ثلاثة مواضع — تُعلن جميعها عن نفسها في المربّع الجلديّ ذاته: فقد بُنيت كلُّها من الأنبوب نفسه. والقاعدةُ وعلمُ أجنّتها مبسوطان في المعى الأمامي والمتوسّط والخلفي. والألم نفسه كليلٌ قارضٌ موجيّ أو مغصيّ، رديء التوضّع، ويأتي بصحبةٍ لاإرادية متوقّعة من منعكسٍ ودّي — غثيانٌ وإقياء وشحوب وتعرّق وتململ. ومريضُ الألم الحشويّ الصرف لا يقوى على السكون، لأن أنبوبًا متمطّطًا لا يريحه وضعٌ من الأوضاع.
الألم الثاني: البطانة تُمَسّ
لحظةَ يبلغ الالتهابُ الجدارَ، تخبرك البطنُ أخيرًا أين تسكن. يبدأ الألمُ الجداري أو الجسدي (Parietal / Somatic) حين يهيّج العضوُ الملتهب، أو السائلُ المتسرّب منه، الصفاقَ الجداري المبطّن للجدار المجاور له. عندها تسير الرسالة على عصبٍ قطعيّ مسمّى إلى قطعةٍ نخاعية واحدة، فيوضّعها الدماغ بدقّة توضيعه لشظيّةٍ في الإصبع. والألم حادّ، مستمرّ، يُشار إليه بدقّة، ويزيده كلُّ ما يحرّك طبقةً من الصفاق على أخرى: السعال والعطاس والتنفّس العميق، ومرورُ النقّالة على عتبة باب، ورفعُ يد الفاحص فجأة، وإصبعٌ واحدة تقرع. ويصحبه ظاهرتان حركيّتان هما منعكسٌ نخاعيّ خالص. فالدفاع العضلي (Guarding) تقلّصٌ لاإرادي للعضلات البطنية فوق الموضع، وهي المُغذّاة من القطع ذاتها — النخاعُ يحمي المنطقة الملتهبة بتجبيرها، ولهذا يكون الدفاع موضعيًّا في البدء ولا يُصرَف بالكلام، خلافًا للشدّ الإرادي. والتصلّب (Rigidity) هو الدفاع في أقصاه: تقلّصٌ خشبيّ معمَّم لا يهدأ في الجدار الأمامي كلّه، ومعناه أن الجوف الصفاقي كلّه قد تلوّث. ومريضُ الألم الجداريّ يستلقي بلا حراكٍ إطلاقًا، ويتنفّس تنفّسًا سطحيًّا بصدره لا ببطنه، ولا يدعك تحرّك النقّالة — نقيضُ مريض المغص المتلوّي في السرير المجاور تمامًا.
تخيّل غرفةً مستأجَرة داخل بناية. محتوياتُ الغرفة — الأثاثُ وأنابيبُ الماء — لا عنوان لها؛ فإن أصابها عطبٌ لم يدُقّ إلا جرسٌ عامّ على الطابق الذي تصادف وجودها فيه، فلا يعرف الحارسُ في الأسفل إلا أن «خطبًا ما في الطابق الثاني». هذا هو الألم الحشوي: إنذارٌ يبلّغ عن مستوًى لا عن موضع. أما جدران الغرفة فمُوصَّلة إفراديًّا، كلُّ مترٍ مربّع بمجسٍّ خاصّ ومصباحٍ خاصّ على اللوحة. فما إن يبلغ تسرّبٌ من الأثاث جدارًا حتى يضيء على اللوحة مربّعٌ واحد بعينه، فيمشي الحارسُ إليه مباشرة. هذا هو الألم الجداري. والتهابُ الزائدة الدودية ليس إلا تسرّبًا يبدأ في الأثاث ويبلغ الجدار بعد ساعات — ولهذا يدقّ الجرسُ أوّلًا مبهمًا عند الطابق الثاني، ثم فجأةً ودقيقًا عند الغرفة الركنية إلى اليمين.
الألم الثالث: رسالةٌ على سلكٍ مشترك
الألمُ الرجيع أو المُحال (Referred pain) يُحَسّ في أدمةٍ (Dermatome) بعيدةٍ عن العضو المريض لأنهما يتشاركان قطعةً نخاعية، فيقرأ الدماغُ — وقد أمضى عمرًا يتلقّى على تلك الألياف رسائل الجلد — عنوانَ المُرسِل خطأً. وأشهر الأمثلة يخصّ الحجاب الحاجز: فالدمُ أو القيح أو الغاز الذي يهيّج صفاقه المركزي يسير على العصب الحجابي إلى C3–C5، فيقبض المريض على قمّة كتفه. يفعل ذلك انفجارُ الطحال (علامة كير Kehr)، وقرحةٌ منثقبة صعد غازها إلى أعلى نقطة، وحملٌ هاجرٌ منفجر، وخرّاجٌ تحت الحجاب. والمثال الكبير الثاني هو المغص الحالبي: فالحالب (Ureter) يبلّغ عند T11–L2، فيجتاح الألم من الخاصرة إلى الأُربية ثم إلى الصفن أو الشفر مع هبوط الحصاة، على النمط الموصوف في الكليتين والحالبين. وألمُ المرارة يُحال إلى الزاوية السفلية لِلَوح الكتف الأيمن وإلى الكتف اليمنى؛ وألمُ البنكرياس ينفذ إلى الظهر لأن الغدّة ترقد خلف الصفاق على العمود الفقري. والحركة في الاتجاهين: فذاتُ رئةٍ في الفصّ السفلي تهيّج الجنبة الحجابية، أو احتشاءُ عضلة قلبية سفليّ يبلّغ عند القطع الصدرية نفسها التي يبلّغ عندها المعى العلوي، قد يتظاهر ألمًا في أعلى البطن مع إقياء — ولهذا تستحقّ كلُّ بطنٍ حادّة فحصًا للصدر، وتخطيطَ قلبٍ عند المسنّ.
راقبِ المريضَ قبل أن تلمسه. اطلب إليه أن يسعل، ثم أن ينفخ بطنه ويسحبها؛ واطلب إليه أن يرفع رأسه عن الوسادة. فالتهابُ الصفاق يُعلن عن نفسه من عرض الغرفة، دون أن تُوضَع يدٌ على البطن، لأن السعال يحكّ سطحًا صفاقيًّا ملتهبًا بآخر، فيجفل المريض ويمسك بموضعٍ واحد بعينه بإصبعٍ واحدة. وهذه الملاحظة وحدها لا تقلّ حساسيةً عن ألم الارتداد (Rebound)، وهي أرحم منه بما لا يُقاس — فالضغطُ العميق ثم الرفعُ المفاجئ مؤلمٌ ويُرعب المريض ويُفسد عليك قدرتك على إعادة فحصه. وقرعُ البطن برفقٍ منطقةً منطقة يعطيك المعلومة ذاتها مربّعًا مربّعًا. والمريضُ الذي يسعل سعالًا قويًّا دون أن يجفل لا يكاد يكون عنده التهابُ صفاقٍ معمَّم أبدًا.
ألمٌ يتنقّل — ولماذا يكون تنقّلُه هو التشخيص
ثلاثُ هجراتٍ تستحقّ الحفظ عن ظهر قلب. فالتهابُ الزائدة الدودية يبدأ ألمًا حشويًّا معويًّا متوسّطًا حول السرّة — فالزائدة بنيةٌ من المعى المتوسّط تدخل أليافها عند T10 — مع قهمٍ وغثيان؛ ثم حين يبلغ الالتهابُ المصلية والصفاقَ الجداري المجاور، ينتقل الألم إلى الحفرة الحرقفية اليمنى ويصير حادًّا موضّعًا، وكلاسيكيًّا عند نقطة مكبرني (McBurney)، على ثلثَي خطٍّ من السرّة إلى الشوك الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن. والصورة الكاملة ومواضع الزائدة المتعدّدة في الأمعاء الغليظة والزائدة الدودية. أما التهابُ المرارة فيبدأ ألمًا حشويًّا معويًّا أماميًّا في الشرسوف وينتقل إلى الربع العلوي الأيمن حين تلامس المرارةُ الملتهبة الصفاقَ الجداري لجدار البطن الأمامي — وكثيرًا ما يُحال في الوقت نفسه إلى لوح الكتف الأيمن.
والثالثة أبدعُها وأخطرُها. فالقرحةُ العفجية المنثقبة تبدأ بألمٍ شرسوفيّ مباغتٍ مبرّح مع هروب الحمض والغاز إلى الجوف الصفاقي — وكثيرًا ما يسمّي المريض الدقيقة التي بدأ فيها. وخلال ساعةٍ يتعمّم الألم مع انتشار التهاب الصفاق الكيميائي. ثم يستقرّ، في نسبةٍ من الحالات، في الحفرة الحرقفية اليمنى، لأن السائل الهارب انحدر مع الجاذبية على طول الميزاب جانب القولوني الأيمن (Right paracolic gutter)، وهو الأخدود بين القولون الصاعد وجدار البطن الوحشي، فصار يهيّج الصفاق فوق الأعور. فالقرحةُ المنثقبة قد تتظاهر إذن التهابَ زائدة، بحفرةٍ حرقفية يمنى مؤلمة إيلامًا شديدًا وقصّةٍ بدأت في الشرسوف — منتحلُ صفةٍ تشريحيّ لم يصنعه إلا الجاذبية وميزاب. والمفتاحُ هو البدايةُ المفاجئة والتصلّب الخشبي والغازُ الحرّ في صورةٍ واقفة؛ والآليةُ ذاتها هي سببُ كون الميزاب الأيسر أقلّ تضليلًا، إذ هو أضحل ومسدودٌ أعلاه بالرباط الحجابي القولوني (Phrenicocolic ligament).
العلامات، والتشريحُ المختبئ خلف كلٍّ منها
كلُّ علامةٍ منسوبةٍ إلى صاحبها إنما هي طريقةٌ لتحريك بنيةٍ على أخرى ومراقبةِ الوجه. علامةُ مورفي (Murphy): ضع أصابعك تحت الحافة الضلعية اليمنى واطلب إلى المريض أن يشهق. فالحجابُ الهابط يدفع الكبدَ والمرارةَ الملتهبة على يدك، فينقطع النَّفَس في منتصف الشهيق — توقّفٌ شهيقيّ، ويجب أن يكون غائبًا في اليسار حتى يُعتَدّ به. وعلامةُ روفسينغ (Rovsing): تضغط في الحفرة الحرقفية اليسرى فيُحَسّ الألم في اليمنى، لأن الضغط يزيح الغاز والعُرى داخل الجوف الصفاقي فيجرّ الصفاقَ الجداري الملتهب في اليمين. وعلامةُ القطنية (Psoas) — ألمٌ عند بسط الورك الأيمن بسطًا منفعلًا أو عند عطف الورك ضدّ مقاومة — تعني أن الزائدة الملتهبة ترقد على العضلة القطنية الكبرى خلف الأعور، وهو الموضع الخلف أعوري (Retrocaecal) الأشيع. وعلامةُ السدادية (Obturator) — ألمٌ عند الدوران الإنسي المنفعل للورك الأيمن المعطوف — تعني زائدةً حوضية مستلقيةً على السدادية الباطنة. وليست كلُّ واحدةٍ من هذه حيلةً تُحفَظ، بل تجربةٌ تشريحية صغيرة: حرّكِ العضلةَ التي يرقد عليها العضو، فإن كان ملتهبًا أخبرك.
ويضيف الإصغاءُ والنظرُ طبقتين أخريين. فأصواتُ الأمعاء تغيب في العلوص الشللي (Paralytic ileus) وفي التهاب الصفاق المستقرّ، لأن المعى الملتهب يكفّ عن الحركة — والبطنُ الصامتة المتصلّبة من أنذر ما في الطبّ. وفي الانسداد الميكانيكي يحدث العكس: إذ يتقلّص المعى فوق الحاجز تقلّصًا محمومًا في وجهه، فتصير الأصوات عالية متواترة عالية النبرة رنّانة كرنين القطرات في عُرًى منتفخة مملوءة هواءً. وأبطأُ العلامات جميعًا وأكثرُها نوعية هو الكدم: فعلامةُ كولين (Cullen) تلوّنٌ حول السرّة، وعلامةُ غراي تيرنر (Grey Turner) تلوّنٌ في الخاصرتين، تظهران بعد يومٍ إلى ثلاثة من انسياب دمٍ خلف صفاقيّ إلى الأمام — على امتداد الرباط المنجلي وبقايا الرباط المدوّر إلى السرّة، ووحشيًّا عبر الشحم خلف الصفاقي إلى الخاصرتين. وتُدرَّسان كلاسيكيًّا مع التهاب البنكرياس الحادّ الشديد، لكنهما تحدثان بالقدر نفسه مع تمزّق أمّ دمٍ أبهرية بطنية أو حملٍ هاجرٍ منفجر: فمعناهما ببساطة أن دمًا سائبًا خلف الصفاق قد وجد وقتًا ليسافر.
امرأةٌ في الثانية والعشرين ورجلٌ في الخامسة والخمسين، كلاهما مؤلمٌ في الحفرة الحرقفية اليمنى. بدأ ألمها حول السرّة قبل اثنتي عشرة ساعة، وزحف نزولًا خلال المساء، وصار الآن حادًّا يُشار إليه؛ حرارتها مرتفعة قليلًا، ولسانها مُلبَّد، وتنتفض حين تسعل. أما ألمه فبدأ قبل أربعين دقيقة، في الشرسوف، بغتةً حتى إنه يذكر أن الكوب سقط من يده؛ وانتشر في البطن كلّها خلال ساعة، ثم تجمّع أسفل اليمين؛ وبطنه خشبيّة التصلّب في كلّ موضع، صامتةٌ للمسماع، وهو يتناول الإيبوبروفين يوميًّا لركبتيه. نقطتا إيلامٍ أعظميّ متطابقتان، ومرضان مختلفان تمامًا — والفرقُ مكتوبٌ في القصّة لا في اليد. هي التهابُ زائدة. وهو قرحةٌ عفجية منثقبة انحدرت محتوياتُ معدته في الميزاب جانب القولوني الأيمن، وصورةُ الصدر الواقفة التي تُظهِر هلالًا من الغاز الحرّ تحت القبّة اليمنى للحجاب ستؤكّد ذلك قبل أن يلمسه أيّ جرّاح. أما دورُ مضادّات الالتهاب في ذلك الانثقاب فحكايةٌ ترويها مضادّات الالتهاب غير الستيرويدية ومخاطرها الكبرى.
ربعًا بربع: ماذا يرقد تحت الإصبع
التشخيصُ التفريقي لألم البطن ليس إلا قائمةً بما هو موجودٌ تشريحيًّا عند تلك النقطة. اقسمِ البطن بالمستويين الأفقيين والمستويين الشاقوليين المذكورة في مناطق البطن والتشريح السطحي تكتبِ القائمةُ نفسَها. الربعُ العلوي الأيمن: المرارة والشجرة الصفراوية (التهاب المرارة، المغص الصفراوي، التهاب الأقنية الصفراوية)، والكبد (التهابُ كبد، خرّاج، احتقانٌ يمطّط محفظة غليسون)، والاثنا عشر، والانثناء الكبدي للقولون، والكلية اليمنى فوقه وخلفه، والفصّ السفلي للرئة اليمنى فوق الحجاب مباشرة. الشرسوف: المعدة والاثنا عشر (قرحة، التهابُ معدة، انثقاب)، والبنكرياس خلفهما، والأبهرُ البطني أعمقَ منهما — والأهمّ، القلبُ فوقهما، فاحتشاءُ العضلة القلبية السفليّ منتحلٌ كلاسيكي. الربعُ العلوي الأيسر: الطحال (تمزّق، احتشاء، ضخامةٌ هائلة)، وقاعُ المعدة وجسمها، وذيلُ البنكرياس، والانثناءُ الطحالي. الخاصرتان: الكليتان والحالبان (التهابُ الحويضة والكلية، المغصُ الحالبي)، والقولونُ الصاعد يمينًا والنازل يسارًا، وما خلفهما جميعًا من بنًى خلف صفاقية.
حولَ السرّة: الأمعاءُ الدقيقة ومساريقاها، والزائدةُ في ساعاتها الأولى، و— ما يجب ألّا يفوت أبدًا — أمُّ الدم الأبهرية البطنية (Abdominal aortic aneurysm)، التي تُحدِث ألمًا مركزيًّا ينتشر إلى الظهر مع كتلةٍ نابضة متمدّدة، كما تصف الأبهر البطني. الحفرةُ الحرقفية اليمنى: الزائدة والأعور واللفائفي النهائي (داء كرون، التهابُ العقد المساريقية عند الأطفال)، والمبيضُ الأيمن وبوقُه، والحملُ الهاجر، والحالبُ الأيمن، وفتقٌ أُربيّ أو فخذيّ مختنق عند حدّها السفلي. فوقَ العانة: المثانة (احتباس، التهابُ مثانة)، والرحم، والقولونُ السيني الغائص في الحوض. الحفرةُ الحرقفية اليسرى: داءُ الرتوج السينية قبل كلّ شيء، والتهابُ القولون، والمبيضُ الأيسر وبوقُه، والحالبُ الأيسر، وفتقٌ أُربيّ من جديد. وقاعدتان تحميانك هنا. أولًا: عند كلّ امرأةٍ في سنّ الإنجاب بألمٍ في أسفل البطن، اختبارُ الحمل جزءٌ من الفحص لا استقصاءٌ يُطلَب — فالحملُ الهاجر المنفجر قد يُفرِغ المريضة في جوفها الصفاقي خلال دقائق. وثانيًا: افحصِ الأُربيتين والأعضاء التناسلية الظاهرة دائمًا: فبطنٌ منسدّة مع كتلةٍ غير مُرتَدّة في الأُربية قد أخبرتك بالتشخيص وبالعملية معًا.
الطوارئُ الجراحية الخمس
الانثقاب: عضوٌ مجوّف ينفتح على الجوف الصفاقي فيسكب حمضًا أو خمائر أو صفراء أو براز، فيُحدِث التهابَ صفاقٍ معمَّمًا مباغتًا مع تصلّبٍ خشبي. ويهرب الغازُ مع السائل، والغازُ يصعد — فيتجمّع في صورة الصدر الواقفة عند أعلى نقطةٍ في الجوف الصفاقي، وهي الحيّز بين قبّة الكبد والسطح السفلي لنصف الحجاب الأيمن، هلالًا داكنًا رفيعًا. خذِ الصورةَ نفسها والمريضُ مستلقٍ ينتشرِ الغازُ فلا يُرى؛ فالوقوفُ هو الاختبار كلُّه. الانسداد: ألمٌ مغصيّ موجيّ عند المستوى الحشوي للقطعة المسدودة، وانتفاخ، وإقياء (باكرٌ في الانسداد العالي، متأخّرٌ برازيّ في المنخفض)، وإمساكٌ مطلق. وفي انسداد الأمعاء الغليظة مع صمّامٍ لفائفيّ أعوريّ كفء، تصير القطعة عروةً مغلقة لا تستطيع التفريغ في أيّ اتجاه، وبقانون لابلاس يحمل الجزءُ الأوسع — الأعور — أعظمَ توتّرٍ جداريّ فينثقب أولًا. الإقفار: إقفارُ المساريقا الحادّ من صِمّةٍ عالقة في الشريان المساريقي العلوي يعطي أغدرَ التظاهرات جميعًا، ألمًا مركزيًّا شديدًا مع بطنٍ تكاد تكون طبيعية — ألمٌ لا يتناسب مع العلامات — لأن المخاطية تموت قبل أن تلتهب المصلية بما يكفي لتبلغ الصفاقَ الجداري بزمنٍ طويل. وحين يظهر التصلّب يكون المعى قد مات.
النزف: تمزّقُ أمّ دمٍ أبهرية بطنية، أو تمزّقُ طحالٍ بعد رضٍّ كليل، أو حملٌ هاجرٌ منفجر، أو تهتّكٌ كبديّ نازف، تملأ الحيّز الصفاقي أو خلف الصفاقي دمًا. وقد تكون البطن ليّنة على نحوٍ مفاجئ، لأن الدم مهيّجٌ للصفاق أضعفُ بكثير من الحمض أو البراز؛ وما يسيطر هو نقصُ الحجم — تسرّعُ قلب، وتضيّقُ ضغط النبض، وأطرافٌ باردة، وجوعٌ للهواء — وغالبًا مع ألمٍ في قمّة الكتف حين يبلغ الدمُ الحجاب، ولاحقًا مع كدمات كولين أو غراي تيرنر. ويُتمّ الانفتالُ القائمة: مبيضٌ أو خصية أو قولونٌ سينيّ في مساريقا طويلة زائدة أو عروةُ معًى دقيق حول شريطٍ التصاقيّ تنفتل على سويقتها الوعائية فتخنق نفسها. ويبدأ الانفتال ألمًا حشويًّا صرفًا — مفاجئًا شديدًا مغصيًّا مع إقياء — ولا يصير جداريًّا إلا بعد أن يكون العضو قد احتُشِي، ولهذا يُشخَّص الانفتال من القصّة والساعة لا من جدار البطن.
إلى أين يذهب السائلُ حين يتحرّر
السائلُ الحرّ في الجوف الصفاقي لا يبقى حيث وُلِد؛ بل يطيع الجاذبية وشكلَ الغرفة. الجوفُ الصفاقي ليس كيسًا أملس بل تضاريسُ أخاديد وجيوب، ومعرفةُ مواضعه المنخفضة تخبرك أين سيتجمّع القيح، وأين سيتكوّن الخرّاج، وأين تُوضَع مِسبار الأمواج فوق الصوتية. ففي كلّ جانب يجري الميزاب جانب القولوني (Paracolic gutter) بين القولون الصاعد أو النازل وجدار البطن الوحشي. والميزابُ الأيمن أعمق ومتّصلٌ من المنطقة تحت الكبدية نزولًا إلى الحوض، فينساب سائلُ قرحةٍ منثقبة أو مرارةٍ راشحة انسيابًا حرًّا إلى الحفرة الحرقفية اليمنى؛ أما الأيسر فأضحل ومسدودٌ من أعلى بالرباط الحجابي القولوني، فيتأخّر انحدارُ التلوّث من الربع العلوي الأيسر. وفي المريض المستلقي — أي في كلّ مريضٍ على نقّالة — تكون أخفضُ نقطةٍ في الجوف الصفاقي العلوي كلّه هي الجيبَ الكبدي الكلوي (Hepatorenal recess)، جيبَ موريسون (Morison's pouch)، بين السطح الخلفي السفلي للكبد والكلية اليمنى. ولهذا ينظر تخطيطُ FAST هناك أوّلًا: فبضعةُ مليلترات من الدم الحرّ تتجمّع في جيب موريسون قبل أن تظهر في أيّ موضعٍ آخر.
أوقفِ المريضَ أو أجلسه، فينتقلِ الموضعُ المنخفض. فأكثرُ أجزاء الجوف الصفاقي انحدارًا في وضعية الوقوف هو الحوض — جرابُ دوغلاس المستقيمي الرحمي عند الأنثى، والجرابُ المستقيمي المثاني عند الذكر — ولهذا تشيع خرّاجاتُ الحوض بعد التهاب الصفاق المعمَّم، ولهذا تتظاهر بإسهالٍ ومخاطٍ إذ تهيّج المستقيمَ أمامها، ولهذا تُجَسّ كتلةً إسفنجية مؤلمة بالفحص الشرجي وتُنزَح عبر جدار المستقيم أو المهبل دون فتح البطن. وبين هذين الطرفين تقع الحيّزات تحت الحجابية فوق الكبد، حيث يتكوّن الخرّاج التالي للجراحة الكلاسيكي مع فُواقٍ وألمِ قمّةِ كتفٍ وحمّى متأرجحة وارتفاعِ نصف الحجاب وقلّةِ حركته في صورة الصدر. أي إن السائل يكتب خطَّ سيره بنفسه عبر التشريح: يبدأ حيث رشح العضو، ويجري في الميزاب الذي تعرضه عليه الجاذبية، ويقف في الجيب الأخفض بحسب الوضعية التي أُبقي المريض عليها.
الوضعيةُ تشخيصٌ تستطيع أن تضعه من عند الباب. فمريضُ المغص — الحالبيّ أو الصفراويّ أو موجةُ معًى منسدّ — لا يقوى على السكون: يتقلّب، وينهض، ويذرع الغرفة، ويتكوّر ويتمدّد، لأن أنبوبًا مجوّفًا متقلّصًا لا يريحه وضعٌ، والحركةُ تمنحه على الأقلّ وهمَ الفعل. أما مريضُ التهاب الصفاق فيستلقي مسطّحًا بلا حراك وركبتاه مثنيّتان قليلًا ليرخي جدار بطنه، ويتنفّس بأعلى صدره وحده، ويأبى أن يُحرَّك، ويتكلّم بجملٍ قصيرة. الأولُ يبدو دراميًّا وهو غالبًا أخفُّ مرضًا؛ والثاني يبدو هادئًا وقد يكون يحتضر. ومريضُ المغص الكلويّ الذي يسكن فجأةً ويصمت لم يتحسّن عادةً — بل انفجر عنده شيء.
ثلاثُ فئاتٍ من المرضى قد يحملون داءً بطنيًّا كارثيًّا ببطنٍ وديعةٍ خادعة. المسنّون: عضلاتُ بطنٍ نحيلة واهنة لا تولّد دفاعًا ولا تصلّبًا مقنعًا؛ والاستجابةُ الحرارية مثلومة؛ والأمراضُ المرافقة والمسكّناتُ تحجب القصّة؛ والكوارثُ الوعائية — إقفارُ المساريقا، وأمُّ دمٍ راشحة — أشيعُ ما تكون في هذه الفئة بالذات. والمثبَّطون مناعيًّا: الستيرويداتُ القشرية والعلاجُ الكيميائي وتثبيطُ المناعة بعد الزرع تكبح الاستجابة الالتهابية التي تصنع علاماتِ الصفاق، فقد لا يكون عند مريضٍ بانثقابٍ صريح إلا إيلامٌ خفيف وتعدادُ كرياتٍ بيض طبيعي. والحوامل: من الثلث الثاني يرفع الرحمُ المتضخّم الزائدةَ ويديرها إلى الأعلى والوحشي، فيتظاهر التهابُها أعلى في الخاصرة اليمنى؛ وجدارُ البطن الممطوط مُبعَدٌ عن الحشا الملتهب فيخفت الدفاع؛ والغثيانُ وارتفاعُ الكريّات البيض فيزيولوجيّان؛ والتأخيرُ خطرٌ على مريضين لا على مريضٍ واحد. وفي الثلاث جميعًا، بطنٌ سليمةُ الملمس مع قصّةٍ شاذّة يُصدَّق فيها الحديثُ لا اليد.
- البطن موصولةٌ بسلكين: الأحشاءُ والصفاقُ الحشوي بأليافٍ لاإرادية (ألمٌ كليل، في الخطّ الأوسط، رديء التوضّع)، والجدارُ والصفاقُ الجداري بأعصابٍ جسدية قطعية (ألمٌ حادّ، دقيقُ التوضّع).
- الألمُ الحشوي لا يولّده إلا التمطّط والتقلّص العنيف والإقفار — لا القطعُ ولا الحرق — ومستواه في الخطّ الأوسط يتبع علم الأجنّة: المعى الأمامي/الجذع البطني/T5–T9 شرسوفي، والمتوسّط/SMA/T10–T11 حول السرّة، والخلفي/IMA/L1–L2 فوق العانة.
- الدفاعُ العضلي تقلّصٌ منعكس لعضلاتٍ تشترك في قطعة الصفاق المتهيّج؛ والتصلّبُ الخشبي المعمَّم يعني تلوّثَ الجوف كلّه. والسعالُ وإيلامُ القرع يعطيان ما يعطيه ألمُ الارتداد، وبرفقٍ أكبر بكثير.
- أهمّ الإحالات: الحجاب ← قمّة الكتف (C3–C5، العصب الحجابي)؛ والحالب ← من الخاصرة إلى الأُربية (T11–L2)؛ والمرارة ← لوحُ الكتف الأيمن؛ والبنكرياس ← نفاذًا إلى الظهر؛ وذاتُ الرئة السفلية أو احتشاءُ القلب السفليّ ← أعلى البطن.
- ثلاثُ هجرات: التهابُ الزائدة من حول السرّة ← الحفرة الحرقفية اليمنى؛ والتهابُ المرارة من الشرسوف ← الربع العلوي الأيمن؛ والقرحةُ العفجية المنثقبة من الشرسوف ← معمَّمة ← الحفرة الحرقفية اليمنى مع انحدار السائل في الميزاب الأيمن.
- نقطةُ مكبرني على ثلثَي خطٍّ من السرّة إلى الشوك الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن؛ وأشيعُ مواضع الزائدة خلفَ الأعور، ولهذا تهمّ علامةُ القطنية.
- علامةُ مورفي = توقّفٌ شهيقيّ تحت الحافة الضلعية اليمنى (المرارةُ يدفعها الحجابُ الهابط على اليد). وروفسينغ = ضغطٌ أيسر يُحَسّ في اليمين. وعلامةُ القطنية = زائدةٌ خلف أعورية. وعلامةُ السدادية = زائدةٌ حوضية.
- أصواتُ الأمعاء: غائبةٌ في العلوص الشللي والتهاب الصفاق المستقرّ (والبطنُ الصامتة المتصلّبة نذير)؛ وعاليةٌ رنّانة مرتفعةُ النبرة في الانسداد الميكانيكي.
- كدماتُ كولين (حول السرّة) وغراي تيرنر (الخاصرتان) تظهر بعد يومٍ إلى ثلاثة من انسياب دمٍ خلف صفاقيّ إلى الأمام — التهابُ بنكرياس شديد، أو أمُّ دمٍ ممزّقة، أو حملٌ هاجرٌ منفجر.
- الطوارئُ الخمس: الانثقاب (غازٌ حرّ تحت الحجاب في صورةٍ واقفة، لأن الغاز يصعد)، والانسداد (عروةٌ مغلقة مع صمّامٍ لفائفيّ أعوريّ كفء؛ والأعورُ ينثقب أولًا بقانون لابلاس)، والإقفار (ألمٌ لا يتناسب مع العلامات)، والنزف (نقصُ حجم، بطنٌ ليّنة، ألمُ قمّة الكتف)، والانفتال.
- السائلُ الحرّ ينحدر في الميزاب الأيمن (الأعمق المتّصل) أسهلَ من الأيسر (الأضحل المسدود بالرباط الحجابي القولوني)؛ وجيبُ موريسون أخفضُ نقطةٍ في الاستلقاء، والجرابُ الحوضي في الوقوف — ومن هنا تخطيطُ FAST وخرّاجُ الحوض.
- الوضعيةُ والمزالق: المغصُ يجعل المريض يتلوّى، والتهابُ الصفاق يجعله لا يتحرّك البتّة. والمسنّ والمثبَّط مناعيًّا والحامل قد ينثقبون ببطنٍ ليّنة — صدّقِ القصّةَ لا اليد.
- اعتبارُ موضعِ الإيلام الأعظمي هو التشخيص. فالموضعُ يخبرك أيُّ صفاقٍ جداريّ ملتهبٌ الآن؛ أما مكانُ بدء الألم فيخبرك أيُّ عضوٍ بدأه. والقرحةُ المنثقبة التي انحدر سائلها في الميزاب الأيمن مؤلمةٌ في الموضع الذي تؤلم فيه الزائدة تمامًا.
- افتراضُ أن بطنًا ليّنة تنفي طارئًا جراحيًّا. فالدمُ مهيّجٌ صفاقيّ ضعيف، وإقفارُ المساريقا يعطي ألمًا لا يتناسب مع العلامات، والستيروئيداتُ والسنُّ والحملُ تُخفِت علاماتِ الصفاق — وبين أليَنِ البطون بعضُ أشدّ المرضى مرضًا.
- نسيانُ أن للبطن غطاءً وأرضية. فذاتُ الرئة السفلية واحتشاءُ العضلة القلبية السفليّ وكسرُ ضلعٍ سفليّ تُحدِث جميعًا ألمًا في أعلى البطن؛ والفتقُ الفخذي المختنق والخصيةُ المنفتلة يُحدِثان ألمًا بطنيًّا لن يُكتشَف أبدًا دون فحص الأُربية والصفن.
رجلٌ في الخامسة والخمسين يصاب بألمٍ شرسوفيّ شديد مفاجئ، يتعمّم خلال ساعة ثم يستقرّ غالبًا في الحفرة الحرقفية اليمنى حيث يكون الإيلام واضحًا. بطنُه متصلّبة صامتة. أيُّ آليةٍ تشريحية تفسّر الموضعَ النهائي لألمه أفضلَ تفسير؟
- ألمُ البطن ثلاثةُ أنواعٍ تشريحية: حشويّ (أليافٌ لاإرادية، في الخطّ الأوسط، كليلٌ مغصيّ، ومستواه من المنشأ الجنيني)، وجداريّ (أعصابٌ جسدية قطعية، حادّ دقيقُ التوضّع، مع دفاعٍ وتصلّب)، ورجيعٌ (أدمةٌ بعيدة تتشارك قطعةً نخاعية).
- مستوياتُ الخطّ الأوسط تتبع الأنبوب المعوي: المعى الأمامي شرسوفي (T5–T9)، والمتوسّط حول السرّة (T10–T11)، والخلفي فوق العانة (L1–L2) — ولهذا يبدأ التهابُ الزائدة عند السرّة ولا يشير إلى نقطة مكبرني إلا بعد بلوغ الصفاق الجداري.
- العلاماتُ الكلاسيكية تجاربُ تشريحية: مورفي (الحجابُ يدفع المرارة على يدك)، وروفسينغ، والقطنية (زائدةٌ خلف أعورية)، والسدادية (زائدةٌ حوضية)، وبطنٌ صامتة في العلوص مقابل رنينٍ في الانسداد، وكدماتُ كولين وغراي تيرنر من دمٍ خلف صفاقيّ.
- السائلُ الحرّ يطيع الجاذبية: ينحدر في الميزاب الأيمن الأعمق، وإلى جيب موريسون في الاستلقاء والجراب الحوضي في الوقوف، والغازُ الحرّ يصعد تحت نصف الحجاب الأيمن في صورةٍ واقفة — ولهذا تستطيع قرحةٌ منثقبة أن تحاكي التهابَ الزائدة محاكاةً تامّة.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: peritoneal cavity, referred pain and the paracolic gutters.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Visceral versus parietal pain, dermatomes of referred abdominal pain.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The peritoneum, subphrenic spaces and the pelvic recesses.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The acute abdomen: clinical signs and their anatomical basis.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Peritoneal recesses, greater sac and the appendix in its varied positions.
- TeachMeAnatomy — The Peritoneum; The Appendix; Referred Pain.
