المساريقا والثرب: كيف تتعلّق الأمعاء وتظلّ مع ذلك تُغذّى
سبعةُ أمتارٍ من الأمعاء يجب أن تُخزَّن في حيّزٍ لا يزيد على حجم مغسلة. ويجب ألّا تتشابك. ويجب أن تنزلق بعضها على بعضٍ بحرّيةٍ مع كلّ وجبة، وكلّ نَفَس، وكلّ تقلّبٍ في الفراش. وفي كلّ نقطةٍ من طولها يجب أن تنال شريانًا ووريدًا ووعاءً لمفيًّا وعصبًا — لأن عروةً معويةً حُرِمت الدمَ ستّ ساعاتٍ هي عروةٌ ميتة. أربعةُ مطالبَ مستحيلة، وجوابٌ واحدٌ أنيق: علِّقِ الأمعاء من الجدار الخلفي على صفائح مزدوجة من الصفاق (Peritoneum)، وأجرِ الأنابيب داخل الصفائح. هذه هي المساريقا (Mesentery)؛ وما إن تراها جسرًا معلّقًا يحمل كابلاته أيضًا، حتى يكفّ البطن كلّه عن كونه كيسًا من الأعضاء ويصير حيّزًا مُصمَّمًا.
تفتح جرّاحةٌ بطنًا لِما سمّاه التصوير انسدادًا معويًّا، فلا تجد أولَ الأمر شيئًا مثيرًا البتّة — مجرّد عُرًى منتفخة من الأمعاء الدقيقة، لامعةٍ ورديّة. تُمرِّر الأمعاء بين أصابعها، يدًا بعد يد، من الوصل الاثناعشري الصائمي نزولًا، وعلى بُعد ثمانين سنتيمترًا من النهاية تجده: خيطًا أبيضَ واحدًا من النَّدَب، لا يزيد سمكه على رباط حذاء، خلّفته عمليةُ استئصال زائدةٍ أُجرِيت للمريض وهو في التاسعة عشرة. عروةٌ من اللفائفي (Ileum) سقطت فوقه كحبلٍ فوق وتد فانثنَت. تقطع الجرّاحةُ الشريطَ بالمقصّ — والعملية كلّها أربع ثوانٍ — فتمتلئ الأمعاء وراءه وتلين أمام عينيها. ثم تواصل النظر، لأن السؤال الحقيقي ليس الشريطَ قطّ. ترفع الأمعاء الدقيقة إلى اليمين وتتأمّل المروحة النسيجية التي تحملها: أوعيتَها، وشحمَها، وجذرَها الضيّق الممتدّ مائلًا عبر الجدار الخلفي. كلُّ ما ستحتاجه الأمعاء يومًا يصل عبر تلك المروحة. اقطعْها في الموضع الخطأ فلن يُنقِذ أيُّ إصلاحٍ بارعٍ بعد ذلك الأمعاءَ التي كانت تُطعِمها.
ما هي المساريقا حقًّا
صفيحتان من الصفاق، ظهرًا لظهر، وبينهما حزمةٌ وعائية عصبية محشورة. المساريقا طبقةٌ مزدوجة من الصفاق الحشوي تصل عضوًا بجدار البطن الخلفي وتحمل بين ورقتيها أوعيةَ ذلك العضو وأعصابه وأوعيته اللمفية. والتعريف مهمٌّ لأنه يفسّر كلَّ ما عداه. فلأنها ثنيةٌ من الغشاء المتّصل نفسه الموصوف في الصفاق، فإن سطحيها الخارجيين كليهما مصليةٌ زَلِقة، ولهذا تنزلق عروةُ الأمعاء المعلَّقة على مساريقاها على جاراتها بدل أن تتشبّث بهنّ. ولأن الأوعية تجري بين الورقتين، فهي محميّةٌ معلّقةٌ في الشحم، وفي متناول جرّاحٍ لا يحتاج إلا إلى فتح طبقةٍ رقيقة واحدة ليبلغها. ولأن المساريقا تلتصق على امتداد خطٍّ — هو جذرُها — لا على مساحةٍ عريضة، فإن كلَّ عضوٍ له مساريقا عضوٌ متحرّك: يمكن رفعه من الجرح وتدويره وفحصه وإعادته. فالعضو ذو المساريقا داخلُ الصفاق (Intraperitoneal)؛ والعضو الملصوق بالجدار الخلفي والصفاقُ على وجهه الأمامي فقط خلفَ الصفاق (Retroperitoneal). وهذا التمييز وحده يقرّر كيف يتحرّك العضو، وكيف يؤلم، وكيف ينشر العدوى، وكيف يُقارَب في العمل الجراحي. وبين ورقتَي أيّ مساريقا ستجد حتمًا: الشريان وأقواسه، والأوردة المرافقة الصابّة في الجهاز البابي، والأوعية اللمفية المتّجهة إلى عقدٍ مصطفّة على الشريان، وأليافًا عصبية ذاتية تسافر على برانية الشريان، ومقدارًا متغيّرًا من الشحم يثبّت المجموعة كلَّها ويوسّدها.
المساريقا الأصلية: خمسة عشر سنتيمترًا تحمل ستة أمتار
أعجبُ نسبةٍ في البطن. حين يقول التشريحيّون «المساريقا» بلا قيدٍ فإنهم يعنون مساريقا الأمعاء الدقيقة. حافّتها الحرّة هائلة — نحو ستة أمتار، مجموعةٍ في ثنياتٍ وكشكشاتٍ حتى يتعلّق بها طولُ الصائم (Jejunum) واللفائفي كلُّه الموصوف في الأمعاء الدقيقة. أما جذرُها فقصيرٌ إلى حدّ الدهشة: نحو خمسة عشر سنتيمترًا. يبدأ ذلك الجذر عند الوصل الاثناعشري الصائمي، إلى يسار جسم الفقرة القطنية الثانية L2 مباشرةً، ويجري مائلًا نزولًا وإلى اليمين، عابرًا بالتتابع الجزءَ الثالث من الاثنا عشر (Duodenum)، والأبهر البطني، والوريد الأجوف السفلي، والحالب (Ureter) الأيمن، والأوعية التناسلية اليمنى، لينتهي عند المفصل العجزي الحرقفي الأيمن. وبين ورقتيه يقع الشريان والوريد المساريقيان العلويان، والفروع الصائمية واللفائفية بأقواسها المميّزة — أقواسٌ قليلة كبيرة وأوعيةٌ مستقيمة طويلة في الصائم؛ وأقواسٌ كثيرة قصيرة وأوعيةٌ مستقيمة قصيرة في اللفائفي — مع نحو مئةٍ وخمسين عقدة لمفية في ثلاث طبقات، وألياف الضفيرة المساريقية العلوية العصبية. والمساريقا رقيقةٌ شفيفة قرب الاثنا عشر ثم تزداد شحمًا كلّما اتّجهت نحو اللفائفي، حيث يزحف الشحم حول جدار الأمعاء فيما يُسمّى «تعدّي الشحم»، وهي علامةٌ يقرؤها الجرّاح التهابًا. أما النسبة نفسها — ستة أمتار من الأمعاء على ساقٍ طولها خمسة عشر سنتيمترًا — فهي بعينها سببُ قدرة الأمعاء الدقيقة كلّها على التأرجح والالتفاف حول ذلك المحور الضيّق. وهذا هو الانفتال (Volvulus): تدور الأمعاء حول جذر مساريقاها، فتنثني عند طرفيها، وتخنق الشريان الذي يبقيها حيّة.
تخيّلْ مروحةً يدويةً قابلة للطيّ. الورقُ المطويّ شاسعٌ حين تفتحها، ومع ذلك يدور الكلُّ على برشامةٍ واحدة عند القاعدة، وكلُّ ضلعٍ من أضلاع المروحة ينبعث من تلك النقطة وحدها. المساريقا مروحةٌ برشامتُها منشأُ الشريان المساريقي العلوي، وأضلاعُها الفروعُ الصائمية واللفائفية، وحافّتُها المطويّة ستةُ أمتارٍ من الأمعاء. وتتبع ذلك نتيجتان فورًا، وكلتاهما سريرية. الأولى أن الأذى عند البرشامة كارثيٌّ على نحوٍ لا يكونه الأذى عند الحافّة أبدًا: فصِمّةٌ (Embolus) تستقرّ في الشريان المساريقي العلوي تقتل المعي المتوسّط كلَّه دفعةً واحدة، بينما وعاءٌ مستقيم واحد يُقطَع عند الحافّة الحرّة لا يقتل شيئًا، لأن الأقواس تجد طريقًا حوله. والثانية أن المروحة القائمة على برشامةٍ تستطيع أن تدور. أمسِكْ ستةَ أمتارٍ من أمعاءٍ محمّلة وأدِرْها دورةً واحدة حول جذرٍ طولُه خمسة عشر سنتيمترًا، تكنْ قد لويتَ البرشامة حتى الانغلاق.
المساريقات المسمّاة الأخرى
المساريقا القولونية المستعرضة (Transverse mesocolon) تعلّق القولونَ المستعرض من جذرٍ يجري أفقيًّا عبر السطح الأمامي لرأس البنكرياس وجسمه. وبين ورقتيها تجري الأوعيةُ القولونية الوسطى، وموضعُها يجعلها الحاجزَ الداخلي الأكبر في البطن: فكلُّ ما فوقها — الكبد والمعدة والطحال — هو الحيّز فوق القولوني، وكلُّ ما تحتها — الأمعاء الدقيقة والقولونان الصاعد والنازل — هو الحيّز تحت القولوني، المقسوم بدوره إلى يمينٍ ويسارٍ بجذر المساريقا الأصلية المائل. والقيحُ والدمُ يحترمان هذه الحدود، ولهذا يتجمّع الخرّاجُ تحت الحجابي حيث يتجمّع. أما المساريقا القولونية السينية (Sigmoid mesocolon) فلها أميزُ جذرٍ على الإطلاق: حرف V مقلوب، تقع قمّتُه فوق تشعّب الشريان الحرقفي المشترك الأيسر قرب موضع عبور الحالب الأيسر حافّةَ الحوض، وينسحب أحد ساقيه إنسيًّا على الحافّة وينزل الآخر في الحوض. وهي تحمل الأوعيةَ السينية والمستقيمية العلوية، وعند المسنّين — ولا سيّما مع قولونٍ سينيّ متطاول محمّلٍ مزمنًا — تنفتل تلك العروة الطويلة على نفسها فوق جذرها الضيّق: انفتالُ السين (Sigmoid volvulus)، وهو العروةُ الشهيرة الهائلة الانتفاخ على شكل «حبّة البُنّ» في الصورة الشعاعية. وأخيرًا مساريقا الزائدة (Mesoappendix)، وهي ثنيةٌ مثلّثة صغيرة تمرّ خلف اللفائفي النهائي من الطرف السفلي للمساريقا إلى الزائدة الدودية (Appendix)، حاملةً الشريانَ الزائدي — وهو شريانٌ نهائي، وهذا بعينه سببُ أن الزائدة الملتهبة تتموّت وتنثقب بدل أن تهدأ ببساطة.
الثرب الأصغر والبابُ الذي يحرسه
مئزرٌ صغير بأهمّ حافّةٍ حرّةٍ في البطن. الثربُ (Omentum) ثنيةٌ صفاقية تمتدّ من المعدة إلى عضوٍ آخر. والثرب الأصغر يمتدّ من الانحناء الصغير للمعدة ومن أول سنتيمترين من الاثنا عشر صاعدًا إلى الكبد، حيث يلتصق على امتداد شقّ الرباط الوريدي وسُرّة الكبد (Porta hepatis). وله جزآن مسمّيان: الرباطُ الكبدي المعدي العريض، وهو رقيقٌ شفيفٌ غالبًا وقد يجري فيه شريانٌ كبديّ أيسر إضافي؛ والرباطُ الكبدي الاثناعشري الأثخنُ إلى اليمين، وهو ليس أقلّ من سُوَيقة الكبد. وحافّته اليمنى الحرّة تحوي الثلاثيَّ البابي (Portal triad)، وترتيبُه جديرٌ بالحفظ حرفيًّا: القناة الصفراوية (Bile duct) أمامًا إلى اليمين، والشريان الكبدي الأصيل أمامًا إلى اليسار، والوريد البابي (Portal vein) خلفهما معًا — وهو وريدُ الجهاز البابي الذي يحمل ثلاثةَ أرباع تروية الكبد. وتلك الحافّةُ الحرّة تشكّل الحدَّ الأمامي للثقبة الثربية (Epiploic foramen / ثقبة وينسلو)، وهي البابُ الطبيعي الوحيد بين الكيس الأكبر والكيس الأصغر. وخلف الثقبة يقع الوريد الأجوف السفلي، وفوقها الفصُّ المذنَّب للكبد، وتحتها الجزء الأول من الاثنا عشر. وإصبعٌ تُدخَل عبر تلك الثقبة وإبهامٌ أمام الحافّة الحرّة تستطيعان ضغط الشريان الكبدي والوريد البابي معًا — مناورةُ برينغل (Pringle) — فتوقفان نزفًا جارفًا من كبدٍ ممزّق في ثانيةٍ واحدة.
الحافّةُ الحرّة للثرب الأصغر هي الموضع الوحيد في جسم الإنسان الذي تستطيع فيه أن تضع إصبعًا خلف أوعية عضوٍ كبرى وإبهامًا أمامها دون أن تقطع شيئًا. وهذه مصادفةٌ جنينية — إذ توقّفت مساريقا المعي الأمامي البطنية عند ذلك الحدّ ببساطة، فتركت حافّةً حرّة وخلفها فجوة — وقد ظلّت أجيالٌ من الجرّاحين ممتنّةً لها. وهي أيضًا سببُ أن القناة الصفراوية والشريان الكبدي والوريد البابي تُصاب معًا أو لا تُصاب البتّة: فهي تسافر حزمةً واحدة، ملفوفةً في غمدٍ ليفيّ واحد، في السنتيمترات الأخيرة من رحلتها إلى الكبد. ومِشبكٌ يُوضَع بإهمالٍ على تلك الحافّة لضبط النزف قد أغلق القناة أيضًا، أكثرَ من مرّةٍ في تاريخ الجراحة — فيخرج المريض من غرفة العمليات حيًّا ثم يعود بعد أسابيع أصفر.
الثرب الأكبر: شرطيّ البطن
مئزرٌ شحميّ يتحرّك نحو المشكلة. الثربُ الأكبر يتدلّى من الانحناء الكبير للمعدة كالمئزر، فينزل أمام القولون المستعرض وعُرى الأمعاء الدقيقة — بالغًا الحوضَ أحيانًا — ثم ينطوي على نفسه ويصعد ليلتصق بالقولون المستعرض ومساريقاه. ولأنه ينزل ثم يعود، فهو أربعُ طبقاتٍ من الصفاق سمكًا، والحيّزُ المحتمَل بين الزوج النازل والزوج الصاعد هو الجيبُ السفلي للكيس الأصغر، وهو مطموسٌ عند البالغ. وبين طبقتيه الأماميتين يجري الشريانان المعديّان الثربيّان الأيمن والأيسر، ويتفاغران على امتداد الانحناء الكبير فيمنحان الثربَ ترويةً سخيّةً خاصّةً به، مع شبكةٍ لمفية غنيّة وتجمّعاتٍ من الخلايا المناعية تُسمّى «البقع اللبنية». وهذه الخصائص تجعله أكثر من مجرّد شحم. فحين يلتهب أيُّ عضوٍ بطني ينجرف الثربُ نحوه — تحمله الحركةُ الدودية والجاذبيةُ وحركةُ جدار البطن — فيلتصق به ويلفّه. إنه يعزل قرحةً منثقبة، ويسدّ زائدةً مسرِّبة، ويُحكِم تسريبًا مفاغريًّا صغيرًا، ويحصر القيحَ في خرّاجٍ بدل أن يدعه التهابَ صفاقٍ معمَّمًا. ولهذا استحقّ لقبَه الذي صاغه الجرّاح روثرفورد موريسون: شرطيُّ البطن. ولهذه اللزوجة نفسها ثمن. فالثربُ أشيعُ مواضع الالتصاقات (Adhesions) بعد الجراحة؛ وهو الموضع الذي يستقرّ فيه السلُّ، وأكثرَ من ذلك بكثيرٍ نقائلُ سرطان المبيض أو المعدة أو القولون، فتشكّل الصفيحةَ المتثخّنة العُقيدية التي تُسمّى «التكعّك الثربي» (Omental caking) في التصوير المقطعي؛ وهو غالبًا أولُ ما يظهر في عنق فتقٍ جراحيّ أو سُرّي.
السدادة: رجلٌ بقرحةٍ اثناعشرية منثقبة يصل ببطنٍ صلبٍ كاللوح وغازٍ حرٍّ تحت الحجاب. وفي العملية لا تحاول الجرّاحة إغلاق الثقب بالخيوط وحدها؛ بل تجذب لسانًا من الثرب الأكبر وتربطه فوق العيب — رقعةُ غراهام (Graham patch). فنسيجٌ حيٌّ مروَّى يُحكِم ما كانت الغُرَز في أمعاءٍ وذميّة ستشقّه. والجدار: امرأةٌ بقصّة التهاب زائدةٍ منذ خمسة أيام لا قيحَ حرَّ لديها البتّة، بل كتلةٌ صلبة في الحفرة الحرقفية اليمنى. لقد بنى الثربُ والعُرى المجاورة جدارًا حول الزائدة المريضة — كتلةُ الزائدة — فتُعالَج بالصادّات لا بعمليةٍ عاجلة، لأن صفاقها أجرى الجراحةَ عنها. والإنذار: مسنّةٌ بانتفاخٍ مبهم يأتي تصويرها المقطعي موصوفًا بـ«تكعّكٍ ثربيّ مع حَبَن». لم يجد أحدٌ بعدُ ورمًا بدئيًّا، لكن أخصائيَّ الأشعّة وطبيبَ النساء كليهما يعرف أين ينظر، لأن الثربَ يجمع الخلايا الخبيثة من سائل الصفاق كما يجمع المرشِّحُ الطميَ.
الأربطة الصفاقية
«الرباط» الصفاقي ليس رباطًا البتّة — إنه ثنيةٌ لها وظيفة، وفي داخلها وعاءٌ عادةً. الرباطُ المنجلي (Falciform) ثنيةٌ مزدوجة على شكل المنجل تصعد من السرّة على جدار البطن الأمامي إلى الحجاب الحاجز، وتلتصق بالسطحين الأمامي والعلوي للكبد وتعلّم على السطح حدَّ فصّيه التشريحيّين الأيمن والأيسر. وفي حافّته السفلية الحرّة يقع الرباطُ المدوّر (Ligamentum teres) — وهو الوريد السرّي الأيسر المطموس عند الجنين، وقد كان يحمل الدم المؤكسج من المشيمة. وهو لا يُطمَس تمامًا أبدًا: إذ تبقى بجانبه أوردةٌ سُرّية صغيرة (Paraumbilical) تصل الفرعَ الأيسر للوريد البابي بأوردة جدار البطن الأمامي السطحية. وفي فرط التوتّر البابي تنفتح تلك الأوردة وتحتقن، فتُنتِج الباقةَ المتشعّعة من الأوردة المتوسّعة حول السرّة المسمّاة «رأس الميدوزا» (Caput medusae) — وهي إحدى المفاغرات البابية الجهازية الأربع الكلاسيكية، والثلاث الأخرى مريئيةٌ ومستقيميةٌ وخلفَ صفاقية. وفي الأعلى تنفصل طبقتا الرباط المنجلي وتتباعدان لتصيرا الطبقةَ الأمامية للرباط الإكليلي (Coronary)، وينغلق طرفا الرباط الإكليلي الأيمن والأيسر ليصيرا الرباطين المثلّثين الأيمن والأيسر. وبين طبقتَي الرباط الإكليلي المتباعدتين لا غطاءَ صفاقيًّا للكبد البتّة: هذه هي المنطقة العارية (Bare area)، الملامسة للحجاب مباشرةً، وفيها يستقرّ الوريد الأجوف السفلي في أخدوده. والمنطقةُ العارية طريق: فالعدوى والورم قد ينتشران من الكبد إلى الحجاب عبرها دون أن يعبرا الجوف الصفاقي أصلًا.
أما بقيّة الأربطة فتُسمّى بالبنيتين اللتين تصلان بينهما، وكلٌّ منها لافتةُ تحذيرٍ للوعاء الذي تخفيه. فالرباطُ المعدي الطحالي يمتدّ من الانحناء الكبير للمعدة إلى سُرّة الطحال ويحمل الأوعيةَ المعدية القصيرة والمعديةَ الثربية اليسرى — ولهذا يمزّق شدُّ المعدة المتحمّس أثناء جراحة البطن العلوية محفظةَ الطحال. والرباطُ الطحالي الكلوي يمتدّ من سُرّة الطحال إلى الكلية اليسرى وجدار البطن الخلفي، ويحوي الشريانَ والوريد الطحاليّين وذَنَبَ البنكرياس — وهو سببُ خطر الناسور البنكرياسي بعد استئصال الطحال، كما تبسط مقالة الطحال. وهذان الرباطان معًا يشكّلان الحدَّ الأيسر للكيس الأصغر. والرباطُ المعدي الحجابي يمرّ من أعلى الانحناء الكبير إلى السطح السفلي للحجاب، ويمتدّ الرباطُ الحجابي القولوني من الانثناء الطحالي للقولون إلى الحجاب، مشكّلًا رفًّا يسند حرفيًّا القطبَ السفلي للطحال ويغلق الطرفَ العلوي للميزاب جانب القولوني الأيسر — وهذا بعينه سببُ أن السائل من زائدةٍ منثقبة يصعد بحرّيةٍ في الميزاب الأيمن إلى الحيّز تحت الحجابي بينما يُوقَف في الأيسر.
المنطق الجنيني بكلماتٍ بسيطة
كلُّ غرابةٍ في هذا الفصل هي أُحفورةُ حركةٍ حدثت قبل أن تبلغ الأسبوع الثامن من عمرك. يبدأ الأنبوبُ المعوي ماسورةً مستقيمة في الخطّ الأوسط، معلّقةً بين مساريقتين: مساريقا ظهرية تمتدّ بطوله كلّه، ومساريقا بطنية لا توجد إلا من أسفل المريء إلى أعلى الاثنا عشر — أي جزء المعي الأمامي الموصوف في المعي الأمامي والمتوسّط والخلفي. وتلك المساريقا البطنية القصيرة مشتقّةٌ من الحاجز المستعرض، وينمو برعمُ الكبد إلى الأمام فيها فيشقّها شطرين: الجزءُ بين الكبد وجدار البطن الأمامي يصير الرباطَ المنجلي، والجزءُ بين الكبد والمعدة يصير الثربَ الأصغر. وهذا هو الجوابُ كلُّه عن سؤالٍ نادرًا ما يخطر للطلاب أن يسألوه — لماذا للكبد رباطٌ يمتدّ إلى مقدّمة الجسم ولا رباطَ كهذا لأيّ عضوٍ بطنيّ آخر؟ لأن المعي الأمامي وحده كانت له مساريقا بطنية يومًا، والكبدُ نما فيها. وفي الأثناء تدور المعدة نحو تسعين درجة باتّجاه عقارب الساعة حول محورها الطويل، فتجرّ مساريقتها الظهرية إلى اليسار وإلى خلفها؛ والحيّزُ الذي ينفتح خلف المعدة نتيجةَ ذلك هو الكيسُ الأصغر (الجراب الثربي)، والممرُّ المتبقّي إلى اليمين هو الثقبة الثربية. وتنمو المساريقا المَعِدية الظهرية نفسها نزولًا كالسديلة المزدوجة التي تنطوي على ذاتها فتصير الثربَ الأكبر رباعيَّ الطبقات، ويحمل جدارُها الخلفي الطحالَ النامي خارجًا إلى اليسار، ولهذا ينتهي الطحالُ معلّقًا بين رباطين مصنوعين من مساريقا واحدة.
والفصلُ الأخير هو الالتحام. فبينما ينفتق المعي المتوسّط في الحبل السرّي، ويدور مئتين وسبعين درجةً بعكس عقارب الساعة حول محور الشريان المساريقي العلوي، ثم يعود إلى البطن، تستقرّ عدّةُ امتداداتٍ من الأمعاء ملاصقةً لجدار البطن الخلفي. وحيث تُضغَط مساريقا على ذلك الجدار تلتحم به: فتتفكّك الطبقتان المصليّتان المتلاصقتان ويحلّ محلّهما مستوًى رقيق من النسيج الفجوي — هو لفافةُ الالتحام المسمّاة باسم تولدت (Toldt). والأعضاءُ التي يحدث لها ذلك تفقد مساريقاها وتصير خلفَ الصفاق ثانويًّا: الأجزاءُ الثاني والثالث والرابع من الاثنا عشر، ورأسُ البنكرياس وجسمه الموصوفان في الاثنا عشر والبنكرياس، والقولونان الصاعد والنازل. لم تكن يومًا خلف الصفاق حقًّا — بل دُفِعت إلى هناك. ولأن مستوى الالتحام طبقةٌ نسيجية حقيقية عديمة الأوعية لا نَدَبة، يستطيع الجرّاح أن يجده ثانيةً ويفتحه. وهذا ما تفعله مناورةُ كوخر (Kocher): شقُّ الصفاق وحشيَّ الجزء الثاني من الاثنا عشر مباشرةً ثم الكنسُ إنسيًّا، فيرتفع الاثنا عشر ورأسُ البنكرياس عن الوريد الأجوف السفلي تمامًا كما كانا في الجنين، بلا دم. ومُدَّ المستوى نفسه على امتداد القولون الأيمن ومساريقا الأمعاء الدقيقة كلّها تحصلْ على مناورة كاتيل–براش (Cattell–Braasch)، التي تُخرِج جانبَ البطن الأيمن كلَّه إلى مرمى البصر. لقد ترك الجنينُ مجموعةً من الأبواب، ولم تفعل الجراحةُ سوى أنها تعلّمت أين هي.
تخيّلْ أنك تُلصِق ورقَ جدرانٍ في غرفة، ثم تضغط صفيحةً عريضة من الورق نفسه مسطّحةً على حائطٍ والغِراءُ ما يزال رطبًا. بعد أسابيع تبدو الصفيحةُ جزءًا من الحائط — لكنها ليست كذلك. أدخِلْ نصلًا تحت إحدى حوافّها تستطعْ نزعَها نزعًا نظيفًا على امتداد خطّ الغِراء الجافّ، دون أن تمزّق الجصّ ودون أن تقطع سلكًا واحدًا خلفها. ذلك الخطُّ هو لفافةُ الالتحام، والحائطُ هو جدار البطن الخلفي، والصفيحةُ الملصوقة هي مساريقا الاثنا عشر أو مساريقا القولون الصاعد. وهو أيضًا سببُ قدرة الجرّاح على تحرير الاثنا عشر دون أن تقطع صفاقًا ذا شأنٍ ودون أن تصادف وعاءً نازفًا: إنها لا تشقّ أرضًا جديدة، بل تفكّ وصلةً قديمة.
الالتصاقات: امرأةٌ أجرت عمليةً قيصرية قبل إحدى عشرة سنة تراجع بألمٍ بطني مركزي مغصيّ وإقياءٍ وإمساكٍ تامّ. لديها انسدادُ أمعاءٍ دقيقة التصاقي — وهو أشيع أسباب انسداد الأمعاء الدقيقة في العالم بعد جراحةٍ سابقة — لأن صفاقًا قُطِع التأمَ بالتصاقه بما كان يلامسه. والفتقُ الداخلي: شابٌّ بعد أشهرٍ من جراحة مجازة معدية يصاب بألمٍ شديد متقطّع؛ فقد انزلقت عروةٌ من أمعائه الدقيقة عبر عيبٍ صُنِع عمدًا في مساريقاه أثناء العملية فانحبست، وهي حالةٌ إسعافية لن يكشفها تحليلُ دمٍ عادي. وانفتالُ المعي المتوسّط: رضيعٌ بسوء دوران يتقيّأ صفراءَ في اليوم الثالث من حياته؛ ولأن الدوران كان ناقصًا لم يتّسع جذرُ المساريقا قطّ، فالتوى المعي المتوسّط كلُّه حول الشريان المساريقي العلوي — والإقياءُ الصفراوي عند الوليد حالةٌ جراحية إسعافية حتى يثبت العكس. والإقفارُ المساريقي: ثمانينيٌّ برجفانٍ أذيني يعاني ألمًا بطنيًّا مبرّحًا وبطنُه ليّنٌ يكاد يكون طبيعيًّا — وهو التناقض الكلاسيكي بين ألمٍ لا يتناسب مع العلامات — لأن صِمّةً سدّت الشريان عند برشامة المروحة، والأمعاءُ تموت قبل أن تصير مؤلمةً بالجسّ.
- المساريقا طبقةٌ مزدوجة من الصفاق تصل عضوًا بجدار الجسم وتحمل بين ورقتيها شريانَه وأوردتَه وأوعيتَه اللمفية وأعصابَه الذاتية. والعضوُ ذو المساريقا داخلَ الصفاق ومتحرّك؛ والملصوقُ بالجدار الخلفي خلفَ الصفاق وثابت.
- المساريقا الأصلية جذرُها نحو ١٥ سنتيمترًا فقط، يجري مائلًا من الوصل الاثناعشري الصائمي (يسار L2) إلى المفصل العجزي الحرقفي الأيمن، عابرًا الجزءَ الثالث من الاثنا عشر والأبهرَ والأجوفَ السفلي والحالبَ الأيمن والأوعيةَ التناسلية اليمنى — ومع ذلك ينفرد ليحمل ستة أمتارٍ من الصائم واللفائفي.
- وقِصَرُ هذا الجذر هو سببُ قدرة الأمعاء الدقيقة على الانفتال حوله (Volvulus)، وسببُ أن صِمّةً عند منشأ الشريان المساريقي العلوي تقتل المعي المتوسّط كلَّه دفعةً واحدة.
- المساريقا المستعرضة: جذرُها عبر مقدّمة البنكرياس، تحمل الأوعيةَ القولونية الوسطى، وتقسم البطن إلى حيّزٍ فوق قولوني وآخر تحت قولوني. والسينية: جذرٌ على شكل V مقلوب فوق تشعّب الحرقفي المشترك الأيسر — موضعُ انفتال السين عند المسنّين. ومساريقا الزائدة: تحمل الشريانَ الزائدي النهائي.
- الثرب الأصغر: من الانحناء الصغير والجزء الأول من الاثنا عشر إلى الكبد، في جزأين — الرباط الكبدي المعدي والرباط الكبدي الاثناعشري.
- وحافّتُه اليمنى الحرّة تحمل الثلاثيَّ البابي — القناة الصفراوية أمامًا يمينًا، والشريان الكبدي أمامًا يسارًا، والوريد البابي خلفهما — وتشكّل الحدَّ الأمامي للثقبة الثربية (الأجوف السفلي خلفها، والفصّ المذنّب فوقها، والجزء الأول من الاثنا عشر تحتها).
- الثرب الأكبر: مئزرٌ شحميّ رباعيّ الطبقات من الانحناء الكبير يحمل الأوعيةَ المعدية الثربية؛ يهاجر إلى الأعضاء الملتهبة فيلفّها ويعزلها — «شرطيّ البطن» — وهو أشيعُ مواضع الالتصاقات والتكعّك الثربي النقيلي.
- الرباط المنجلي: يحمل في حافّته الحرّة الرباطَ المدوّر (الوريد السرّي الأيسر المطموس) ومعه الأوردةَ السُّرّية — طريقُ المفاغرة البابية الجهازية حول السرّة ورأسِ الميدوزا.
- الرباطان الإكليلي والمثلّثان يثبّتان الكبد بالحجاب؛ وبين طبقتَي الإكليلي المتباعدتين تقع المنطقة العارية، حيث يلامس الكبد الحجابَ مباشرةً ويستقرّ الأجوف السفلي في أخدوده.
- الرباط المعدي الطحالي يحمل الأوعيةَ المعدية القصيرة والمعدية الثربية اليسرى؛ والطحالي الكلوي يحمل الأوعيةَ الطحالية وذَنَبَ البنكرياس؛ والرباط الحجابي القولوني يسند الطحال ويغلق أعلى الميزاب جانب القولوني الأيسر.
- الجنينيات: مساريقا ظهرية بطول الأمعاء كلّها، ومساريقا بطنية حول أسفل المريء والمعدة وأعلى الاثنا عشر فقط — يشقّها الكبدُ النامي إلى الرباط المنجلي والثرب الأصغر. ودورانُ المعدة يخلق الكيسَ الأصغر؛ والثقبةُ الثربية هي ما بقي من مدخله.
- والالتحامُ يجعل أعضاءً خلفَ الصفاق ثانويًّا — الاثنا عشر (الأجزاء ٢–٤) والبنكرياس والقولونان الصاعد والنازل — ومستوى الالتحام يمكن إعادةُ فتحه جراحيًّا: مناورتا كوخر وكاتيل–براش.
- تسميةُ كلّ ثنيةٍ صفاقية «مساريقا». فالمساريقا تصل عضوًا بجدار الجسم وتحمل حزمتَه الوعائية العصبية؛ أما الرباط أو الثرب فيصل بين عضوين (أو بين عضوٍ والجدار) وقد يحمل أوعيةً وقد لا يحمل. والثربُ الأكبر ثربٌ لا مساريقا.
- وضعُ الوريد البابي أمامًا في الحافّة الحرّة للثرب الأصغر. فالوريد هو البنية الخلفية؛ وأمامه تقع القناةُ الصفراوية إلى اليمين والشريانُ الكبدي إلى اليسار. وعكسُ هذا الترتيب هو سببُ تشبيك القنوات بدل الشرايين.
- الاعتقادُ بأن «خلف الصفاق» تعني أن العضو كان هناك دائمًا. فالاثنا عشر والبنكرياس والقولونان الصاعد والنازل بدأت بمساريقات ثم ضُغِطت إلى الخلف — فهي خلفَ الصفاق ثانويًّا، ومستوى الالتحام يمكن إعادةُ فتحه، وهذا هو أساسُ مناورة كوخر كلِّه.
أثناء فتح بطنٍ إسعافي لنزفٍ جارف من كبدٍ ممزّق، تُمرِّر الجرّاحةُ سبّابتها عبر فتحةٍ طبيعية خلف حافّةٍ صفاقية حرّة وتضغط تلك الحافّة بين الإصبع والإبهام، فيتباطأ النزفُ تباطؤًا شديدًا. أيَّ ثلاث بنًى ضغطت للتوّ، وما اسم تلك الفتحة؟
- المساريقا طبقةٌ مزدوجة من الصفاق تصل عضوًا بجدار الجسم، ويجري بين ورقتيها شريانُ العضو وأوردتُه وأوعيتُه اللمفية وأعصابُه — ولهذا يكون العضوُ ذو المساريقا متحرّكًا زَلِقًا مغذًّى من خطّ التصاقٍ ضيّقٍ واحد.
- المساريقا الأصلية تعلّق ستة أمتارٍ من الصائم واللفائفي من جذرٍ لا يكاد يبلغ ١٥ سنتيمترًا (من الوصل الاثناعشري الصائمي إلى المفصل العجزي الحرقفي الأيمن)؛ وتُكمِل المجموعةَ المساريقا المستعرضة والسينية ومساريقا الزائدة، وكلُّ جذرٍ ضيّق محورُ انفتالٍ محتمَل.
- الثربُ الأصغر يمتدّ من المعدة والاثنا عشر إلى الكبد في جزأين، وحافّتُه اليمنى الحرّة تحمل الثلاثيَّ البابي (القناة يمينًا، والشريان يسارًا، والوريد خلفًا) جدارًا أماميًّا للثقبة الثربية؛ والثربُ الأكبر مئزرٌ رباعيّ الطبقات يهاجر إلى الالتهاب فيعزله، ثم يسبّب الالتصاقات ويجمع النقائل.
- والأربطةُ المسمّاة — المنجلي بالرباط المدوّر، والإكليلي والمثلّثان وبينهما المنطقة العارية، والمعدي الطحالي، والطحالي الكلوي، والمعدي الحجابي، والحجابي القولوني — كلُّها بقايا المساريقتين الظهرية والبطنية؛ وحيث التحمت تلك المساريقات بالجدار الخلفي صار الاثنا عشر والبنكرياس والقولونان الصاعد والنازل خلفَ الصفاق ثانويًّا، ومستوى الالتحام ذاك هو ما تعيد الجراحةُ فتحَه في مناورتَي كوخر وكاتيل–براش.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: peritoneum, mesenteries and omenta.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The peritoneal cavity: omenta, mesenteries and peritoneal ligaments; omental bursa and epiploic foramen.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Greater and lesser omentum; mesenteric relations of the intestines.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The peritoneum and the development of the gut mesenteries.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Volvulus, internal herniation and the surgical anatomy of the omentum.
- TeachMeAnatomy — The Peritoneum; The Greater and Lesser Omentum; Mesentery of the Small Intestine.
