البروستاتا: مرضان، ومنطقتان مختلفتان
اتّخذت الطبيعة في هذه الغدّة قرارًا واحدًا يحكم كلَّ ما يعتلّ فيها تقريبًا: لفَّتها حول الإحليل (Urethra). جوزةٌ من نسيجٍ غُدّي تجلس تحت المثانة (Bladder)، ومَخرَجُ الجهاز البولي الوحيد يمرّ في وسطها مرورًا مباشرًا. فكلُّ ما يضخّمها لا يستطيع أن يتضخّم في اتّجاهٍ ذي معنًى إلا واحد — إلى الداخل، على الأنبوب. ثم تأتي حقيقةٌ ثانية تضاعف القصّة: فأشيعُ مرضين في البروستاتا (Prostate) لا يبدآن في الجزء نفسه منها. الضخامة الحميدة تبدأ في الحلقة الصغيرة من النسيج المعانقة للإحليل، فتسدّ باكرًا وبصوتٍ عالٍ. والسرطان يبدأ في القشرة الخارجية في الخلف، فتجسّه إصبعٌ عبر جدار المستقيم قبل أن يضيّق شيئًا بزمنٍ طويل. عضوٌ واحد، ومنطقتان، وقصّتان سريريّتان مختلفتان تمام الاختلاف — وطبُّ البروستاتا كلُّه يتفرّع من هذه الحقيقة التشريحية وحدها.
رجلٌ في الثامنة والستين كفَّ عن شرب الماء بعد السابعة مساءً. لا يذكر ذلك بوصفه عَرَضًا، بل بوصفه ترتيبًا منزليًّا، كما يذكر المرء طريقه إلى العمل. ينهض ثلاث مرّات أو أربعًا في الليلة. وحين يقف عند المرحاض ينتظر — ثوانيَ في البداية، ثم أطول — قبل أن يخرج شيء، فإذا خرج كان الرَّشْق رفيعًا يتوقّف ويعاود، ثم يفرغ وينصرف فتصله قطراتٌ متأخّرة على أيّ حال. وقد حفظ مواضع كلّ مرحاضٍ عامّ في الشوارع التي يسلكها. وفي الطابق الثاني من المستشفى نفسها رجلٌ آخر في السنّ ذاتها لا يشكو من البول شيئًا البتّة. جاء من أجل ألمٍ في أسفل الظهر يوقظه ليلًا ولا يهدأ بالراحة، وأظهرت الصورة عظمًا يبدو شديد البياض لا شديد الرقّة. كلا الرجلين ببروستاتا مريضة. أولهما فيه نموٌّ حميد في الطوق الصغير من النسيج المحيط بالإحليل. والثاني فيه سرطانٌ بدأ في القشرة الخارجية خلف الغدّة، بعيدًا عن الإحليل، وقد سافر أصلًا في شبكةٍ من أوردةٍ بلا صمّامات إلى فقراته القطنية. الغدّة واحدة. والمنطقة ليست واحدة.
جوزةٌ في موضعٍ بالغ الحرج
كلُّ ما تفعله البروستاتا بالمريض يبدأ ممّا تلامسه. البروستاتا عضوٌ غُدّيّ ليفيّ عضليّ طوله نحو ٣ سم، في حجم الجوزة وشكلها تقريبًا، ووزنه نحو ٢٠ غرامًا في الشابّ السليم. قاعدتُها ملتحمةٌ بعنق المثانة فوقها، فلا مستوى يفصل بينهما، وعضلُ المصرّة (Sphincter) الإحليلية الباطنة يندمج مباشرةً في الغدّة. وقمّتُها ترتكز أسفلَ على المصرّة الإحليلية الظاهرة والغشاء العِجاني، ولهذا كان الجرّاح الذي يشرّح القمّة يعمل على بُعد ملّيمترات من عضلة السَّلَس والاستمساك. وأمامَها الارتفاق العاني، يفصلها عنه شحمُ الحيّز خلف العانة وأوردته (جوف ريتزيوس Retzius)، ويثبّتها إلى الأمام الرباطان العانيّان البروستاتيّان. وخلفَها المستقيم، وهنا تتقرّر أهميّة العضو السريرية كلُّها: فلا يفصل بين البروستاتا والمستقيم إلا صفيحةٌ رقيقة هي لفافة دينونفيلييه (Denonvilliers) — اللفافة المستقيمية البروستاتية — حتى إن الإصبع في المستقيم تقع عمليًّا على ظهر الغدّة. وهذه العلاقة وحدها هي سببُ كون البروستاتا من الأعضاء الداخلية القليلة جدًّا التي يستطيع الطبيب أن يجسّها مباشرةً، وسببُ أن الفحص الشرجي ظلّ خطَّ المواجهة الأول في طبّ البروستاتا قرنًا كاملًا.
ووصفًا لها كمجسّم، للغدّة قاعدةٌ في الأعلى وقمّةٌ في الأسفل وثلاثةُ أسطح بينهما: سطحٌ أماميّ خلف الارتفاق، وسطحٌ خلفيّ على المستقيم، وسطحان سفليّان وحشيّان يرتكزان على الرافعة الشرجية (Levator ani) في قاع الحوض. والوصف التشريحي الأقدم يقسمها خمسةَ فصوص: فصٌّ أماميّ أو برزخ أمام الإحليل، وهو ليفيّ عضليّ في جملته ولا يحوي نسيجًا غُدّيًّا يُذكَر؛ وفصٌّ أوسط بين الإحليل والقناتين القاذفتين؛ وفصٌّ خلفيّ وراءهما؛ وفصّان جانبيّان يشكّلان جُلَّ الغدّة على الجانبين. وهذه اللغة الفصّية باقيةٌ في غرفة العمليات وفي الكتب الأقدم — والفصّ الأوسط الذي ينمو صاعدًا في المثانة كصمّامٍ كرويّ موجودٌ فعلًا ومزعجٌ فعلًا — لكنها لا تنطبق على الطريقة التي يسلكها المرض حقيقةً. ولهذا كان لا بدّ من إعادة رسم التشريح.
مناطق مكنيل — عمود الموضوع
اقسِم الغدّة كما يقسمها المرض، تصر العيادةُ قابلةً للتنبّؤ. حلّ التشريح المنطقي الذي وضعه جون مكنيل (McNeal) محلَّ الفصوص لأنه يفسّر ما عجزت الفصوص عن تفسيره. فالمنطقة الانتقالية (Transition zone) فُصيصان صغيران يحيطان بالإحليل البروستاتي، ولا يشكّلان إلا نحو ٥٪ من النسيج الغُدّي عند الشابّ — وهي الموضع الحصريّ لفرط تنسّج البروستاتا الحميد (Benign prostatic hyperplasia, BPH). والمنطقة المركزية (Central zone) تشكّل نحو ٢٥٪ من النسيج الغُدّي، وهي مخروطٌ من النسيج يحيط بالقناتين القاذفتين في مسيرهما من القاعدة إلى الرابية المنوية؛ وهي مقاومةٌ نسبيًّا للمرضين معًا. والمنطقة المحيطية (Peripheral zone) هي الأكبر، نحو ٧٠٪ من النسيج الغُدّي، وتشكّل القشرة الخارجية الخلفية والجانبية للغدّة — وهي التي تقع على لفافة دينونفيلييه والمستقيم، ومن ثمّ هي التي تبلغها الإصبع — ومنها تنشأ نحو ٧٠–٨٠٪ من سرطانة البروستاتا. وأمام هذه الثلاث جميعًا تقع السدى الليفية العضلية الأمامية (Anterior fibromuscular stroma)، مئزرٌ سميك غير غُدّي يعطي الغدّة جدارها الأمامي ولا يكاد يحوي عُنيبةً واحدة.
وقُلِ النتيجة صريحةً، فهي أنفع جملةٍ في الباب كلِّه. الضخامة الحميدة = المنطقة الانتقالية = انسدادٌ باكر: فالنموّ يبدأ في النسيج نفسه الذي يعانق الإحليل، فحتى الضخامة المتواضعة تضغط مَخرَج البول ويأتي المريض بأعراضٍ والغدّةُ ما تزال صغيرة. والسرطان = المنطقة المحيطية = عقيدةٌ مجسوسة وانسدادٌ متأخّر: فالنموّ يبدأ في القشرة الخارجية في الخلف بعيدًا عن الإحليل، فيُحسّ عقيدةً قاسية عبر جدار المستقيم — أو يُكتشَف بارتفاع الـ PSA — والرجل ما يزال يبول على أحسن ما يكون. ويتبع ذلك فورًا استنتاجان جديران بأن يُحمَلا إلى أيّ امتحان. أولًا، حجمُ البروستاتا يرتبط ارتباطًا ضعيفًا بالأعراض، لأن المهمّ أين نما النسيج لا كم مقداره. وثانيًا، الأعراض البولية اختبارٌ مسحيّ رديء للسرطان: فحين يسدّ ورمُ المنطقة المحيطية الإحليلَ يكون قد عبر أغلب الغدّة عادةً، والرجال الذين يأتون بانسدادٍ أكثرهم الأعظم أصحاب داءٍ حميد.
تصوّر عمارةً صغيرة بُنيت حول دَرَجٍ مركزيّ واحد. المنطقة الانتقالية هي حلقة المستودعات التي تفتح على ذلك الدَّرَج مباشرةً؛ والمنطقة المحيطية هي صفّ الشقق الخارجية على الجدار الخلفي المطلّ على الشارع. ثم دعْ بنّاءين مختلفين يشرعان في العمل. الأول يوسّع المستودعات — ولأنها تفتح على بئر الدرج، فأولُ ما يلحظه الناس أن الدَّرَج ضاق وأن السكّان يصعدونه ببطء، واحدًا واحدًا. والثاني يعدّل الشقق الخلفية، فلا يلحظ أحدٌ داخل البناية شيئًا زمنًا طويلًا لأن الدَّرَج لم يُمَسّ؛ لكن جارًا يمشي في الشارع يرى التغيير من الجدار الخلفي. فالضخامة الحميدة هي بنّاء المستودعات — يسدّ الدرج فورًا. والسرطانة هي بنّاء الشقق الخلفية — يُرى من الخارج قبل أن يعوق حركة الوسط بزمنٍ طويل.
الإحليل الماضي في الوسط
الإحليل البروستاتي أوسعُ أجزاء الإحليل الذكري وأكثرها قابليةً للتوسّع، طولُه نحو ٣ سم، يدخل من القاعدة ويخرج من القمّة، وينعطف إلى الأمام بنحو ٣٥ درجة عند منتصفه. وعلى جداره الخلفي يجري نتوءٌ طولاني هو العُرف الإحليلي (Urethral crest)، وفي منتصف العُرف نتوءٌ مستدير هو الرابية المنوية (Seminal colliculus / Verumontanum). وعلى قمّتها تنفتح القُنَيّة البروستاتية (Prostatic utricle) العمياء، رتجٌ صغير في الخطّ الأوسط عمقه بضعة ملّيمترات، وهو بقيّةٌ أثرية ذكرية للقناتين نظيرتَي الكلية المتوسطة (قناتا مولر Müllerian). ويكتنف القُنَيّة، واحدةٌ على كلّ جانب، فتحتان شقّيّتان هما فوّهتا القناتين القاذفتين. وعلى جانبَي العُرف يقع أخدودٌ ضحل هو الجيب البروستاتي (Prostatic sinus)، وفي أرض هذين الجيبين تصبّ القنوات البروستاتية العشرون إلى الثلاثين التي تحمل إفراز الغدّة إلى المجرى. والترتيب مقصود: فمَخرَج السبيل المنويّ ومَخرَج السبيل الغُدّي يلتقيان على القطعة القصيرة نفسها من الأنبوب، وهذه القطعة محصورةٌ من فوق بالمصرّة الباطنة عند عنق المثانة ومن تحت بالمصرّة الظاهرة — وهو تشريحٌ تبسطه كاملًا مقالة الإحليل.
محفظتان، وما بينهما
نسيجيًّا، البروستاتا ٣٠ إلى ٥٠ غدّةً أنبوبية سنخية متفرّعة مغروسة في سدًى ليفيّ عضليّ (Fibromuscular stroma) وافر — حتى إن فيها من العضل الأملس ما يجعلها وظيفيًّا عضوًا عضليًّا بقدر ما هي عضوٌ مفرِز. وهذا العضل الأملس هو الذي ينقبض عند القذف ليدفع الإفراز البروستاتي، وهو نفسه العضل الذي تُرخي مقويّتَه حاصراتُ ألفا-١ المستعملة في الانسداد الحميد. وحول المادّة الغُدّية محفظةٌ حقيقية رقيقة من نسيجٍ ليفيّ كثيف. ومن خارجها، مشتقّةً من لفافة الحوض، محفظةٌ كاذبة أو غمدٌ بروستاتي، وفي الحيّز الرخو بينهما تقع الضفيرة الوريدية البروستاتية (Prostatic venous plexus) — عشٌّ من أوردةٍ رقيقة الجدران بلا صمّامات، وهي أهمّ بنيةٍ يجب أن تُعرَف حين يقرّب أحدٌ أداةً من هذه الغدّة. أما الإفراز البروستاتي فرقيقٌ لبنيّ حامضيّ قليلًا، غنيّ بحمض الليمون والزنك والفوسفاتاز الحامضي والإنزيم الحالّ للبروتين المستضدّ النوعي للبروستاتا (PSA)، ووظيفتُه إسالة المنيّ المتخثّر — وهو الذي صار، بتسرّبه إلى الدم حين يضطرب البناء الغُدّي، أكثرَ واسمٍ ورميّ استعمالًا في الطبّ.
الحويصلات المنوية والقناتان القاذفتان
خدع اسمُها أجيالًا من الطلاب: فهي ليست مخازن، بل مصانع. كلُّ حويصلةٍ منوية أنبوبٌ ملتفّ واحد طولُه نحو ٥ سم إذا فُرِد، محشوٌّ في كيسٍ مفصَّص طوله ٣–٥ سم، يضطجع مائلًا على قاعدة المثانة، وحشيَّ أَمْبولة الأسهر (Vas deferens) في جهته، فوق البروستاتا وأمام المستقيم — قريبًا من جدار المستقيم قربًا يكفي لأن تُبلَغ بالفحص الشرجي إذا تضخّمت أو غزاها ورم. وهي لا تخزّن النِّطاف. بل تفرز: سائلًا لزجًا قلويًّا غنيًّا بالفركتوز (Fructose)، مع بروستاغلاندينات وبروتينات تخثّر، يشكّل أكثر حجم القذف. والفركتوز وقودُ النِّطاف، والقلوية تعادل حموضة المهبل وحموضة السائل البروستاتي. وعند طرفها السفلي تضيق كلُّ حويصلة إلى قناةٍ تنضمّ إلى الأسهر في جهتها فتتشكّل القناة القاذفة (Ejaculatory duct) — أنبوبٌ قصير طوله نحو ٢ سم، يثقب السطح الخلفي للبروستاتا، ويجري إلى الأمام والأسفل خلال المنطقة المركزية، وينفتح على الرابية المنوية بجانب القُنَيّة. وفي مجرى النهر بعد البروستاتا، داخل الجيب العِجاني العميق، تجلس الغدّتان البصليتان الإحليليتان (غدّتا كوبر Cowper) في حجم حبّة البازلاء، تثقب قناتاهما الغشاءَ العِجاني لتنفتحا في الجزء البصلي من الإحليل الإسفنجي، فتصبّان إفرازًا مزلّقًا رائقًا قلويًّا قبل القذف.
- البروستاتا غدّةٌ ليفية عضلية في حجم الجوزة، طولها نحو ٣ سم ووزنها ٢٠ غرامًا في الشابّ، ملتحمةٌ فوق بعنق المثانة، مرتكزةٌ تحت على المصرّة الإحليلية الظاهرة والغشاء العِجاني، خلف الارتفاق العاني (الحيّز خلف العانة والرباطان العانيّان البروستاتيّان)، وأمام المستقيم مباشرةً عبر لفافة دينونفيلييه — ومن ثمّ فهي مجسوسةٌ شرجيًّا.
- الفصوص التشريحية الخمسة (الأمامي أو البرزخ، والأوسط، والخلفي، والجانبيان) هي الوصف الأقدم؛ ومناطقُ مكنيل هي الوصف الذي يفسّر المرض.
- المنطقة الانتقالية ≈ ٥٪ من النسيج الغُدّي وتحيط بالإحليل البروستاتي ← موضعُ فرط التنسّج الحميد ← تسدّ باكرًا.
- المنطقة المحيطية ≈ ٧٠٪، خلفية وجانبية، وهي المجسوسة في الفحص الشرجي ← موضع نحو ٧٠–٨٠٪ من سرطانة البروستاتا ← مجسوسةٌ لكنها تسدّ متأخّرًا.
- المنطقة المركزية ≈ ٢٥٪ تحيط بالقناتين القاذفتين وهي مقاومةٌ نسبيًّا للمرض؛ والسدى الليفية العضلية الأمامية غير غُدّية.
- يحمل الإحليل البروستاتي العُرفَ الإحليلي، والرابيةَ المنوية وعليها القُنَيّة البروستاتية وفوّهتا القناتين القاذفتين، والجيبين البروستاتيين اللذين يستقبلان ٢٠–٣٠ قناةً بروستاتية.
الدم واللمف والطريق إلى العمود الفقري
يأتي الوارد الشرياني من ثلاثة فروع لجهاز الحرقفي الباطن: الشريان المثاني السفلي (الوارد الرئيس، ويجري إلى القاعدة)، والشريان المستقيمي الأوسط، والشريان الفرجي الباطن — وكلُّها تُتَتبَّع في الشريان الحرقفي الباطن. أما التصريف الوريدي فهو حيث ينقلب التشريح سريريًّا. فالضفيرة الوريدية البروستاتية، القابعة بين المحفظتين الحقيقية والكاذبة، تستقبل الوريد الظهري العميق للقضيب، وتصبّ في الأوردة الحرقفية الباطنة، والأهمّ من ذلك أنها تتّصل اتّصالًا حرًّا وبلا صمّامات بالضفيرة الوريدية الفقرية الباطنة، ضفيرةِ باتسون (Batson)، الممتدّة على طول القناة الفقرية. ولأن تلك الأوردة بلا صمّامات، ولأن الضغط فيها يرتفع مع كلّ سعلةٍ وشدٍّ ورفع، تستطيع الخلايا الورمية المنسلخة من البروستاتا أن تسافر إلى الخلف مباشرةً إلى الأوردة الفقرية والحوضية دون أن تمرّ أولًا بالوريد الأجوف السفلي والرئتين. وهذا هو السبب التشريحي في أن سرطان البروستاتا ينتقل نقيلةً مميّزة إلى العمود القطني والحوض — وإلى العظم قبل الرئة في الغالب. والرواسب عادةً بانيةٌ للعظم (متصلّبة)، تظهر مناطقَ بيضاء كثيفة في الصورة الشعاعية لا فجواتٍ مثقوبة كما في أكثر الأورام الأخرى، ولذا فألمُ الظهر عند رجلٍ مسنّ تظاهرةُ سرطان بروستاتا حتى يثبت العكس. والتصريف اللمفي إلى العقد الحرقفية الباطنة والعجزية، مع بعض الجريان إلى المجموعة الحرقفية الظاهرة.
الأعصاب المهمّة هنا ليست تلك التي تُشغِّل الغدّة. التغذية العصبية من الضفيرة الخثلية (Hypogastric plexus) السفلية أو ضفيرة الحوض، ويحمل امتدادُها البروستاتي أليافًا ودّية من L1–L2 — وهي التي تحرّك العضل الأملس للغدّة والمصرّة الباطنة عند القذف — وأليافًا نظيرة ودّية من الأعصاب الحشوية الحوضية S2–S4 تحرّك الإفراز الغُدّي، كما تبسط مقالة أعصاب الحوض الذاتية. لكن الأعصاب التي تهيمن على الممارسة الجراحية هي الأعصاب الكهفية السائرة في الحزم الوعائية العصبية (Neurovascular bundles) التي وصفها باتريك والش (Walsh)، وهي تجري خلفيًّا وحشيًّا على كلّ جانب من البروستاتا بين طبقات اللفافة عند موضعَي الساعة الخامسة والسابعة تقريبًا، حاملةً الألياف نظيرة الودّية إلى النسيج الانتصابي. وهي تقع من المحفظة قربًا شديدًا حتى إن استئصال البروستاتا الجذري الكلاسيكي كان يضحّي بها فيترك كلَّ مريضٍ تقريبًا بضعفٍ انتصابي. وبيانُ والش لموضع مسيرها بالضبط هو ما أتاح الاستئصال المُبقي على الأعصاب: إذ يشرّح الجرّاح بين البروستاتا والحزمة فيحفظ الأعصاب متى سمح الورم بذلك. والمقايضة حتميّةٌ وصريحة — فحفظُ الحزمة يحفظ القدرة، لكن تركَها يعني ترك مستوًى أقرب إلى السرطان.
كلُّ ما يريده الممتحِن يمكن استرجاعه من جملةٍ واحدة: داءُ الداخل يسدّ، وداءُ الخارج يُجَسّ. فالضخامة الحميدة تنمو في المنطقة الانتقالية على الإحليل، فالغدّة المتضخّمة تضخّمًا متواضعًا فقط تُحدِث أصلًا ترددًا في بدء البول، ورَشْقًا ضعيفًا، وتقطيرًا نهائيًّا، وتبوّلًا ليليًّا — وتُحسّ في الفحص الشرجي ملساءَ متضخّمةً تضخّمًا متناظرًا مطّاطية القوام، والأخدود الأوسط (Median sulcus) بين الفصّين الجانبيّين محفوظٌ. أما السرطانة فتنمو في المنطقة المحيطية على لفافة دينونفيلييه، فلا تُحدِث أعراضًا سنين — وتُحسّ في الفحص الشرجي قاسيةً غير منتظمة معقّدة غير متناظرة، مع زوال الأخدود الأوسط، ومع ثباتٍ على ما حولها إذا تجاوزت المحفظة. ملساءُ متناظرة بأخدود، في مقابل قاسيةٍ وعرة بلا أخدود: معلومةٌ بمقدار إصبعين، وهي كلُّها قولٌ في أيّ منطقةٍ بدأ المرض.
يُفحَص الرجل الأول من مشهد الافتتاح: غدّةٌ ملساء متضخّمة تضخّمًا متناظرًا مطّاطية القوام والأخدود الأوسط سليم. جريانُه منخفض، وفي التصوير بالأمواج فوق الصوتية بولٌ متبقٍّ، وفي ليلةٍ من الليالي — بعد دواء زكامٍ يحوي مقلّدًا ودّيًّا — لا يستطيع أن يبول البتّة، فيصل بمثانةٍ منتفخة مؤلمة تُريحه منها القثطرة في ثوانٍ. يُبدأ له حاصر ألفا-١ لإرخاء العضل الأملس البروستاتي، وتبسط دواءَه مقالة حاصرات ألفا لتضخّم البروستاتا، ويُضاف مثبّط ٥-ألفا ريدكتاز لتصغير الغدّة؛ وحين يخفق الدواء يُجرى له استئصالٌ عبر الإحليل (TURP) يُقتَطَع فيه نسيجُ المنطقة الانتقالية السادّ من داخل الإحليل. ويُحذَّر قبلها من النتيجة المميّزة: فلأن الاستئصال يهدم المصرّة الباطنة عند عنق المثانة، يسلك المنيّ عند القذف أقلَّ الطرق مقاومةً راجعًا إلى المثانة — القذفُ الراجع (Retrograde ejaculation)، غيرُ ضارّ لكنه دائم، وأشيعُ ما يندم الرجل على أنه لم يُخبَر به. ويُفحَص الرجل الثاني فتجد الإصبعُ عقيدةً قاسية غير منتظمة بلا أخدودٍ أوسط؛ وPSA عنده مرتفعٌ ارتفاعًا لافتًا؛ وتؤكّد الخزعة — عبر المستقيم، أو عبر العِجان على نحوٍ متزايد تجنّبًا لزرع جراثيم المستقيم في الغدّة — سرطانةً غدّية في المنطقة المحيطية، ويضيء مسحُ العظام العمودَ القطني والحوض في الموضع الذي تنبّأت به ضفيرة باتسون بالضبط. وتُقرَّر خياراتُه، ومنها استراتيجيات الحرمان الأندروجيني التي تغطّيها مقالة سرطان البروستاتا والحرمان الأندروجيني، في عيادةٍ تُسمّى فيها المقايضتان الجراحيّتان الكبيرتان بصوتٍ عالٍ قبل أن يُوقَّع شيء — السَّلَسُ من المصرّة عند القمّة، والعجزُ من الحزم على الجانبين.
- الوارد الشرياني: الشرايين المثاني السفلي والمستقيمي الأوسط والفرجي الباطن. والتصريف الوريدي: الضفيرة الوريدية البروستاتية بين المحفظتين ← الأوردة الحرقفية الباطنة.
- وتلك الضفيرة تتّصل اتّصالًا حرًّا وبلا صمّامات بالضفيرة الوريدية الفقرية (باتسون) — فيبلغ سرطان البروستاتا العمودَ القطني والحوض دون المرور بالرئتين، والرواسب عادةً بانيةٌ للعظم (متصلّبة).
- اللمف ← العقد الحرقفية الباطنة والعجزية. والأعصاب ← الضفيرة الخثلية السفلية (البروستاتية): ودّيّ L1–L2 للقذف، ونظير ودّيّ S2–S4 للإفراز.
- الحزم الوعائية العصبية (والش) تجري خلفيًّا ووحشيًّا بجانب الغدّة (نحو الساعة الخامسة والسابعة) — وتُوفَّر في الاستئصال المُبقي على الأعصاب حفظًا للوظيفة الانتصابية.
- الحويصلتان المنويتان: أنبوبان ملتفّان طول كلٍّ نحو ٥ سم على قاعدة المثانة، وحشيَّ الأسهرين وأمام المستقيم. وهما لا تخزّنان النِّطاف — بل تفرزان جُلَّ المنيّ القلويّ الغنيّ بالفركتوز؛ وتنضمّ كلٌّ منهما إلى الأسهر فتتشكّل القناة القاذفة التي تثقب البروستاتا وتنفتح عند الرابية المنوية.
- الفحص الشرجي: الضخامة الحميدة = ملساء متضخّمة تضخّمًا متناظرًا والأخدود الأوسط محفوظ. والسرطانة = عقيدة قاسية غير منتظمة والأخدود زائل، ± ثبات. واستئصال TURP يهدم المصرّة الباطنة ← قذفٌ راجع؛ والاستئصال الجذري يخاطر بالسَّلَس (القمّة والمصرّة الظاهرة) والعجز (الحزم).
- افتراض أن كِبَر البروستاتا يعني سرطانًا وأن صِغَرها ينفيه. فالحجم يعكس فرط تنسّج المنطقة الانتقالية؛ والسرطانة تبدأ في المنطقة المحيطية، وقد يجلس ورمٌ قاتل في غدّةٍ طبيعية الحجم تمامًا. وبالمثل قد تخلو غدّةٌ حميدة ضخمة جدًّا من السرطان خلوًّا تامًّا.
- معاملة الأعراض البولية كاختبارٍ مسحيّ لسرطان البروستاتا. فأورام المنطقة المحيطية تسدّ متأخّرةً، ولذا فالتظاهرات الكلاسيكية للسرطان عقيدةٌ تُكتشَف بالفحص، أو PSA مرتفع، أو ألمٌ عظمي — بينما صاحب الرَّشْق الضعيف حالتُه حميدة في الغالب الأعمّ.
- الاعتقاد بأن الحويصلتين المنويتين تخزّنان النِّطاف. إنما هما غدّتان مفرِزتان: فالنِّطاف تُخزَّن في البربخ (Epididymis) وأَمْبولة الأسهر، بينما تسهم الحويصلتان بالسائل القلويّ الغنيّ بالفركتوز الذي يشكّل أكثر حجم القذف.
رجلٌ في السادسة والستين يُوجَد في الفحص الشرجي عقيدةٌ قاسية غير منتظمة على الجانب الأيمن من البروستاتا مع زوال الأخدود الأوسط، ولا يشكو من البول شيئًا. في أيّ منطقةٍ من البروستاتا نشأت هذه الآفة على الأرجح؟ ولماذا تسدّ متأخّرةً إلى هذا الحدّ؟
- البروستاتا غدّةٌ ليفية عضلية في حجم الجوزة (نحو ٣ سم و٢٠ غرامًا) تحت عنق المثانة، وفوق المصرّة الظاهرة والغشاء العِجاني، وخلف الارتفاق العاني، وأمام المستقيم مباشرةً عبر لفافة دينونفيلييه — ولهذا كانت مجسوسةً شرجيًّا.
- مناطق مكنيل تفسّر المرضين: المنطقة الانتقالية (نحو ٥٪، حول الإحليل) ← فرط التنسّج الحميد ← انسدادٌ باكر؛ والمنطقة المحيطية (نحو ٧٠٪، خلفية، وهي المجسوسة شرجيًّا) ← ٧٠–٨٠٪ من السرطانات ← عقيدةٌ مجسوسة وانسدادٌ متأخّر؛ ثم المنطقة المركزية (نحو ٢٥٪، حول القناتين القاذفتين) والسدى الليفية العضلية الأمامية.
- الإحليل البروستاتي يحمل العُرف الإحليلي والرابية المنوية وعليها القُنَيّة البروستاتية وفوّهتا القناتين القاذفتين، وتصبّ ٢٠–٣٠ قناةً بروستاتية في الجيبين البروستاتيين؛ والحويصلتان المنويتان لا تخزّنان النِّطاف بل تفرزان جُلَّ المنيّ القلويّ الغنيّ بالفركتوز وتنضمّ كلٌّ منهما إلى الأسهر فتتشكّل القناة القاذفة.
- الضفيرة الوريدية البروستاتية تتّصل بلا صمّامات بضفيرة باتسون الفقرية — وهي الطريق إلى نقائل عظمية متصلّبة في القطن والحوض؛ والحزم الوعائية العصبية تجري خلفيًّا ووحشيًّا وتُوفَّر حفظًا للقدرة؛ والعيادة تتبع المناطق: غدّةٌ ملساء بأخدودٍ محفوظ في الضخامة الحميدة، في مقابل عقيدةٍ قاسية بأخدودٍ زائل في السرطان، واستئصال TURP يسبّب قذفًا راجعًا، والاستئصال الجذري يخاطر بالسَّلَس والعجز.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis: the prostate, seminal vesicles and ejaculatory ducts.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Male internal genital organs; prostatic urethra and the prostatic venous plexus.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Male pelvis: bladder, prostate and seminal vesicles; zonal anatomy of the prostate.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The prostate: capsules, relations and lobes.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Digital rectal examination; benign prostatic hyperplasia and carcinoma of the prostate.
- TeachMeAnatomy — The Prostate Gland; The Seminal Vesicles and Vas Deferens.
