الوركي والظنبوبي والشظوي: أضخم عصب في الجسم ومصيراه
في عمق أليتك، مختبئًا تحت لوحٍ من العضل، يجري حبلٌ في غِلَظ إبهامك. إنه أعرض عصبٍ يبنيه جسدُ إنسان، ولا بدّ له أن يكون كذلك — فهو يحمل تعليمات الوقوف والمشي والجري وكلّ خطوةٍ ستخطوها، من أسفل الظهر حتى أطراف أصابع قدمك. غير أن العصب الوركي (Sciatic nerve) يكتم سرًّا يفسّر كلّ إصابةٍ من إصاباته تقريبًا: إنه لم يكن يومًا عصبًا واحدًا. بل هما عصبان يسافران معًا في غمدٍ مشترك، ككابلين لُصِقا جنبًا إلى جنب، ثم يفترقان خلف الركبة ليعيشا حياتين مختلفتين تمام الاختلاف. أحدهما ينزل من الخلف إلى أخمص القدم؛ والآخر يدور حول خارج الساق، فيعانق عظمًا معانقةً قريبةً ضحلة حتى إن جبيرةً ضيّقة تكفي لإسكاته، ويمنحنا أشهرَ سقوطٍ في الطبّ.
شابٌّ يُجلَب إلى قسم الطوارئ بعد حادث سيارة؛ ارتطمت ركبته بلوحة القيادة، والورك مثنيٌّ مقرَّب مدوَّر إلى الداخل، والساق تبدو أقصر. يردّ طبيبُ العظام خلعَ الورك الخلفي — ثم، قبل أي شيءٍ آخر، يطلب منه أن يرفع قدمه إلى أعلى. فلا يستطيع. وفي آخر الرواق، امرأةٌ قضت ستّ ساعات في مقعد حافلةٍ وساقاها متقاطعتان استيقظت وقدمُها تتهدّل حين تمشي؛ ترفع الركبة ارتفاعًا غير طبيعي كي تُفلِت الأصابعُ الأرضَ، ثم تصفع القدمُ الأرض. وفي غرفة الجبس، تُشقّ جبيرةُ مراهقٍ لأن أصابع قدمه توقّفت عن الحركة بين ليلةٍ وضحاها. ثلاث حكايات، وثلاث آليّات — خلعٌ، وساقٌ متقاطعة، وجبيرةٌ ضيّقة — وكلّها العصبُ نفسه، أُصيب في الموضع نفسه، فأنتج العلامة نفسها. قلّما يكرّر التشريحُ نفسه بهذا الوضوح.
حبلٌ في غِلَظ الإبهام يخرج من الحوض
العصب الوركي هو الحصيلة المجمّعة لنصف الضفيرة العجزية. يحمل العصبُ الوركي القيمةَ الجذرية L4 وL5 وS1 وS2 وS3 — خمسة مستويات نخاعية تجمعها الضفيرة القطنية العجزية في شريطٍ مسطّح واحد بعرض الإصبع وغِلَظ الإبهام. يغادر الحوض عبر الثقبة الوركية الكبرى (Greater sciatic foramen)، وأنفعُ حقيقةٍ مفردة عن هذا الخروج أنه يبرز أسفل العضلة الكمثرية (Piriformis). فالكمثرية هي المَعلَم الأكبر في المنطقة الأليوية الموصوفة في عضلات المنطقة الأليوية: كلّ ما فوقها وكلّ ما تحتها يمكن تسميته بعلاقته ببطن تلك العضلة وحدها، والعصب الوركي أضخم ما يقع في جهتها السفلية. ومن هناك ينزل في منتصف المسافة تمامًا بين الحدبة الإسكية (Ischial tuberosity) والمدور الكبير لعظم الفخذ — وهو خطٌّ يمكنك رسمه على الجلد — ثم يهبط في مؤخّرة الفخذ عميقًا للأوتار المأبضية، مستريحًا على السطح الخلفي المسطّح للمقرِّبة الكبيرة كأنه كابلٌ مُمدَّد على جدار.
عصبان في غمدٍ واحد، منذ البداية
ينقسم العصب الوركي عادةً عند قمّة الحفرة المأبضية (Popliteal fossa)، على نحو شبرٍ فوق ثنية الركبة، إلى العصب الظنبوبي (Tibial nerve) والعصب الشظوي المشترك (Common fibular nerve). لكن ذلك الانقسام ليس إلا لحظة نزع الغلاف. فمنذ اللحظة التي يتكوّن فيها العصب، يحتوي على شعبتين متمايزتين تشريحيًّا تجريان جنبًا إلى جنب، لكلٍّ منهما أليافها ونمط جذورها ومصيرها. ويمكنك أن تثبت ذلك من فروعه في الفخذ. فالشعبة الظنبوبية تُغذّي الأوتار المأبضية الموصوفة في عضلات الفخذ — نصف الوترية ونصف الغشائية والرأس الطويل لذات الرأسين الفخذية — إضافةً إلى الجزء المأبضي (الإسكي اللقمي) من المقرِّبة الكبيرة. أما الشعبة الشظوية المشتركة فتُغذّي عضلةً واحدةً بالضبط في الفخذ كلّه: الرأس القصير لذات الرأسين الفخذية. وهذا الترتيب المائل ليس طُرفة؛ بل هو سببُ أن الإصابة الوركية العالية كثيرًا ما تبدو إصابةً شظويةً مشتركة خالصة. فالألياف الشظوية أوحش موضعًا، وأسطح، وحُزَمها أقلّ عددًا وأكبر حجمًا بنسيجٍ ضامّ واقٍ أقلّ، وهي مثبَّتة عند عنق الشظية — فإذا شُدَّ الجذعُ أو ضُغِط، تضرّرت أولًا وتعافت أخيرًا.
تخيّل العصبَ الوركي كابلًا مدرّعًا واحدًا يمتدّ من أسفل الظهر إلى الركبة، يحمل داخل كُمٍّ أسود واحد حزمتَي أسلاكٍ منفصلتين. الحزمة المتّجهة إلى خلف الساق تقبع في العمق موسّدةً، محشوّةً بنسيجٍ ضامّ وافر. أما الحزمة المتّجهة إلى الأمام فتقبع عند الحافّة الخارجية للكُمّ، مرصوصةً في خصلاتٍ أقلّ وأغلظ ووسادتُها أرقّ، وهي أسفلَ ذلك مدبَّسة إلى عظمٍ عارٍ عند السطح. اشقُق الكُمّ خلف الركبة تَرَهما أخيرًا كابلين اثنين. لكن أَصِب الكابلَ في أي موضع من مساره المشترك — شدًّا أو عصرًا أو طعنًا — فالفاشل دائمًا تقريبًا هو الحزمة الخارجية الرقيقة الوساد المدبَّسة.
العصب الظنبوبي: نزولًا من الخلف إلى الأخمص
الأكبر من الفرعين، وهو الذي يرفعك على أطراف أصابعك. يواصل العصبُ الظنبوبي (L4–S3) خطَّ الجذع الأمّ نزولًا مستقيمًا عبر الحفرة المأبضية، حيث يكون أسطحَ البُنى الرئيسة الثلاث — عصبٌ ثم وريد ثم شريان، من الجلد إلى العظم. ثم يمرّ تحت القوس الوترية للنعلية (Soleus) إلى الحُجيرة الخلفية العميقة للساق، وينزل على الظنبوبية الخلفية مع الأوعية الظنبوبية الخلفية. وهو يُغذّي الحُجيرة الخلفية بأكملها الموصوفة في عضلات الساق: المجموعة السطحية — التوأمية والنعلية والأخمصية، وهي العاطفات الأخمصية الكبرى التي تعمل كلّما دفعتَ الأرض — والمجموعة العميقة — المأبضية والقابضة الطويلة للأصابع والقابضة الطويلة لإبهام القدم والظنبوبية الخلفية، وهذه الأخيرة هي العضلة التي تقلب القدم إلى الداخل وتحمل القوس الطولي الإنسي. ثم يصنع التفافه الشهير: يمرّ خلف الكعب الإنسي (Medial malleolus)، عميقًا للشبكة القابضة، في النفق الرصغي (Tarsal tunnel)، وينقسم إلى العصبين الأخمصيّين الإنسي والوحشي، اللذين يغذّيان جميع العضلات الداخلية للأخمص والجلدَ الذي يقرأ الأرضَ تحتك.
أما إقليمُه الحسّي فهو مؤخّرةُ الساق كلّها والأخمصُ كلّه. ففي الحفرة المأبضية يعطي العصبَ الرباطي (Sural nerve)، وينضمّ إليه إسهامٌ من الجهة الشظوية، فينزل بجانب الوريد الصافن الصغير ليغذّي أسفل الساق الخلفي الوحشي، والحافّة الوحشية للقدم، والإصبع الصغير. وقرب الكاحل تخترق فروعُه العَقِبية الإنسية الشبكةَ القابضة لتأخذ جلد العَقِب، ويأخذ العصبان الأخمصيّان بقيّة الأخمص. واقطع العصبَ الظنبوبي تكن العواقب وخيمة. فيُفقَد العطفُ الأخمصي، فلا يقدر المريض على الانتصاب على أطراف أصابعه ولا على الدفع في الخطوة؛ ويُفقَد القلبُ إلى الداخل بفقد الظنبوبية الخلفية؛ وتتخلّب الأصابع، لأن الباسطات الطويلة بلا مقاوم بينما عضلاتُ الأخمص الداخلية مشلولة. وتبقى القدم في عطفٍ ظهري وقلبٍ إلى الخارج — قدمُ العَقِب الرَّوحاء (Calcaneovalgus). وأسوأ ذلك كلّه الفقدُ الحسّي: فأخمصٌ مُخدَّر لا يبلّغ عن حصاةٍ في الحذاء ولا عن نفطةٍ تتكوّن، فتتبع ذلك القرحةُ الأخمصية غير المؤلمة. والأقدامُ الخَدِرة أقدامٌ خطرة.
العصب الشظوي المشترك: أكثرُ أعصاب الساق إصابةً
العصب الشظوي المشترك (L4–S2) هو الفرع الأصغر، وهو الأهشّ بفارقٍ كبير. يتبع الحافّة الإنسية لذات الرأسين الفخذية إلى رأس الشظية، ثم يفعل ما يُعرَّف به: يلتفّ إلى الأمام حول عنق الشظية (Neck of the fibula)، مستلقيًا تحت الجلد تقريبًا على عظمٍ عارٍ لا يعلوه إلا الجلد واللفافة — وهو معلَمٌ من معالم الظنبوب والشظية تستطيع أن تُدحرجه تحت طرف إصبعك على ساقك الآن. وهناك، في حيّزٍ من سنتيمترين أو ثلاثة، ينقسم إلى فرعيه الانتهائيين. فالعصب الشظوي العميق (Deep fibular) ينعطف إلى الحُجيرة الأمامية فيغذّي الظنبوبية الأمامية والباسطة الطويلة للأصابع والباسطة الطويلة لإبهام القدم والشظوية الثالثة — أي العاطفات الظهرية — ويمضي إلى ظهر القدم ليغذّي الباسطة القصيرة للأصابع؛ وحصّتُه الحسّية ضئيلةٌ شهيرة الضآلة: رقعةُ جلدٍ في المسافة بين الإصبعين الأولى بين الإبهام والإصبع الثاني. أما العصب الشظوي السطحي (Superficial fibular) فيدخل الحُجيرة الوحشية فيغذّي الشظوية الطويلة والقصيرة — أي القالبات إلى الخارج — ثم يخترق اللفافة العميقة في أسفل الساق فيصير جلديًّا ويأخذ معظم ظهر القدم.
سقوطُ القدم: توأمُ سقوط الرسغ في الطرف السفلي. أَصِب العصبَ الشظوي المشترك عند عنق الشظية تَمُت الحُجيرتان الأمامية والوحشية معًا. فيُفقَد العطف الظهري فتتدلّى القدم؛ ويُفقَد القلبُ إلى الخارج فتنقلب القدم إلى الداخل في الراحة. ويمشي المريض بمشيةٍ عالية الخطو (Steppage gait) — يرفع الركبة والورك رفعًا مبالغًا فيه كي تُفلِت الأصابعُ المتدلّية الأرض، ثم يَدَع القدمَ تصفع الأرض — ويغطّي الفقدُ الحسّي ظهرَ القدم والجانبَ الوحشي للساق. وقائمةُ الأسباب قائمةُ ضغوطٍ يوميّة: جبيرةُ جبسٍ ضيّقة أو جبيرةٌ رديئة الحشو، وتقاطعُ الساقين مدّةً طويلة، والقرفصاءُ العميقة (وهو «شللُ قاطف الفراولة» الكلاسيكي)، وكسرُ عنق الشظية أو إصابةُ الرباط الوحشي للركبة، ومجرّدُ الاستلقاء فاقدَ الوعي أو بلا حراك على سطحٍ صلب. ويجدر أن تتعلّم التفريق بين إصابة الشظوي العميق وحده — سقوطُ قدمٍ مع بقاء القلب إلى الخارج سليمًا وخدرٌ في تلك الرقعة الضئيلة بين الإصبعين فحسب — وبين إصابة الشظوي المشترك الكاملة، حيث يُفقَد القلبُ إلى الخارج أيضًا ويعمّ الخدرُ ظهرَ القدم كلّه. وأعلى من ذلك، تضيف إصابةُ العصب الوركي أو الجذر L5 ضعفًا لا يفسّره العصبُ الشظوي، كفقد بسط الورك أو ثني الأصابع.
ارفع الطرفين أحدهما إلى جانب الآخر يبهرك التماثل. ففي الذراع يلتفّ العصب الكعبري حلزونيًّا حول جسم العضد، ويغذّي كلّ باسطة، فإذا خذل سقط الرسغ — وهي الصورة المبسوطة في الأعصاب الكعبري والإبطي والعضلي الجلدي. وفي الساق يلتفّ العصب الشظوي المشترك حول عنق الشظية، ويغذّي كلّ عاطفةٍ ظهرية وكلّ قالبةٍ إلى الخارج، فإذا خذل سقطت القدم. كلا العصبين هو الذي يرفع الطرفَ القاصي عن المقاومة؛ وكلاهما هو الذي يستلقي عاريًا على عظم؛ وكلاهما هو الذي تستطيع جبيرةٌ أو عكّازٌ أو ليلةُ نومٍ سيّئة أو طاولةُ عمليات أن تُسكِته. تعلّم أحدهما تكن قد تعلّمت الآخر، وتكن قد تعلّمت القاعدة الجراحية المترتّبة عليهما معًا: لا تُهمِل توسيد طرفٍ فوق عظمٍ عارٍ أبدًا.
عرق النَّسا، والحُقَن، والعيادة
«عرق النَّسا» (Sciatica) هو الألم الذي ينتشر من الأليَة نزولًا في مؤخّرة الفخذ والساق، وأشيعُ أسبابه ليس أذيّةَ جذع العصب البتّة — بل انضغاطَ جذرٍ عصبي قطني عجزي، غالبًا L5 أو S1، بقرصٍ فقري منزلق قبل أن تتّحد تلك الألياف في عصبٍ وركي بزمنٍ طويل. وهذا التمييز مهمٌّ سريريًّا، لأن إصابة الجذر تتبع قطاعًا جلديًّا (Dermatome) وإصابة الجذع لا تتبعه. واختبارُ رفع الساق الممدودة (علامة لاسيغ Lasègue) يستثمر الهندسة: فرفعُ الساق ممدودةً يشدّ العصبَ وجذورَه فوق رأس الفخذ فيستحضر الألم المنتشر، عادةً بين 30 و70 درجة. وتُحدّد المنعكساتُ المستوى — فمنعكس الكاحل S1، ومنعكس الركبة L3–L4. ثم تأتي الإصابات التي نسبّبها نحن. فالحقنةُ العضلية التي تُعطى في الأليَة بلا عناية قد تخترق العصب؛ والقاعدة أن تُحقَن في الرُّبع العلوي الوحشي وحده، بعيدًا عن مسار العصب. وخلعُ الورك الخلفي يدفع رأسَ الفخذ إلى الوراء مباشرةً على العصب، ولهذا وجب اختبارُ سقوط القدم قبل كلّ ردٍّ وبعده. والحفرةُ المأبضية موضعٌ مفضّل للحصارات الناحية، حيث تُوضَع المخدّرات الموضعية حول العصبين الظنبوبي والشظوي المشترك قبيل افتراقهما لتخدير القدم كلّها لأجل الجراحة.
للعصب الرباطي (Sural) مهنةٌ ثانية غير مألوفة. فلأنه حسّيٌّ خالص، وسهل الإيجاد بجوار الوريد الصافن الصغير خلف الكعب الوحشي، ويغذّي شريطَ جلدٍ يستطيع المريض أن يعيش بفقده، صار العصبَ القياسي للخزعة (Biopsy) حين يحتاج اعتلالٌ عصبي محيطي إلى تشخيصٍ نسيجي — والمُعطي القياسي لطُعم عصبي (Nerve graft). فالجرّاح الذي يُصلح عصبًا متوسّطًا مقطوعًا في اليد، أو عصبًا وجهيًّا بعد استئصال ورم، كثيرًا ما يحصد عشرين أو ثلاثين سنتيمترًا من العصب الرباطي من مؤخّرة الساق ليجسر بها الفجوة. فيقايض المريضُ رقعةً خَدِرة على الحافّة الخارجية لإحدى قدميه بعودة الإحساس في يدٍ أو الحركة في وجه. إنها إحدى مقايضات الجراحة الصامتة، ولا تنجح إلا لأن أحدهم رسم أولًا بالضبط ما يغذّيه ذلك العصب وما لا يغذّيه.
- العصب الوركي: L4–S3، أغلظ عصبٍ في الجسم؛ يخرج من الحوض عبر الثقبة الوركية الكبرى أسفلَ الكمثرية.
- المسار: في منتصف المسافة بين الحدبة الإسكية والمدور الكبير، ثم نزولًا في الفخذ عميقًا للأوتار المأبضية على المقرِّبة الكبيرة.
- هو عصبان في غمدٍ واحد منذ البداية؛ وينقسم عادةً عند قمّة الحفرة المأبضية إلى ظنبوبي وشظوي مشترك.
- الشعبة الظنبوبية: كلّ الأوتار المأبضية والجزء المأبضي من المقرِّبة الكبيرة. والشعبة الشظوية المشتركة: الرأس القصير لذات الرأسين الفخذية فقط.
- عرق النَّسا مشكلةُ جذرٍ عصبي عادةً (قرص منزلق، L5/S1) لا أذيّةَ جذعٍ وركي؛ ورفعُ الساق الممدودة يشدّ العصبَ وجذورَه.
- العصب معرَّضٌ للخطر في خلع الورك الخلفي وفي الحقن الأليوي بلا عناية — احقن في الرُّبع العلوي الوحشي وحده. ومنعكس الكاحل = S1.
- العصب الظنبوبي (L4–S3): أسطح بنية في الحفرة المأبضية، ثم تحت القوس الوترية للنعلية إلى الحُجيرة الخلفية العميقة.
- يغذّي الحُجيرة الخلفية للساق بأكملها، ثم يمرّ خلف الكعب الإنسي في النفق الرصغي ليصير العصبين الأخمصيّين الإنسي والوحشي.
- حسّيّة الظنبوبي: العصب الرباطي (القدم الوحشية والإصبع الصغير)، والفروع العَقِبية الإنسية (العَقِب)، والأخمص كلّه. والإصابة ← فقدُ العطف الأخمصي والقلب إلى الداخل، وتخلّبُ الأصابع، وقدمُ العَقِب الرَّوحاء، وتقرّحٌ أخمصي خطر.
- العصب الشظوي المشترك (L4–S2): أكثرُ أعصاب الطرف السفلي إصابةً، لأنه يلتفّ تحت الجلد حول عنق الشظية.
- الشظوي العميق = الحُجيرة الأمامية (العاطفات الظهرية) والباسطة القصيرة للأصابع؛ وحسّيًّا المسافة بين الإصبعين الأولى فقط. والشظوي السطحي = الحُجيرة الوحشية (القالبات إلى الخارج)؛ وحسّيًّا معظمُ ظهر القدم.
- إصابة الشظوي المشترك ← سقوطُ القدم مع مشيةٍ عالية الخطو وفقدُ القلب إلى الخارج — توأمُ سقوط الرسغ في الطرف السفلي. الأسباب: جبيرةٌ ضيّقة، وتقاطعُ الساقين، والقرفصاء، وكسرُ عنق الشظية، والاستلقاءُ على سطحٍ صلب.
- القول إن العصب الوركي ينقسم «عند الركبة» والوقوف عند ذلك. إنه ينقسم عند قمّة الحفرة المأبضية، لكنه وظيفيًّا شعبتان منفصلتان منذ لحظة تكوّنه — ولهذا قد تُنتج إصابةٌ عالية صورةً شظويةً خالصة.
- معاملة كلّ سقوط قدمٍ على أنه إصابةُ شظويٍّ مشترك. فإصابةُ الشظوي العميق وحده تُبقي القلبَ إلى الخارج سليمًا ولا تُخدِّر إلا المسافة الأولى بين الإصبعين؛ وإصابةُ الجذر L5 تضيف ضعفًا خارج إقليم الشظوي بالكلّية.
- افتراض أن «عرق النَّسا» يعني تلفَ جذع العصب الوركي. ففي معظم المرضى تكون الآفة قرصًا منزلقًا يضغط جذرَ L5 أو S1 في العمود الفقري، أعلى بكثير من الموضع الذي يوجد فيه العصبُ الوركي أصلًا.
رجلٌ يستيقظ بعد نومٍ ثقيل على أرضٍ صلبة وساقه منضغطة على إطار سرير. لا يستطيع العطف الظهري ولا القلب إلى الخارج في القدم اليمنى ويمشي مشيةً عالية الخطو؛ والحسّ ناقص فوق ظهر القدم مع سلامة الأخمص. أين الآفة؟
- العصب الوركي (L4–S3) أغلظ عصبٍ في الجسم: يغادر الحوض أسفل الكمثرية، ويسير في منتصف المسافة بين الحدبة الإسكية والمدور الكبير، ويهبط عميقًا للأوتار المأبضية على المقرِّبة الكبيرة، وينقسم عند قمّة الحفرة المأبضية.
- وهو عصبان في غمدٍ واحد: الشعبة الظنبوبية تغذّي الأوتار المأبضية والجزء المأبضي من المقرِّبة الكبيرة؛ والشعبة الشظوية المشتركة لا تغذّي إلا الرأس القصير لذات الرأسين الفخذية.
- العصب الظنبوبي يغذّي الحُجيرة الخلفية للساق بأكملها، وعبر النفق الرصغي والعصبين الأخمصيّين يغذّي الأخمص كلّه — والإصابة تعطي فقدَ العطف الأخمصي والقلب إلى الداخل، وتخلّبَ الأصابع، وقدمَ العَقِب الرَّوحاء، وأخمصًا خَدِرًا خطرًا.
- العصب الشظوي المشترك يلتفّ تحت الجلد حول عنق الشظية وهو أكثرُ أعصاب الطرف السفلي إصابةً: فالشظوي العميق = العاطفات الظهرية والمسافة الأولى بين الإصبعين، والشظوي السطحي = القالبات إلى الخارج وظهر القدم، والإصابةُ الكاملة تعطي سقوطَ قدمٍ بمشيةٍ عالية الخطو.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Lower limb: the sciatic, tibial and fibular nerves.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Nerves of the lower limb; sciatic nerve injury and gluteal injections.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Nerves of the thigh, leg and foot.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The gluteal region, popliteal fossa and leg.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Common fibular nerve injury and foot drop.
- TeachMeAnatomy — The Sciatic Nerve; The Tibial Nerve; The Common Fibular Nerve.
