الشريان الحرقفي الباطن: جذعٌ واحد، والحوضُ كلُّه
طولُه نحو أربعة سنتيمترات — أقصرُ من خنصرك — ومن هذا الجذع القصير تخرج شرايين المثانة (Bladder) والمستقيم والرحم والمهبل، أو البروستاتا (Prostate) والحويصلات المنوية، والعِجان (Perineum) كلُّه بنسيجه الانتصابي، والأليَة، وجزءٌ من الفخذ. ما من شريانٍ آخر بهذا الحجم يحمل هذا القدر من الإقليم. وما من شريانٍ مُسمّى في الجسم أشدُّ منه تقلّبًا: افتحْ حوضين فلن يتطابق ترتيبُ الفروع فيهما. والجرّاحون الذين يعملون هنا لا يحفظون مخطّطًا؛ بل يحفظون الجذع، وشُعبتيه، وحفنةَ التقاطعاتٍ التي تقرّر أتنتهي العمليةُ على خير أم لا.
مرّت الولادة على خير. وبعد عشرين دقيقة تجد يدُ القابلة، وهي مستقرّة على البطن، رحمًا يأبى أن يتقلّص — والدمُ على الأرض لم يعد يُقاس بالشاش بل باللترات. تُعطى الأدوية، ويُدلَّك الرحم، ويُنفَخ بالون في جوفه، ولا يزال النزف مستمرًّا. في مستشفًى آخر كان الجرّاح ليمدّ يده الآن إلى الحوض بحثًا عن الشريانين الحرقفيين الباطنين. أما هنا فيُمرِّر طبيب الأشعّة قثطرةً صاعدةً من الأربية، حول تشعّب الأبهر، ثم نازلةً في وعاءٍ طولُه أربعة سنتيمترات. نفخةٌ من مادة التباين تُضيء دلتا من الفروع تغذّي الرحم النازف. تدخل جسيماتٌ صغيرة؛ فتخبو الدلتا؛ ويتوقّف النزف. ويبقى الرحم حيًّا — لا يموت، ولا يتندّب حتى يصير عديم الجدوى — لأن الحوض مضفورٌ بطرقٍ بديلة كثيرة إلى حدّ أنك تستطيع أن تغلق وارده الرئيس فيستعير النسيجُ دمَه ببساطةٍ من مكانٍ آخر. وهذه الحقيقة وحدها، أكثر من أيّ قائمة فروع، هي سببُ أن يستحقّ هذا الشريان معرفةً حقيقية.
أربعة سنتيمترات، ومن أين تبدأ
ينتهي الأبهر بانقسامين: أوّلهما إلى الحرقفيين المشتركين، ثم ثانيهما إلى شريان طرفٍ وشريان حوض. ينقسم الأبهر البطني عند مستوى الفقرة القطنية الرابعة إلى الشريانين الحرقفيين المشتركين (Common iliac)، كما تتتبّعه مقالة الأبهر البطني. ثم ينزل كلُّ حرقفيّ مشترك نزولًا وحشيًّا، وعند مستوى القرص الفقري بين L5/S1 — أمام المفصل العجزي الحرقفي، عند حافة مدخل الحوض — ينقسم إلى شريانٍ حرقفيّ ظاهر (External) وآخر باطن (Internal). فأما الظاهر فيتابع إلى الأمام تحت الرباط الأربي ليصير الشريان الفخذي، وهو من شأن الطرف السفلي. وأما الشريان الحرقفي الباطن فينعطف نازلًا إلى الخلف داخل الحوض الحقيقي، وبعد أربعة سنتيمترات لا غير، عند الحافة العلوية للثقبة الوركية الكبرى (Greater sciatic foramen)، ينقسم إلى جذعٍ أمامي وجذعٍ خلفي. هذا هو مسارُه كلُّه. وكلُّ ما هو صعبٌ في هذا الشريان يقع بعد تلك السنتيمترات الأربعة، وكلُّ ما هو مهمٌّ سريريًّا يقع تقريبًا عند تقاطعٍ لا على امتداد فرع.
رفقةُ الشريان
العلاقاتُ هنا أهمُّ منها في أغلب المواضع، لأن اثنتين منها هما ما يهتدي به الجرّاح. فأمام منشأ الشريان الحرقفي الباطن يعبر الحالب (Ureter) حافةَ مدخل الحوض — نازلًا في الوصف المشهور فوق تشعّب الشريان الحرقفي المشترك، ثم جاريًا على الجدار الوحشي للحوض. وهذه أوثق طريقة للعثور على الحالب في حوضٍ صعب: اتبع الشريان صاعدًا إلى الحافة تجد الحالب ملقًى عليه، لاصقًا بالصفاق الذي يعلوه، وتراه يتقلّص موجةً بطيئة كالدودة إذا لُمِس. وخلف الشريان يقع الوريد الحرقفي الباطن وروافده، رقيقةَ الجدار لا تغفر خطأً، والجذعُ القطني العجزي (Lumbosacral trunk، من L4–L5) نازلًا لينضمّ إلى الضفيرة العجزية. ووحشيًّا يقع العصب السدادي وجدارُ الحوض الموصوف في جدران الحوض؛ وإنسيًّا لا شيء إلا الصفاق وأحشاء الحوض. والملقط الذي يُوضَع بلا تدقيق على الشريان يأخذ الوريدَ خلفه، والنزفُ من وريدٍ حرقفيّ باطن ممزّق في أعماق الحوض من أسوأ المواقف في الجراحة.
الجذع الخلفي: ثلاثة فروع إلى الجدار
الشعبة الخلفية قصيرة ثابتة وجداريةٌ خالصة — تغذّي الجدران لا الأعضاء. ثلاثة فروع، وتستحقّ أن تُحفَظ مجموعةً واحدة لأنها الجزء الثابت من شريانٍ اشتُهر بعدم ثباته. فالشريان الحرقفي القطني (Iliolumbar) يجري صاعدًا وحشيًّا خارجًا من الحوض ليغذّي العضلة الحرقفية والقطنية والمربّعة القطنية والفقرات القطنية السفلية — وهو في الحقيقة الشريانُ الحرقفي الباطن يردّ دَينًا لجدار البطن الخلفي. والشرايين العجزية الجانبية (Lateral sacral)، وهي اثنان عادةً، تنزل على وجه العجز الأمامي وترسل فروعًا في الثقب العجزية الأمامية لتغذّي القناة العجزية وسحاياها وجذورَ الأعصاب العجزية، ثم تخرج ثانيةً من الثقب الخلفية إلى ظهر العجز. أما الشريان الألوي العلوي (Superior gluteal) — وهو أكبر فروع الشريان الحرقفي الباطن كلِّه — فيمضي إلى الخلف بين الجذع القطني العجزي والعصب العجزي الأول، ويغادر الحوض عبر الثقبة الوركية الكبرى فوق العضلة الكمثرية (Piriformis)، وهو البنيةُ المهمّة الوحيدة التي تفعل ذلك. فكلُّ ما عداه ممّا يستعمل الثقبةَ الوركية الكبرى يمرّ تحت العضلة. وكلمةُ «فوق» وحدها هي هويّةُ الشريان الألوي العلوي كلُّها، وهي مسؤولٌ عنها في كل امتحان.
الجذع الأمامي: كلُّ ما عدا ذلك
الشعبة الأمامية أطول، وأكثرُها حشويّ، وفيها يسكن التقلّب. وفروعُها، بالترتيب الذي تعطيه أغلب الكتب: الشريان السرّي (Umbilical)، الذي كان يحمل الدم إلى المشيمة في الحياة الجنينية ثم لا يبقى بعد الولادة سالكًا إلا في سنتيمتراته الأولى — وهذا الجزءُ السالك القريب يعطي الشرايين المثانية العلوية (Superior vesical) إلى أعلى المثانة وإلى الحالب، بينما ينطمس الجزءُ البعيد فيصير حبلًا ليفيًّا هو الرباط السرّي الإنسي (Medial umbilical ligament)، يرفع طيّةً من الصفاق على الوجه الداخلي لجدار البطن الأمامي. ثم الشريان المثاني السفلي (Inferior vesical) عند الذكر، يغذّي قاعدة المثانة والبروستاتا والحويصلات المنوية وأسفل الحالب؛ ونظيرُه عند الأنثى الشريانُ المهبلي (Vaginal). ويغذّي الشريانُ المستقيمي الأوسط (Middle rectal) الجدارَ العضلي لأسفل المستقيم ويتفاغر مع الشريانين المستقيميّين العلوي والسفلي. ويجري الشريان السدادي (Obturator) إلى الأمام على الجدار الوحشي للحوض، تحت العصب السدادي، ويخرج عبر القناة السدادية (Obturator canal) إلى الحجرة الإنسية من الفخذ. ويجري الشريان الرحمي (Uterine) عند الأنثى إنسيًّا في قاعدة الرباط العريض إلى جانب عنق الرحم. ويغادر الشريان الفرجي الباطن (Internal pudendal) الحوضَ تحت العضلة الكمثرية، ويفعل الشريان الألوي السفلي (Inferior gluteal) — الفرعُ الانتهائي الكبير الآخر — الشيءَ نفسه، ماضيًا إلى الأليَة ومعطيًا الشريانَ المرافق للعصب الوركي.
تخيّل الشريان الحرقفي الباطن أنبوبًا بلديًّا رئيسًا قصيرًا يغوص تحت مدينة ثم ينقسم فورًا بين مقاولَين. فالمقاول الخلفي يأخذ الأعمال الإنشائية — الأساسات والجدران الساندة والقنوات المدفونة في العجز — ويؤدّي المهامَّ الثلاثَ نفسها في كل مدينة، فتستطيع أن تتنبّأ به. والمقاول الأمامي يأخذ السكّان: ماءً للمثانة والمستقيم والأعضاء التناسلية، وخطَّ خدمةٍ طويلًا يمتدّ إلى العِجان. والعملُ السكني يُتَّفق عليه حالةً بحالة، فجدولُ المقاول الأمامي لا يتكرّر مرّتين — فأحيانًا يتشارك فرعان ساقًا واحدة، وأحيانًا ينشأ أحدهما من الجهة الخلفية، وأحيانًا يخرج فرعٌ من الجذع الأمّ مباشرةً. وقاعدةُ الجرّاح تتبع هذا التشبيه: لا تتعرّف فرعًا حوضيًّا بموضعه المتوقَّع أبدًا. تعرَّفْه بتتبّعه إلى ما يغذّيه.
تقاطعان يقرّران مصير العمليات
ليس أيٌّ منهما فرعًا. كلاهما موضعٌ تلامست فيه بنيتان بالصدفة. الأول تقاطعُ الشريان الرحمي مع الحالب. فالشريان الرحمي يجري إنسيًّا في قاعدة الرباط العريض، وعلى نحو سنتيمترين وحشيَّ عنق الرحم يمرّ فوق الحالب وأمامه، والحالبُ جارٍ تحته نحو المثانة. وقد حفظتها الأجيال بعبارة «الماءُ تحت الجسر» — فالماء هو الحالب، والجسر هو الشريان. وفي استئصال الرحم يجب تزريج الشريان الرحمي وقطعُه عند هذه النقطة بعينها، وهنا بالذات، في حقلٍ نازف والأنسجةُ مشوَّهة بأورامٍ ليفية أو ببطانةٍ رحمية هاجرة، يُحتجَز الحالب في الملقط أو في الخيط. وهي إصابةُ الحالب الكلاسيكية في جراحة النساء، وسببُ أن يُتعرَّف الحالب ويُتتبَّع عمدًا قبل أخذ تلك السويقة. وتُبسَط هذه العلاقة أكثر في الرحم وقناتا الرحم. أما التقاطع الثاني فهو «إكليل الموت» (Corona mortis) — وعاءٌ مفاغِر، شريانيّ أو وريديّ أو كلاهما، يجري فوق الفرع العاني العلوي بين الشريان السدادي والشريان الشرسوفي السفلي أو جملة الحرقفي الظاهر. وهو موجودٌ في أقلّيةٍ معتبرة من الأحواض، لا يُرى حتى يُقطَع، وإذا قُطِع انكمش خلف عظم العانة حيث يعسر الإمساك به. وهو ينزف نزفًا كارثيًّا في كسور الفرع العاني، وهو سببُ أن يبتعد الجرّاحُ المُصلِح لفتقٍ فخذيّ أو أربيّ عن الرباط الجوبي ابتعادًا واضحًا.
للشريان الفرجي الباطن أغربُ رحلةٍ بين الفروع كلِّها، وهي جديرةٌ بأن تُتتبَّع إصبعًا إصبعًا. فهو يغادر الحوض عبر الثقبة الوركية الكبرى تحت العضلة الكمثرية، ثم يلتفّ فورًا إلى الخلف حول الشوك الوركي (Ischial spine) والرباط العجزي الشوكي، ويعود فيدخل العِجان عبر الثقبة الوركية الصغرى — وعاءٌ يغادر جوفًا ثم يرجع توًّا إلى حجرةٍ أخرى من المنطقة نفسها. ثم يجري إلى الأمام في القناة الفرجية (Pudendal canal، قناة ألكوك) في الجدار الوحشي للحفرة الإسكية الشرجية، فيعطي الشريانَ المستقيمي السفلي إلى القناة الشرجية، ثم فروعًا عِجانية، وأخيرًا شرايين النسيج الانتصابي. إنه شريان العِجان كلِّه، ويقطع الطريق كلَّه بجوار العصب الذي يشاركه اسمه ومساره، والموصوف في العصب الفرجي. وتتبع ذلك نتيجتان. الأولى أن الشوك الوركي معلَمٌ لكليهما: فالإبرةُ الموضوعة عليه تحصر العصب، والكسرُ العابر فيه يهدّد الشريان. والثانية أن العجز الانتصابي ذا المنشأ الوعائي كثيرًا ما يكون داءً في هذا المسلك الشرياني أو في أصله الحرقفي الباطن — ولهذا يُعَدّ العجز الانتصابي سريريًّا واسمًا مبكّرًا لتصلّب شرايين معمَّم لا شكوى موضعية.
الشريان الذي لا يأتي من هنا
في كل قائمةٍ لشرايين الحوض إغفالٌ متعمَّد واحد، ويعشقه الممتحِنون. فالشريان المبيضي (Ovarian) لا ينشأ من الشريان الحرقفي الباطن إطلاقًا. بل ينشأ من الأبهر البطني عند مستوى L2، عاليًا على جدار البطن الخلفي، وينزل فوق حافة مدخل الحوض في الرباط المعلِّق للمبيض ليبلغ المِنسل. والسببُ جنينيّ: فالمبيض — كالخصية — يتطوّر على جدار البطن الخلفي عند المستوى القطني العلوي ويأخذ ترويته معه وهو ينحدر. فهو لم يكتسب شريانًا حوضيًّا قطّ لأنه لم يكن عضوًا حوضيًّا قطّ. والمنطق نفسه يملي تصريفه الوريدي (الوريد المبيضي الأيمن إلى الوريد الأجوف السفلي، والأيسر إلى الوريد الكلوي الأيسر) وتصريفه اللمفي (العقد جانب الأبهر عند L1–L2، لا العقد الحوضية) — وهي نقطةٌ تغيّر تصنيف مرحلة السرطان وتُبسَط في المبيضان. ولاحظ التسوية الأنيقة في أعلى الرحم: فالشريان المبيضي، نازلًا من الأبهر، يتفاغر بحريّةٍ مع الشريان الرحمي، صاعدًا من الحرقفي الباطن، على جانب الرحم. إقليمان وعائيّان مختلفان تمام الاختلاف، يلتقيان ويندمجان في الرباط العريض.
- ينقسم الشريان الحرقفي المشترك عند القرص L5/S1، أمام المفصل العجزي الحرقفي، إلى حرقفيّ ظاهر (إلى الطرف) وحرقفيّ باطن (إلى الحوض).
- طول الشريان الحرقفي الباطن نحو ٤ سم فقط، وينقسم عند الحافة العلوية للثقبة الوركية الكبرى إلى جذعٍ أمامي وجذعٍ خلفي.
- يعبر الحالب أمام منشئه عند حافة مدخل الحوض — وهو معلَم الجرّاح للعثور على الحالب؛ ويقع الوريد الحرقفي الباطن والجذع القطني العجزي خلفه.
- الجذع الخلفي = ثلاثة فروع جدارية: الحرقفي القطني، والعجزية الجانبية، والألوي العلوي — وهو أكبر فروع الشريان كلِّه، ويخرج فوق العضلة الكمثرية.
- الجذع الأمامي = السرّي (يعطي المثانية العلوية ثم ينطمس رباطًا سرّيًّا إنسيًّا)، والمثاني السفلي (ذكر) أو المهبلي (أنثى)، والمستقيمي الأوسط، والسدادي، والرحمي، والفرجي الباطن، والألوي السفلي.
- الشريان المبيضي ليس فرعًا من الحرقفي الباطن: بل يأتي من الأبهر البطني عند L2، لأن المِنسل تطوّر على جدار البطن الخلفي.
لماذا لا يمكن تجويع الحوض
اربطِ الشريانَ الرئيس للحوض، ولن يموت شيء — وهو أمرٌ لافت. وذلك ممكنٌ فقط لأن الحوض من أغنى مناطق الجسم بالوصلات المتقاطعة. أحصِ الطرق. فالشريانان الحرقفي القطني والعجزيّ الجانبي يتفاغران مع الشرايين القطنية والشريان العجزي المتوسط النازل مباشرةً من الأبهر. والشريان المستقيمي العلوي، وهو الفرع الانتهائي للمساريقي السفلي ومن ثمّ شريانٌ معويّ، يتفاغر في جدار المستقيم مع المستقيمي الأوسط (من الحرقفي الباطن) والمستقيمي السفلي (من الفرجي الباطن). والشريان المبيضي، من الأبهر، يتفاغر مع الشريان الرحمي على جانب الرحم. والشريان الشرسوفي السفلي، من الحرقفي الظاهر، يتفاغر مع السدادي — وهو «إكليل الموت» مرّةً أخرى، لكنه هذه المرّة يصنع خيرًا. والشريانان الألويّان العلوي والسفلي يتفاغران في الأليَة مع المنعطفين الفخذيّين الإنسي والوحشي ومع الفروع المثقِبة الأولى من الشريان الفخذي العميق — وهي المفاغرة الصليبية. وكلُّ وصلةٍ من هذه تعبر حدًّا إقليميًّا، فتصل دمَ الحرقفي الباطن بدمٍ أبهريّ أو مساريقيّ أو من الحرقفي الظاهر. فحين يُربَط الشريان الحرقفي الباطن للسيطرة على نزفٍ حوضيّ كارثي، لا يحدث إقفار بل يحدث تغيّرُ ضغط: إذ تحوّل الرباطةُ ترويةً شريانية عالية الضغط إلى ترويةٍ جانبية منخفضة الضغط، فيهبط ضغط النبض في المصبّ بنحو ٨٥ بالمئة، فتستطيع الخثرة أخيرًا أن تتشكّل على وعاءٍ ممزّق — وتبقى الأعضاء حيّة، وهي لا تزال مرويّةً عبر الشبكة الجانبية.
عند امرأةٍ مصابة بنزفٍ شديد بعد الولادة لم تُجدِ معها الأدوية ولا التدليك ولا البالون، يكون الاختيار بين الربط والإصمام. فالربطُ الثنائي للشريانين الحرقفيين الباطنين هو العملية المفتوحة الكلاسيكية: يُفتَح الصفاق فوق حافة مدخل الحوض، ويُرفَع الحالب معه إنسيًّا، ويُتعرَّف الشريان حيث يعبره الحالب، وتُمرَّر الرباطة — بحذر، من الوحشي إلى الإنسي، حتى تبتعد الإبرة عن الوريد الحرقفي الباطن خلفه. والخصوبة تُصان عادةً. أما إصمام الشريان الرحمي (Uterine artery embolisation) فيحقّق النتيجة الدمويّة نفسها عبر وخزةٍ في الأربية بلا فتح بطن؛ والتقنية نفسها، إذا أُجريت اختياريًّا، علاجٌ مُبقٍ على الرحم للأورام الليفية العرَضية، إذ تُحدِث الجسيماتُ احتشاءً في الورم الليفي بينما تنجو عضلةُ الرحم الأغنى بالوصلات الجانبية. وفي رضّ الحوض الكليل يكون النزف وريديًّا عادةً لا شريانيًّا — من الضفائر أمام العجز وضفائر الحوض تتمزّق حين تنفرج الحلقة — وهذا بالضبط سببُ نجاح رابطة الحوض (Pelvic binder): فهي تغلق الحلقة، وتقلّل الحجم الذي يسع الحوضَ أن يحويه، وتضغط نزفًا منخفض الضغط لا يبلغه ملقط. فإن أظهر التصوير الطبقي تسرّبَ مادة التباين وأن النزف شريانيّ فعلًا، فالجوابُ الإصمام بالتصوير الوعائي، وأكثرُ ما يُوجَد المصدرُ في «إكليل الموت» أو الشريان السدادي أو الألوي العلوي.
الأوردة: ضفائر بلا صمّامات وطريقٌ إلى العمود الفقري
لا يعكس الجانبُ الوريدي الجانبَ الشرياني، والفرقُ ضخمٌ سريريًّا. فبدل أوردةٍ مرافقة مرتّبة، تحيط بأعضاء الحوض ضفائرُ وريدية واسعة — مثانية وبروستاتية ورحمية ومهبلية ومستقيمية — رقيقةُ الجدار، عريضة، متّصلٌ بعضها ببعض بحريّة، وخاليةٌ من الصمّامات في معظمها. وتصبّ أغلبَها في الوريد الحرقفي الباطن، الذي ينضمّ إلى الظاهر مكوِّنًا الحرقفيَّ المشترك خلف الشريان المسمّى بالاسم نفسه. وتتبع ذلك ثلاث نتائج. الأولى أن هذه الضفائر تحوي حجمًا كبيرًا من الدم منخفض الضغط: فإذا تمزّقت كان النزف منتشرًا داكنًا يستحيل تزريجه — ولهذا يُعالَج نزفُ كسر الحوض بإغلاق الحلقة لا بالبحث عن وعاء. والثانية أنها، لكونها بلا صمّامات ومتّصلةً بالوريد المستقيمي العلوي، توصل جزءًا من دم الحوض الوريدي إلى الجملة البابية — وهي المفاغرة البابية الجهازية في المنطقة الشرجية المستقيمية. والثالثة، وهي الأهمّ، أن ضفائر الحوض تتّصل عبر الأوردة العجزية بالضفيرة الوريدية الفقرية (ضفيرة باتسون Batson)، الجارية على طول العمود الفقري كلِّه داخل القناة الفقرية وحول أجسام الفقرات. وتلك الضفيرة بلا صمّامات هي الأخرى، ويرتفع ضغطُها مع كل سعلةٍ وكل مجهود. فتستطيع الخلايا الورمية من البروستاتا أو المثانة أو المستقيم أو الرحم أن تُدفَع مباشرةً إلى الأوردة الفقرية فتستقرّ في القطنيات أو الحوض أو الجمجمة — دون أن تمرّ بالرئتين أصلًا. وهو التفسير التشريحي لكون سرطانة البروستاتا تتظاهر تظاهرًا مميّزًا بألم ظهرٍ ورواسبَ فقرية متصلّبة، ولكون نقيلةٍ فقرية قد تظهر والحقولُ الرئوية نظيفة.
- يعبر الشريان الرحمي فوق الحالب على نحو ٢ سم وحشيَّ عنق الرحم — «الماء تحت الجسر» — وهو الموضع الكلاسيكي لإصابة الحالب في استئصال الرحم.
- «إكليل الموت» مفاغرةٌ بين السدادي والشرسوفي السفلي فوق الفرع العاني العلوي: نازفٌ قاتل في كسر الفرع العاني وفي جراحة الفتق.
- يغادر الشريان الفرجي الباطن تحت العضلة الكمثرية، ويلتفّ حول الشوك الوركي، ويعود عبر الثقبة الوركية الصغرى إلى القناة الفرجية، ويغذّي العِجان كلَّه ونسيجَه الانتصابي.
- الألوي العلوي يخرج فوق العضلة الكمثرية؛ والفرجي الباطن والألوي السفلي يخرجان تحتها — وهي قاعدة الخروج الوحيدة التي تحتاجها للثقبة الوركية الكبرى.
- الوصلات الجانبية (القطنية والعجزي المتوسط، والمستقيمي العلوي من المساريقي السفلي، والمبيضي، والشرسوفي السفلي، والمفاغرة الصليبية بين الألويّين والفخذي العميق) تتيح ربط الحرقفي الباطن دون إحداث نخرٍ في الحوض.
- ضفائر الحوض الوريدية الخالية من الصمّامات تتّصل بضفيرة باتسون الوريدية الفقرية — طريقٌ تبلغ به أورام الحوض العمودَ الفقري والحوض والجمجمة دون المرور بالرئتين.
- حفظُ ترتيبٍ ثابت للفروع. فالشريان الحرقفي الباطن أشدُّ الشرايين المسمّاة تقلّبًا في الجسم: تتشارك فروعه سُوقًا واحدة، أو تتبادل الشعب، أو تنشأ من الجذع الأمّ. تعرَّفْ وعاءً حوضيًّا بتتبّعه إلى العضو الذي يغذّيه، لا بموضعه في رسم الكتاب أبدًا.
- القولُ إن الحالب يمرّ فوق الشريان الرحمي. والصحيح العكس: فالشريان هو الجسر، والحالب هو الماء تحته. وعكسُ ذلك أثناء العملية هو الطريق إلى ربط حالبٍ خطأً.
- افتراضُ أن الشريان المبيضي فرعٌ حوضيّ لأن المبيض عضوٌ حوضيّ. بل ينشأ من الأبهر البطني عند L2 — ومعه يمضي التصريف اللمفي إلى العقد جانب الأبهر، ونمطٌ وريديّ أيمنُه إلى الأجوف السفلي وأيسرُه إلى الكلوي الأيسر، وكلاهما يغيّر التصنيف والجراحة.
أثناء استئصال رحمٍ صعب يزرِّج الجرّاح وعاءً يجري إنسيًّا في قاعدة الرباط العريض، على نحو سنتيمترين وحشيَّ عنق الرحم. وبعد العملية يظهر عند المريضة تسرّبٌ بوليّ. أيُّ بنيةٍ الأرجحُ أنها احتُجِزت في الملقط؟ وما علاقتها بذلك الوعاء؟
- ينقسم الحرقفي المشترك عند القرص L5/S1 أمام المفصل العجزي الحرقفي؛ ثم يجري الشريان الحرقفي الباطن نحو ٤ سم فقط قبل أن ينقسم عند الحافة العلوية للثقبة الوركية الكبرى إلى جذعٍ أمامي وجذعٍ خلفي. ويعبر الحالب أمام منشئه — وهو معلَم الجرّاح — بينما يقع الوريد الحرقفي الباطن والجذع القطني العجزي خلفه.
- الجذع الخلفي (ثابت، جداري): الحرقفي القطني، والعجزية الجانبية، والألوي العلوي — أكبرُ الفروع جميعًا، ويخرج فوق العضلة الكمثرية. والجذع الأمامي (متقلّب، حشويٌّ في معظمه): السرّي بشرايينه المثانية العلوية (وجزؤه البعيد = الرباط السرّي الإنسي)، والمثاني السفلي أو المهبلي، والمستقيمي الأوسط، والسدادي، والرحمي، والفرجي الباطن، والألوي السفلي، والأخيران يخرجان تحت العضلة الكمثرية.
- ثلاث حقائق تقرّر مصير العمليات: الشريان الرحمي يعبر فوق الحالب على ٢ سم وحشيَّ عنق الرحم (الماء تحت الجسر — إصابةُ استئصال الرحم الكلاسيكية)؛ و«إكليل الموت» يصل السدادي بالشرسوفي السفلي فوق الفرع العاني العلوي وينزف نزفًا قاتلًا في كسر الحوض وجراحة الفتق؛ والشريان المبيضي ليس من الحرقفي الباطن بل من الأبهر عند L2، وتصريفُه اللمفي جانب الأبهر تبعًا لذلك.
- شبكةٌ جانبية كثيفة (القطنية والعجزي المتوسط، والمستقيمي العلوي من المساريقي السفلي، والمبيضي إلى الرحمي، والشرسوفي السفلي إلى السدادي، والألويّان إلى الفخذي العميق) تعني أن الحرقفي الباطن يمكن ربطه — أو إصمام فروعه — للسيطرة على نزفٍ كارثي دون نخرٍ في الحوض؛ وضفائر الحوض الوريدية الخالية من الصمّامات تتّصل بضفيرة باتسون الفقرية، فتتيح لأورام الحوض أن تبذر العمود الفقري دون المرور بالرئتين.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the internal iliac artery and its anterior and posterior divisions.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Vasculature of the pelvis; the ureter and uterine artery; internal iliac ligation.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Arteries and veins of the pelvis, male and female.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The internal iliac artery, its branches and pelvic collateral circulation.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The pelvic viscera and their blood supply; corona mortis and pelvic haemorrhage.
- TeachMeAnatomy — The Internal Iliac Artery; Vasculature of the Pelvis.
