تشريح الانتصاب: آليةٌ هيدروليكية، لا عضلة
يبدأ أغلب الطلاب بالنموذج الخطأ. إذا سُئل أحدهم كيف يحدث الانتصاب امتدّت يدُه إلى العضلة — شيءٌ ينقبض، شيءٌ يشتدّ، شيءٌ يشدّ. ولا شيء من ذلك يقع. فليس في العضو عضلةٌ قادرة على فعله، ولا عظمٌ يصلّبه، ولا حبلٌ يمسكه. بل فيه ترتيبٌ سبّاكيّ بديع الأناقة: شريانٌ ينفتح، وكُمٌّ ليفيّ لا يتمطّط، وأوردةٌ يُطبِق عليها الامتلاءُ نفسُه الذي كان عليها أن تصرفه. الصلابةُ دمٌ محبوس. وما إن ترى التسلسل — وارِدٌ يرتفع، وصادرٌ يُسدّ، وضغطٌ يحفظه غلافٌ متين — حتى يستقرّ في قراءةٍ واحدة كلُّ دواءٍ في هذا الباب، وكلُّ عمليةٍ تحفظ عصبًا، وكلُّ طارئٍ في كتاب المسالك البولية.
رجلٌ في الثانية والخمسين يراجع عيادةً عامّة، ويسأل بشيءٍ من الحرج، عن ضعفٍ في الانتصاب منذ عامين — بدأ تدريجيًّا، وازداد مع الوقت، وهو حاضرٌ في كلّ الأحوال. كان بوسع الطبيب أن يمدّ يده إلى دفتر الوصفات في تسعين ثانية. لكنه بدل ذلك يقيس الضغط، ويطلب سكّر الصيام وصورة الشحوم، ويسأل عن التدخين وعن ألم الساقين عند المشي. وكلُّها شاذّة. فالذي دخل الغرفة في الحقيقة ليس شكوى جنسية إطلاقًا: إنه داءٌ بطانيّ في الأوعية الصغيرة، تظاهر أوّل ما تظاهر في أضيق شرايين الجسم — الشرايين الكهفية واللولبية، التي لا يبلغ قطرها إلا كسرًا من قطر الشريان التاجي. وبعد ثلاث سنوات كان الرجل نفسه سيراجع على الأرجح بذبحةٍ صدرية. لقد أُرسِل إليه إنذارٌ مبكر عبر العضو الوحيد الذي وظيفته قراءةٌ حيّة لصحّة الشرايين، والتشريحُ هو سببُ وصول هذا الإنذار هنا أوّلًا لا في مكانٍ آخر.
ثلاث أسطوانات، تتصلّب اثنتان منها فقط
العضو مبنيٌّ من ثلاثة أجسام انتصابية مشدودة معًا، وهي ليست متكافئة. اثنان منها هما الجسمان الكهفيان (Corpora cavernosa)، وهما زوجيّان ظهريّان. يبدأ كلٌّ منهما خلفًا بسويقة (Crus) ملتصقةٍ التصاقًا وثيقًا بالسطح الداخلي للفرع الإسكي العاني، تغطّيها العضلة الكهفية الإسكية (Ischiocavernosus) في الجيب العِجاني السطحي الموصوف في العِجان. وتلتقي السويقتان تحت القوس العانيّ ثم تجريان أمامًا جنبًا إلى جنب في جسم القضيب، يفصلهما حاجزٌ (Septum) غيرُ تامّ في الجزء البعيد — إذ يكون مثقوبًا كالمشط، فتسلك الأسطوانتان هيدروليكيًّا سلوكَ حجرةٍ واحدة متّصلة. وهذه الحقيقة وحدها ذاتُ أثرٍ عند سرير المريض: فالدواء المحقون في جسمٍ كهفيّ واحد يبلغ كليهما، والمَفاغَرة التي تفرّغ أحدهما تفرّغهما معًا. أما الجسم الثالث فهو الجسم الإسفنجي (Corpus spongiosum)، مفردٌ بطنيّ. يبدأ بصلةَ القضيب (Bulb) مثبّتةً في الخطّ الأوسط من الجيب العِجاني السطحي وتغطّيها العضلة البصلية الإسفنجية (Bulbospongiosus)، ويحمل الإحليل الإسفنجي (القضيبي) على طوله كلِّه، ثم يتوسّع بعيدًا ليكوّن الحشفة (Glans) التي تعتمر النهايتين الكليلتين للجسمين الكهفيين كقلنسوةٍ فوق عمودين.
والتفاوت بينها تصميمٌ مقصود يستحقّ التصريح به، لأن الطلاب يفترضون عادةً أن الثلاثة تسلك سلوكًا واحدًا. فللجسم الإسفنجي غلالةٌ أرقّ بكثير وأكثر مرونة، ويمتلئ عند ضغطٍ أدنى؛ فهو أثناء الانتصاب يحتقن لكنه يبقى ليّنًا نسبيًّا، وتبقى الحشفة ألينَ منه. والعلّة وظيفية: فالإحليل الإسفنجي يجري في مركزه، ولو تصلّب الجسم الإسفنجي تصلّب الجسمين الكهفيين لسدَّ لمعته بنفسه وجعل القذف مستحيلًا. فالجسم الذي ينقل السائل يمتنع عمدًا عن التصلّب، بينما ينمّي الجسمان اللذان لا وظيفة لهما إلا الصلابة غلافًا من المتانة بحيث يحبس ضغطًا شريانيًّا. بنيتان، وغلالتان، ومصيران ميكانيكيّان مختلفان تمام الاختلاف — من أسرةٍ جنينية واحدة. ومسارُ الأنبوب الذي في الداخل وعياره مبسوطان في الإحليل.
الغلالة البيضاء: الآلية كلُّها في صفيحةٍ واحدة
تحيط بكلّ جسمٍ كهفيّ الغلالةُ البيضاء (Tunica albuginea) — غلافٌ سميكٌ كثيف من الكولاجين، قليلُ المرونة نسبيًّا، له طبقةٌ داخلية دائرية وأخرى خارجية طولانية. وهي أهمُّ بنيةٍ في هذه المقالة على الإطلاق، ولا تفعل شيئًا فاعلًا البتّة. فمساهمتها كلُّها أنها ترفض التمطّط بعد حدّ. وفي داخلها نسيجٌ انتصابيّ يشبه الإسفنج: جيوبٌ كهفية (Sinusoids) متّصلة يبطّنها بطانٌ وعائيّ وتفصلها تربيقات (Trabeculae) من عضلٍ أملس وكولاجين. فإذا امتلأت تلك الجيوب وجب أن تتمدّد في وجه غلافٍ لا يلين، فيرتفع الضغط داخلها ارتفاعًا حادًّا — نحو الضغط الشرياني الانقباضي، بل فوقه في الانتصاب الصلب. فالغلالة تحوّل زيادةً متواضعة في الجريان الدموي إلى بنيةٍ ميكانيكية تحتمل حِملًا محوريًّا. وارفع الغلالة ذهنيًّا يعطِ الوارِدُ نفسُه عضوًا متورّمًا مرتخيًا لا غير. وكلُّ ما يأتي بعد ذلك — آلية الانسداد الوريدي، وكسر القضيب، وداء بيروني، ومتلازمة الحيّز في القُساح — نتيجةٌ لكُمٍّ واحد لا يتمطّط.
الأغلفة: من الجلد إلى الغلالة
قشِّر إلى الداخل تجدِ الطبقات تعيد نمط جدار البطن والعِجان بحذافيره. أخرجُ الطبقات جلدٌ رقيق لا شعر فيه، حرُّ الحركة، غيرُ مربوطٍ بشيء حتى ينزلق على الجسم. وتحته لفافةُ داروس (Dartos) القضيبية — نسيجٌ ضامّ رخو فيه عضلٌ أملس ولا شحمَ فيه، متّصلٌ بداروس الصفن، وبلفافة كولز (Colles') في العِجان، وبلفافة سكاربا (Scarpa) على جدار البطن. وفي هذا المستوى تجري الأوعية واللمفاويّات السطحية. وعميقًا منها تقع لفافةُ باك (Buck's fascia)، وهي اللفافة العميقة للقضيب: غمدٌ أنبوبيّ متين يربط الأجسام الانتصابية الثلاثة معًا، وينشقّ بطنيًّا ليحيط بالجسم الإسفنجي على حدة، ويندمج قريبًا بالغشاء العِجاني والرباط المعلِّق. وعميقًا من لفافة باك، ومحتوًى بها من ثمّ، يجري الوريد الظهري العميق في الخطّ الأوسط، يكتنفه الشريانان الظهريّان، وأوحشَ منهما العصبان الظهريّان. ويثبّت العضوَ قريبًا رباطان: الرباط المعلِّق (Suspensory)، وهو حمّالةٌ مثلثية قوية من الارتفاق العاني إلى لفافة باك، وسطحيًّا منه الرباط المِقلاعي (Fundiform)، حمّالةٌ أرخى تنزل من الخطّ الأبيض فتنشقّ وتمرّ على الجانبين. وفي الطرف البعيد ينطوي الجلد أمامًا فوق الحشفة قلفةً (Prepuce)، مربوطةً بالسطح البطني للحشفة باللجام (Frenulum)، وفيه شريينٌ صغير — ولهذا ينزف اللجام الممزّق نزفًا سريعًا.
تخيّل خرطومَ إطفاءٍ ممدودًا على الأرض. فارغًا يكون مرتخيًا تطويه في حقيبة. افتحِ الصنبور فلا يتصلّب لأن شيئًا في داخله انقبض — فليس في داخله ما ينقبض. بل يتصلّب لأن الماء يدخله أسرع ممّا يخرج، ولأن جديلته المنسوجة ترفض أن تتّسع أكثر، فلا يجد الضغط سبيلًا إلا الارتفاع. واثنِ طرفَ الخروج فيكون الأثر فوريًّا مذهلًا. تلك الجديلة المنسوجة هي الغلالة البيضاء؛ والصنبور هو الشرايين اللولبية تنفتح بأمرٍ نظيرِ ودّي؛ وأما الثنية فليست صمّامًا ولا عضلة البتّة، بل هي الخرطومُ المنتفخ نفسه يهرس أنابيب تصريفه مسطَّحةً على الوجه الداخلي للجديلة. وهي الآلية الوحيدة من نوعها في جسم الإنسان: عضوٌ يغلق أوردته بأن يزداد امتلاءً.
التروية الشريانية، وتسلسلُ الانتصاب
كلُّ شيءٍ يصل من الشريان الفرجي الباطن (Internal pudendal artery)، وهو فرعٌ من الشعبة الأمامية للشريان الحرقفي الباطن المتتبَّع في الشريان الحرقفي الباطن. فحين يدخل الجيب العِجاني العميق يعطي على الترتيب شريانَ البصلة (يروّي البصلة والجسم الإسفنجي والغدد البصلية الإحليلية)، ثم ينقسم إلى فرعيه الانتهائيين: الشريان الظهري للقضيب، ويجري أمامًا تحت لفافة باك وحشيَّ الوريد الظهري العميق ويروّي أساسًا الجلد واللفافة والحشفة؛ والشريان العميق للقضيب — الشريان الكهفي (Cavernosal) — الذي يخترق السويقة ويجري في طول الجسم الكهفي كلِّه في داخله على محوره. والشريان العميق هو شريان الانتصاب. ومنه تنشأ الشرايين اللولبية (Helicine)، وسُمّيت كذلك لأنها في حال الارتخاء ملتفّةٌ متعرّجة، وهي تنفتح مباشرةً في الجيوب الكهفية.
وإليك الآن التسلسل، بالترتيب الذي يقع به فعلًا. في حال الارتخاء تُبقي المقوّيةُ الودّية المستمرّة (النورأدرينالين على مستقبلات ألفا-1) الشرايينَ اللولبية والعضلَ الأملس التربيقي منقبضين. فامتلاء الجيوب أدنى ما يكون، والجيوب منهارة، والقليلُ الذي يدخل ينصرف بحرّية. فالارتخاء إذن حالةٌ فاعلة تحفظها الفعالية الودّية — ولهذا بعينه يُبطِل الخوفُ والبردُ والأدرينالين والقلقُ الشديد الانتصابَ. وعند الإثارة الجنسية ينطلق الصادر نظيرُ الودّي في الأعصاب الحشوية الحوضية (Pelvic splanchnic) من S2 وS3 وS4 ويبلغ العضو عبر الأعصاب الكهفية (Cavernous nerves). فيُطلَق أكسيد النتريك (Nitric oxide) — من تلك النهايات العصبية ومن بطانة الجيوب — فينتشر في العضل الأملس حيث ينشّط الغوانيلات سيكلاز ويرفع الـ cGMP. ويخفض الـ cGMP الكالسيوم داخل الخلية، فيرتخي العضل الأملس. عندها تنفكّ الشرايين اللولبية وتتوسّع، فيرتفع الوارد الشرياني أضعافًا، وتمتلئ الجيوب وتتمدّد. ومع انتفاخ الجسمين الكهفيين داخل غلالتهما البيضاء التي لا تلين، تُهرَس الوريدات تحت الغلالية (Subtunical venules) — وهي الأوردة الصغيرة الجارية بين الجيوب والغلالة في طريقها إلى الأوردة المُصدِرة — مسطَّحةً عليها. فيهبط الصادر حتى يكاد ينعدم. هذه هي آلية الانسداد الوريدي (Veno-occlusive)، وهي — لا الوارِدُ وحده — ما يُنتِج الصلابة: فالدم محبوسٌ الآن، ويتسلّق الضغط داخل الجسم الكهفي إلى مستوياتٍ شريانية، ويصير العضو عمودًا يحتمل الحِمل. ثم يعصر انقباضُ العضلة الكهفية الإسكية في النهاية السويقتين فيدفع الضغط أعلى، فوق الانقباضي، في الطور الصلب. وأما خمودُ الانتصاب (Detumescence) فيعكس السلسلة: تفريغٌ ودّي يقبض العضل التربيقي والشرايين اللولبية، وتفكيكُ الـ cGMP بإنزيم الفوسفودايستيراز-5 (Phosphodiesterase-5)، فتفرغ الجيوب، وتنفتح الوريدات، ويلين العضو.
ولهذا فإن مثبّطات PDE5 — السيلدينافيل والتادالافيل وأخواتهما، المبسوطة في مثبّطات PDE5 — لا «تُحدِث» انتصابًا ولا يصحّ انتظار ذلك منها. فكلُّ ما تفعله أنها تحصر الإنزيم الذي يهدم الـ cGMP، فيدوم ما تولَّد منه أطولَ ويعمل أقوى. لكن الـ cGMP يجب أن يتولّد ابتداءً، وذلك يستلزم أعصابًا نظيرةَ ودّية سليمة تبلغ الجسمين الكهفيين، وبطانةً وعائية قادرةً على إطلاق أكسيد النتريك. فانزعِ الأعصاب — باستئصال بروستاتا جذريّ غير حافظٍ للأعصاب، أو باعتلالٍ عصبي ذاتيّ سكّريّ متقدّم — فلا يبقى للدواء ما يضخّمه. وانزعِ البطانة — بداءٍ وعائي شديد — فكذلك. وتنبثق من الآلية نتيجتان أُخريان مباشرةً: أن الدواء يحتاج إثارةً جنسية ليعمل أصلًا، إذ لا أكسيد نتريك بلا إشارةٍ نظيرة ودّية؛ وأن جمعه مع نترات — وهي تُغرِق المسار نفسه بأكسيد النتريك من أعلى — يُحدِث توسّعًا وعائيًّا جهازيًّا كارثيًّا. فمضادُّ الاستطباب ليس مصادفةً دوائية. إنه المسار نفسه، أُصيب مرّتين.
«صوِّبْ ثم أطلِق»: التغذية العصبية
العبارةُ المشهورة فجّةٌ لكنها دقيقةٌ تشريحيًّا، وقد أنقذت عددًا غير قليل من المتقدّمين للامتحانات. «صوِّبْ ثم أطلِق»: الانتصابُ نظيرُ ودّي (S2 وS3 وS4 — التصويب)، والإفراغُ والقذف ودّيّان (L1 وL2 — الإطلاق). خذها بالترتيب. فالأعصاب الحشوية الحوضية نظيرةُ الودّية (الأعصاب الناعظة) من S2–S4 تنضمّ إلى الضفيرة الخثلية (Hypogastric plexus) السفلية وتمضي أعصابًا كهفية، تجري في الحزم الوعائية العصبية على السطح الخلفي الوحشي للبروستاتا، وتعبر الجيب العِجاني العميق وتدخل السويقتين — وهو المسار الذي يجعلها بالغة القابلية للإصابة في جراحة البروستاتا، كما تشير مقالة البروستاتا والحويصلات المنوية. وأما التغذية الودّية من L1–L2 فتنزل عبر الضفائر الخثلية وتُحدِث الإفراغ (Emission): تمعّجُ الأسهر، وانقباضُ الحويصلات المنوية والبروستاتا فيوصلان المنيّ إلى الإحليل البروستاتي، والأهمّ إغلاقُ المصرّة الإحليلية الباطنة عند عنق المثانة، ليتوجّه المنيّ أمامًا لا خلفًا. فإذا أخفق هذا الإغلاق الودّي، بعد جراحة عنق المثانة أو في اعتلالٍ عصبي ذاتي، كانت النتيجة قذفًا راجعًا (Retrograde) إلى المثانة. وأخيرًا فالقذف نفسه جسديّ (Somatic): انقباضٌ منعكس إيقاعي للعضلة البصلية الإسفنجية والعضلة الكهفية الإسكية، تغذّيهما الفروعُ العِجانية العميقة للعصب الفرجي (Pudendal nerve)، فتدفع المنيّ. والحسُّ من الجلد والحشفة يعود على العصب الظهري للقضيب، وهو الفرع الحسّي الانتهائي للعصب الفرجي — وهو الذراع الواردة لمنعكس الانتصاب ولمنعكس البصلي الكهفي المستعمَل لاختبار سلامة قطع النخاع S2–S4 بعد إصابة الحبل. ومسارُ العصب في قناة ألكوك متتبَّعٌ في العصب الفرجي.
الأوردة واللمفاويّات: تصريفان لا يتّفقان
يتبع التصريفُ الوريدي المستوياتِ اللفافية. فالوريد الظهري العميق يقع في الخطّ الأوسط عميقًا من لفافة باك، بين الشريانين الظهريّين؛ يستقبل الأوردة المُصدِرة من الجسمين الكهفيين، ويمرّ تحت القوس العانيّ من ثغرةٍ بين الرباط العاني المقوَّس والغشاء العِجاني، ثم يصبّ في الضفيرة الوريدية البروستاتية — ومن ثمّ في الأوردة الحرقفية الباطنة، وعبر وصلات تلك الضفيرة عديمة الصمّامات بالضفيرة الوريدية الفقرية، في طريقٍ يعين على تفسير نقائل سرطان البروستاتا إلى الفقرات. وأما الوريد الظهري السطحي فيقع في طبقة الداروس، سطحيًّا من لفافة باك، ويصرف الجلد إلى الأوردة الفرجية الظاهرة ومنها إلى الوريد الصافن الكبير والجهاز الفخذي. عضوٌ واحد، ووجهتان وريديّتان، تفصلهما صفيحةٌ لفافية واحدة. وينقسم التصريف اللمفي على المنطق نفسه، وهو من أغزر حقائق تشريح الحوض فائدةً: فالجلدُ والقلفة يصرفان إلى العقد الأربية السطحية، بينما تصرف الحشفةُ والبنى الانتصابية العميقة إلى العقد الأربية العميقة — ومنها أعلاها، عقدةُ كلوكيه (Cloquet) أو روزنمولر في القناة الفخذية — ثم إلى العقد الحرقفية الظاهرة. وهذا في سرطانة القضيب ليس تفصيلًا عابرًا: فهو يحدّد أيَّ حوضٍ عقديّ يُخزَع، وأيَّه يُستأصَل، وكيف يُرحَّل المرض.
- ثلاثة أجسام انتصابية: الجسمان الكهفيان الزوجيّان (سويقةٌ على الفرع الإسكي العاني، تغطّيها العضلة الكهفية الإسكية، ويصلهما حاجزٌ غيرُ تامّ فيعملان هيدروليكيًّا كواحد)، والجسم الإسفنجي المفرد (بصلةٌ في الجيب العِجاني السطحي، تغطّيها العضلة البصلية الإسفنجية، يحمل الإحليل الإسفنجي، ويتوسّع حشفةً).
- للجسم الإسفنجي غلالةٌ أرقّ ويبقى ليّنًا نسبيًّا أثناء الانتصاب — بتصميمٍ مقصود، حتى لا ينسدّ الإحليل الإسفنجي الجاري فيه.
- الغلالةُ البيضاء غلافٌ كولاجينيّ سميك قليلُ المرونة يحيط بكلّ جسمٍ كهفي — وهي البنية التي تحوّل زيادة الوارد إلى صلابة، والبنية التي تنفطر في كسر القضيب وتتليّف في داء بيروني.
- الطبقات اللفافية من الخارج إلى الداخل: جلد ← داروس (متّصلة بلفافتَي كولز وسكاربا) ← لفافة باك العميقة، وفيها الوريد الظهري العميق والشريانان والعصبان الظهريّان؛ مع الرباطين المعلِّق والمِقلاعي، والقلفة واللجام.
- السلسلة الشريانية: الفرجي الباطن ← شريان البصلة + الشريان الظهري + الشريان العميق (الكهفي) ← الشرايين اللولبية ← الجيوب الكهفية. والشريان العميق هو شريان الانتصاب.
- الارتخاء حالةٌ فاعلة: مقوّيةٌ ودّية مستمرّة (ألفا-1) تُبقي الشرايين اللولبية والعضل التربيقي منقبضين — ولهذا يُبطِل الخوفُ والأدرينالين الانتصاب.
- الانتصاب: أعصابٌ حشوية حوضية نظيرةُ ودّية S2–S4 ← أعصاب كهفية ← أكسيد النتريك ← ارتفاع الـ cGMP ← ارتخاء العضل الأملس ← امتلاء الجيوب ← تمدّدٌ يهرس الوريدات تحت الغلالية على الغلالة ← انسدادٌ وريدي يحبس الدم ← صلابة.
- خمود الانتصاب: انقباضٌ ودّي + تفكيك الـ cGMP بالفوسفودايستيراز-5. ومثبّطات PDE5 تحصر ذلك الإنزيم فقط — فهي تستلزم أعصابًا سليمة وأكسيد نتريك بطانيًّا، وتُمنَع مع النترات.
- «صوِّبْ ثم أطلِق»: الانتصاب = نظيرُ ودّي S2–S4؛ والإفراغ والقذف = ودّيّان L1–L2 (ومنهما إغلاق عنق المثانة، وإخفاقُه يعطي قذفًا راجعًا)؛ والدفع = جسديٌّ فرجيّ عبر البصلية الإسفنجية والكهفية الإسكية؛ والحسّ = العصب الظهري للقضيب.
- التصريف الوريدي: الوريد الظهري العميق (عميقًا من لفافة باك) ← الضفيرة الوريدية البروستاتية ← الحرقفي الباطن؛ والوريد الظهري السطحي (في الداروس) ← الأوردة الفرجية الظاهرة.
- اللمفاويّات تنقسم: الجلد والقلفة ← العقد الأربية السطحية؛ والحشفة والبنى العميقة ← العقد الأربية العميقة (ومنها عقدة كلوكيه) ← الحرقفية الظاهرة. وهذا يحكم ترحيل العقد في سرطانة القضيب.
حين تخفق الآلية
كلُّ اضطرابٍ مهمّ هنا إخفاقٌ في خطوةٍ بعينها من التسلسل. ضعفُ الانتصاب وعائيٌّ أو عصبيٌّ في أغلب الأحيان لا نفسيّ، وهذه الجملة وحدها تغيّر الممارسة. فلأن الشرايين الكهفية واللولبية من أضيق شرايين الجسم، يضيّقها الداءُ البطاني العصيدي قبل أن يضيّق الشرايين التاجية أو السباتية بمدّةٍ ملموسة؛ ولهذا كان ضعف الانتصاب التدريجيّ البدء واسمًا مبكرًا معترَفًا به لداءٍ بطانيّ معمّم، ومنبئًا مستقلًّا بأحداثٍ قلبية وعائية لاحقة، يسبق التظاهر التاجيَّ عادةً بثلاث إلى خمس سنوات. فهو يستحقّ تقييمًا قلبيًّا وعائيًّا لا وصفةً فحسب. أما الصيغة العصبية فلها عنوانٌ تشريحيّ دقيق: الأعصاب الكهفية على السطح الخلفي الوحشي للبروستاتا، ولهذا وُجِد استئصالُ البروستاتا الجذريّ الحافظ للأعصاب أصلًا — إذ يشرّح الجرّاح الحزم الوعائية العصبية عن محفظة البروستاتا ليصونها، قابلًا عمليةً أصعب تقنيًّا في مقابل وظيفة الانتصاب، موازنًا ذلك بالتنظيف الورمي. والسكّريّ يهاجم الذراعين معًا، فيؤذي الأعصاب الذاتية والبطانة في آنٍ واحد، ولهذا كان ضعف الانتصاب السكّريّ شائعًا وباكرًا وعصيًّا على العلاج نسبيًّا.
القُساح (Priapism) انتصابٌ مطوَّل لا صلة له بالإثارة، وتدبيرُه كلُّه معلَّقٌ على التمييز بين آليتين متعاكستين. فالقُساح الإقفاري (منخفض الجريان، الانسدادي الوريدي) إخفاقٌ في خمود الانتصاب: الدم محبوس لا يدور، فيصير ناقصَ الأكسجة حامضيًّا، ويغدو الجسمان الكهفيان متلازمةَ حيّزٍ (Compartment syndrome) حقيقية. وهو مؤلم، والجسمان الكهفيان صلبان بينما تبقى الحشفة والجسم الإسفنجي ليّنين، وهو طارئٌ حقيقي — فبعد نحو أربع ساعات يبدأ العضل الأملس بالتنخّر والتليّف، وبعد أربعٍ وعشرين إلى ثمانٍ وأربعين ساعة يعقب ذلك تليّفٌ دائم وضعفُ انتصابٍ لا رجعة فيه. والعلاج رشفٌ عاجل للدم المحبوس من جسمٍ كهفيّ واحد (وهو يفرّغ كليهما بفضل ذلك الحاجز غير التامّ)، وغسلٌ وحقنٌ داخل الجسم الكهفي بمقلّدٍ ودّي كالفينيليفرين، فإن أخفق ذلك فمَفاغَرةٌ جراحية. ومن أسبابه الكلاسيكية فقرُ الدم المنجلي، والعلاجُ بالحقن داخل الجسم الكهفي، وبعضُ مضادّات الذهان؛ والتدبير مبسوطٌ في علاجات الخطّ الثاني لضعف الانتصاب والقُساح. أما القُساح غير الإقفاري (مرتفع الجريان) فعلى النقيض: ناسورٌ رضّيّ، بعد إصابة ركوبٍ أو عِجانٍ عادةً، بين الشريان الكهفي والجيوب. فالدم جارٍ لا محبوس؛ وهو غيرُ مؤلم عادةً، والانتصاب جزئيّ، وليس طارئًا — فالمراقبة أو الإصمام الانتقائي، لا الرشف. وكسرُ القضيب هو الطارئ الغلاليّ الآخر: انثناءٌ عنيف للعضو المنتصب يمزّق الغلالة البيضاء، مع فرقعةٍ مسموعة كلاسيكيًّا، وخمودٍ فوريّ للانتصاب، وألمٍ، وجسمٍ سريع التورّم منحرفٍ مكدوم — «علامة الباذنجانة» — إذ يهرب الدم في حيّز لفافة باك. ونحو الثلث تصحبه إصابةٌ إحليلية، فوجودُ دمٍ عند الصِّماخ أو عجزٌ عن التبوّل يستوجب التقييم. ويستلزم استكشافًا جراحيًّا عاجلًا وإصلاحًا للغلالة؛ والتأخير يفضي إلى تليّفٍ وانحناءٍ وقصورٍ وظيفي.
وداءُ بيروني (Peyronie) هو النظير المزمن: تليّفٌ موضعيّ يكوّن لويحةً عديمة المرونة في الغلالة البيضاء، على الظهر غالبًا، فلا تستطيع القطعةُ المصابة أن تستطيل عند الانتصاب فينحني العضو نحو اللويحة، مع ألمٍ في الطور الفعّال وضعفِ انتصابٍ أحيانًا. ويُعتقَد أنه يتلو رضوضًا مجهرية متكرّرة، وهو أشيع عند الرجال ذوي الأهبات التليّفية الأخرى كتقفّع دوبويتران (Dupuytren). أما إصابة الركوب (Straddle) — سقوطٌ على قضيبٍ معدنيّ أو عارضةِ درّاجة أو حافةِ جدار — فتسحق البصلة والإحليل البصلي على الفرع العاني السفلي، فتمزّق الإحليل الإسفنجي داخل الجيب العِجاني السطحي. ولأن حدود ذلك الجيب لفافيةٌ محدَّدة تحديدًا دقيقًا، يجري البولُ والدم المنسكبان في نمطٍ متوقَّع تمامًا: إلى الصفن، وعلى امتداد القضيب، وصاعدًا في جدار البطن الأمامي عميقًا من لفافة سكاربا — لكن ليس إلى الفخذ حيث تلتصق اللفافة العريضة التصاقًا وثيقًا، ولا إلى الحوض. والصورة السريرية دمٌ عند الصِّماخ الظاهر، واحتباسٌ بوليّ، وورمٌ دمويّ عِجانيّ على شكل فراشة؛ والقاعدةُ ألّا تُقحَم قثطرةٌ إحليلية. وأخيرًا القلفة: فالشبم (Phimosis) قلفةٌ أضيقُ من أن تُرَدّ، وأغلبه من التهابٍ مزمن أو تندّب؛ وأما الشبم الخانق (Paraphimosis) فهو الطارئ الحقيقي، إذ تُترَك قلفةٌ مردودة خلف الإكليل فتعمل حلقتُها الضيقة عملَ العاصبة، فتسدّ العودَ الوريدي واللمفي فتتورّم الحشفة والقلفة تورّمًا متزايدًا — ويجب ردُّه سريعًا، والتأخير يخاطر بتنخّرٍ إقفاري للحشفة. والختانُ يزيل القلفة على مستوى الإكليل، ومخاطرُه الجراحية تتبع التشريح مباشرةً: فإصابة شريان اللجام تنزف، وأخذُ جلدٍ أكثر أو أقلّ من اللازم يعطي الاختلاطات الكلاسيكية.
- الاعتقاد بأن الانتصاب ينتج عن انقباض عضلي. فلا عضلَ هيكليّ في جسم القضيب ولا عظم؛ والانتصاب حدثٌ وعائيّ محض ينتج عن ارتخاء العضل الأملس. والعضلتان الهيكليتان الوحيدتان المشاركتان — الكهفية الإسكية والبصلية الإسفنجية — تعملان عند الجذر، فتضيفان ضغطًا إلى انتصابٍ قائمٍ أصلًا وتدفعان المنيّ.
- الظنّ بأن الصلابة تأتي من زيادة الوارد وحدها. فزيادةُ الوارد بلا انسدادٍ وريديّ كفء لا تعطي إلا عضوًا متورّمًا غير صلب؛ وبالعكس فالتسريب الوريدي سببٌ معترَف به لضعف الانتصاب مع شرايين سليمة تمامًا. فالصلابة دمٌ محبوسٌ تحفظه غلالةٌ لا تتمطّط.
- قلبُ القاعدة الذاتية. فالانتصاب نظيرُ ودّي (S2–S4) والإفراغُ والقذف ودّيّان (L1–L2) — «صوِّبْ ثم أطلِق»، لا العكس أبدًا. والخطأ ذو أثرٍ سريري: فأذيّةُ الودّي تسبّب قذفًا راجعًا مع بقاء الانتصاب، وأذيّةُ نظير الودّي (الأعصاب الكهفية) تسبّب ضعف انتصابٍ مع بقاء القذف.
رجلٌ في الرابعة والثلاثين يراجع بعد أربع ساعات من بدءٍ مفاجئ لانتصابٍ مؤلم صلب لا صلة له بالإثارة. الجسمان الكهفيان صلبان، والحشفةُ والجسم الإسفنجي ليّنان. أيُّ آليةٍ تفسّر الصلابة أفضلَ تفسير، وما التدبير الفوري؟
- للعضو ثلاثة أجسام انتصابية: الجسمان الكهفيان الزوجيّان (سويقتان على الفرعين الإسكيّين العانيّين تحت العضلة الكهفية الإسكية، يصلهما حاجزٌ غير تامّ، ويلفّ كلًّا منهما الغلالةُ البيضاء السميكة قليلةُ المرونة)، والجسم الإسفنجي المفرد (بصلةٌ تحت العضلة البصلية الإسفنجية، يحمل الإحليل الإسفنجي، ويتوسّع حشفةً، وغلالتُه أرقّ فيبقى ليّنًا ولا ينسدّ الإحليل أبدًا).
- الانتصاب وعائيٌّ محض: أعصابٌ حشوية حوضية نظيرةُ ودّية S2–S4 ← أعصاب كهفية ← أكسيد نتريك ← ارتفاع cGMP ← ارتخاء العضل الأملس ← انفتاح الشرايين اللولبية ← امتلاء الجيوب ← تمدّدٌ يسحق الوريدات تحت الغلالية على الغلالة ← انسدادٌ وريديّ يحبس الدم ← صلابة. وخمودُ الانتصاب = انقباضٌ ودّي مع تفكيك الـ cGMP بالـ PDE5، وهو الإنزيم الذي تحصره مثبّطات PDE5 — ولهذا تحتاج أعصابًا سليمة وأكسيد نتريك بطانيًّا.
- «صوِّبْ ثم أطلِق»: الانتصاب نظيرُ ودّي S2–S4، والإفراغ والقذف ودّيّان L1–L2 (مع إغلاق عنق المثانة)، والدفع جسديٌّ عبر العصب الفرجي إلى البصلية الإسفنجية والكهفية الإسكية، والحسّ عبر العصب الظهري للقضيب. والدم يصل من الشريان الفرجي الباطن (فروعه البصلي والظهري والعميق الكهفي بشرايينها اللولبية) ويغادر بالوريد الظهري العميق إلى الضفيرة البروستاتية وبالوريد الظهري السطحي إلى الأوردة الفرجية الظاهرة.
- سريريًّا: ضعفُ الانتصاب وعائيٌّ أو عصبيٌّ عادةً وهو واسمٌ مبكر لداءٍ بطانيّ معمّم ولخطرٍ قلبيّ وعائي؛ والأعصابُ الكهفية على السطح الخلفي الوحشي للبروستاتا تفسّر الاستئصال الحافظ للأعصاب؛ والقُساح الإقفاري طارئُ متلازمةِ حيّزٍ مؤلم يستلزم الرشف بخلاف غير الإقفاري؛ وكسرُ القضيب يمزّق الغلالة ويستلزم إصلاحًا عاجلًا؛ وداءُ بيروني تليّفٌ غلاليّ؛ وإصابةُ الركوب تمزّق الإحليل البصلي في الجيب العِجاني السطحي؛ والجلدُ يصرف إلى العقد الأربية السطحية بينما تصرف الحشفةُ إلى العميقة (كلوكيه) والحرقفية الظاهرة.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the penis, erectile tissues and the mechanism of erection.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Male perineum: penis, superficial perineal pouch, and clinical correlations (priapism, penile fracture, urethral rupture).
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Male perineum and external genitalia; arteries and nerves of the perineum.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The penis: erectile tissue, fascial planes and the pudendal vessels and nerves.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The penis, its coverings, blood supply, lymphatic drainage and clinical notes.
- TeachMeAnatomy — The Penis; The Male Urethra; The Pudendal Nerve.
