الأمعاء الغليظة: الإطار الذي يحيط بكلّ شيء
افتح بطنًا يكن أوّلَ ما تلقاه ليس العضوَ الذي جئت من أجله. إنه إطار — أنبوبٌ عريضٌ مُكيَّس رماديُّ اللون يصعد في الجانب الأيمن، ويعبر تحت الكبد والمعدة، وينزل في الجانب الأيسر إلى الحوض، محيطًا بالأمعاء الدقيقة الملتفّة كما يحيط إطارُ اللوحة باللوحة. يستردّ الماء والملح من نحو لترٍ ونصف من السائل كلَّ يوم، ويُخمِّر ما عجزت خمائرُك عن مسّه، ويحمل من الخلايا الجرثومية أكثرَ ممّا تملك من خلاياك أنت. ويتدلّى من إحدى زواياه أنبوبٌ أعمى صغير، طولُه ستةٌ إلى عشرة سنتيمترات، لا أهمية ظاهرة له — التهابُه هو أشيعُ طارئٍ بطنيّ على وجه الأرض.
يُؤتى بصبيٍّ في الرابعة عشرة عند الثالثة صباحًا. يروي القصّة روايةً رديئة، كما يرويها الجميع: بدأت بعد ظهر أمس حول سُرّته، وجعًا كليلًا لا يستطيع أن يشير إليه، ولم يُعِرْه اهتمامًا. لم يشتهِ العشاء. وأقاء مرّةً واحدة. ثم، في وقتٍ ما من الليل، انتقل الألم — غادر وسط بطنه واستقرّ أسفل اليمين، وصار ألمًا من صنفٍ آخر تمامًا: حادًّا، دقيقًا، موضعًا يستطيع أن يغطّيه بطرف إصبعٍ واحد. وفي طريق السيارة كان كلُّ مطبٍّ في الشارع يؤلمه. تضغط الجرّاحة برفقٍ في الحفرة الحرقفية اليمنى وتراقب وجهه؛ ثم ترفع يدها فجأةً، فينتفض أشدَّ ممّا انتفض حين ضغطت. وبعد ساعتين يكون الأعورُ (Caecum) بين أصابعها وهي تفعل شيئًا يبدو عابرًا: تتتبّع ثلاثة أشرطةٍ شاحبة من العضل على سطحه، نازلةً، حتى تلتقي جميعًا في نقطةٍ واحدة — وهناك، عند الملتقى، الزائدة الدودية (Appendix). إن انتقالَ الألم والتقاءَ الأشرطة هما التشريحُ نفسه مرويًّا مرّتين: مرّةً على لسان المريض، ومرّةً على طاولة العمليات.
ثلاث سماتٍ لا يملكها سواه من الأمعاء
تستطيع أن تعرف الأمعاء الغليظة من الطرف الآخر للغرفة، ولا تحتاج قطّ إلى فتحها لتعرفها. طولُ الأمعاء الغليظة نحو مترٍ ونصف، وهي أوسع من الأمعاء الدقيقة التي تحيط بها، وتُعرِّف عن نفسها بثلاث سماتٍ لا تُوجَد في أيّ موضعٍ آخر من السبيل الهضمي. أولاها الشرائط القولونية (Taeniae coli): ثلاثة أشرطة طولانية مسطّحة، عرضُ كلٍّ منها نحو ثمانية مليمترات، تجمّعت فيها الطبقةُ العضلية الطولانية الخارجية بدل أن تنبسط صفيحةً متّصلة. وتُسمّى بما يستقرّ عليها — الشريط المساريقي (Taenia mesocolica) حيث تتّصل المساريقا (Mesentery)، والشريط الثربي (Taenia omentalis) حيث تتّصل الزوائد الثربية والثربُ (Omentum) الكبير، والشريط الحرّ (Taenia libera) الذي لا يتّصل به شيءٌ إطلاقًا. والمهمّ أن الشرائط أقصرُ من المِعى الذي تجري عليه، فتُكرمشه طولانيًّا كما يُكرمش خيطُ السحب الستارة. وهذه الكرمشة تُنتِج السمة الثانية: الحُبَيْكات أو التكيّسات (Haustra)، وهي صفُّ الأكياس النافرة بين الشرائط، تفصلها من الداخل ثنياتٌ هلالية يراها منظارُ القولون حلقةً متكرّرة. أما السمة الثالثة فهي الزوائد الثربية (Omental / Epiploic appendages) — نتوءاتٌ صغيرة متدلّية من الصفاق (Peritoneum) محشوّةٌ بالشحم، تتعلّق بالسطح كخرزٍ أصفر، وقد تنفتل على نفسها فتحتشي وتحاكي بطنًا جراحية. وتختفي السمات الثلاث جميعًا في الموضع نفسه: فعند الوصل المستقيمي السيني تتفرّق الشرائط وتندمج ثانيةً في طبقةٍ طولانية كاملة، وتزول الحُبَيْكات، وتتوقّف الزوائد، ويبدأ المستقيمُ أملسَ الجدار.
خُذ أنبوبًا طويلًا من القماش وخِطْ عليه من الخارج ثلاثة أشرطة، كلُّ شريطٍ أقصر قليلًا من القماش. في اللحظة التي تُفلته فيها لا يبقى للقماش خيار: يتجمّع صفًّا من الجيوب اللينة بين الأشرطة، ككُمّ القميص القديم المنفوخ أو طيّات الأكورديون. لم يَخِطْ أحدٌ تلك الجيوب — إنها ببساطةٍ ما يحدث حين يكون الخارجُ أقصر من الداخل. وهذه بعينها هي العلاقة بين الشرائط القولونية وجدار القولون، وهي تفسّر ثلاثة أمورٍ دفعةً واحدة: لماذا تبدو الأمعاء الغليظة مُكيَّسة وتبدو الدقيقة ملساء، ولماذا يستطيع القولون أن يقصر ويطول تبدّلًا هائلًا دون أن يتمزّق، ولماذا تتوقّف التكيّسات بالضبط حيث تتفرّق الأشرطة وتكفّ عن كونها أشرطة.
طوافٌ حول الإطار، زاويةً زاوية
نصفُ القولون حرٌّ على مساريقا ونصفُه ملصوقٌ بالجدار الخلفي — وأيُّ نصفٍ هو أيّ يحدّد كلَّ عمليةٍ تقريبًا تُجرى عليه. الأعورُ (Caecum) جرابٌ أعمى تحت الوصل اللفائفي الأعوري، يستقرّ في الحفرة الحرقفية اليمنى، وهو داخلُ الصفاق (Intraperitoneal) وحرٌّ عادةً بما يكفي لرفعه خارج الجرح؛ ويحرس مدخلَه الصمّامُ اللفائفي الأعوري (Ileocaecal valve)، وهو ثنيةٌ ذات شفتين تسمح لمحتوى اللفائفي (Ileum) بالدخول وترفض — حين يكون كفؤًا — أن تدعه يعود. ومنه يصعد القولون الصاعد في الميزاب المجاور للقولون الأيمن، وهو خلفَ الصفاق ثانويًّا (Secondarily retroperitoneal): بدأ حياته بمساريقا، ثم انعطف يمينًا أثناء الدوران فالتحمت مساريقاه بالجدار الخلفي، ولهذا يستطيع الجرّاح أن يستعيد المستوى الجنيني بشقّ الصفاق على حافته الوحشية ورفعه إلى الأمام. وينتهي عند الانثناء الكبدي (Hepatic / right colic flexure) تحت الفصّ الأيمن للكبد، أمام القطب السفلي للكلية اليمنى والجزء الثاني من الاثنا عشر (Duodenum). أما القولون المستعرض فداخل الصفاق، معلّقٌ على المساريقا القولونية المستعرضة من البنكرياس ومغطّى بالثرب (Omentum) الكبير الموصوف في المساريقات والثروب: وهو أطول القطع وأكثرها حركةً بفارقٍ كبير، وقد يتدلّى في الشخص الطويل النحيل إلى الحوض. وينتهي عند الانثناء الطحالي (Splenic / left colic flexure)، وهو أعلى وأعمق انزواءً وأحدُّ زاويةً بكثير من الانثناء الكبدي، يشدّه إلى الحجاب الحاجز الرباطُ الحجابي القولوني (Phrenicocolic ligament) — وهو رفٌّ يسند أيضًا القطب السفلي للطحال. ثم يأتي القولون النازل، خلفَ الصفاق ثانويًّا كالصاعد وأضيقُ منه، وأخيرًا القولون السيني، داخلَ الصفاق ثانيةً على المساريقا السينية التي يتّخذ جذرُها شكل حرف V مقلوب عابرًا الحالبَ (Ureter) الأيسر ومُفترَقَ الشريان الحرقفي المشترك الأيسر. وتلك العروةُ الطويلة على مساريقا ضيّقة القاعدة هي بعينها الترتيبُ الذي يسمح بانفتال القولون السيني (Volvulus) عند المسنّين ومزمني الإمساك.
الأنبوب الأعمى عند الملتقى
الزائدةُ الدودية (Appendix) رتجٌ حقيقي من الأعور: أنبوبٌ عضليٌّ أعمى طوله ستةٌ إلى عشرة سنتيمترات (بمدًى طبيعيّ واسع)، ينشأ من الجدار الخلفي الإنسي للأعور على نحو سنتيمترين تحت الصمّام اللفائفي الأعوري. وقاعدتُها هي الجزء الوحيد منها الذي لا يتحرّك أبدًا، وتُوجَد بالقاعدة التي استعملتها الجرّاحة في المشهد أعلاه — فالشرائطُ الثلاث تلتقي عليها، لأن الزائدة هي الموضع الوحيد الذي تنبسط فيه العضلةُ الطولانية المتجمّعة ثانيةً في طبقةٍ كاملة. تتبَّعْ أيَّ شريطٍ نازلًا على الأعور يوصلْك إلى القاعدة؛ ولا معلمَ في جراحة البطن بهذه الوثوقية. وتتعلّق الزائدة بمساريقا خاصّة قصيرة مثلّثة، هي مساريقا الزائدة (Mesoappendix)، تنزل خلف اللفائفي النهائي حاملةً شريانَ الزائدة (Appendicular artery) — وهو فرعٌ من الشريان اللفائفي القولوني من الشريان المساريقي العلوي، وهو وظيفيًّا شريانٌ نهائي (End artery) بلا مفاغرةٍ مُجدية. وهذه الحقيقةُ وحدها هي سببُ تصرّف التهاب الزائدة على ما هو عليه: فتمدّدُ لمعةٍ منسدّة يرفع الضغطَ داخل الجدار، فيتخثّر الوعاءُ الرقيق في مساريقا الزائدة، فيتموّت الجدارُ وينثقب في غضون ساعاتٍ لا أيام. والجدار نفسه مكتظٌّ بالجُريبات اللمفية — بكثافةٍ في المراهقة حتى سُمّيت الزائدةُ أحيانًا لوزةَ البطن — وهذا جزءٌ من سبب سهولة انسداد اللمعة في العمر الذي يبلغ فيه التهابُ الزائدة ذروته بالضبط، وسببُ أن يُؤخَذ العضو اليوم مأخذَ الجدّ بوصفه خزّانًا قد يعيد بذر النبيت القولوني المذكور في ميكروبيوم الأمعاء بعد نوبة إسهالٍ شديدة.
ستة عناوين، وستة مرضى مختلفين
القاعدة ثابتة؛ أما الذروة فرحّالة — والذروةُ هي التي تلامس الأشياء. سمِّ المواضع بترتيب شيوعها. الموضعُ خلف الأعوري (Retrocaecal) هو الأشيع — نحو خمسةٍ وستين بالمئة — إذ تقع الزائدة خلف الأعور، ملتصقةً غالبًا بجدار البطن الخلفي، يفصلها عن الجدار الأمامي الأعورُ نفسه. ثم الحوضي (Pelvic) بنحو ثلاثين بالمئة، والزائدةُ متدلّية فوق مدخل الحوض. ثم الأقلّ شيوعًا: تحت الأعوري تحت الأعور، وأمام اللفائفي أمام اللفائفي النهائي، وخلف اللفائفي خلفه، والمجاور للقولون بمحاذاة القولون الصاعد. وليس هذا حشوًا، فالموضعُ هو الذي يقرّر العلامات السريرية. فالزائدةُ خلف الأعورية تستلقي على العضلة القطنية الكبرى (Psoas major): يضطجع المريض والوركُ الأيمن مثنيّ استراحةً، ويستعيد بسطُ الورك المنفعل الألمَ (علامة الپسواس الإيجابية)، ولأن الأعور حائلٌ بينها وبين الأمام فقد يكون جدارُ البطن الأمامي ليّنًا على نحوٍ مفاجئ بلا دفاعٍ يُذكَر — وهذا هو السبب الكلاسيكي في إعادة مريضٍ بالتهاب زائدةٍ حقيقيّ إلى بيته. أما الزائدة الحوضية فتستلقي على السادّة الباطنة (Obturator internus) وتلامس المستقيم والمثانة: فالدورانُ الإنسي للورك المثنيّ يؤلم (علامة السادّة الإيجابية)، وتهيّجُ المستقيم يعطي إسهالًا وزحيرًا، وتهيّجُ المثانة يعطي تعدّدَ بيلاتٍ وعُسرَ تبوّلٍ وبضعَ كريّاتٍ بيض في البول، وقد يكون البطنُ فوق بريئًا تقريبًا بينما الفحصُ الشرجي أو الحوضي مؤلمٌ ألمًا مبرّحًا. والزائدةُ أمام اللفائفي أو خلفه تُلهِب الأمعاء الدقيقة وقد تتظاهر بالإقياء أساسًا. أما القاعدة، أينما ذهبت الذروة، فتبقى عند نقطة ماكبرني (McBurney's point): على ثلثَي المسافة من السرّة إلى الشوك الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن.
معلمان يحلّان معظم مسألة الزائدة، وكلٌّ منهما يحلّ مشكلةً مختلفة. فنقطةُ ماكبرني معلمٌ على الجلد — على ثلثَي الخطّ من السرّة إلى الشوك الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن — وهي تشير إلى القاعدة، ولهذا تكون عندها ذروةُ الإيلام عادةً وعندها يقع الشقّ؛ لكنها لا تخبرك أين الذروة، والذروةُ هي الملتهبة. أما التقاءُ الشرائط فمعلمٌ داخل البطن، وهو لا يخيب أبدًا: مهما كان الموضع، ومهما تواريَتِ الزائدة، فإن تتبّع شريطٍ نازلًا على الأعور يوصلك إلى القاعدة في كلّ مرّة. يحفظ الطلابُ نقطةَ ماكبرني ويعتمد الجرّاحون على الشرائط — والاثنان معًا يفسّران أخطرَ تظاهرٍ في الموضوع كلّه: الزائدةُ خلف الأعورية التي تؤلم عند بسط الورك بينما يبدو مقدَّمُ البطن شبهَ طبيعيّ. فالحفرةُ الحرقفية اليمنى الليّنة لا تنفي التهابَ الزائدة أبدًا؛ إنها تخبرك فقط بأيّ موضعٍ تتعامل. والمقاربة الأوسع لهذا الاستدلال مبسوطةٌ في البطن الحادّة.
معًى واحد، وترويتان، ودرزٌ واحد ضعيف
يُروى القولون من شريانين مختلفين لأنه بُني من معيين جنينيين مختلفين. الشريانُ المساريقي العلوي (SMA)، شريانُ المعى المتوسّط، يغذّي الأعور والزائدة والقولون الصاعد ونحو الثلثين الأولين من القولون المستعرض بثلاثة فروع: اللفائفي القولوني (Ileocolic) — ومنه شريانُ الزائدة والفروع الأعورية الأمامية والخلفية والفرع الصاعد — والقولوني الأيمن (وكثيرًا ما يغيب)، والقولوني الأوسط الذي يدخل المساريقا القولونية المستعرضة. ثم يتسلّم الشريانُ المساريقي السفلي (IMA)، شريانُ المعى الخلفي، من هناك: القولوني الأيسر إلى القولون المستعرض البعيد والنازل، وفرعان إلى أربعة فروع سينية، وامتدادُه النهائي الشريانُ المستقيمي العلوي. والنقطةُ التي يسلّم عندها أحدهما للآخر — على نحو ثلثَي القولون المستعرض — هي حدُّ المعى المتوسّط والخلفي الموصوف في المعى الأمامي والمتوسّط والخلفي، وهي مكتوبةٌ في التروية والتعصيب وخريطة الألم في آنٍ واحد. ويرتبط الإقليمان على امتداد الحافة الداخلية للقولون كلِّها بالشريان الحافّي لدرموند (Marginal artery of Drummond)، وهو قناةُ مفاغرةٍ متّصلة تنطلق منها الأوعيةُ المستقيمة القصيرة إلى الجدار، وكثيرًا بمفاغرةٍ أكبر أقربَ إلى المركز هي قوس ريولان. يبدو ذلك ضمانةً، لكن المفاغرة أرقُّ ما تكون في الموضع الذي يلتقي فيه الإقليمان بالضبط: فالانثناءُ الطحالي هو مَفرِقُ المياه الكلاسيكي (Watershed) — نقطة غريفيث — وهو أشيعُ مواضع التهاب القولون الإقفاري عند المريض المنخفض الضغط أو المتجفّف أو المصاب بصمّة، القطعةُ التي تموت حين يهبط ضغطُ الدفع وإن لم ينسدّ شريانٌ بعينه. أما العودُ الوريدي فيحاكي الشرايين لكنه ينتهي إلى مكانٍ مختلفٍ تمامًا: فالوريدان المساريقيان العلوي والسفلي يحملان كلَّ قطرةٍ منه إلى الوريد البابي (Portal vein) والكبد أوّلًا، كما يُتتبَّع في الجهاز البابي — ولهذا ينتقل سرطانُ القولون والمستقيم إلى الكبد قبل أن يبلغ الرئتين.
عُقَدٌ تقرّر المآل، وأعصابٌ تقرّر الألم
تعبر اللمفُ من القولون أربعَ محطّاتٍ مسمّاة بترتيبٍ ثابت: العُقَد فوق القولونية على جدار المِعى نفسه، ثم المجاورة للقولون على امتداد الشريان الحافّي، ثم الوسيطة على امتداد الشرايين القولونية المسمّاة، وأخيرًا العُقَد الرئيسة (قبل الأبهرية) عند منشأ الشريانين المساريقيين العلوي والسفلي، ومنها تنضمّ اللمفُ إلى صهريج العصارة والقناة الصدرية. ولأن العُقَد تتبع الشرايين، وجب أن تتبعها عمليةُ السرطان أيضًا — فاستئصالُ نصف القولون الأيمن يأخذ سويقتَي اللفائفي القولوني والقولوني الأيمن بعُقَدهما، والربطُ العالي للشريان المساريقي السفلي عند منشئه الأبهري يأخذ العُقَد الرئيسة في ورمٍ أيسر أو سيني — وعددُ العُقَد المصابة هو ما يحوّل ورمًا من المرحلة الثانية القابلة للنجاة إلى المرحلة الثالثة، وهو الاستدلال المبسوط في سرطان القولون والمستقيم. أما التعصيبُ فيتبع الانقسام نفسه بين المعى المتوسّط والخلفي. فالتغذية نظيرة الودّية للجزء المتوسّط تأتي من المبهم (Vagus) عبر الضفيرة المساريقية العلوية، بينما يغذّي المعى الخلفيَّ الأعصابُ الحشوية الحوضية من S2–S4 صاعدةً في الضفائر تحت المعدية؛ والفعالية نظيرة الودّية محرّكة ومُفرِزة، وتُرخي المصرّات. وتصل الأليافُ الودّية إلى المعى عبر العقدة المساريقية العلوية (من القطع T10–T11) والعقدة المساريقية السفلية (من L1–L2)، وتحمل معها راجعةً أليافَ الألم الحشوي. والنتيجة خريطةُ ألمٍ يمكنك التنبّؤ بها دون أن ترى المريض: فبنى المعى المتوسّط — الأعور والزائدة والقولون الصاعد والمستعرض القريب — تُحوِّل ألمها إلى المنطقة حول السرّة، وبنى المعى الخلفي — المستعرض البعيد والنازل والسيني — تُحوِّله إلى المنطقة فوق العانة. والألمُ الحشوي من هذا النوع كليلٌ ناصفٌ يستحيل الإشارةُ إليه. ولا يصير حادًّا موضّعًا إلا حين يبلغ الالتهابُ الصفاقَ الجداري المعصَّب تعصيبًا جسديًّا بأعصابٍ قطعية، كما يُبسَط في الصفاق.
الألمُ الذي انتقل: صبيُّ المشهد. أبلغت الأليافُ الحشوية من زائدةٍ منسدّة في المعى المتوسّط إلى القطعة T10 — حول السرّة، كليلًا، لا يُحدَّد موضعُه — حتى لامست المصليةُ الملتهبة الصفاقَ الجداري في الحفرة الحرقفية اليمنى المعصَّب جسديًّا، فقفز الألمُ موضعًا وتبدّل طبعًا. وإيلامُ الارتداد والألمُ عند مطبّات الطريق كلاهما علامتان صفاقيّتان. والجيوبُ اليسرى: امرأةٌ في الرابعة والستين بألمٍ في الحفرة الحرقفية اليسرى وحمّى وكتلةٍ مؤلمة — داءُ الرتوج في القولون السيني، حيث تخترق الأوعيةُ المستقيمة الطبقةَ العضلية فتترك أضعفَ مواضع الجدار، وحيث دفع ضغطٌ داخلَ اللمعة مرتفعٌ طوالَ العمر في أضيق القطع المخاطيةَ إلى الخارج عبرها؛ وقد سُمّي التهابَ الزائدة الأيسر لسببٍ وجيه. وسرطانان بقناعين: سرطانُ الأعور الأيمن ينمو في قطعةٍ واسعة اللمعة مليئة ببرازٍ سائل، فلا يسدّ — بل ينزف نزفًا خفيًّا، فيراجع المريض بفقر دمٍ بعوز الحديد غير مفسَّر وتعب؛ أما سرطانُ السيني الأيسر فينمو في قطعةٍ ضيّقة مليئة ببرازٍ صلب، فيتظاهر بتبدّل عادة التغوّط ثم بالانسداد. والعروةُ المغلقة: مسنٌّ بانسداد أمعاءٍ غليظة وصمّامٍ لفائفيّ أعوريّ كفؤ — فلا شيء يستطيع الهروب راجعًا إلى اللفائفي، فيصير القولون عروةً مغلقة، وبقانون لابلاس يتحمّل الجزءُ الأوسع، أي الأعور، أعلى توتّرٍ جداريّ ويكون أوّلَ من ينثقب. وحبّةُ البنّ: نزيلُ دار رعايةٍ مصابٌ بإمساكٍ مزمن يصاب بانتفاخٍ مفاجئ وإمساكٍ تامّ، وتُظهِر صورةُ البطن عروةً هائلة تنبثق من الحوض — انفتالُ القولون السيني على جذر مساريقاه الضيّق، وكثيرًا ما يُفَكّ بأنبوب ريحٍ يُمَرَّر عبر منظار السيني.
- ثلاث سماتٍ تُعرِّف الأمعاء الغليظة ولا يملكها سواها: الشرائط القولونية (المساريقي والثربي والحرّ — وهي أقصر من المِعى)، والحُبَيْكات (التكيّسات التي تصنعها)، والزوائد الثربية الشحمية. وتختفي الثلاث جميعًا عند الوصل المستقيمي السيني حيث تتفرّق الشرائط في طبقةٍ طولانية كاملة.
- الوضعُ الصفاقي متناوب: الأعور داخل الصفاق، والصاعد خلف الصفاق ثانويًّا، والمستعرض داخل الصفاق على المساريقا القولونية المستعرضة (وهو الأكثر حركة)، والنازل خلف الصفاق ثانويًّا، والسيني داخل الصفاق على المساريقا السينية.
- الانثناءُ الطحالي أعلى وأعمق وأحدُّ زاويةً من الكبدي ويثبّته الرباطُ الحجابي القولوني؛ ولجذر المساريقا السينية شكلُ V مقلوب يعبر الحالبَ الأيسر — وهو التشريحُ الذي يسمح بانفتال السيني.
- تنشأ الزائدةُ من الجدار الخلفي الإنسي للأعور على نحو سنتيمترين تحت الصمّام اللفائفي الأعوري حيث تلتقي الشرائطُ الثلاث — وهو المعلمُ الجراحي الموثوق. وتحمل مساريقاها شريانَ الزائدة، وهو شريانٌ نهائي من اللفائفي القولوني، فتخثّرُه يعني الغنغرينة في ساعات.
- مواضعُ الزائدة: خلف الأعوري هو الأشيع (~٦٥٪)، ثم الحوضي (~٣٠٪)، ثم تحت الأعوري وأمام اللفائفي وخلفه والمجاور للقولون. فخلف الأعوري ← علامة الپسواس وجدارٌ أمامي ليّنٌ خادع؛ والحوضي ← علامة السادّة وإسهال وأعراض بولية.
- نقطةُ ماكبرني على ثلثَي الخطّ من السرّة إلى الشوك الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن — وهي تشير إلى القاعدة الثابتة لا إلى الذروة الرحّالة.
- الشريانُ المساريقي العلوي (اللفائفي القولوني والقولوني الأيمن والأوسط) يغذّي حتى نحو ثلثَي القولون المستعرض — حدُّ المعى المتوسّط والخلفي؛ والمساريقي السفلي (القولوني الأيسر والفروع السينية والمستقيمي العلوي) يغذّي الباقي.
- يربط الإقليمين الشريانُ الحافّي لدرموند وقوسُ ريولان، لكن الانثناءَ الطحالي يبقى مَفرِقَ المياه الكلاسيكي (نقطة غريفيث) وأشيعَ مواضع التهاب القولون الإقفاري.
- العودُ الوريدي بابيٌّ بالكامل عبر الوريدين المساريقيين العلوي والسفلي — ومن ثمّ النقائلُ إلى الكبد أوّلًا. وتعبر اللمفُ العُقَدَ فوق القولونية ← المجاورة للقولون ← الوسيطة ← الرئيسة قبل الأبهرية، وعددُ العُقَد هو ما يحدّد مرحلة السرطان.
- الأعصاب: نظيرةُ الودّية من المبهم إلى جزء المعى المتوسّط ومن الأعصاب الحشوية الحوضية (S2–S4) إلى المعى الخلفي؛ وأليافُ الألم الودّية تجري مع T10–T11 (المتوسّط) وL1–L2 (الخلفي).
- خريطةُ الألم: ألمُ المعى المتوسّط حول السرّة، وألمُ الخلفي فوق العانة، وكلاهما كليلٌ غير محدَّد حتى يُصاب الصفاقُ الجداري المعصَّب جسديًّا — وهو أساسُ انتقال ألم التهاب الزائدة وتحوّله حادًّا.
- البصماتُ السريرية: التهابُ الزائدة؛ وداءُ الرتوج السيني؛ والسرطاناتُ اليمنى تنزف حتى فقر الدم بينما اليسرى تسدّ؛ والانسدادُ بعروةٍ مغلقة ينثقب عند الأعور حين يكون الصمّام كفؤًا؛ وانفتالُ السيني؛ والتهابُ القولون الإقفاري عند الانثناء الطحالي.
- الاعتقادُ بأن نقطة ماكبرني تخبرك أين تقع الزائدة. إنها تشير إلى القاعدة الثابتة؛ أما الذروةُ فترتحل في ستّة مواضع، وذروةٌ خلف أعورية قد تترك جدارَ البطن الأمامي ليّنًا والزائدةُ متغنغرة خلف الأعور.
- افتراضُ أن الانثناء الطحالي آمنٌ لأن إقليمين شريانيين يلتقيان فيه. والصوابُ عكسُ ذلك: فنقطةُ التقاءٍ تُروى من أرقّ طرفَي النظامين هي مَفرِقُ مياه، وهي أوّلُ قطعةٍ تُصاب بالإقفار حين يهبط ضغطُ التروية.
- معاملةُ القولون كلِّه وحدةً جنينية واحدة. فعند ثلثَي القولون المستعرض يتبدّل كلُّ شيءٍ دفعةً واحدة — الشريان (من المساريقي العلوي إلى السفلي)، والعصب، والألمُ المحوَّل (من حول السرّة إلى فوق العانة) — وهو الحدُّ نفسه في كلّ مرّة.
مريضةٌ مسنّة يهبط ضغطُها هبوطًا شديدًا أثناء عمليةٍ طويلة. وبعد يومين يصيبها ألمٌ بطني وإسهالٌ مدمّى، ويُظهِر تنظيرُ القولون قطعةً من المخاطية المصابة بالإقفار. أيُّ جزءٍ من القولون هو الأرجح إصابةً، ولماذا؟
- تُعرَف الأمعاءُ الغليظة بثلاث سماتٍ لا تُوجَد في سواها — الشرائطُ القولونية (المساريقي والثربي والحرّ)، والحُبَيْكاتُ التي تكرمش الجدارَ إليها، والزوائدُ الثربية الشحمية — وتختفي الثلاثُ جميعًا عند الوصل المستقيمي السيني.
- تتناوب الأجزاء بين متحرّكٍ وثابت: الأعور (داخل الصفاق) ← الصاعد (خلف الصفاق ثانويًّا) ← الانثناء الكبدي ← المستعرض (داخل الصفاق، الأكثر حركة) ← الانثناء الطحالي (أعلى، حادّ الزاوية، الرباط الحجابي القولوني) ← النازل (خلف الصفاق ثانويًّا) ← السيني (داخل الصفاق، جذرٌ على شكل V مقلوب، انفتال).
- تنشأ الزائدةُ من الجدار الخلفي الإنسي للأعور على بعد سنتيمترين تحت الصمّام اللفائفي الأعوري حيث تلتقي الشرائط الثلاث؛ وتتعلّق بمساريقا الزائدة الحاملة لشريانٍ نهائي؛ وأشيعُ مواضعها خلف الأعوري (~٦٥٪) ثم الحوضي (~٣٠٪)، ونقطةُ ماكبرني (على ثلثَي المسافة من السرّة إلى الشوك الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن) تشير إلى قاعدتها الثابتة.
- يغذّي المساريقي العلوي حتى ثلثَي القولون المستعرض ويغذّي السفلي الباقي، ويربطهما الشريانُ الحافّي لدرموند لكنه أضعفُ ما يكون عند مَفرِق مياه الانثناء الطحالي؛ والعودُ الوريدي بابيّ، والعُقَد تجري فوق قولونية ← مجاورة للقولون ← وسيطة ← رئيسة؛ وألمُ المعى المتوسّط حول السرّة والخلفي فوق العانة حتى يوضّعه الصفاقُ الجداري.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the large intestine, caecum and vermiform appendix.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Colon: taeniae coli, haustra, omental appendages; appendix positions and McBurney's point.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Arteries of the large intestine; the ileocaecal region and appendix.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The colon, its blood supply and the marginal artery.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Appendicitis, diverticular disease, volvulus and large bowel obstruction.
- TeachMeAnatomy — The Large Intestine; The Caecum and Appendix; Ischaemic colitis and the splenic flexure watershed.
