الأمعاء الدقيقة: ستة أمتارٍ مطويّةٌ في شبر
كلُّ ما أكلتَه في حياتك مرَّ عبر هذا الأنبوب. ستة إلى سبعة أمتارٍ منه، ملفوفةٌ في حيّزٍ لا يزيد على صندوق حذاء، ومع ذلك فبطانته الداخلية ليست ستة أمتارٍ من ماسورةٍ ملساء، بل شيءٌ أقربُ إلى مساحة أرضية شقّةٍ صغيرة — نحو مئتي متر مربّعٍ من سطحٍ ماصّ، مطويٍّ ثلاث مرّاتٍ منفصلة، كلُّ طيّةٍ أصغر من التي قبلها. تلك هي مشكلة تصميم الأمعاء الدقيقة كلُّها في جملةٍ واحدة: احشُر أكبر سطحٍ ممكن في أصغر حجمٍ ممكن، وأبقِه متحرّكًا، وأبقِه حيًّا، وعلِّقِ الترتيب كلَّه من ساقٍ نسيجية عرضها خمسة عشر سنتيمترًا لا غير. كلُّ سعرةٍ حرارية أحرقتَها يومًا، وكلُّ فيتامينٍ في دمك، وكلُّ غرام بروتينٍ في عضلاتك، عبر غشاءً سماكتُه خليةٌ واحدة في مكانٍ ما من هذا الأنبوب. إنه أكثرُ حدودِ الجسد ازدحامًا — وأشدُّها هشاشة.
الجرّاحة فتحت البطن، وأمامها مشكلةٌ تحلّها: في مكانٍ ما من هذه الكومة اللمّاعة من الأمعاء ثقب، وعليها أن تعرف أين هي. ترفع عروةً وتنظر إليها كما ينظر الفلّاح إلى التربة. هذه سميكة الجدار واسعة، شديدة الحمرة، وحين تمدّها في وجه الضوء ترى الطيّات المخاطية داخلها متقاربةً كصفحات كتاب؛ ومساريقاها تكاد تكون شفّافة، فيها قوسٌ شريانيّ واحد كبير يبعث أوعيةً طويلة مستقيمة إلى الجدار. تُرخيها وتلتقط عروةً من أسفلَ وإلى اليمين. هذه ضيّقة شاحبة رخوة، طيّاتها باهتةٌ أو زائلة، ومساريقاها صفراء ثقيلة بالشحم الذي يزحف على الأمعاء نفسها، وتَرويتُها غابةٌ كثيفة من أقواسٍ قصيرة صغيرة. لا خريطةَ معها ولا لافتات، ومع ذلك تعرف بالضبط عند أيّ نقطةٍ من الأمتار الستة تقف — لأن الأمعاء الدقيقة تخبرك أين أنت، إن كنتَ قد تعلّمتَ قراءتها.
ستة أمتارٍ في صندوق حذاء
الأمعاء الدقيقة أنبوبٌ واحد متّصل في ثلاثة أجزاءٍ مسمّاة — واثنان منها فقط حرّان. تبدأ عند البوّاب وتنتهي عند الصمّام اللفائفي الأعوري (Ileocaecal valve)، وتُسمّى في طريقها الاثنا عشر ثم الصائم ثم اللفائفي. والاثنا عشر (Duodenum) حالةٌ خاصّة من كلّ وجهٍ تقريبًا: قصيرٌ (نحو خمسة وعشرين سنتيمترًا)، على هيئة حرف C، خلفَ الصفاق (Retroperitoneal) في معظمه، مطبقٌ حول رأس البنكرياس، وتتناوله على حدةٍ مقالة الاثنا عشر والبنكرياس. أما كلُّ ما بعد الانحناء الاثناعشري الصائمي — تلك الالتفاتة الحادّة التي يرفعها رباط تريتز المعلِّق — فمختلف: داخل الصفاق، متحرّك، معلَّقٌ على مساريقا، حرٌّ في أن يلتفّ. وذلك الجزء المتحرّك هو الأمتار الستة إلى السبعة التي يقصدها الناس حين يقولون «الأمعاء الدقيقة»: نحو خُمسين قريبين هما الصائم (Jejunum) وثلاثة أخماسٍ بعيدة هي اللفائفي (Ileum)، بلا خطٍّ ولا صمّامٍ ولا معلَمٍ بينهما. فالانتقال متدرّج، ويُفرَّق بينهما بالطباع لا بالحدود. والأطوال المقيسة تتفاوت تفاوتًا هائلًا — ففي الجسم الحيّ المرتخي يكون الأنبوب أقصر من الأرقام الجثثية الكلاسيكية لأن المُقوّية العضلية تُبقيه منقبضًا — لكن النسب ثابتة، وثابتٌ معها ذلك الأمر المدهش: أن هذا كلَّه يتّسع تحت القولون المستعرض وداخل إطار جدار البطن الموصوف في جدار البطن الأمامي.
ثلاث حيلٍ تصنع من أنبوبٍ شقّة
أسطوانةٌ ملساء طولها ستة أمتار تمنحك نحو نصف متر مربّع. والأمعاء تحصل على مئتين. يحدث التضخيم على ثلاث مراحل، كلُّ واحدةٍ أصغر من سابقتها بمرتبةٍ كاملة، وكلُّ واحدةٍ تضاعف السطح من جديد. أولًا: الطيّات الدائرية (Plicae circulares) أو صمّامات كيركرينغ: رفوفٌ دائمة من المخاطية وتحت المخاطية تبرز في اللمعة وتجري عرضيًّا، وغالبًا تدور ثلثَي المحيط أو أكثر. وهي دائمة — بخلاف تجعّدات المعدة لا تنبسط حين تنتفخ الأمعاء، وهذا بالضبط ما يجعل طبيب الأشعّة يميّز الأمعاء الدقيقة في الصورة البسيطة من الخطوط الرفيعة العابرة عرضَ العروة المتوسّعة كاملًا. وهي تضاعف السطح نحو ثلاث مرّات. ثانيًا: الزغابات (Villi): نتوءاتٌ إصبعية الشكل يتراوح ارتفاعها بين نصف مليمترٍ ومليمتر، تغطّي كلَّ مليمترٍ مربّع من المخاطية بما في ذلك أسطح الطيّات، فتمنح البطانةَ ملمسَ المخمل الذي يذكره كلُّ من لمس أمعاءً طازجة. وهي تضاعف السطح نحو عشر مرّات. ثالثًا: الزغابات المجهرية (Microvilli): على الغشاء القمّي لكلّ خليةٍ معويّة ماصّة تنتصب آلافُ النتوءات السيتوبلازمية الدقيقة، متراصّةً إلى حدٍّ تبدو معه تحت المجهر الضوئي خطًّا ضبابيًّا واحدًا — هو الحافة الفرشاتية (Brush border). وهي تضاعف السطح نحو عشرين مرّة، ويحمل غشاؤها الإنزيماتِ الهاضمة نفسها: اللاكتاز والسكراز-إيزومالتاز والمالتاز والببتيدازات. وثلاثةٌ في عشرةٍ في عشرين تساوي ستّمئة، ونصفُ متر مربّعٍ مضروبٌ في ستّمئة يساوي نحو مئتَي متر مربّع — مساحةٌ تُقارَن بملعب تنس، ملفوفةٌ حول حيّزٍ تحمله بكفّيك.
تخيّل خريطة طرق. مبسوطةً تغطّي طاولة؛ ومطويّةً على ثنياتها تنزلق في جيب، دون أن يضيع سنتيمترٌ مربّع واحد من الطرق المطبوعة. والآن تخيّل أن كلّ لوحٍ من الألواح المطويّة مثنيٌّ هو نفسه، وأن ألياف الورق على كلّ ثنيةٍ منتصبةٌ كوَبَر المخمل. تلك هي الأمعاء الدقيقة: الطيّات الدائرية هي الثنيات الكبرى، والزغابات هي الطيّات الصغرى، والزغابات المجهرية هي الوَبَر. لم يُضَف شيء — فالأنبوب ما زال بضعة سنتيمترات عرضًا — لكن السطح المقروء تضاعف ستّمئة مرّة. ولهذا الطيّ ثمنُه، كالخريطة تمامًا: فكلّما دقَّ السطحُ كثُر ما يمكن إتلافه. سطِّحِ الوَبَر والثنيات، كما تفعل العدوى أو الداء الزلاقي، ويبقى الأنبوب ستة أمتارٍ بينما تكون الخريطة قد صارت غير مقروءة.
صائمٌ أم لفائفيّ؟ جدول الفروق عند الجرّاح
لا حدَّ فاصلًا، فتُعرَف الأمعاء بعاداتها — وكلُّ عادةٍ تتبع حقيقةً واحدة: الصائم يمتصّ، واللفائفي يدافع ويستنقذ. الجدار والعِيار: الصائم أسمك جدارًا وأوسع لمعةً — عروةٌ تحسّ قوامها بين السبّابة والإبهام؛ واللفائفي أرقُّ وأضيق. اللون: الصائم أعمق حمرةً وأغزر تروية؛ واللفائفي أشحب. المخاطية: في الصائم طيّاتٌ دائرية عالية متقاربة — ولهذا يبدو جداره سميكًا — بينما تصير في اللفائفي متباعدةً منخفضة ثم تغيب تمامًا في القطعة النهائية. النمط الوعائي، وهو أوثق علامةٍ منفردة على طاولة العمليات: الصائم تغذّيه أقواسٌ شريانية (Arcades) قليلةٌ كبيرة — صفٌّ أو صفّان غالبًا — تنطلق منها أوعيةٌ مستقيمة (Vasa recta) طويلة إلى جدار الأمعاء؛ واللفائفي تغذّيه صفوفٌ كثيرة من أقواسٍ قصيرة، ثلاثةٌ أو أربعةٌ أو خمسة في العمق، تنشأ منها أوعيةٌ مستقيمة قصيرة. شحمُ المساريقا: مساريقا الصائم خاليةٌ نسبيًّا من الشحم، فتُرى الأقواس عبرها كالنوافذ؛ ومساريقا اللفائفي محمّلةٌ بشحمٍ يزحف مع الأوعية حتى يبلغ جدار الأمعاء نفسه. النسيج اللمفاوي: في اللفائفي لويحات باير (Peyer's patches) — تجمّعاتٌ لمفاوية مرئية على الحافة المقابلة للمساريقا، وهي جزءٌ من النسيج اللمفاوي المرافق للأمعاء الذي تعرّف به مقالة اللمفاويات وجوف الجسم — بينما في الصائم جُرَيباتٌ منفردة متناثرة فقط. الموضع: يشغل الصائم أساسًا الجهة العلوية اليسرى من الحيّز تحت القولوني، ويشغل اللفائفي الجهة السفلية اليمنى والحوض. الوظيفة: معظم هضم وامتصاص السكّريات والأحماض الأمينية والدهون والحديد والكالسيوم يجري في الصائم؛ أما اللفائفي النهائي فهو وحده الذي يمتصّ الفيتامين B12 (مع العامل الداخلي) ويستردّ الأملاح الصفراوية.
الجدار، من اللمعة إلى الخارج
المخاطية. بين الزغابات ينغمس الظهارة إلى الأسفل في خبايا أنبوبية تُسمّى خبايا ليبركون (Crypts of Lieberkühn)، والخبيئة هي المصنع. في قاعها تجلس الخلايا الجذعية التي تجدّد البطانة كلَّها كلَّ ثلاثة إلى خمسة أيام — أسرع نسيجٍ تجدّدًا في الجسم، وهذا سبب كون الأمعاء أوّل ضحيّة لأيّ دواءٍ أو إشعاعٍ موجَّهٍ إلى الخلايا المنقسمة. وإلى جانبها خلايا بانيث (Paneth cells) التي تطلق الليزوزيم والدفاعينات والفوسفوليباز، فتعقّم الخبيئة كي لا تُستعمَر الخلايا الجذعية أبدًا. وصاعدةً على الزغابة نجد الخلايا المعوية الماصّة (Enterocytes) بحافتها الفرشاتية، والخلايا الكأسية (Goblet cells) التي تفرز المخاط الواقي (وتزداد عددًا كلّما اتّجهنا نحو اللفائفي)، والخلايا الصمّاوية المعوية (Enteroendocrine cells) التي تطلق في الدم السيكريتين والكوليسيستوكينين وGIP والموتيلين والسيروتونين — وهو نظام التحكّم الكيميائي الذي يُخبِر المعدةَ والبنكرياسَ والمرارةَ بأن وجبةً قد وصلت. وتحت الظهارة تقع الصفيحة المخصوصة، محشوّةً باللمفاويات والخلايا البلازمية التي تصبّ الغلوبولين المناعي IgA، ثم مخاطيةٌ عضلية رقيقة تهزّ الزغابات. تحت المخاطية. نسيجٌ ضامّ رخو يحمل الشرايين والأوردة واللمفاويات وضفيرة مايسنر تحت المخاطية (Meissner's plexus)، وهي تحكم الإفراز والجريان الدموي الموضعي. وفي الاثني عشر وحده تحوي أيضًا غدد برونر (Brunner's glands) التي تفرز مخاطًا قلويًّا يعادل الحمض القادم من المعدة — ولا تُوجَد في أيّ موضعٍ آخر من الأنبوب الهضمي، فوجودها على الشريحة يسمّي القطعة فورًا. العضلية الخارجية. طبقةٌ دائرية داخلية وطبقةٌ طولانية خارجية، وبينهما محشورةً ضفيرة أورباخ العضلية المعوية (Auerbach's myenteric plexus) التي تضبط إيقاع الحركة. المصلية. وهي الصفاق الحشوي، يغطّي محيط الأمعاء المتحرّكة كلَّه ويستمرّ ورقتين للمساريقا، كما تصف مقالة الصفاق.
بطانةُ أمعائك الدقيقة كلُّها أحدثُ عمرًا من الحليب في ثلّاجتك. فالخلايا الجذعية في قاع كلّ خبيئةٍ من خبايا ليبركون تنقسم بلا انقطاع، وتهاجر بناتُها صاعدةً على الزغابة، وتعمل خلايا معوية ماصّة ثلاثة إلى خمسة أيام، ثم تُنسَل من القمّة إلى اللمعة — حيث تُهضَم ويُعاد امتصاص بروتينها بعد ذلك بقليل. أنت تُسقِط وتبني نحو مئتَي غرامٍ من البطانة المعوية كلَّ يوم. ولهذا فالأمعاء أوّل نسيجٍ يتضرّر كلّما هوجمت الخلايا المنقسمة: قروحُ الفم والإسهال في العلاج الكيميائي، والتهابُ المخاطيات في العلاج الإشعاعي، وضمورُ الزغابات في الداء الزلاقي غير المعالَج. وهذا أيضًا سببُ أن الشفاء، متى توقّف الأذى، قد يكون تامًّا إلى هذا الحدّ: فالمصنع في الخبايا لم يكن الهدف قطّ، بل منتجاتُه وحدها.
جذرٌ طوله خمسة عشر سنتيمترًا يحمل ستة أمتار
المساريقا أشدُّ طيّات الصفاق أثرًا في البطن كلّه. المساريقا (Mesentery) الأصلية مروحةٌ من ورقتَي صفاقٍ تحبسان بينهما شحمًا وشرايين وأوردةً ولمفاوياتٍ وعقدًا وأعصابًا ذاتية. حافّتها الحرّة — الحافّة الملتصقة بالأمعاء — طولها ستة أو سبعة أمتار، مجموعةٌ مكشكشة كطرف ستارة. أما حافّتها المتّصلة، أي الجذر (Root)، فطولها نحو خمسة عشر سنتيمترًا لا غير، وتجري مائلةً عبر جدار البطن الخلفي من الانحناء الاثناعشري الصائمي عند الجانب الأيسر من جسم الفقرة L2، نزولًا وإلى اليمين، حتى المفصل العجزي الحرقفي الأيمن والوصل اللفائفي الأعوري. ويعبر الجذرُ في طريقه، من أعلى إلى أسفل، الجزءَ الثالث من الاثني عشر، والأبهرَ البطني، والوريدَ الأجوف السفلي، والحالبَ الأيمن، والعضلةَ القطنية الكبرى اليمنى — ولهذا قد تهيّج عروةٌ ملتهبة من اللفائفي الحالبَ فتحاكي المغصَ الكلوي، ولهذا كانت لعلامة العضلة القطنية معنًى أصلًا. والمسافة الوسطية بين الورقتين من الجذر إلى الأمعاء خمسة عشر إلى عشرين سنتيمترًا، فالمروحة عميقةٌ كما هي طويلة. وهذه الهندسة هي الأساس التشريحي للانفتال (Volvulus): فستة أمتارٍ من أمعاءٍ ثقيلة متحرّكة معلّقةٍ من ساقٍ ضيّقة قادرةٌ على الدوران حول تلك الساق، فتعقص الأوعية داخلها قبل أن تسدّ اللمعة أصلًا — ولهذا يهدّد الانفتالُ التَّرويةَ أولًا ومحتوى الأمعاء ثانيًا. والهندسة نفسها تفسّر لماذا تُعامَل المساريقا بهذا القدر من الاحترام في الجراحة، ولماذا قد يحرم تمزّقٌ مساريقيّ في رضٍّ كليل مترًا كاملًا من الأمعاء تبدو للوهلة الأولى سليمةً تمامًا. وأسرةُ طيّات الصفاق الأوسع مبسوطةٌ في مقالة المساريقات والثروب والأربطة الصفاقية.
الدم والكَيلوس والألم
الشرايين. الصائم واللفائفي معًا معيٌ متوسّط (Midgut) خالص، وللمعي المتوسّط شريانٌ واحد لا غير: الشريان المساريقي العلوي (SMA)، ينشأ من مقدّمة الأبهر عند L1، تحت الجذع البطني مباشرةً، وينزل بين ورقتَي المساريقا. ومن جانبه الأيسر يبعث خمسة عشر إلى ثمانية عشر فرعًا صائميًّا ولفائفيًّا، وهذه هي الأوعية التي يتّصل بعضها ببعضٍ طرفًا لطرفٍ فتُكوِّن الأقواس — قليلةً كبيرة في الأعلى، كثيرةً صغيرة في الأسفل — وتخرج منها الأوعية المستقيمة إلى الأمعاء. ومن جانبه الأيمن تخرج الشرايين القولونية الوسطى واليمنى واللفائفية القولونية (Ileocolic)؛ وهذا الأخير يغذّي اللفائفيَّ النهائي والأعور والزائدة الدودية، ويؤشّر نهاية إقليم الأمعاء الدقيقة. الأوردة. يعود الدم عبر الوريد المساريقي العلوي، الذي يقع يمينَ الشريان في طوله كلِّه، ويلتقي الوريدَ الطحالي خلف عنق البنكرياس ليكوّنا الوريد البابي (Portal vein) — فكلُّ ما يُمتصّ يذهب إلى الكبد أولًا لا إلى الدوران العامّ، وهو الترتيب الذي تتتبّعه مقالة الجهاز البابي والأجوف السفلي. اللمفاويات. في كلّ زغابةٍ وعاءٌ لمفاويّ مركزي خاصّ هو الوعاء اللبني (Lacteal)، وهو موجودٌ لسببٍ واحد: أن الدهون طويلة السلسلة، الممتصّة على هيئة كيلوميكرونات، أكبر من أن تدخل الشعيرات الدموية. فتدخل الأوعية اللبنية بدلًا من ذلك، فتصبغ اللمف بياضًا حليبيًّا يُسمّى الكَيلوس (Chyle) — يُرى بالعين المجرّدة في المساريقا بعد وجبةٍ دسمة. ويمضي الكَيلوس إلى العقد المساريقية، ثم إلى العقد المساريقية العلوية والبطنية، ثم إلى الجذع المعوي وصهريج الكَيلوس (Cisterna chyli) أمام L1–L2، وصاعدًا في القناة الصدرية إلى الجهاز الوريدي عند أصل الرقبة، كما في مقالة القناة الصدرية. فالدهن وحده يتخطّى الكبد في مروره الأول.
الأعصاب تفسّر عَرَضًا يحيّر كلَّ طالب: لماذا يستقرّ ألم الأمعاء الدقيقة حول السرّة، أيًّا كان موضع المرض؟ الألياف نظيرة الودّية تصل الأمعاءَ الدقيقة عبر العصب المبهم (Vagus)، فتشتبك في الضفيرتين العضلية المعوية وتحت المخاطية داخل الجدار؛ وهي تزيد الحركية وتزيد الإفراز وترخي المَصَرّات. أما الألياف الودّية فتنشأ من القطعتين الشوكيتين T9 وT10 (العصب الحشوي الأصغر أساسًا)، وتشتبك في العقدة المساريقية العلوية، وتبلغ الأمعاء على امتداد الشريان ضمن الضفيرة المساريقية العلوية؛ وهي تُنقِص الحركية والإفراز وتقبض الأوعية. والأهمّ أن ألياف الألم الحشوي تعود مع الودّية، فيدخل ألمُ الصائم واللفائفي النخاعَ عند T9–T10 — والدماغ، إذ لا يقدر على توضيع الوارد الحشوي، يحوّله إلى جدار الجسم عند تينك القطعتين: أي المنطقة حول السرّة. ولهذا يبدأ مغصُ انسداد الأمعاء الدقيقة، وألمُ التهاب الزائدة المبكّر قبل أن يشترك الصفاق، ووجعُ الإقفار المساريقي، كلُّها حول السرّة، ولهذا لا ينتقل الألم ويحتدّ إلا حين يلامس العضو الملتهب الصفاقَ الجداري المغذّى تغذيةً جسدية. إنها بصمةُ المعي المتوسّط، وهي جزءٌ من المنطق الجنيني الأوسع الذي تبسطه مقالتا المعي الأمامي والمتوسّط والخلفي والأعصاب الذاتية للبطن.
كيف تتحرّك: خلطٌ ودفعٌ وكنس
نمطان من الحركة يخدمان غرضين مختلفين. التجزئة (Segmentation) هي النشاط الغالب بعد الوجبة: حِلَقٌ من العضل الدائري تتقلّص على مسافاتٍ متتالية في العروة، فتقطّع الكيموس قِطعًا، ثم ترتخي بينما تتشكّل حِلَقٌ جديدة بين القديمة — فتنقسم المحتويات وتختلط بالإنزيمات والصفراء وتُضغَط مرارًا على السطح الماصّ دون أن تقطع مسافةً تُذكَر. أما التمعّج (Peristalsis) فدافع: حَلْقةُ تقلّصٍ دائري خلف اللقمة مع ارتخاءٍ أمامها، موجةٌ تنقل المحتويات إلى الأمام بضعة سنتيمتراتٍ في الدقيقة، حتى تستغرق الوجبة نحو ثلاث إلى خمس ساعاتٍ لعبور الأمعاء الدقيقة. وبين الوجبات يظهر نمطٌ ثالث — المعقّد الحركي المهاجر (Migrating motor complex)، موجةٌ كاسحة قوية تبدأ في المعدة أو الاثني عشر وتقطع طول الأمعاء الدقيقة كلَّه كلَّ تسعين إلى مئةٍ وعشرين دقيقةً تقريبًا، يقودها الموتيلين. إنه مدبّر المنزل: يكنس الفضلات المتبقّية والخلايا المنسولة والجراثيم نحو القولون، وحين يفشل — في بعض حالات تصلّب الجلد والسكّري والانسداد المعوي الكاذب — تستعمر الجراثيمُ الأمعاءَ الدقيقة فتُحدِث انتفاخًا وإسهالًا وسوءَ امتصاص. والنمطان كلاهما يُولَّدان موضعيًّا بخلايا كاخال البينية وينسّقهما الجهاز العصبي المعوي: فالأمعاء تظلّ تتجزّأ وتتمعّج في عروةٍ معزولة وقد قُطِع عنها كلُّ عصبٍ يصلها بالجسم، ولهذا تُسمّى أحيانًا الدماغَ الثاني، ولهذا تستيقظ الأمعاء بعد الجراحة سواءٌ أمرتَها أم لم تأمرها.
رتج ميكل وقاعدة الاثنينات
في الجنين يتّصل عروةُ المعي المتوسّط بالكيس المحّي عبر القناة المحّية المعوية (Vitellointestinal duct). وهي تختفي عادةً. فإذا بقي طرفها المعوي كانت النتيجة رتج ميكل (Meckel's diverticulum) — أشيع تشوّهٍ خِلقي في السبيل الهضمي، وهو رتجٌ حقيقي، أي أن جداره يحوي طبقات الأمعاء كلَّها بما فيها العضل. وينشأ من الحافّة المقابلة للمساريقا في اللفائفي، وهذا ما يميّزه عن الرتج المكتسب بنظرةٍ واحدة. والتعليم الكلاسيكي هو قاعدة الاثنينات: يوجد عند نحو 2 بالمئة من الناس، ويقع على نحو 2 قدم (٦٠ سم) من الصمّام اللفائفي الأعوري، وطوله نحو 2 إنش (٥ سم)، ويتظاهر غالبًا قبل سنّ 2، ويحوي حتى نوعين اثنين من النسيج الهاجر — مخاطيةً معدية ونسيجًا بنكرياسيًّا. وذلك النسيج الهاجر هو القصّة السريرية كلُّها: فالمخاطية المعدية تفرز حمضًا في قطعةٍ من اللفائفي لا دفاع لها عنه، فتتقرّح المخاطية الطبيعية المجاورة ويحدث نزفٌ شرجيّ غزيرٌ غيرُ مؤلم عند طفلٍ صغير. وقد يلتهب الرتج فيحاكي التهاب الزائدة محاكاةً تامّة، أو يعمل رأسًا يقود انغلافًا، أو يصير النقطةَ الثابتة التي يدور حولها انفتال. أما مسح التكنيشيوم-99m بيرتكنيتات — «مسح ميكل» — فينفع لأن الكاشف تلتقطه المخاطيةُ المعدية أينما صادف أن تكون.
المغص والصمت: رجلٌ استُؤصلت زائدته قبل عشرين سنة يصل بموجات ألمٍ مركزي كلَّ بضع دقائق، وبطنٍ ينتفخ، وإقياء، و— وهو السؤال الذي يحسم كلَّ شيء — لم تخرج منه ريحٌ منذ يوم. الالتصاقات من تلك العملية القديمة عقصت عروة. في البداية تكافح الأمعاء الانسدادَ فيضجّ البطن بأصواتٍ عالية النبرة؛ فإذا خُسِرت المعركة سكت البطن، والبطن المنتفخ الصامت أشدُّ ترويعًا من البطن الصاخب بكثير. والمستوى يروي الحكاية: فالانسداد العالي يُقيء باكرًا وغزيرًا مع انتفاخٍ قليل، والقيء مصبوغٌ بالصفراء؛ أما الانسداد المنخفض فينتفخ انتفاخًا شديدًا أولًا، ويُقيء متأخّرًا، ويصير قيؤه برازيًّا — بنّيًّا نتنًا من فرط نموّ الجراثيم في محتوًى راكد. والخريطة المسطّحة: امرأةٌ عانت سنين من الانتفاخ وفقر الدم بعوز الحديد وطفحٍ غريب، فتبيّن أنها مصابةٌ بالداء الزلاقي؛ وخزعةُ صائمها تُظهِر ضمورَ الزغابات مع فرط تنسّج الخبايا — الزغابات مُحِيَت، والسطح تقلّص من ملعب تنسٍ نحو أنبوبٍ أملس. وانتقام اللفائفي النهائي: شابٌّ بداء كرون، وأحبُّ الأقاليم إليه هذه القطعة بالذات، يصير فقيرَ الدم بعوز B12 ويخرج برازًا دهنيًّا لأن الأملاح الصفراوية التي كان ينبغي أن تُستردّ هناك تضيع إلى القولون — وهو نمطٌ تُعالجه الأدوية في مقالة داء الأمعاء الالتهابي. والألم الذي يفوق ما يبدو على البطن: مسنّةٌ في رجفانٍ أذيني تصف ألمًا مركزيًّا مبرّحًا، ومع ذلك بطنها ليّنٌ يكاد يخلو من الإيلام. ألمٌ لا يتناسب مع العلامات، في هذا السياق السريري، يعني انسدادًا صِمّيًّا للشريان المساريقي العلوي حتى يُثبَت العكس، والنافذة التي يمكن فيها إنقاذ الأمعاء تُقاس بالساعات.
- تمتدّ الأمعاء الدقيقة من البوّاب إلى الصمّام اللفائفي الأعوري: الاثنا عشر (٢٥ سم، خلف الصفاق)، ثم ستة إلى سبعة أمتارٍ من صائمٍ ولفائفيّ متحرّكين معلّقين على مساريقا، تبدأ عند الانحناء الاثناعشري الصائمي الذي يرفعه رباط تريتز.
- يتضخّم السطح ثلاث مرّات متتالية: الطيّات الدائرية (دائمة، ×٣)، والزغابات (×١٠)، والزغابات المجهرية التي تكوّن الحافة الفرشاتية (×٢٠) — فيبلغ السطح الماصّ النهائي نحو ٢٠٠ متر مربّع.
- الصائم: أسمك وأوسع وأحمر؛ طيّاتٌ عالية متقاربة؛ أقواسٌ قليلة كبيرة بأوعيةٍ مستقيمة طويلة؛ شحمٌ مساريقيّ قليل؛ في الأعلى واليسار. واللفائفي: أرقّ وأضيق وأشحب؛ طيّاتٌ متباعدة أو غائبة؛ أقواسٌ كثيرة قصيرة بأوعيةٍ مستقيمة قصيرة؛ شحمٌ غزير يزحف على الجدار؛ لويحات باير؛ في الأسفل واليمين.
- للجدار أربع طبقات: مخاطية (خبايا ليبركون بخلاياها الجذعية وخلايا بانيث والكأسية والصمّاوية المعوية)، وتحت مخاطية (ضفيرة مايسنر؛ وغدد برونر في الاثني عشر وحده)، وعضلية خارجية (دائرية + طولانية وبينهما ضفيرة أورباخ)، ومصلية.
- للمساريقا حافّةٌ حرّة طولها ستة إلى سبعة أمتار، لكن جذرَها لا يتجاوز ١٥ سم، يجري من الانحناء الاثناعشري الصائمي (يسارَ L2) إلى المفصل العجزي الحرقفي الأيمن — عابرًا الجزء الثالث من الاثني عشر والأبهر والأجوف السفلي والحالب الأيمن والقطنية الكبرى. وتلك الساق الضيّقة هي الأساس التشريحي للانفتال.
- التروية الشريانية كلُّها من الشريان المساريقي العلوي (عند L1، المعي المتوسّط): ١٥–١٨ فرعًا صائميًّا ولفائفيًّا من جانبه الأيسر تكوّن الأقواس، مع القولونية الوسطى واليمنى واللفائفية القولونية من جانبه الأيمن.
- يصرف الدم الوريدي إلى الوريد المساريقي العلوي (الواقع يمينَ الشريان) ومنه إلى الوريد البابي — فتلتقي المغذّياتُ الممتصّة الكبدَ أولًا.
- اللمف: في كلّ زغابةٍ وعاءٌ لبنيّ مركزي يأخذ الدهن الممتصّ طويل السلسلة كيلوسًا حليبيًّا ← العقد المساريقية ← العقد المساريقية العلوية والبطنية ← صهريج الكيلوس ← القناة الصدرية. والدهن وحده يتخطّى الدوران البابي.
- الأعصاب: نظيرة الودّية المبهمية تزيد الحركية والإفراز؛ والودّية T9–T10 عبر الضفيرة المساريقية العلوية تحمل الألم الحشوي — ومن ثمّ المغص حول السرّة، الذي لا يتوضّع إلا حين يشترك الصفاق الجداري.
- الحركية: التجزئة تخلط، والتمعّج يدفع (تعبر الوجبة في ٣–٥ ساعات)، والمعقّد الحركي المهاجر يكنس الأمعاء الفارغة كلَّ ٩٠–١٢٠ دقيقة بقيادة الموتيلين — وفشلُه يسمح بفرط نموّ الجراثيم.
- رتج ميكل: رتجٌ حقيقي على الحافّة المقابلة للمساريقا، بقيّةُ القناة المحّية المعوية — قاعدة الاثنينات (٢٪، على بُعد ٢ قدم من الصمّام اللفائفي الأعوري، بطول ٢ إنش، قبل سنّ ٢، ونوعان من النسيج الهاجر: معديّ وبنكرياسيّ).
- الاعتقاد بوجود معلَمٍ فاصل بين الصائم واللفائفي. لا يوجد شيء — لا صمّام ولا خطّ ولا وعاء. فالانتقال متدرّج، والتمييز يقوم على سماكة الجدار واللون والطيّات ونمط الأقواس وشحم المساريقا والموضع.
- قلبُ قاعدة الأقواس. فالصائم هو صاحب الأقواس القليلة ذات الأوعية المستقيمة الطويلة، واللفائفي هو صاحب الأقواس الكثيرة ذات الأوعية المستقيمة القصيرة — والحيلة أن الصائم، لعلوّه وغزارة تَرْويته، يحتاج أقواسًا أقلّ وأكبر.
- وضعُ غدد برونر في طول الأمعاء الدقيقة كلِّه. إنها في تحت مخاطية الاثني عشر وحده؛ أما خبايا ليبركون فتوجد في الطول كلِّه على العكس. وكذلك لويحات باير سمةٌ لفائفية لا سمةٌ للأنبوب كلِّه.
أثناء فتح البطن يفحص جرّاحٌ عروةً من الأمعاء. جدارها رقيقٌ شاحب، ومساريقاها محمّلةٌ بشحمٍ يمتدّ إلى جدار الأمعاء، وأوعيتها المساريقية تكوّن أربعة أو خمسة صفوفٍ من أقواسٍ قصيرة تعطي أوعيةً مستقيمة قصيرة. أيَّ قطعةٍ يمسك، وبمَ تخبره صورةُ تَرْويتها؟
- تمتدّ الأمعاء الدقيقة من البوّاب إلى الصمّام اللفائفي الأعوري. وبعد الاثني عشر الواقع خلف الصفاق تأتي ستة إلى سبعة أمتارٍ متحرّكة من الصائم (الخُمسان القريبان) واللفائفي (الأخماس الثلاثة البعيدة)، تبدأ عند الانحناء الاثناعشري الصائمي ومعلّقةً على مساريقا.
- يتضخّم السطح الماصّ ×٣ بالطيّات الدائرية، و×١٠ بالزغابات، و×٢٠ بالزغابات المجهرية (الحافة الفرشاتية) فيبلغ نحو ٢٠٠ متر مربّع. وتُعاد بناءُ البطانة كلَّ ٣–٥ أيام من خلايا جذعية في خبايا ليبركون، ولهذا كانت أوّل نسيجٍ يخذل في الداء الزلاقي والعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي.
- الصائم مقابل اللفائفي: أسمك وأوسع وأحمر بطيّاتٍ عالية، وأقواسٍ قليلة كبيرة بأوعيةٍ مستقيمة طويلة، وشحمٍ قليل، في الأعلى واليسار — مقابل أرقّ وأشحب بطيّاتٍ متباعدة، وأقواسٍ كثيرة قصيرة بأوعيةٍ مستقيمة قصيرة، وشحمٍ غزير، ولويحات باير، في الأسفل واليمين. واللفائفي النهائي وحده يمتصّ B12 ويستردّ الأملاح الصفراوية.
- يخدم هذا كلَّه الشريانُ المساريقي العلوي (المعي المتوسّط)، ويصرفه الوريدُ المساريقي العلوي إلى الوريد البابي، والأوعيةُ اللبنية تحمل الدهن كَيلوسًا إلى صهريج الكيلوس. وألياف الألم الودّية T9–T10 تجعل داءَ الأمعاء الدقيقة يؤلم حول السرّة — وهي العلامة التي تفتح التشخيص التفريقي للانسداد وداء كرون ورتج ميكل والإقفار المساريقي.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the jejunum and ileum, the mesentery and the superior mesenteric artery.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Small intestine: distinguishing features of jejunum and ileum; Meckel's diverticulum.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Mesenteric vasculature; arterial arcades of the jejunum and ileum.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The small intestine and the root of the mesentery.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Small bowel obstruction, volvulus and intussusception.
- TeachMeAnatomy — The Small Intestine; The Superior Mesenteric Artery.
