الوريد البابي: دمٌ يعبر شبكتَي شعيرات
كلُّ وريدٍ رسمتَه يومًا في مخطّطٍ يفعل الشيء البسيط نفسه: يجمع الدم من شبكة شعيراتٍ ويحمله عائدًا إلى القلب. وريدٌ واحد في جسد الإنسان يأبى ذلك. فالوريد البابي (Portal vein) يلمّ كلَّ ما امتصّته الأمعاء لتوّها — كلَّ سكّرٍ وكلَّ حمضٍ أميني وكلَّ قرصٍ ابتُلع وكلَّ جرثومةٍ تسلّلت عبر الجدار — ثم لا يأخذه إلى القلب، بل يسلّمه إلى الكبد، وهناك يتفتّت إلى شعيراتٍ من جديد. ولا يُؤذَن للدم بالمتابعة إلا بعد أن يكون الكبد قد قرأ تلك الحمولة وفرزها وأزال سُمّها ووزّعها بمقدار. يُفحَص الجسد قبل أن يُطعَم. وهذا الالتفاف وحده هو سببُ ألّا يكون القرص المبتلَع هو الدواء نفسه الذي يُحقَن، وسببُ أن الكبد المتهالك يُعلن عن نفسه بأوردةٍ متورّمة عند المريء وعند السرّة وعند الشرج — ثلاثة مواضع ما كنت لتبحث فيها عن كبدٍ أبدًا.
رجلٌ في أربعينيّاته يُدخَل غرفة الإنعاش بعد أن تقيّأ ما يصفه المسعفون، بلا مبالغة، بأنه طاسةُ دم. وهو غير متألّم. تلك أوّل غرابةٍ في الأمر — فنزفٌ بهذا الحجم يصحبه عادةً عذابُ قرحة، ولا قرحة عنده. راحتاه محمرّتان، وعلى أعلى صدره أوعيةٌ دقيقة كالعناكب، وبطنه مشدودٌ بالسائل، وحول سرّته عشٌّ من أوردةٍ متوسّعة تتشعّع كأسلاك عجلة. لا يحتاج الطبيب المقيم إلى تقرير التنظير ليعرف ما الذي تمزّق. ففي مكانٍ ما من نهاية مريء هذا الرجل، وريدٌ رقيق الجدار تحت المخاطية — وريدٌ يحمل في الجسد السليم خيطًا من الدم من المعدة نحو الكبد — أُرغِم على حمل ضغط جهازٍ بابيٍّ مسدودٍ بأكمله، فانتفخ عامًا بعد عام، ثم انشقّ أخيرًا. والكبد الذي كان يجب أن يستقبل ذلك الدم كتلةٌ ضامرة مندَّبة لا تلين. فالدمُ، وقد مُنِع الدخول، راح يبحث عن طريقٍ آخر إلى البيت، والطريق الذي وجده يمرّ في جدار المريء.
وريدٌ ينتهي إلى شعيرات
تعريف الجهاز البابي بسيطٌ إلى حدّ الخداع: وريدٌ يبدأ من شعيراتٍ وينتهي إلى شعيرات. الدم الوريدي المعتاد يقطع رحلةً واحدة عبر شبكة شعيراتٍ واحدة — نسيجٌ، فوريد، فقلب. أما الدم البابي فيقطع رحلتين. يغادر شعيرات المعدة والأمعاء الدقيقة والغليظة والبنكرياس والطحال؛ ويُجمَع في أوردةٍ متزايدة الكبر؛ ثم لا ينضمّ إلى الوريد الأجوف السفلي كما تفعل سائر أوردة البطن، بل يُسلَّم إلى الكبد ويتفتّت مرّةً ثانية في الجيبانيّات الكبدية (Hepatic sinusoids). ولا يبلغ الوريد الأجوف السفلي والقلب إلا حين يخرج من تلك الجيبانيّات إلى الأوردة الكبدية. ونتيجةُ ذلك أن حصاد الوجبة الغذائي كلَّه، وجرعةَ كلّ ما يُبتلَع بعد امتصاصها كلَّها، يمرّ تحت تفتيش الكبد قبل أن يبلغ جزيءٌ واحد منه الدماغَ أو القلب. ويتلقّى الكبد نحو ثلاثة أرباع حجم دمه من الوريد البابي وربعًا فقط من الشريان الكبدي — لكن لأن الدم البابي منزوعُ الأكسجين جزئيًّا أصلًا، فإن الوعاءين يسهمان بحصّتين متقاربتين من أكسجين الكبد. فالوريد البابي ليس شريانًا مغذّيًا للكبد؛ إنه تسليمُ بضاعةٍ للمعالجة.
كيف يُبنى الوريد البابي
وريدان عظيمان يلتقيان خلف عنق البنكرياس، فيُولَد جهازٌ ثالث. يتكوّن الوريد البابي عند مستوى L2، خلف عنق البنكرياس، من اتّحاد الوريد الطحالي (Splenic vein) القادم من اليسار والوريد المساريقي العلوي (Superior mesenteric vein) الصاعد من الأسفل — وهو ملتقًى يقع أمام الوريد الأجوف السفلي مباشرةً، وهو السبب في أن ورمًا في رأس البنكرياس أو عنقه قد يخنق الدوران البابي، كما تشرح مقالة الاثنا عشر والبنكرياس. ومن ذلك الملتقى يجري الوريد صاعدًا إلى اليمين نحو ثمانية سنتيمترات، فيدخل الحافة الحرّة للثرب الأصغر (Lesser omentum) — أي الرباط الكبدي الاثنَعشري — حيث يشغل أعمق المواضع وأخلفَها بين البنى الثلاث الكبرى هناك: القناة الصفراوية (Bile duct) أمامه وإلى يمينه قليلًا، والشريان الكبدي أمامه وإلى يساره قليلًا. وخلف الوريد البابي تقع الثقبة الثربية، حتى إن إصبعًا يوضع في تلك الثقبة وإبهامًا أمام الرباط يمكنهما ضغط الثلاثة جميعًا (مناورة برينغل Pringle) لإيقاف نزف الكبد. وعند باب الكبد (Porta hepatis) ينقسم الوريد إلى فرعٍ أيمن وآخر أيسر، الأيمن أقصر وأوسع، والأيسر أطول ويتّجه نحو الرباط المدوَّر — ثم يغذّي كلُّ فرعٍ نصفه من الكبد، خاضعًا لخطّة القطع نفسها التي يخضع لها الشريان والقنوات.
ويستحقّ روافدُه أن تُسمّى واحدًا واحدًا، لأن كلًّا منها يصير حكايةً سريرية فيما بعد. فالوريد المساريقي السفلي (Inferior mesenteric vein)، الذي ينزح المعي الخلفي، ينضمّ عادةً إلى الوريد الطحالي خلف جسم البنكرياس لا إلى الوريد البابي نفسه. والوريد المعدي الأيسر أو الإكليلي (Left gastric / coronary vein) يجري على الانحناء الصغير ويصبّ في الوريد البابي مباشرةً — وهو الرافد الذي يحمل الدم صاعدًا إلى أسفل المريء، ومن ثمّ الوريد الذي يغذّي دوالي المريء. والوريد المعدي الأيمن ينضمّ إليه قريبًا منه. والوريد المراري (Cystic vein) من المرارة يصبّ في الفرع الأيمن، والأوردة حول السرّية (Paraumbilical veins) الصغيرة تجري في الرباط المنجلي من السرّة إلى الفرع الأيسر، تابعةً المسارَ المطموس للوريد السرّي الجنيني. وثمّة حقيقةٌ سلبية واحدة تحكم سلوك الجهاز كلّه: الوريد البابي وروافده بلا صمّامات. لا شيء فيه في أيّ موضعٍ يمنع الدم من الجريان إلى الوراء. ارفعِ الضغط عند الكبد يُنقَل ذلك الضغط، بلا تخميد، إلى كلّ وريدٍ في الأمعاء والطحال وجدار البطن متّصلٍ به.
تخيّل الوريد البابي قاعةَ جماركِ بلدٍ يستورد كلَّ ما يأكل. لا يُسمَح لشيءٍ يصل الميناء بأن يسافر إلى الداخل قبل أن يمرّ في مبنًى واحد، فيُفتَح ويُفتَّش ويُجبى عليه ويُعاد تغليفه أو يُتلَف. ذلك المبنى هو الكبد، والوريد البابي هو الطريق الوحيد من الأرصفة إلى قاعة الجمارك. والترتيب بارعٌ ما دامت القاعة تعمل: تُبطَل السمومُ قبل أن تبلغ الدماغ، وتُلتَهم الجراثيم التي عبرت جدار الأمعاء على يد البلاعم المقيمة، ويُخزَّن السكّر بدل أن يُغرِق الدوران. لكنه في الوقت نفسه نقطةُ إخفاقٍ وحيدة. أغلقْ ذلك الطريق — أو حوّلِ القاعة إلى جدارٍ من نسيجٍ ندبيّ — ولن ينتظر الطابور بأدب. تبدأ البضائع بالتحرّك على دروب المهرّبين: ممرّاتٍ صغيرة غير رسمية كانت موجودةً دائمًا، ولم تحمل حركةً قطّ، ولم تُبنَ لتحملها. تلك الدروب الخلفية هي المفاغرات البابية الجهازية، وكلُّ علامةٍ صاخبة من علامات داء الكبد المزمن ليست إلا دربَ مهرّبين محمَّلًا فوق طاقته.
المرور الأول: لماذا يغيّر الطريقُ الدواء
لأن الدم الممتصّ لا بدّ أن يعبر الكبد قبل أن يدخل الدوران العام، فإن الدواء المبتلَع يُستقلَب مرّةً قبل أن يعالج شيئًا أصلًا. هذا هو استقلاب المرور الأول (First-pass metabolism)، وهو لبعض الأدوية ماحق: فثلاثي نترات الغليسريل والمورفين والبروبرانولول والليدوكائين وليفودوبا كلُّها تتحطّم تحطّمًا شديدًا في ذلك المرور الأول، حتى إن الجزء الواصل من الجرعة المبتلَعة إلى الدم الشرياني — أي التوافر الحيوي — قد يكون كسرًا صغيرًا ممّا أُخِذ. وعلم الأدوية يردّ على ذلك باختيار طريقٍ يتجاوز الوريد البابي كلّيًّا. فالقرص الموضوع تحت اللسان ينزح إلى الوريدين اللساني والوجهي، ثم إلى الوداجي الباطن والوريد الأجوف العلوي — إلى القلب مباشرةً، بلا كبد. والتحميلة الموضوعة في أسفل المستقيم تنزح عبر الوريدين المستقيميّين المتوسّط والسفلي إلى الوريدين الحرقفيّين الباطنين والوريد الأجوف السفلي، فتفلت من الجهاز البابي؛ أما التي تهاجر إلى الأعلى فينزحها الوريد المستقيمي العلوي فتذهب إلى الكبد رغم كلّ شيء — ولهذا يهمّ العمق، ولهذا اشتهر التوافر الحيوي الشرجي بتقلّبه. أما الطرق الوريدية والعضلية وعبر الجلد والاستنشاقية فتتجاوزه بحكم التعريف. والأنزيمات التي تؤدّي العمل هي عينها الموصوفة في استقلاب الطور الأول والطور الثاني؛ والتشريح إنما يقرّر هل على الدواء أن يلقاها أم لا.
المفاغرات البابية الجهازية الأربع
في أربعة مواضع من الجسد يتلامس وريدٌ بابيّ ووريدٌ جهازيّ. وهي في الصحّة تافهة. وفي فرط الضغط البابي هي كلُّ شيء. الأولى وأخطرها عند أسفل المريء. فالفروع المريئية للوريد المعدي الأيسر (بابي) تتفاغر تحت المخاطية مع الأوردة المريئية النازحة إلى جهاز الوريد الفرد (Azygos) (جهازي). فإذا ارتفع الضغط البابي انعكس الدم صاعدًا في الوريد المعدي الأيسر وفتح هذه القنوات تحت المخاطية عنوةً: دوالي المريء (Oesophageal varices). إنها تقع تحت مخاطيةٍ رقيقة مباشرةً، في أنبوبٍ يحكّه الطعام مرّاتٍ كلَّ يوم، بلا سندٍ عضليّ، وتحمل ضغطًا لم تُصمَّم له قطّ — ولهذا كانت هذه هي المفاغرة التي تقتل، ولهذا كان لها مسار تدبيرٍ خاصّ بها في نزف الجهاز الهضمي ودوالي المريء. والثانية عند السرّة. فالأوردة حول السرّية الجارية في الرباط المنجلي (بابية) تلتقي الأوردةَ الشرسوفية السطحية والصدرية الشرسوفية والشرسوفية السفلية في جدار البطن (جهازية)، الموصوفة مع ذلك الجدار في جدار البطن الأمامي. وإذا احتقنت أحدثت رأس ميدوسا (Caput medusae) — وريدةً من أوردةٍ متوسّعة متعرّجة تتشعّع من السرّة، سُمّيت باسم الغورغونة ذات الشعر الأفعواني، والدم فيها يجري مبتعدًا عن السرّة في كلّ الاتجاهات.
والثالثة عند القناة الشرجية، حيث يتفاغر الوريد المستقيمي العلوي (بابي، عبر المساريقي السفلي) مع الوريدين المستقيميّين المتوسّط والسفلي (جهازيّين، عبر الحرقفي الباطن والفرجي الباطن). وإذا حُمّلت فوق طاقتها أحدثت دوالي شرجية مستقيمية — ويستحقّ هذا أن يُقال صراحةً، لأنه من أعند الالتباسات في الطبّ السريري: الدوالي الشرجية المستقيمية ليست بواسير. فالبواسير المعتادة وسائدُ وعائية متضخّمة متدلّية في القناة الشرجية، وهي شائعةٌ جدًّا، ولا علاقة لها بالضغط البابي؛ أما الدوالي الشرجية المستقيمية فقنواتٌ بابية جهازية متوسّعة تُرى في فرط الضغط البابي، وهي غير شائعة، وتُدبَّر بخفض الضغط البابي لا بربط الوسائد. والرابعة خلف الصفاقية — أقلّها بريقًا وأوسعها انتشارًا. فحيثما لصقت الأمعاء بجدار البطن الخلفي بلا صفاقٍ بينهما، تتواصل أوردةٌ صغيرة من القولون والاثنَي عشر (بابية) مع الأوردة القطنية والكلوية والحجابية في جدار الجسم (جهازية)؛ وهي أوردة ريتزيوس (Retzius)، وينطبق المبدأ نفسه على المنطقة العارية من الكبد حيث تلتقي روافدُ كبدية أوردةً حجابية. ويُضاف إليها طريقٌ خامس عارض: قناةٌ وريدية (Ductus venosus) سالكة، وهي طريق الجنين المختصر من الفرع البابي الأيسر إلى الوريد الأجوف السفلي، لا تنغلق تمامًا عند بعض الناس وقد تنفتح ثانيةً تحت الضغط.
ابحثْ عن الكبد عند السرّة. فالأوردة حول السرّية في الرباط المنجلي هي، جنينيًّا، شبحُ الوريد السرّي الذي كان يحمل الدم المؤكسج يومًا من المشيمة إلى كبد الجنين. ذلك الوريد ينغلق عند الولادة فيصير الرباط المدوَّر — لكن القنوات التابعة الدقيقة بجانبه لا تختفي اختفاءً تامًّا أبدًا. وبعد عقود، حين يرفض كبدٌ متليّف الدمَ البابي، يجد الضغطُ تلك القنوات، فينفتح من جديد طريقٌ مهجور منذ الدقائق الأولى من الحياة، لكن بالاتجاه المعاكس. فالدم الذي كان يجري من السرّة إلى الداخل صار يجري إلى الخارج، وتتشعّع الأوردة على البطن. فذلك التاجُ الورديّ من الأوردة حول سرّة كهلٍ مصفرّ الجلد منتفخ البطن ليس طُرفة — إنه إعلانٌ تشريحيّ، مكتوبٌ على الجلد، بأن الجهاز البابي مسدودٌ منذ زمنٍ طويل.
فرط الضغط البابي
الضغط البابي الطبيعي نحو ٥–١٠ ملم زئبق فقط. ولا يلزم الكثير لكسر الجهاز. فرط الضغط البابي ارتفاعٌ مستديم في ضغط الوريد البابي، ويُصنَّف بحسب موضع الانسداد نسبةً إلى الكبد. فالأسباب قبل الكبدية تكمن في الوريد البابي نفسه: خثار الوريد البابي (عند حديثي الولادة بعد إنتان السرّة أو قثطرتها، وعند البالغين مع أهبة التخثّر أو التهاب البنكرياس أو الخباثة) والانضغاط الخارجي بورمٍ بنكرياسي. والأسباب الكبدية تكمن داخل الكبد وهي أشيع المجموعات بفارقٍ كبير، ويتصدّرها تليّف الكبد (Cirrhosis) حيث تشوّه العُقيداتُ المتجدّدة والحواجزُ الليفية سريرَ الجيبانيّات تشويهًا ماديًّا؛ وداء البلهارسيّات سببٌ رئيس عالميًّا. والأسباب بعد الكبدية تكمن في المصبّ فتسدّ المخرج الوريدي الكبدي: متلازمة بود-كياري (Budd–Chiari) أي خثار الأوردة الكبدية، والتهاب التأمور العاصر، وقصور القلب الأيمن حيث يردّ وريدٌ أجوف محتقن الضغطَ إلى الكبد. وتنبع العواقب من جهازٍ بلا صمّامات وله أربعة مخارج هروب. فتنفتح الدوالي عند المفاغرات الأربع. ويحتقن الطحال، الذي لا مخرج له سوى الوريد الطحالي، فيتضخّم — تضخّم الطحال، ومعه نقصُ الصفيحات في فرط نشاط الطحال، كما في مقالة الطحال. ويتراكم الاستسقاء (Ascites) إذ يدفع ضغطُ الجيبانيّات المرتفع السائلَ إلى جوف الصفاق، يزيده سوءًا نقصُ الألبومين واحتباسُ الصوديوم. ويظهر الاعتلال الدماغي لأن الفضلات النتروجينية المعوية المنشأ، وفي مقدّمتها الأمونيا، صارت تتجاوز الكبد عبر تلك الجانبيّات نفسها فتبلغ الدماغ بلا معالجة.
الرجل الذي في غرفة الإنعاش يُنعَش بالدم لا بالمصل الملحي، ويُبدَأ له دواءٌ مؤثّر في الأوعية يقبض الشُّرَينات الحشوية فيخفض الوارد البابي، وتُعطى له صادّاتٌ وقائية — لأن الإنتان شائعٌ ويزيد النزف سوءًا. وخلال ساعات يُنظَّر مريئه، فيُربَط الدوالي النازف: تُشفَط حلقةٌ مطاطية فوق عمود الوريد فتخنقه، فيتخثّر الوعاء ثم يتندّب. وإن أخفق الربط اشترى أنبوبُ السدّ بالبالون بضع ساعات. وإن عاد النزف عُرِض عليه TIPS — أي المفاغرة البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوداجي، حيث تُمرَّر دعامة من الوريد الوداجي نزولًا في الوريد الأجوف السفلي إلى وريدٍ كبدي، ثم تُدفَع عبر مادّة الكبد إلى فرعٍ من الوريد البابي، فتصنع قناةً متعمَّدة مضبوطة تخفّف احتقان الجهاز البابي. وهي تنجح نجاحًا باهرًا مع الضغط وتخفق إخفاقًا متوقَّعًا مع الدماغ: فالمَجاز يفعل تمامًا ما تفعله الجانبيّات، ولذا كان الاعتلال الدماغي أشيعَ اختلاطاته. وعلى المدى الطويل يتناول حاصرًا غير انتقائيّ لبيتا لإبقاء الضغط البابي منخفضًا، ويُنزَح استسقاؤه بالبزل (Paracentesis) حين يعيق تنفّسه، وينضمّ إلى تقييمٍ للزرع — لأن كلّ ما سبق يعالج السباكة، ولا شيء منه يعالج الكبد، وهي نقطةٌ تتكرّر في الأدوية في أمراض الكبد.
- الجهاز البابي يبدأ من شعيراتٍ وينتهي إلى شعيرات. والوريد البابي الكبدي يحمل الدم من الأمعاء والبنكرياس والطحال إلى جيبانيّات الكبد قبل أن يبلغ القلب — فتُعالَج المغذّيات والأدوية الممتصّة أولًا.
- يتكوّن عند L2 خلف عنق البنكرياس من الوريدين الطحالي والمساريقي العلوي، وطوله نحو ٨ سم، ويصعد في الحافة الحرّة للثرب الأصغر خلف القناة الصفراوية والشريان الكبدي لينقسم عند باب الكبد.
- الروافد: المساريقي السفلي (إلى الطحالي عادةً)، والمعدي الأيسر أو الإكليلي (الوريد المغذّي للدوالي)، والمعدي الأيمن، والمراري، والأوردة حول السرّية. ويوفّر الوريد البابي نحو ٧٥٪ من جريان دم الكبد ونصف أكسجينه فقط.
- الجهاز البابي بلا صمّامات — ولهذا يُنقَل ارتفاع الضغط عند الكبد إلى الوراء بلا معارضةٍ إلى كلّ رافد، فيدفع الجريان إلى القنوات الجانبية.
- المفاغرات البابية الجهازية الأربع: أسفل المريء (المعدي الأيسر ↔ الفرد) ← الدوالي؛ والسرّة (حول السرّية ↔ الشرسوفية والصدرية الشرسوفية) ← رأس ميدوسا؛ والقناة الشرجية (المستقيمي العلوي ↔ المتوسّط والسفلي)؛ وخلف الصفاق (أوردة ريتزيوس ↔ أوردة جدار الجسم)، مع قناةٍ وريدية سالكة.
- فرط الضغط البابي إما قبل كبديّ (خثار الوريد البابي)، أو كبديّ (تليّف الكبد — الأشيع)، أو بعد كبديّ (بود-كياري، وقصور القلب الأيمن)؛ وعواقبه الدوالي وتضخّم الطحال والاستسقاء والاعتلال الدماغي.
الوريد الأجوف السفلي: الوريد الذي يعود إلى البيت فعلًا
بجانب الوريد البابي يبدو الأجوفُ السفلي هو الحالة العادية — والمقارنة تعلّم كليهما. يتكوّن الوريد الأجوف السفلي عند مستوى L5 من اتّحاد الوريدين الحرقفيّين المشتركين، إلى يمين الخطّ الأوسط قليلًا وأسفل تشعّب الأبهر الموصوف في الأبهر البطني وإلى يمينه. ومن هناك يصعد على الجانب الأيمن للأبهر، مستقرًّا على أجسام الفقرات القطنية وساق الحجاب اليمنى، حافرًا المنطقة العارية في ظهر الكبد، ثم يخترق أخيرًا الوترَ المركزي للحجاب الحاجز عند مستوى T8 ليدخل الأذين الأيمن بُعَيد ذلك مباشرةً — وهي الفتحة المفصّلة في مقالة الحجاب الحاجز، وهي فتحةٌ لا تتقلّص فتُبقي الوريد مفتوحًا دائمًا. وتُقرَأ روافده من الأسفل إلى الأعلى: الوريدان الحرقفيّان المشتركان، والوريد العجزي الناصف، وأربعة أزواج من الأوردة القطنية، والوريد المنسلي الأيمن، والوريدان الكلويّان، والوريد الكظري الأيمن، والوريدان الحجابيّان السفليّان، وأخيرًا وقبيل مغادرته البطن الأوردةُ الكبدية الثلاثة. وهو كالوريد البابي عديم الصمّامات جوهريًّا، فيُنقَل قصورُ القلب الأيمن إلى الكبد والساقين رأسًا. ولاحظِ النفيَ الكبير: الوريد الأجوف السفلي لا يتلقّى شيئًا من الأمعاء مباشرةً. فكلُّ قطرةٍ من دم المعي لا بدّ أن تمرّ بالكبد أولًا، ولا تبلغ الأجوفَ إلا عبر الأوردة الكبدية.
الأجوف غير متناظر، ولا تناظرُه عمليٌّ خالص. لأن الوريد الأجوف السفلي يقع إلى يمين الخطّ الأوسط، تبلغه بنى الجهة اليمنى بطريقٍ قصيرٍ مباشر بينما على بنى اليسار أن تعبر إليه. فالوريد المنسلي الأيمن (الخصوي أو المبيضي) يصبّ في الأجوف مباشرةً بزاويةٍ حادّة، أما الوريد المنسلي الأيسر فيصبّ في الوريد الكلوي الأيسر بزاويةٍ قائمة. وكذلك الوريد الكظري الأيمن قصيرٌ واسع يدخل الأجوف مباشرةً — وهو خطرٌ جراحيّ حقيقيّ أثناء استئصال الكظر الأيمن، إذ ترتدّ الجذمة الممزّقة إلى داخل الأجوف نفسه — بينما يصبّ الوريد الكظري الأيسر في الوريد الكلوي الأيسر، كما في مقالة الغدد الكظرية. فالوريد الكلوي الأيسر إذن هو الجامع الكبير للجهة اليسرى، وعليه أن يعبر الخطَّ الأوسط أمام الأبهر وخلف الشريان المساريقي العلوي ليبلغه؛ ولأنه أطول من الأيمن كان سببًا في تفضيل الكلية اليسرى في استئصال الكلية من متبرّعٍ حيّ — إذ يحصل الجرّاح على وريدٍ أوفر للخياطة، وهي نقطةٌ تعود إليها مقالة الكليتان والحالبان. وأخيرًا، حين ينسدّ الأجوف نفسه يهرب الدم عبر الأوردة القطنية إلى الأوردة القطنية الصاعدة، ومنها إلى جهاز الوريد الفرد وشبه الفرد، صاعدًا في الصدر إلى الوريد الأجوف العلوي. فجهاز الفرد هو الجانبيّة الأجوفية — نظيرُ طرق الهروب البابية الجهازية في الجهة الجهازية، وسببُ أن انسدادًا بطيئًا للأجوف يُحتمَل بينما لا يُحتمَل انسدادٌ مفاجئ.
وتترتّب على ذلك عاقبتان يوميّتان. الأولى ميكانيكية: لأن الأجوف أنبوبٌ ليّن منخفض الضغط مستلقٍ على أجسام الفقرات، فإن كلَّ ثقيلٍ يضغط عليه يقلّل العود الوريدي. ولهذا تصاب المرأة في أواخر الحمل بالغَشْي والشحوب حين تُضجَع على ظهرها — إذ يضغط الرحمُ الحامل الوريدَ الأجوف السفلي على العمود الفقري — ولهذا تُمرَّض وتُنعَش مائلةً إلى اليسار. والثانية ورمية: لأن الوريدين الكلويّين يصبّان فيه مباشرةً، تستطيع سرطانةُ الخلايا الكلوية أن تنمو على طول وريدها فتُطلِق خثرةً ورمية تتسلّق الوريدَ الأجوف السفلي كالدالية، وربما بلغت الأذين الأيمن، فتحوّل عملية كليةٍ إلى جراحة قلب. أضفْ إليهما مِصفاة الأجوف (IVC filter) — قفصًا معدنيًّا صغيرًا يُنشَر عبر الجلد في الأجوف تحت الوريدين الكلويّين ليلتقط الصِّمّات الصاعدة من أوردة الساق عند مريضٍ يتعذّر تمييعُ دمه — ليصير هذا التشريح شيئًا يشتغل فيه اختصاصيّ الأشعّة كلَّ يوم.
- استقلاب المرور الأول حقيقةٌ تشريحية قبل أن يكون حقيقةً دوائية: فالأدوية المبتلَعة تعبر الكبد قبل الدوران العام، ولهذا يُعطى ثلاثي نترات الغليسريل تحت اللسان، ولهذا تتجاوز الطرقُ الوريدية والعضلية وعبر الجلد والشرجية السفلية الوريدَ البابي.
- الوريد الأجوف السفلي يتكوّن عند L5 من الوريدين الحرقفيّين المشتركين، ويصعد إلى يمين الأبهر، ويخترق الوترَ المركزي للحجاب الحاجز عند T8 — وهي فتحةٌ لا تتقلّص فتبقى مفتوحةً دائمًا.
- روافد الأجوف السفلي من الأسفل إلى الأعلى: الحرقفي المشترك، والعجزي الناصف، والقطنية، والمنسلي الأيمن، والكلويّان، والكظري الأيمن، والحجابيّان السفليّان، والأوردة الكبدية. وهو بلا صمّامات، ولا يتلقّى شيئًا من الأمعاء مباشرةً.
- اللاتناظر الأيسر: الوريدان المنسلي الأيسر والكظري الأيسر يصبّان في الوريد الكلوي الأيسر لا في الأجوف؛ والوريد الكلوي الأيسر يعبر أمام الأبهر وخلف الشريان المساريقي العلوي، وطولُه الزائد سببُ تفضيل الكلية اليسرى في التبرّع الحيّ.
- الوريد الكظري الأيمن قصيرٌ ويدخل الأجوف مباشرةً — وهو خطرٌ ذائع الصيت في استئصال الكظر الأيمن، لأن الجذمة الممزّقة ترتدّ إلى داخل الوريد الأجوف.
- جهاز الوريد الفرد هو الجانبيّة الأجوفية: الأوردة القطنية ← القطنية الصاعدة ← الفرد وشبه الفرد ← الوريد الأجوف العلوي. وسريريًّا يهمّ الأجوف أيضًا في هبوط الضغط الاستلقائي عند الحامل، ومصافي الأجوف، وخثرة سرطانة الخلايا الكلوية الورمية المتسلّقة نحو الأذين الأيمن.
- تسمية الدوالي الشرجية المستقيمية «بواسير». فالبواسير وسائدُ شرجية متضخّمة شائعةٌ جدًّا لا صلة لها بالضغط البابي؛ أما الدوالي الشرجية المستقيمية فجانبيّاتٌ بابية جهازية متوسّعة في فرط الضغط البابي، وتُعالَج بخفض الضغط البابي لا بربط الوسائد.
- القول بأن الوريد البابي يقع أمام القناة الصفراوية في الثرب الأصغر. إنه أخلفُ الثلاثة: القناة الصفراوية أمامًا وإلى اليمين، والشريان الكبدي أمامًا وإلى اليسار، والوريد البابي خلفهما معًا.
- افتراض تناظر الوريدين المنسلي والكظري. ففي اليمين يصبّان كلاهما في الوريد الأجوف السفلي مباشرةً؛ وفي اليسار يصبّان كلاهما في الوريد الكلوي الأيسر — لا تناظرٌ يفسّر القيلة الدوالية اليسرى ومخاطرَ جراحة الكظر الأيمن.
مريضٌ بتليّف كبدي تظهر عنده أوردةٌ متوسّعة تتشعّع من السرّة على جدار البطن. أيُّ زوجٍ من الأوردة يتفاغر ليُحدِث هذه العلامة؟
- الوريد البابي الكبدي يتكوّن عند L2 خلف عنق البنكرياس من الوريدين الطحالي والمساريقي العلوي، ويجري نحو ٨ سم في الحافة الحرّة للثرب الأصغر خلف القناة الصفراوية والشريان الكبدي، وينقسم عند باب الكبد — حاملًا دم الأمعاء والبنكرياس والطحال عبر شبكة شعيراتٍ ثانية في الكبد قبل أن يبلغ القلب أصلًا.
- وهو بلا صمّامات، فيُنقَل فرطُ الضغط البابي — قبل الكبدي (خثار الوريد البابي)، أو الكبدي (التليّف، وهو الأشيع)، أو بعد الكبدي (بود-كياري وقصور القلب الأيمن) — إلى الوراء فيدفع الدم إلى أربع مفاغراتٍ بابية جهازية، فتنشأ الدوالي وتضخّم الطحال والاستسقاء والاعتلال الدماغي.
- المفاغرات الأربع: أسفل المريء (المعدي الأيسر ↔ الفرد) وتعطي الدوالي القاتلة؛ والسرّة (حول السرّية ↔ الشرسوفية والصدرية الشرسوفية) وتعطي رأس ميدوسا؛ والقناة الشرجية (المستقيمي العلوي ↔ المتوسّط والسفلي) وتعطي دوالي شرجية مستقيمية ليست بواسير؛ وخلف الصفاق (أوردة ريتزيوس ↔ أوردة جدار الجسم).
- والوريد الأجوف السفلي هو الوريد العادي في المقابل: يتكوّن عند L5 من الوريدين الحرقفيّين المشتركين، ويصعد إلى يمين الأبهر ويخترق الوترَ المركزي للحجاب عند T8؛ بلا صمّامات، ولا يتلقّى شيئًا من الأمعاء مباشرةً، وغير متناظر — إذ يصبّ الوريدان المنسلي الأيسر والكظري الأيسر في الوريد الكلوي الأيسر، ولهذا تُفضَّل الكلية اليسرى للتبرّع.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the hepatic portal system and portosystemic anastomoses.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Portal vein, portal hypertension and the inferior vena cava.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Venous drainage of the abdomen; portal vein tributaries and portocaval anastomoses.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The portal vein and the posterior abdominal wall veins.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Oesophageal varices, caput medusae and inferior vena caval obstruction.
- TeachMeAnatomy — The Hepatic Portal System; The Inferior Vena Cava.
