الكبد: العضو الوحيد الذي ينبت من جديد
استأصلْ معظم رئةٍ فلن تعود أبدًا. استأصلْ معظم كلية، أو بنكرياس، أو قطعةً من دماغ — فقدٌ نهائيّ، يُستبدَل في أحسن الأحوال بندبة. أما أن تأخذ بالغًا سليمًا وتستأصل ثلثَي كبده، فخلال أسابيع قليلة يكون الثلث الباقي قد نما حتى يصير العضو قريبًا جدًّا من حجمه الأول. هذه الحقيقة وحدها هي سببُ أن إنسانًا حيًّا يستطيع أن يهب فصًّا من كبده لغريبٍ يحتضر، فيخرج كلاهما من المستشفى وفي جوف كلٍّ منهما كبدٌ كامل. إنه أكبر أعضاء الجوف، نحو كيلوغرامٍ ونصف، يأخذ ربعَ كلّ ما يضخّه القلب، وهو موصولٌ بأنابيبه على نحوٍ لا يشبه أيَّ عضوٍ آخر: مصدرا دمٍ داخلان، وثلاثة أوردةٍ خارجة، وجغرافيا داخلية سرّية لا علاقة لها البتّة بالنتوءات التي تراها من الخارج.
طاولتا عمليات، وفريقان، وصباحٌ واحد. على الطاولة الأولى رجلٌ في الخمسين نائمٌ وبطنه مفتوح؛ كبدُه صار شيئًا قاسيًا ضامرًا معقّدًا لم يعد يعمل، وأوردةُ جدار بطنه ناتئةٌ كالحبال. وعلى الطاولة الثانية ترقد ابنته، ابنة الحادية والثلاثين، صحيحةٌ تمامًا، تطوّعت أن تهبه النصف الأيمن من كبدها. الجرّاحة التي تعمل عليها لا تقطع على المَعلَم الظاهر — الرباط المنجلي (Falciform ligament) الشاحب النازل على مقدّمة العضو كأنه دَرزة. بل تقطع على خطٍّ لا تراه عين، مرسومٍ في الذهن من ثُلمة سرير المرارة إلى الوريد الأجوف السفلي، وتتبع الوريد الكبدي المتوسّط نازلةً في المتن. ويُضبَط النزف بملقطٍ رفيقٍ على حزمةٍ واحدة في الحافة الحرّة للثرب الصغير. وبحلول المساء صار للابنة نصفُ كبد وللأب نصفُه الآخر، وكلا النصفين سينمو. ونجح ذلك لأن تشريح الكبد الحقيقي ليس تشريح سطحه.
أين يجلس، وبمَ يماسّ
لا تستطيع عادةً أن تجسّ كبدًا سليمًا، لأن الأضلاع تخفيه. يملأ الكبدُ المراقَ الأيمن (Right hypochondrium)، ويفيض على الشرسوف (Epigastrium)، ويمتدّ مسافةً قصيرة في المراق الأيسر، مصبوبًا من الأعلى في قبّتَي الحجاب الحاجز، محميًّا شبه كليًّا بالأضلاع من السابع إلى الحادي عشر — ولهذا لا تُجَسّ حافة الكبد السليمة تحت الحافة الضلعية، ولهذا فالكبد الذي تجسّه بسهولةٍ إما ضخمٌ وإما مدفوعٌ إلى الأسفل. وله سطحان. السطح الحجابي (Diaphragmatic) أملسُ محدّب، يتبع انحناء الحجاب أمامًا وأعلى وخلفًا. أما السطح الحشوي (Visceral) فيتّجه إلى الأسفل والخلف وهو كلُّ شيءٍ إلا أملس: تنطبع فيه انبعاجاتُ كلِّ ما يستلقي عليه — المرارة، والكلية اليمنى والغدة الكظرية (Adrenal) اليمنى، والاثنا عشر (Duodenum)، والانثناء القولوني الأيمن، والمعدة، والمريء، لكلٍّ منها انطباعٌ مسمّى فيه. وبين السطحين تجري الحافة السفلية الحادّة من اليمين إلى اليسار عبر البطن؛ وهذه الحافة بالذات هي ما يحاول الطبيب أن يلتقطه بأطراف أصابعه في ذروة شهيقٍ عميق، لأن الكبد ينزل مع كلّ شهيق.
ثمّة رقعةٌ واحدة من السطح الحجابي مختلفة، وأهميّتها أكبر ممّا يوحي حجمها. فالكبد مغلَّفٌ شبه كليًّا بالصفاق (Peritoneum) الحشوي، لكن في وجهه الخلفي العلوي منطقةٌ مثلّثة ينعطف عنها الصفاق إلى الحجاب فتستقرّ محفظة الكبد مباشرةً على عضل الحجاب: هي المنطقة العارية (Bare area). وحدُّها هو الرباط الإكليلي (Coronary ligament) — وهو ببساطةٍ الخطّ الذي ينثني عنده الصفاق راجعًا — ويلتقي طرفاه الأيمن والأيسر ليكوّنا الرباطين المثلّثين الأيمن والأيسر. ولأنه لا طبقةَ صفاقية هنا، فالمنطقة العارية جسرٌ تشريحي مباشر بين الكبد والحجاب، وما يسري عليها من عدوى أو تجمّعٍ يبلغ الحيّز تحت الحجابي فوقها. وهذا يفسّر أيضًا كيف يهيّج خرّاجُ الكبد الحجابَ فيُحَسّ في قمّة الكتف الأيمن، ولماذا يكون الوريد الأجوف السفلي، وقد دُفِن في أخدودٍ عميق في ظهر المنطقة العارية، داخلَ الكبد فعليًّا لا خلفه فحسب.
الفصوص التشريحية — خريطةٌ قديمة مضلِّلة
الانقسامات التي تراها بعينك هي أقلّها أهمّية. منظورًا من الأمام، يبدو الكبد منقسمًا إلى فصٍّ أيمن ضخم وفصٍّ أيسر أصغر بكثير بفعل الرباط المنجلي، وهو ثنيةٌ صفاقية رقيقة تمتدّ من جدار البطن الأمامي إلى السطح الحجابي وتحمل الرباط المدوّر (Ligamentum teres) — الوريد السرّي الأيسر بعد انطماسه — في حافتها السفلية الحرّة. اقلبِ العضو ترَ في السطح الحشوي فصّين آخرين، مرسومين بنمطٍ حفظته أجيالٌ من الطلاب على شكل الحرف H. فالساق اليسرى من الحرف هي شقّ الرباط المدوّر أمامًا وشقّ الرباط الوريدي (Ligamentum venosum: القناة الوريدية بعد انطماسها) خلفًا. والساق اليمنى هي حفرة المرارة أمامًا وأخدود الوريد الأجوف السفلي خلفًا. والعارضة الواصلة بينهما هي بابُ الكبد (Porta hepatis)، المدخل الذي تدخل منه الأوعية والقنوات وتخرج. والكتلة الكبدية أمام العارضة، بين المرارة والرباط المدوّر، هي الفصّ المربّع (Quadrate lobe)؛ والكتلة خلفها، بين الوريد الأجوف السفلي والرباط الوريدي، هي الفصّ المذنّب (Caudate lobe). إنه وصفٌ أنيق لسطح — وكدليلٍ على كيفية عمل الكبد فعلًا، فهو قريبٌ من عديم النفع.
خطّ كانتلي: الخطّ الأوسط الحقيقي للكبد
لا تسألْ عمّا يُظهِره السطح، بل عن الموضع الذي ينقسم عنده الدم. الكبدان الوظيفيان الأيمن والأيسر يحدّدهما دمُهما لا نتوءاتهما. فالوريد البابي (Portal vein) والشريان الكبدي والقناة الصفراوية (Bile duct)، كلٌّ منها ينقسم إلى فرعٍ أيمن وآخر أيسر عند باب الكبد، والإقليم الذي تغذّيه كلُّ مجموعةٍ من الفروع نصفٌ حقيقيّ — نصف كبد (Hemiliver). والمستوى الفاصل بين هذين النصفين هو خطّ كانتلي (Cantlie's line): مستوًى سهميّ متخيَّل يمتدّ من منتصف حفرة المرارة أمامًا، رجوعًا إلى الجانب الأيسر من الوريد الأجوف السفلي خلفًا، ويقع الوريدُ الكبدي المتوسّط داخله كعلامةٍ باطنة. وانتبه لما يعنيه هذا. فخطّ كانتلي يمرّ إلى يمين الرباط المنجلي بمسافةٍ معتبرة، ومن ثمّ فالفصّ المربّع — الذي يبدو كأنه من الفصّ الأيمن — هو وظيفيًّا جزءٌ من الكبد الأيسر، ومعظم الفصّ المذنّب منفصلٌ وظيفيًّا عنهما معًا. لذلك فالجرّاح الذي يريد أخذ نصف الكبد الأيمن يتجاهل الرباطَ المنجلي تجاهلًا تامًّا ويقطع على مستوى كانتلي، لأنه الخطّ الوحيد الذي يمكن فصلُ النصفين عليه دون أن يُسلَب أحدهما تروِيَته.
ثماني قطع، ثمانية أكبادٍ صغيرة
خطّ كانتلي ليس إلا القطع الأول. تابعِ الفروع أبعد فيتحلّل الكبد إلى ثماني قطعٍ كوينوية (Couinaud segments)، تتلقّى كلُّ واحدةٍ منها ثلاثيًّا بابيًّا خاصًّا بها — فرعًا من الوريد البابي، وفرعًا من الشريان الكبدي، وقُنيّةً صفراوية — وتُصرَف كلُّ واحدةٍ عند حوافّها بالأوردة الكبدية. فالمستويان الشاقوليان الكبيران هما الأوردة الكبدية الثلاثة (الأيمن والمتوسّط والأيسر)، والمستوى الأفقي هو مستوى الفرعين البابيّين الأيمن والأيسر، الذي يقسم كلَّ قطاعٍ إلى قطعةٍ علوية وأخرى سفلية. وبالترقيم في اتجاه عقارب الساعة والكبدُ منظورٌ من الأمام: القطعة I هي الفصّ المذنّب، والقطعتان II وIII تكوّنان الجزء الوحشي من الكبد الأيسر، والقطعة IV جزأه الإنسي (الفصّ المربّع القديم، ويُقسَم غالبًا إلى IVa علويّة وIVb سفليّة)، والقطع من V إلى VIII تؤلّف الكبد الأيمن — V وVIII في القطاع الأمامي، وVI وVII في الخلفي. والنتيجة هي أنفعُ فكرةٍ منفردة في جراحة الكبد: لأن لكلّ قطعةٍ وارِدَها الخاصّ وصادِرَها الخاص، يمكن استئصال واحدةٍ أو عدّة قطع ويحتفظ الباقي بدمه وتصريفه الصفراوي ووظيفته. فورمٌ محصورٌ في القطعة VI يمكن أن يُنتزَع دون أن تدري القطع السبع الأخرى أنّ شيئًا حدث.
لا تتخيّل الكبد عضوًا واحدًا، بل عمارةً من ثماني شقق مبنيّةً حول بيت درجٍ مركزي. بيت الدرج هو الثلاثي البابي الصاعد من باب الكبد؛ ولكلّ شقّةٍ فرعُها الخاصّ منه — ماسورةُ ماءٍ خاصّة، وكهرباءٌ خاصّة، وماسورةُ صرفٍ خاصّة — وتفرغ ماءها المستعمل في مصارف مدفونةٍ في الجدران المشتركة، وهي الأوردة الكبدية. اهدمْ شقّةً واحدة تمضِ البقيّةُ في شأنها، لأن شيئًا ضروريًّا لها لم يكن يمرّ عبرها. وهذا بعينه سببُ أن استئصال جزءٍ من الكبد ممكن، بينما استئصال قطعةٍ من البنكرياس مثلًا أصعبُ بكثير: فالجيران في الكبد مستأجرون مستقلّون، لا شركاءُ سكنٍ يقتسمون تمديدًا واحدًا. والشقّة الوحيدة التي تخرق القاعدة هي شقّة الأرضي، القطعة I — لها وصلاتها الخاصّة ببيتَي الدرج كليهما، ومصرفُها الخاصّ نافذًا إلى الشارع مباشرةً.
الفصّ المذنّب هو باب النجاة في الكبد. فالقطعة I هي القطعة الوحيدة التي تتلقّى دمًا بابيًّا من الجهازين البابيّين الأيمن والأيسر معًا، وهي — على نحوٍ فريد — لا تُصَبّ في الأوردة الكبدية الرئيسة الثلاثة إطلاقًا. بل تفرغ بأوردتها القصيرة الخاصّة مباشرةً في الوريد الأجوف السفلي الملاصق لها من الخلف. والآن تأمّلْ متلازمة بَدّ-كياري (Budd–Chiari)، حيث تتخثّر الأوردة الكبدية فيختنق الكبد بصادِره هو: تحتقن كلُّ القطع الأخرى وتنتفخ وتموت، بينما ينجو المذنّب لأنه يُصرَف بطريقٍ خاصٍّ لم تبلغه الخثرة — ثم يتضخّم، تضخّمًا هائلًا أحيانًا، وهو يتولّى عمل البقيّة. ففصٌّ مذنّبٌ جسيم الضخامة في تصوير كبدٍ محتقن ليس طُرفة؛ إنه أقربُ إلى تشخيص.
مصدران داخلان، وثلاثة أوردةٍ خارجة
ما من عضوٍ آخر في الجسد يغذّيه نهران مختلفان تمامًا. الشريان الكبدي الخاصّ (Hepatic artery proper) يحمل الدم المؤكسَج: وهو امتداد الشريان الكبدي المشترك، أحدِ الفروع الثلاثة للجذع البطني (Coeliac trunk) الموصوف في الأبهر البطني، بعد أن يتفرّع منه الشريان المعدي الاثناعشري. ولا يحمل إلا نحو ربع جريان الدم الكبدي، لكن لأن هذا الدم مؤكسَجٌ تمامًا فهو يسلّم نحو نصف أكسجين الكبد — وهو المغذّي الوحيد للقنوات الصفراوية، ولهذا فإن تخثّر الشريان الكبدي بعد الزرع يدمّر الشجرة الصفراوية أوّلًا. أما الوريد البابي فيحمل الأرباع الثلاثة الأخرى: دمًا داكنًا منزوع الأكسجين، لكنه محمّلٌ بكلّ ما امتُصّ من الأمعاء، ويتكوّن خلف عنق البنكرياس باتّحاد الوريد الطحالي والوريد المساريقي العلوي، كما يُتتبَّع في الجهاز البابي والوريد الأجوف السفلي. فكلُّ جزيءِ طعامٍ أو دواءٍ أو سمٍّ يُمتَصّ من المعي يُعرَض على الخلايا الكبدية قبل أن يُسمَح له بالاقتراب من الدوران الجهازي — وهذا هو الأساس التشريحي لاستقلاب المرور الأول ولكلّ ما في استقلاب الطورين الأول والثاني.
والوعاءان والقناةُ الصفراوية لا يسافرون فرادى. بل يجرون معًا — كما سيظلّون يفعلون حتى أدقّ فرعٍ داخل الكبد — في الحافة الحرّة للثرب الصغير (Lesser omentum)، تلك الثنية الصفاقية المزدوجة الموصوفة في المساريقا والثروب والأربطة الصفاقية، حيث يؤلّفون الثلاثيَّ البابي (Portal triad). ويستحقّ ترتيبُهم في الحافة الحرّة أن يُحفَظ بثلاث كلمات: القناةُ يمينًا، والشريانُ يسارًا، والوريدُ خلفًا. وخلف الثلاثي تقع الثقبةُ الثربية (ثقبة وينسلو Winslow)، وهي المدخل الطبيعي الوحيد إلى الكيس الثربي، ويستطيع الجرّاح أن يدسّ إصبعه فيها ويقرص الحافة الحرّة بين إصبعه وإبهامه فيوقف كلَّ الدم الداخل إلى الكبد تقريبًا دفعةً واحدة. تلك هي مناورة برينغل (Pringle manoeuvre)، وُصِفت عام 1908 ولا تزال تُجرى اليوم: توقف النزف من الشريان الكبدي والوريد البابي معًا، والأهمّ أن النزف الذي يستمرّ رغم ملقط برينغل إنما يأتي من الأوردة الكبدية أو الوريد الأجوف السفلي خلفًا، لا من الوارد.
أما الصادر فأبسطُ وأخطرُ بكثير. فالدم يغادر الكبد عبر ثلاثة أوردةٍ كبدية — أيمن ومتوسّط وأيسر — تجري داخل المتن في المستويات الفاصلة بين القطع (المستويات بين القطعية، بخلاف الثلاثيّات البابية التي تجري داخل القطع)، وتفرغ في الوريد الأجوف السفلي عند أعلى المنطقة العارية تحت الحجاب مباشرةً؛ وكثيرًا ما يلتقي الأيسر والمتوسّط في جذعٍ مشترك قصير قبل الدخول. والنقطة العملية الحاسمة أنه لا وجود عمليًّا لوريدٍ كبديّ خارج الكبد: فطول هذه الأوردة خارج متن الكبد سنتيمترٌ واحد تقريبًا قبل أن تختفي في الأجوف، فليس ثمّة ما يُلقَط. والتمزّق هنا ينزف في الوريد الأجوف السفلي تحت ضغطٍ صدريّ سالب، وذات التشريح الذي يجعل تقسيم الكبد سهلًا يجعل صادِرَه من أكثر الإصابات رهبةً في جراحة الرضوض. أضفْ أوردة الفصّ المذنّب الصغيرة المستقلّة الذاهبة إلى الأجوف مباشرةً، تكتملْ لك الصورة: نهران داخلان من بابٍ واحد، وثلاثة أنهارٍ خارجة من الجدار الخلفي.
- يشغل الكبد المراقَ الأيمن والشرسوف تحت الحجاب، محميًّا بالأضلاع 7–11؛ وله سطحٌ حجابيّ أملس وسطحٌ حشويّ منبعج، وينزل مع كلّ شهيق.
- المنطقة العارية في السطح الحجابي الخلفي العلوي بلا صفاق، ويحدّها الرباط الإكليلي — طريقٌ مباشر من الكبد إلى الحيّز تحت الحجابي.
- الفصوص التشريحية (الأيمن والأيسر والمذنّب والمربّع) قسمةٌ سطحية يصنعها الرباط المنجلي وأخاديد الحرف H: الرباط المدوّر والرباط الوريدي في الساق اليسرى، وحفرة المرارة وأخدود الأجوف في اليمنى، وباب الكبد عارضةً.
- خطّ كانتلي — من حفرة المرارة إلى الوريد الأجوف السفلي على امتداد الوريد الكبدي المتوسّط — هو القسمة الحقيقية إلى كبدٍ أيمن وأيسر وظيفيّين؛ ومن ثمّ فالفصّ المربّع يتبع الكبد الأيسر.
- ثماني قطع كوينوية، مرقّمة في اتجاه عقارب الساعة من الأمام والقطعة I هي المذنّب: لكلٍّ واردٌ بابيّ خاصّ وصادرٌ وريديّ كبديّ خاصّ، فيمكن استئصال أيٍّ منها استقلالًا.
- القطعة I (المذنّب) فريدة: دمٌ بابيّ من الجهتين وأوردةٌ صغيرة خاصّة تُصَبّ في الأجوف مباشرةً — ولهذا تنجو وتتضخّم في متلازمة بَدّ-كياري.
داخل القطعة: الفصيص والعنيبة
قرّبِ النظر كفايةً يتكرّرْ ذاتُ النمط: نهران داخلان ونهرٌ خارج. الوحدة النسيجية الكلاسيكية هي الفصيص الكبدي (Hepatic lobule): عمودٌ سداسيّ الشكل تقريبًا من الخلايا الكبدية مرتَّبةً في صفائح تشعّ حول وريدٍ مركزي (Central vein)، ويقوم عند كلٍّ من زواياه الستّ ثلاثيٌّ بابيّ — قُنيّة صفراوية وشُرَين كبدي ووُرَيد بابي. ويجري الدم من الزوايا نحو المركز عبر الجيبانيات (Sinusoids)، وهي شعيراتٌ واسعة مبطّنة ببطانةٍ مثقّبة (Fenestrated) غير معتادة بلا غشاءٍ قاعدي، فتغسل البلازما الخلايا الكبدية شبه مباشرةً عبر فراغ ديسه (Space of Disse) حول الجيباني، حيث تقيم الخلايا النجمية (خلايا إيتو) المخزِّنة لفيتامين A — والتي تتحوّل إلى الأرومات الليفية العضلية الباسطة للكولاجين في التشمّع. وتجلس البلاعم الثابتة، خلايا كوبفر (Kupffer cells)، ضمن بطانة الجيبانيات فتنتزع الجراثيم والكريات الحمر الهرِمة من الدم البابي قبل أن يبلغ الدوران الجهازي. أما الصفراء فتسافر في الاتجاه المعاكس: تفرزها الخلايا الكبدية في قُنيّاتٍ مجهرية بين أسطحها المتقابلة، فتجري إلى الخارج، عكس اتجاه الدم، نحو القُنيّات الصفراوية عند الزوايا ثم إلى الجهاز الموصوف في الشجرة الصفراوية والمرارة.
الفصيص رسمٌ جميل، لكن الوحدة الأمينة وظيفيًّا هي العنيبة البابية (Portal acinus): معيَّنٌ نسيجيّ محورُه لا الوريدُ المركزي بل الثلاثيُّ البابي، ينقسم إلى ثلاث مناطق بحسب البعد عن الدم الوارد. المنطقة 1، حول البابية، تلاقي الدم أوّلًا — أفضلها أكسجةً، وأغناها بإنزيمات الاستقلاب المؤكسِد، ومن ثمّ فهي أوّل نسيجٍ يصدمه سمٌّ مبتلَع، وموقعُ معظم الأذيّة الفيروسية والصفراوية. والمنطقة 3، المركزية الفصيصية، تقع أبعدَها إلى جوار الوريد المركزي — آخرُ ما يُؤكسَج وأوّلُ ما يموت حين يهبط الإرواء، ولهذا تُحدِث الصدمةُ وقصورُ القلب وهبوطُ الضغط نخرًا مركزيًّا فصيصيًّا، وتُحدِث الاحتقانُ المزمن منظرَ «كبد جوزة الطيب» المرقّط. والمنطقة 3 أيضًا هي حيث يتركّز نشاط السيتوكروم P450، فالدواء الذي لا يصير سامًّا إلا بعد استقلابه يدمّرها انتقائيًّا: وهذا بعينه نمطُ نخر الباراسيتامول في الجرعة المفرطة، حيث يُغرِق المستقلَبُ الفعّال NAPQI الغلوتاثيونَ في المنطقة نفسها التي صنعته.
مُثبَّتٌ بثنيات الصفاق
الكبد عضوٌ داخل صفاقي، وكلُّ رُبُطه تكاثفاتٌ من الغشاء الموصوف في الصفاق. فأمامًا يربطه الرباط المنجلي بجدار البطن الأمامي وبباطن الحجاب، حاملًا الرباط المدوّر في حافته الحرّة — وهو بقيّةٌ تصير صاخبةً سريريًّا في ارتفاع ضغط الوريد البابي، حين تنفتح ثانيةً الأوردةُ حول السرّية المحاذية له فتُنتِج «رأس ميدوسا» (Caput medusae). وأعلى وخلفًا تفترق طبقتا الرباط المنجلي لتصيرا الرباط الإكليلي محيطًا بالمنطقة العارية، وحيث تلتقي طبقتاه عند الطرفين الأيمن والأيسر يتكوّن الرباطان المثلّثان — الأيسر طويلٌ يسهل قطعه، والأيمن قصيرٌ مدسوسٌ في العمق. وأسفلَ ذلك يمتدّ الثربُ الصغير من باب الكبد ومن شقّ الرباط الوريدي إلى الانحناء الصغير للمعدة والجزء الأول من الاثني عشر، فجزآه المسمّيان هما الرباط الكبدي المعدي والرباط الكبدي الاثناعشري؛ والكبديُّ الاثناعشري هو الحافة الحرّة، والحافة الحرّة هي الثلاثيُّ البابي. وتأمّلْ أناقة الترتيب: الثنيةُ ذاتُها التي ترسو الكبد إلى المعدة هي التي تسلّمه دمه وتأخذ منه صفراءه.
اليدُ الفاحصة: يضع الطبيب يده اليمنى مسطّحةً تحت الحافة الضلعية، ويضغط برفق، ويطلب من المريض أن يستنشق؛ فترتطم حافة الكبد النازلة بأطراف الأصابع. ويقيس امتداده بالقرع، ويلاحظ أالحافةُ ليّنةٌ أم قاسية، ملساء أم معقّدة، مؤلمةٌ أم غير مؤلمة، نابضةٌ أم ساكنة. واليدُ الواهبة: استئصالُ كبدٍ من متبرّعٍ حيّ يأخذ القطع V–VIII على مستوى كانتلي، فيبقى للمتبرّع القطع I–IV — الكبد الأيسر — الذي سيتجدّد إلى ما يقارب حجمه الكامل خلال أسابيع. واليدُ الخازعة: تُمرَّر الإبرة في الخطّ الإبطي المتوسّط عبر المسافة الوَربية الثامنة أو التاسعة في نهاية الزفير، فوق الحافة الضلعية وتحت انعطاف الجنبة، لأن الكبد يعلو في الزفير والجنبة تهبط في الشهيق. واليدُ الملقِطة: جرّاح رضوضٍ ينزف مريضه حتى الجفاف من كبدٍ مهشَّم يدسّ إصبعه في الثقبة الثربية ويجري مناورة برينغل — فإن لم يتوقّف النزف عرف في الحال أن الإصابة في الأوردة الكبدية خلفًا.
حين تُهدَم العمارة
التشمّع (Cirrhosis) ليس داءَ خلايا كبدية بقدر ما هو داءُ عمارة. فالأذيّة المتكرّرة — كحول، أو التهابُ كبدٍ فيروسي، أو كبدٌ دهني — تُفعِّل الخلايا النجمية في فراغ ديسه فتبسط الكولاجين، وتفقد الجيبانيات تثقيبها، ويُعاد تشكيل المتن إلى عُقَيداتٍ تجدّدية تخنقها أشرطةٌ من الحواجز الليفية. فلا يعود الدم البابي يجري بحرّيةٍ عبر الجيبانيات إلى الأوردة المركزية، فيرتفع الضغط في الوريد البابي. ولأن هذا الوريد بلا صمّامات، يهرب الدم راجعًا عبر المفاغرات البابية الجهازية: عند أسفل المريء (الدوالي، وهي موضوع نزف السبيل الهضمي ودوالي المريء)، وعند السرّة (رأس ميدوسا، على امتداد الأوردة حول السرّية المنفتحة ثانيةً بجوار الرباط المدوّر)، وعند المستقيم، وفي خلف الصفاق. وقد يضمر الكبد نفسه بينما يتضخّم الطحال ويتجمّع الحَبَن (Ascites). وفي الأثناء يخرّب فقدُ كتلة الخلايا الكبدية التركيبَ وإزالةَ السمّية، فيصير العضو المتهاوي مشكلةً دوائية قائمة بذاتها، كما يُبسَط في دوائيات أمراض الكبد.
لا تكاد توجد ألياف ألمٍ في متن الكبد — بوسعك أن تكوي وتقطع وتخزع المتنَ الكبدي دون أن يشعر المريض بشيء. وألمُ داء الكبد إنما يأتي من محفظة غليسون (Glisson's capsule)، الغلافِ الليفي حوله، الذي تغذّيه الأعصاب الوَربية السفلية ويتمدّد حين ينتفخ العضو سريعًا. وهذه الحقيقة وحدها تفسّر نمطًا سريريًّا بأكمله: فالتهاب الكبد الحادّ، وقصورُ القلب الأيمن الذي يحتقن الكبد بين ليلةٍ وضحاها، والخرّاجُ السريع النموّ، كلُّها تُحدِث ألمًا خامدًا ومضضًا في المراق الأيمن، بينما التشمّع — الذي يتطوّر عبر سنين وقد يُضمِر الكبد أصلًا — مشهورٌ بأنه غير مؤلم حتى يتعاوَض. فالكبدُ الذي يؤلم كبدٌ نما بسرعة. وحيث يلامس الكبدُ المنتفخ الحجابَ عند المنطقة العارية، قد يُحوَّل ذلك الألم إلى قمّة الكتف الأيمن على القطع C3–C5 بدلًا من ذلك.
- تروِيةٌ مزدوجة: الشريان الكبدي الخاصّ (نحو 25% من الجريان و50% من الأكسجين، والمغذّي الوحيد للقنوات الصفراوية) والوريد البابي (نحو 75% من الجريان، غنيٌّ بالمغذّيات من الأمعاء).
- الثلاثيّ البابي في الحافة الحرّة للثرب الصغير: القناة الصفراوية يمينًا، والشريان يسارًا، والوريد البابي خلفًا — يُقرَص في مناورة برينغل عبر الثقبة الثربية.
- ثلاثة أوردةٍ كبدية (أيمن، متوسّط، أيسر) تجري بين القطع وتدخل الأجوف السفلي بلا طولٍ خارج كبديّ يُذكَر — لا شيء يُلقَط، فنزفُ الصادر خطير.
- البنية المجهرية: فصيصٌ سداسيّ بوريدٍ مركزي وستّة ثلاثيّات في الزوايا؛ وجيبانياتٌ مثقّبة، وخلايا كوبفر، وفراغ ديسه بخلاياه النجمية (مصدرُ كولاجين التشمّع).
- مناطق العنيبة البابية: المنطقة 1 حول البابية أفضل أكسجةً وأوّلُ ما تصدمه السموم المبتلَعة؛ والمنطقة 3 المركزية الفصيصية أقلّها أكسجةً — موقعُ النخر الإقفاري ونخرِ الباراسيتامول (NAPQI).
- الرُّبُط الصفاقية: المنجلي (مع الرباط المدوّر)، والإكليلي (يحدّ المنطقة العارية)، والرباطان المثلّثان، والثرب الصغير (الكبدي المعدي + الكبدي الاثناعشري).
- الاعتقاد بأن الرباط المنجلي يقسم الكبد إلى نصفين أيمن وأيسر. إنه يقسم السطح فقط؛ أما القسمة الوظيفية فخطّ كانتلي من حفرة المرارة إلى الأجوف السفلي — ولهذا يتبع الفصّ المربّع الكبدَ الأيسر لا الأيمن.
- افتراض أن الوريد البابي يسلّم معظم أكسجين الكبد لأنه يسلّم معظم دمه. إنه يحمل نحو 75% من الجريان لكن نحو نصف الأكسجين فقط؛ وإذا فُقِد الشريان الكبدي تنخرت أوّلًا القنواتُ الصفراوية التي لا مغذّي لها سواه.
- توقّع أن تتبع الأوردةُ الكبدية الثلاثيّاتِ البابية. فالثلاثيّات تجري داخل القطع؛ والأوردة الكبدية تجري بينها في المستويات بين القطعية — وهذا التعاكس هو أساسُ الاستئصال القطعيّ كلِّه.
جرّاحٌ يخطّط لاستئصال كبدٍ أيمن يقطع الكبد على مستوًى يمتدّ من منتصف حفرة المرارة رجوعًا إلى الوريد الأجوف السفلي، لا على امتداد الرباط المنجلي. أيُّ بنيةٍ تقع داخل ذلك المستوى وتحدّده؟
- الكبد (نحو 1.5 كغ، وربعُ نتاج القلب) يملأ المراق الأيمن والشرسوف تحت الحجاب خلف الأضلاع 7–11، وله سطحٌ حجابيّ وآخر حشويّ ومنطقةٌ عارية بلا صفاق يحدّها الرباط الإكليلي وتفتح على الحيّز تحت الحجابي.
- الفصوص التشريحية (الأيمن والأيسر والمربّع والمذنّب) التي يرسمها الرباط المنجلي وأخاديد الحرف H أسطورةٌ سطحية؛ والقسمة الحقيقية هي خطّ كانتلي — من حفرة المرارة إلى الأجوف على امتداد الوريد الكبدي المتوسّط — وقطعُ كوينو الثماني، لكلٍّ منها واردُها البابي وصادرُها الوريدي الكبدي، وهذا ما يجعل الاستئصال القطعيّ ممكنًا.
- القطعة I (المذنّب) تأخذ دمًا بابيًّا من الجهتين وتُصرَف مباشرةً في الأجوف، فتنجو وتتضخّم في بَدّ-كياري؛ والوارد هو الشريان الكبدي الخاصّ (25% جريانًا و50% أكسجينًا) مع الوريد البابي (75%) مسافرَين كثلاثيٍّ بابي — القناة يمينًا والشريان يسارًا والوريد خلفًا — يُلقَط في مناورة برينغل؛ والصادر ثلاثةُ أوردةٍ كبدية بلا طولٍ خارج كبديّ.
- مجهريًّا يُصرَف الفصيصُ السداسي إلى وريدٍ مركزي عبر جيبانياتٍ مثقّبة بخلايا كوبفر وفراغ ديسه، بينما تتدرّج العنيبة البابية من المنطقة 1 (حول البابية، أفضل أكسجةً وأوّلُ ما تصدمه السموم المبتلَعة) إلى المنطقة 3 (المركزية الفصيصية، موقعُ النخر الإقفاري ونخر الباراسيتامول) — وسريريًّا الكبد غير مؤلمٍ إلا حين تتمدّد محفظة غليسون، ويتجدّد بعد الاستئصال، ويفشل معماريًّا في التشمّع مع ارتفاع ضغط الوريد البابي.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the liver, its surfaces, lobes and segments.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The liver: peritoneal relations, portal triad, hepatic segmentation and the Pringle manoeuvre.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Liver: surfaces, vasculature and segmental anatomy.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The liver and the extrahepatic biliary apparatus.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Hepatomegaly, liver biopsy, subphrenic spaces and portal hypertension.
- Couinaud C. Le Foie: Études Anatomiques et Chirurgicales — the segmental anatomy of the liver.
- TeachMeAnatomy — The Liver; The Portal Venous System.
