أبوابُ الجمجمة: أيُّ عصبٍ يمرّ من أيّ ثقبة
انظرْ إلى أرضية جمجمةٍ أُفرِغت، فأنت تنظر إلى أكثر سنتيمتراتٍ مربّعةٍ ازدحامًا في جسم الإنسان. فكلُّ عصبٍ يصل الدماغ بالوجه والعين واللسان والحلق والأمعاء — وكلُّ شريانٍ يغذّي الدماغ وكلُّ وريدٍ يصرفه — عليه أن يعبر هذه الأرضية، والأرضيةُ عظمٌ صلب. فثُقِب العظمُ بثقوب، كلُّ ثقبةٍ بابٌ مسمّى بقائمةٍ ثابتةٍ لِما يُسمَح له بعبورها. والجرّاحُ الذي يجد مريضًا بخدٍّ مخدَّرٍ وجفنٍ متدلٍّ وحوَل لا يخمّن جزافًا: فتلك العلامات الثلاث تتقاسم ثقبةً واحدة، وتسميةُ الثقبة تسميةٌ للآفة. تعلَّمْ أبوابَ الجمجمة تَقرأْ شتاتًا من شلولِ الأعصاب القحفية رجوعًا إلى الملّيمتر المربّع الواحد الذي اختلّ فيه شيء.
امرأةٌ في الخمسين تُحال بسبب ازدواج الرؤية. في الفحص لا تدور عينُها اليمنى إلى الخارج؛ وإذا طُلِب إليها النظرُ لأعلى أو لأسفل أو للداخل تخلّفت تلك العينُ في كل اتجاه؛ والجفنُ العلوي متدلٍّ؛ والحدقةُ ثابتةٌ متّسعةٌ قليلًا. وجلدُ جبهتها وخدِّها الأيمن مخدَّرٌ لخصلة قطن، لكنّ فكَّها قويّ وشفتَها السفلى سليمة. يستطيع طبيبُ الأعصاب أن يسرد الأعصابَ المصابة بلا تصوير: الثالث والرابع والسادس — كلُّ أعصاب حركة العين — مع أوّل قسمين من الخامس، دون قسمه الثالث. ثم يأتي السؤال الذي يحوّل قائمةَ الأعصاب إلى تشخيص: أين تجري هذه الأعصابُ بعينها، وهي وحدها، مجتمعةً؟ إن الثالث والرابع والعيني والفكّي العلوي والسادس كلَّها تعبر جدارَ بنيةٍ واحدة في طريقها إلى الشقّ المداري العلوي — الجيب الكهفي (Cavernous sinus). والقسمُ الفكّي السفلي سليمٌ لأنه لا يدخل ذلك الجدار قطّ؛ بل يغادر الجمجمة أسفلَ من ذلك، من ثقبةٍ أخرى. خمسُ علاماتٍ، وموضعٌ واحد. الآفةُ في الجيب الكهفي، وتشريحُ الثقب أخبرها بذلك قبل أن تخبرها أيُّ آلة.
أرضيةُ الجمجمة خريطةٌ في ثلاث درجات
لا تحفظِ الثقوبَ قائمةً. جمِّعها بحسب الحفرة التي تفتح إليها، فتتعلّم القائمةُ نفسَها. ينحدر باطنُ قاعدة الجمجمة كدرَجٍ ضحل من الأمام إلى الخلف، في ثلاث درجات — الحفرُ القحفية الأمامية والوسطى والخلفية — الموصوفةُ بنيةً عظمية في مقالة قبوة الجمجمة وقاعدتها. وتكاد كلُّ ثقبةٍ تنتمي إلى واحدةٍ من هذه الأرضيات الثلاث، وتُوزَّع الأعصابُ القحفية الاثنا عشر حفرةً بحفرة على ترتيب خروجها من الدماغ. فالحفرة الأمامية، المفروشة بالغربالي (Ethmoid) والصفيحتين المداريّتين للعظم الجبهي، لا تمرّر إلا عصبًا واحدًا — العصب الشمّي CN I. والحفرة الوسطى، المبنيّة حول جسم الوتدي (Sphenoid) وجناحيه الكبيرين، هي المزدحمة: تمرّر CN II حتى VI في طريقها إلى المدار والوجه، مع الشرايين التي تغذّي الأمَّ الجافية. والحفرة الخلفية، أعمقُ الدرجات، المفروشة بالعظم القذالي والصخري الصدغي، تمرّر CN VII حتى XII، ومن فتحتها المركزية الكبرى مُلتقى الدماغ والنخاع الشوكي مع الشريانين الفقريين. ثبِّتْ هذه الدرجات الثلاث في ذهنك يَصِرْ لكل ثقبةٍ عنوانٌ قبل أن تسمّيها.
الحفرة الأمامية: صفيحةٌ واحدة، وعصبٌ واحد
تُمرِّر الحفرةُ الأمامية كلُّها عصبًا قحفيًّا واحدًا، وتفعل ذلك لا من ثقبةٍ واحدة بل من مِنخل. فالصفيحة المصفوية (Cribriform plate) للغربالي — و«المصفوية» تعني الشبيهةَ بالمنخل — رفٌّ رقيق مثقوبٌ بعشرين فتحةً صغيرةً أو نحوها، ومن كلٍّ منها تعبر حزمةٌ من ألياف العصب الشمّي (Olfactory nerve) CN I الدقيقة عديمةِ النخاعين، صاعدةً من الظهارة الشمّية في سقف الأنف إلى البصلة الشمّية القابعة فوق الصفيحة. ولهذا الترتيب نتيجةٌ سريرية صريحة. فضربةٌ على مقدّم الرأس تكسر الصفيحة المصفوية تقصّ هذه الشعيراتِ الرقيقةَ وهي تعبرها، فيفقد المريض حاسّة الشمّ — فقدُ الشمّ (Anosmia) — دائمًا في الغالب. والكسرُ نفسه يمزّق السحايا الملتصقة بالصفيحة، فيتسرّب السائلُ الدماغي الشوكي نازلًا إلى الأنف: سيلانٌ أنفيّ للسائل الدماغي الشوكي (CSF rhinorrhoea)، قطرٌ صافٍ يسوء بالانحناء إلى الأمام ويفتح طريقًا مباشرًا للجراثيم كي تبلغ السحايا. مِنخلٌ رقيقٌ واحدٌ من العظم، وكسرُه يفسّر حاسّةً مفقودةً ودماغًا يرشح معًا.
الحفرة الوسطى: الأرضيةُ المزدحمة
من الأمام إلى الخلف عبر الوتدي، سبعةُ أبوابٍ في صفٍّ واحد — لكلٍّ منها حمولةٌ ثابتة. القناةُ البصرية (Optic canal)، في الجناح الصغير للوتدي، تحمل العصبَ البصري (Optic nerve) CN II مع الشريان العيني (Ophthalmic artery) — أوّلِ فروع السباتي الباطن والمُغذّي الوحيدِ للشبكية، ولهذا تُصاب العينُ كعضوٍ انتهائيّ بعمًى مفاجئٍ غير مؤلم حين ينسدّ ذلك الشريان. وأسفلَ منها ووحشيًّا الشقُّ المداري العلوي (Superior orbital fissure)، أزحمُ الأبواب جميعًا، يمرّر العصبَ المحرّك للعين (III)، والبَكري (IV)، والقسمَ العيني من مثلث التوائم (V1) بفروعه الدمعي والجبهي والأنفي الهدبي، والمبعِّد (VI)، والوريدَ العيني العلوي (Superior ophthalmic vein) العائدَ إلى الجيب الكهفي — وهو سببُ تضرّر محتوياته معًا في المتلازمة التي افتُتحت بها هذه المقالة، وسببُ أن التهاباتِ الوجه قد ترتدّ إلى داخل الجمجمة. وكلُّ هذا يغذّي المدارَ الذي تبسطه مقالة المدار ومحتوياته. ثم تأتي ثقوبُ مثلث التوائم الخالصة: الثقبةُ المدوّرة (Foramen rotundum) تمرّر القسمَ الفكّي العلوي (V2) إلى الأمام نحو الخدّ، والثقبةُ البيضية (Foramen ovale) تمرّر القسمَ الفكّي السفلي (V3) — وحافظةُ «OVALe» تحزم محتوياتها بدقّة: العقدةُ الأُذنية (Otic ganglion) تقع أسفلها، وV3 يعبرها، ومع V3 يمرّ الشريانُ السحائي الإضافي (Accessory meningeal artery) والعصبُ الصخري الأصغر (Lesser petrosal nerve). وخلفَ البيضية تقع الثقبةُ الشوكية (Foramen spinosum) الصغيرة، ومنها يعبر وعاءٌ لا يتناسب حجمُه مع حجمها: الشريانُ السحائي الأوسط (Middle meningeal artery) مع الفرع السحائي لـ V3، الشريانُ الذي يُغرِق تمزّقُه الحيّزَ فوق الجافية. وأخيرًا الثقبةُ الممزّقة (Foramen lacerum) — ثقبةٌ خشنةٌ تُسَدّ في الحيّ بالغضروف ولا تمرّر شيئًا مباشرةً عبرها؛ والسباتيُّ الباطن (Internal carotid artery) لا يعبر الممزّقة بل يجري فوق جزئها العلوي، بعد أن دخل الجمجمة عبر القناة السباتية. وأقسامُ مثلث التوائم الثلاثة ومخارجُها تجمعها مقالة العصب مثلث التوائم: V1 جارُ الثقبة المدوّرة عند الشقّ، وV2 المدوّرة، وV3 البيضية.
تخيّلِ الجيبَ الكهفي ممرَّ خدمةٍ ضيّقًا يجري على كل جانبٍ من الغدّة النخامية، والسباتيُّ الباطن ممدودٌ في وسطه وحزمةٌ من الأعصاب مثبَّتةٌ على جداره الخارجي في طريقها إلى الشقّ المداري العلوي. المثبَّتُ على ذلك الجدار، من أعلى إلى أسفل، هو المحرّكُ للعين والبَكريُّ والقسمان العيني والفكّي العلوي من مثلث التوائم — بينما يتدلّى المبعِّد حرًّا في اللمعة إلى جوار الشريان تمامًا. وأيُّ شيءٍ ينتفخ داخل ذلك الممرّ — خثرةٌ في الجيب، أو أمّ دمٍ في السباتي، أو ورمٌ يضغط من الجانب — يعصر الحزمةَ كلَّها دفعةً واحدة. ولهذا تُنتِج أمراضُ الجيب الكهفي بصمتَها التي لا تُخطئ: عينٌ متجمّدة لا تتحرّك في أيّ اتجاه، وجفنٌ متدلٍّ، وجبهةٌ وخدٌّ مخدَّران، كلُّها في جهةٍ واحدة. ويفلت القسمُ الفكّي السفلي وحده لأنه لا ينضمّ إلى هذا الممرّ قطّ؛ فقد سقط أصلًا خارجَ الجمجمة عبر الثقبة البيضية، أسفلَ وخلفًا، قبل أن يبلغ الآخرون الجدار.
الحفرة الخلفية: المخرجُ العظيم
توزّع الدرجةُ الأعمق الأعصابَ الستة الأخيرة. ففي أعلى السطح الخلفي للعظم الصخري الصدغي تفتح القناةُ السمعية الباطنة (Internal acoustic meatus)، مُمرِّرةً العصبَ الوجهي (VII) والعصبَ الدهليزي القوقعي (VIII) والشريانَ التيهي (Labyrinthine artery) الصغيرَ الذي يغذّي الأذن الداخلية؛ ومسارُ السابع اللاحق من هنا تتبعه مقالة العصب الوجهي. وأسفلَ وأمامَ ذلك تقع الثقبةُ الوداجية (Jugular foramen) الكبيرة، فتحةٌ مركّبة تمرّر ثلاثة أعصابٍ قحفية — البلعومي اللساني (IX)، والمبهم (X)، والإضافي (XI) — مع المُلتقى الوريدي الذي يجتمع فيه الجيبُ الصخري السفلي والجيبُ السيني فيصيران الوريدَ الوداجي الباطن (Internal jugular vein)، الوريدَ العظيم الذي يتتبّع مساره كلَّه مقالة السباتي والوداجي. وفوقَ الحافة الأمامية للثقبة العظمى مباشرةً تخترق القناةُ تحت اللسانية (Hypoglossal canal) العظمَ القذالي فتمرّر العصبَ تحت اللساني (XII) إلى عضلات اللسان. وفي مركز كلِّ ذلك الثقبةُ العظمى (Foramen magnum) — أكبرُ فتحةٍ في الجمجمة — التي يصير عبرها النخاعُ المستطيل نخاعًا شوكيًّا، يكتنفه الشريانان الفقريّان (Vertebral arteries) الصاعدان ليكوّنا الشريان القاعدي، والشريانان الشوكيّان الأمامي والخلفي، والجذورُ الشوكية للعصب الإضافي (XI) الصاعدةُ عبر الثقبة العظمى من النخاع الرقبي العلوي لتنضمّ إلى الجزء القحفي ثم تغادر ثانيةً، بعد لحظات، عبر الثقبة الوداجية. وهو العصبُ الوحيد الذي يدخل الجمجمة ليستدير خارجًا من ثقبةٍ أخرى.
ثلاثةُ أعصابٍ من ثقبةٍ واحدة تعني ثلاثَ علاماتٍ في مريضٍ واحد. وجمالُ الثقبة الوداجية الصريح أن آفةً واحدةً هناك — ورمًا أو خثرةً أو كسرًا في قاعدة الجمجمة — تُسقِط CN IX وX وXI مجموعةً، والعوزُ يُعرَف فورًا عند السرير: فقدُ منعكس الغثيان والذوق في مؤخّرة اللسان (IX)، وبحّةُ صوتٍ مع حنكٍ ينجذب نحو الجهة السليمة وبلعٌ يفشل (X)، وضعفٌ في إدارة الرأس وهزّ الكتف (XI، إلى القترائية والشبه المنحرفة). هذه الثلاثيةُ هي متلازمة الثقبة الوداجية (Vernet)، وقوّتُها اقتصادٌ تشخيصي: فما إن ترى IX وX وXI معًا حتى لا تفكّر في ثلاث إصاباتٍ عصبية منفصلة — بل تفكّر في ثقبةٍ واحدة. والمنطقُ نفسه يسري في قاعدة الجمجمة كلِّها. فحزمةُ الشلول ليست مصادفةً تُفسَّر عصبًا عصبًا؛ بل هي لافتةٌ، وسهمُها يشير إلى الثقبة الواحدة التي تعبرها تلك الأعصابُ بعينها.
- الحفرة الأمامية: الصفيحة المصفوية للغربالي ← العصب الشمّي (CN I) فقط. وكسرُها يسبّب فقدَ الشمّ وسيلانَ السائل الدماغي الشوكي من الأنف.
- القناة البصرية ← العصب البصري (CN II) + الشريان العيني. الشقّ المداري العلوي ← CN III وIV وV1 (الدمعي والجبهي والأنفي الهدبي) وVI + الوريد العيني العلوي.
- الثقبة المدوّرة ← الفكّي العلوي V2. الثقبة البيضية ← الفكّي السفلي V3 (+ الشريان السحائي الإضافي والعصب الصخري الأصغر؛ والعقدة الأُذنية أسفلها). الثقبة الشوكية ← الشريان السحائي الأوسط (+ الفرع السحائي لـ V3).
- الثقبة الممزّقة مملوءةٌ بالغضروف ولا تمرّر شيئًا مباشرةً عبرها؛ والسباتي الباطن يجري فوق جزئها العلوي بعد دخوله من القناة السباتية.
- القناة السمعية الباطنة ← CN VII وVIII + الشريان التيهي. الثقبة الوداجية ← CN IX وX وXI + الجيبان الصخري السفلي والسيني المكوّنان للوريد الوداجي الباطن.
- القناة تحت اللسانية ← CN XII. الثقبة العظمى ← النخاع المستطيل، والشريانان الفقريّان، والشريانان الشوكيّان الأمامي والخلفي، والجذور الشوكية للعصب الإضافي (XI) الصاعدة لتنضمّ إلى الجزء القحفي.
الأبوابُ الأصغر
وراءَ الثقب الكبرى، شتاتٌ من الممرّات الأصغر، لكلٍّ منها شيءٌ واحد يُحفَظ. الثقبةُ الإبرية الخشّائية (Stylomastoid foramen)، المندسّة بين الناتئين الإبري والخشّائي في الوجه السفلي للجمجمة، هي حيث يغادر العصبُ الوجهي (VII) الجمجمةَ أخيرًا ليدخل الغدّة النكفية وينتشر على الوجه — الموضعُ الذي يفسّر انتفاخُه شللَ الوجه في مرض بيل. والقناةُ السباتية (Carotid canal) تحمل السباتيَّ الباطن (مع ضفيرته الودّية) صاعدًا إلى الحفرة الوسطى، مارًّا فوق الثقبة الممزّقة. والأوردةُ المُصرِّفة (Emissary veins) الصغيرة تصل الجيوبَ الوريدية داخلَ القحف بأوردة خارجه عبر القناة اللقمية (Condylar canal، خلفَ اللقمة القذالية) والقناة الخشّائية (Mastoid canal، عبر الخشّاء) — وأهميّتُها سريرية لأنها تدع العدوى تعبر العظم في الاتجاهين. وفي الحنك الصلب تمرّر الثقبتان الحنكيّتان الكبرى والصغرى (Greater and lesser palatine foramina) الأعصابَ والأوعية الحنكية المقابلة إلى سقف الفم، والقناةُ القاطعة (Incisive canal)، في الخط الأوسط خلفَ الأسنان القاطعة مباشرةً، تحمل العصبَ الأنفي الحنكي والأوعية الوتدية الحنكية الانتهائية. ويجري إلى الأمام عبر الوتدي إلى مؤخّر الأنف القناةُ الجناحية (Pterygoid canal)، حاملةً عصبَ القناة الجناحية (العصبين الصخري الكبير والصخري العميق مجتمعين) إلى العقدة الجناحية الحنكية. ولا يحمل أيٌّ من هذه جذعًا عصبيًّا قحفيًّا مرقّمًا، لكنّ كلًّا منها جوابٌ مسمّى لسؤالٍ بعينه — وهكذا بالضبط يستعملها الممتحِنون.
قراءةُ الشلول رجوعًا إلى الثقبة
الغايةُ كلُّها من الثقب هي التوطين، وكلٌّ من المتلازمات الكبرى ثقبةٌ تتكلّم عبر محتوياتها. فمتلازمةُ الجيب الكهفي (Cavernous sinus syndrome)، كما في المشهد الافتتاحي، تصيب الأعصابَ المثبَّتة على جدار ذلك الجيب في طريقها إلى الشقّ المداري العلوي — III وIV وV1 وV2 وVI — وتوفّر V3 الذي غادر أصلًا عبر الثقبة البيضية. ومتلازمةُ الثقبة الوداجية (Vernet) تُسقِط IX وX وXI معًا حيث تتقاسم تلك الثقبة. أما الورمُ العصبي السمعي (Acoustic neuroma) — واسمُه الأدقّ الورمُ الشوانّي الدهليزي — فينمو على العصب الثامن ويوسّع القناةَ السمعية الباطنة ببطء، فيُصِمّ المريض ويُفقِده توازنه أولًا (VIII)، ثم يلتقط، إذ يكبر، العصبَ السابع إلى جواره ولاحقًا الخامسَ عند الزاوية الجسرية المخيخية المجاورة؛ والقصّةُ السمعية الدهليزية تنتمي إلى مقالة الأذن. وتمزّقُ الشريان السحائي الأوسط (Middle meningeal artery) عند دخوله من الثقبة الشوكية — عادةً مع كسرٍ يعبر الجفن الرقيق (Pterion) — ينزف في الحيّز فوق الجافية فيُحدِث الفترةَ الصافية الكلاسيكية يعقبها تدهورٌ سريع. والنقائلُ في قاعدة الجمجمة (Base-of-skull metastases)، إذ تبذر الأرضيةَ العظمية، تقتنص الأعصابَ القحفية واحدًا أو اثنين في كل مرّة بأنماطٍ تُسمّى باسم المنطقة التي تغزوها — ذقنٌ مخدَّرٌ للعصب العقلي، أو قمّةُ المدار، أو الثقبةُ الوداجية — فيعمل طبيبُ الأعصاب رجوعًا من الأعصاب التي عطبت إلى الجزء من الأرضية الذي بلغه الورم. وفي كل حالةٍ المنطقُ واحد: سمِّ العوز، وجِدِ الثقبةَ التي يتقاسمها، تكن قد وجدتَ الآفة.
شابٌّ تُصيبه كرةُ كريكيت على جانب رأسه، فوق الصدغ. يُدهَش لُبرهة، ثم ينهض ويشعر أنه بخير ويرفض المستشفى. وبعد ساعةٍ يشكو صداعًا متفاقمًا، ويصير نعسانًا، وفي الساعة التالية تتّسع حدقتُه اليمنى إلى كرةٍ ثابتةٍ متمدّدة ويضعف ذراعُه اليسرى. هذا هو المسارُ الكلاسيكي للورم الدموي فوق الجافية (Extradural haematoma). فالصدغُ يعلو الجفنَ (Pterion)، مُلتقى العظام الأربعة الرقيق على شكل حرف H، وتحته مباشرةً يجري الشريانُ السحائي الأوسط (Middle meningeal artery) الذي دخل الجمجمة من الثقبة الشوكية (Foramen spinosum). وكسرٌ يعبر الجفن يمزّق الشريان؛ فيقشر الدمُ الشرياني الجافيةَ المتينة عن العظم تحت ضغط، ويُظهِر التصويرُ المقطعي التجمّعَ ثنائيَّ التحدّب (العدسيّ الشكل) الكلاسيكي الذي لا يعبر خطوطَ الدروز التي ترتكز إليها الجافية. أما «الفترة الصافية» فهي الساعةُ الغادرة بين زوال الارتجاج وارتفاعِ الضغط داخل القحف من الخثرة المتوسّعة حتى فتقِ الدماغ — والحدقةُ المتّسعة هي شللُ العصب الثالث من الفتق النكوصي الوشيك. قابِلْ هذا بالورم الدموي تحت الجافية (Subdural) الهلالي الأبطأ من تمزّق الأوردة الجسرية، الذي يتبع تشريحَ الأوردة الجافوية لا ثقبةً شريانية — والجانبُ الوريدي تبسطه مقالة السحايا والجيوب الوريدية الجافوية. ثقبةٌ صغيرة واحدة، الثقبة الشوكية، تُدخِل الشريانَ الذي يكون تمزّقُه طارئًا لجراحة الأعصاب.
- جمِّعِ الثقبَ بحسب الحفرة: الأمامية تمرّر CN I فقط؛ والوسطى تمرّر CN II–VI مع الأوعية السحائية؛ والخلفية تمرّر CN VII–XII مع الشريانين الفقريّين. وهذا التجميعُ هو نظامُ الحفظ كلُّه.
- «OVALe» للثقبة البيضية: العقدة الأُذنية (أسفلها)، وV3، والشريان السحائي الإضافي، والعصب الصخري الأصغر. والثقبة المدوّرة = V2؛ ومخرجا مثلث التوائم كلاهما في الحفرة الوسطى.
- متلازمة الجيب الكهفي = III وIV وV1 وV2 وVI (الأعصاب المتّجهة للشقّ المداري العلوي المثبَّتة على جدار الجيب)؛ وV3 موفَّرٌ لأنه يغادر من الثقبة البيضية لا من الشقّ.
- متلازمة الثقبة الوداجية (Vernet) = IX + X + XI معًا: فقدُ الغثيان وذوقِ مؤخّرة اللسان، وبحّةٌ مع انحراف الحنك وعُسر البلع، وضعفُ إدارة الرأس وهزّ الكتف.
- الورم العصبي السمعي يوسّع القناةَ السمعية الباطنة (VIII أولًا، ثم VII، ثم V عند الزاوية الجسرية المخيخية)؛ وتمزّقُ الشريان السحائي الأوسط عبر الثقبة الشوكية عند الجفن يعطي ورمًا دمويًّا فوق الجافية بفترةٍ صافية.
- الثقبة العظمى هي الفتحة الوحيدة التي تمرّر النخاعَ المستطيل، والشريانين الفقريّين، والشريانين الشوكيّين الأمامي/الخلفي، والجذور الشوكية للعصب XI (التي تخرج بعدها عبر الثقبة الوداجية).
- القول إن السباتي الباطن يعبر الثقبةَ الممزّقة. إنه لا يفعل: فالثقبة الممزّقة مسدودةٌ بالغضروف في الحيّ ولا تمرّر شيئًا مباشرةً عبرها. والسباتيُّ الباطن يدخل عبر القناة السباتية ويجري فوق الجزء العلوي من الممزّقة — وهو تمييزٌ يعشقه الممتحِنون.
- وضعُ الشريان السحائي الأوسط في الثقبة البيضية. فالبيضية تمرّر V3 (مع الشريان السحائي الإضافي والعصب الصخري الأصغر)؛ وإنما الثقبة الشوكية الأصغر خلفها هي التي تمرّر الشريانَ السحائي الأوسط — الوعاءَ الذي يتمزّق في الورم الدموي فوق الجافية.
- نسيانُ أن V3 موفَّرٌ في متلازمة الجيب الكهفي. فـ V1 وV2 وحدهما يجريان في جدار الجيب الكهفي نحو الشقّ المداري العلوي والمدوّرة؛ وV3 قد سقط أصلًا خارج الجمجمة عبر الثقبة البيضية، فتترك آفةُ الجيب الكهفي الفكَّ والشفةَ السفلى سليمين.
يُصاب مريضٌ بشللٍ في كل حركات العين اليسرى مع جفنٍ متدلٍّ، وجبهةٍ وخدٍّ أيسرَ مخدَّرين، لكنّ فكَّه الأيسر سليمٌ بعضّةٍ قوية وحسٍّ طبيعي على الذقن. أين الآفة؟ وأيُّ ثقبةٍ سلمت محتوياتُها؟
- كلُّ عصبٍ قحفيّ وكلُّ وعاءٍ يعبر قاعدة الجمجمة يستعمل ثقبةً مسمّاة، فتوطينُ الآفة كثيرًا ما يكون سؤالًا بسيطًا: «أيَّ ثقبةٍ تتقاسمها هذه العوارض؟». جمِّعِ الثقبَ بحسب الحفرة تتساقطِ الأعصابُ الاثنا عشر بترتيبها.
- الحفرة الأمامية: الصفيحة المصفوية ← CN I فقط. والوسطى: القناة البصرية (II + الشريان العيني)، والشقّ المداري العلوي (III وIV وV1 وVI + الوريد العيني العلوي)، والمدوّرة (V2)، والبيضية (V3 + الشريان السحائي الإضافي + العصب الصخري الأصغر)، والشوكية (الشريان السحائي الأوسط)؛ والثقبة الممزّقة مملوءةٌ بالغضروف والسباتي يجري فوقها.
- الحفرة الخلفية: القناة السمعية الباطنة (VII وVIII + الشريان التيهي)، والثقبة الوداجية (IX وX وXI + الجيوب المكوّنة للوريد الوداجي الباطن)، والقناة تحت اللسانية (XII)، والثقبة العظمى (النخاع المستطيل والشريانان الفقريّان والشريانان الشوكيّان والجذور الشوكية لـ XI). والممرّات الأصغر: الإبرية الخشّائية (خروج VII)، والقناة السباتية، وأوردة القناتين اللقمية والخشّائية المُصرِّفة، والقناتان الحنكية والقاطعة، والقناة الجناحية.
- والمتلازماتُ ثقوبٌ تتكلّم: الجيب الكهفي (III وIV وV1 وV2 وVI — وV3 موفَّر)، ومتلازمة الثقبة الوداجية (Vernet: IX وX وXI)، والورم العصبي السمعي الموسِّع للقناة السمعية الباطنة (VIII←VII←V)، وتمزّقُ الشريان السحائي الأوسط عبر الشوكية المُعطي ورمًا دمويًّا فوق الجافية بفترةٍ صافية، ونقائلُ قاعدة الجمجمة القانِصة للأعصاب منطقةً بمنطقة.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — The Head and Neck: the cranial fossae and the foramina of the skull base with their contents.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The skull: interior of the cranial base; foramina and the structures transmitted.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Base of the skull: interior view; foramina and cranial nerve exits.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The skull and the cranial fossae; the foramina and their transmitted nerves and vessels.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The skull: the interior of the base and the clinical significance of the foramina.
- TeachMeAnatomy — The Base of the Skull; Foramina of the Cranial Fossae.
