الضفيرة القطنية: ستة أعصاب مخبوءة داخل عضلة

ضفيرةٌ تُنسَج داخل عضلة

لا شبكةَ عصبية أخرى في الجسد تُبنى داخل بطن عضلةٍ عاملة. تتشكّل الضفيرة القطنية من الفروع الأمامية (البطنية) للأعصاب الشوكية القطنية الأربعة الأولى — L1 وL2 وL3 وL4 — ومعها في الغالب الأعمّ فُريعٌ مساهم من T12، وهو العصب تحت الضلعي. تخرج هذه الفروع من ثقوبها بين الفقرية ثم تختفي فورًا في جسد العضلة القطنية الكبرى، تلك العضلة المغزلية الطويلة التي تنشأ من جانبَي أجسام الفقرات القطنية ونواتئها المستعرضة وتنزل عابرةً حافة الحوض إلى المدور الأصغر لعظم الفخذ. وداخل القطنية تنشقّ الفروع وتتبادل أليافها وتتّحد من جديد، تمامًا كما تفعل الضفيرة العضدية عند أصل العنق، لكن دون أن يُرى شيء: فالنسيجُ كلُّه يجري بين الشرائح اللحمية للعضلة، مخبوءًا على الجدار الخلفي الموصوف في جدار البطن الخلفي. وينقسم كلُّ فرعٍ إلى قسمةٍ أمامية وأخرى خلفية، ومن تلك القسمات — لا من الجذور نفسها — تُركَّب الأعصاب المسمّاة. ولهذا يُكتَب عصبٌ كالفخذي: L2–L4 من القسمات الخلفية، ويُكتَب السدادي، وهو يتقاسم الجذور الثلاثة ذاتها: L2–L4 من القسمات الأمامية. القطعُ نفسها، ونصفان مختلفان من الفروع ذاتها، ومصيران متعاكسان في الطرف.

هذه المقالة هي النصف البطني من القصّة. فللضفيرة القطنية حياتان: حياةٌ داخل البطن، حيث تجري فروعها على الجدار الخلفي وتخترق عضلات الخاصرة وتعبر الأربية، وحياةٌ في الطرف السفلي، حيث يصير العصبان الفخذي والسدادي التغذية الحركية الكبرى للفخذ. أما النصف الطرفي — قيمُ الجذور في الساق، والزُّمَر العضلية، والأدمات، وأنماط الضعف الكلاسيكية — فمبسوطٌ في الضفيرة القطنية العجزية والعصبين الفخذي والسدادي. أما هنا فنبقى فوق الرباط الإربي: كيف تُبنى الضفيرة، ومن أين يغادر كلُّ فرعٍ العضلةَ القطنية، وما الذي يعبره في طريقه للخروج، وما الذي يؤذيه داخل البطن والأربية.

الحرقفي الخبني والحرقفي الإربي: عصبا الجدار

الجذر الأول للضفيرة يُنفِق نفسه كلَّها تقريبًا على جدار البطن. العصب الحرقفي الخبني (Iliohypogastric، L1) هو أعلى الفروع. يخرج من الحافة الوحشية للعضلة القطنية تحت الضلع الثاني عشر مباشرةً، ويجري نازلًا ووحشيًّا على مقدّمة العضلة المربّعة القطنية (Quadratus lumborum) خلف الكلية، ثم يخترق العضلة المستعرضة البطنية (Transversus abdominis) فوق العُرف الحرقفي، ثم يمضي أمامًا بين المستعرضة والمائلة الباطنة. ويعطي فرعًا جلديًّا وحشيًّا لجلد أعلى الردف الوحشي، وفرعًا أماميًّا يخترق سِفاق المائلة الظاهرة على نحو سنتيمترين فوق الحلقة الإربية السطحية ليغذّي الجلد فوق العانة. ويغذّي في طريقه الأليافَ السفلية للعضلات البطنية المسطّحة الموصوفة في جدار البطن الأمامي. أما العصب الحرقفي الإربي (Ilioinguinal، L1) فتوأمه الأصغر، يجري مسارًا موازيًا لكن أخفض: يعبر هو أيضًا المربّعة القطنية ويخترق المستعرضة البطنية، لكنه بعد ذلك يدخل القناة الإربية سائرًا أمام الحبل المنوي، ويخرج من الحلقة الإربية السطحية. وهذه التفصيلة الأخيرة هي ما يعشقه الممتحنون: فالعصب الحرقفي الإربي لا يمرّ عبر الحلقة العميقة — بل ينضمّ إلى القناة في منتصف طولها ويغادرها من طرفها البعيد. وهو يغذّي جلد أعلى الفخذ الإنسي، وفي الذكر جذرَ القضيب والسطحَ الأمامي لكيس الصفن، وفي الأنثى جبلَ العانة والجزءَ الأمامي من الشفر الكبير. ويرسل العصبان كلاهما أيضًا أليافًا حركية إلى أخفض ألياف المائلة الباطنة والمستعرضة التي تصنع الوتر المتلاقي، كما هو مشروحٌ في القناة الإربية.

وأهميتهما السريرية تفوق حجمهما بما لا يُقاس، لأنهما يقعان في الموضع الذي يقطع فيه الجرّاحون بالضبط. فشقُّ المشبك (Gridiron) لاستئصال الزائدة في الحفرة الحرقفية اليمنى، وإصلاحُ الفتق الإربي المفتوح، وشقُّ فانِنشتيل للولادة القيصرية، بل ومواضعُ منافذ الجراحة التنظيرية — كلُّها تعبر إقليم هذين العصبين. وللإصابة كلفتان. الظاهرة منهما حسّية: رقعةُ خدر، أو ما هو أسوأ بكثير: ألمٌ أربيّ عصبيّ حارق مزمن قد يعمّر بعد العملية سنين. والأخفى حركية، وهي سببُ عودة الفتق: فقطعُ هذين العصبين يُزيل تعصيب أخفض ألياف المائلة الباطنة والمستعرضة، فيرتخي الوتر المتلاقي، ويفقد الجدارُ الخلفي للقناة الإربية آليةَ المصراع، فيكتسب المريض فتقًا إربيًّا مباشرًا يدفع أمامًا عبر مثلّث هسلباخ. فشقُّ الجرّاح صنع الضعفَ عينَه الذي جاء الإصلاح ليمحوه.

التناسلي الفخذي: الفرع الوحيد الذي يخترق المقدّمة

العصبُ التناسلي الفخذي (Genitofemoral، L1–L2) هو شاذُّ العائلة. فكلُّ فرعٍ آخر يغادر العضلة القطنية من حافة؛ أما هذا فيخترق سطحها الأمامي ثم يجري نازلًا على ذلك السطح، عميقًا تحت الصفاق (Peritoneum)، عابرًا خلف الحالب (Ureter) — وهذا بالضبط سببُ إمكان إصابته في جراحة الحالب وما خلف الصفاق. وفوق الرباط الإربي ينقسم قسمين. الفرعُ التناسلي يدخل الحلقة الإربية العميقة، ويقطع طول القناة الإربية كلَّه داخل الحبل المنوي، ويغذّي العضلة المشمّرة (Cremaster) وقليلًا من جلد كيس الصفن؛ وفي الأنثى يرافق الرباط المدوّر للرحم. أما الفرعُ الفخذي فيبقى خارج القناة، ويمرّ تحت الرباط الإربي داخل الغمد الفخذي، وحشيَّ الشريان الفخذي، ويغذّي رقعةً صغيرة من الجلد فوق المثلّث الفخذي في أعلى مقدّمة الفخذ. وبينهما يُتِمّ هذان الفرعان منعكسًا يُطلَب من كلّ طالب طبٍّ أن يستثيره: امسحْ جلد أعلى الفخذ الإنسي — وهو إقليمٌ يتقاسمه الحرقفي الإربي والفرعُ الفخذي للتناسلي الفخذي — فتعود الإشارةُ الواردة منعكسًا مشمّريًّا (Cremasteric reflex) عبر الفرع التناسلي، يرفع الخصية إلى الأعلى في تلك الجهة. عصبٌ واحد، وفرعان، وقوسُ منعكسٍ كامل، واختبارٌ سريريّ بأكمله، كلُّها داخل إقليم L1–L2 واحد.

الجلدي الفخذي الوحشي: عصبُ الحزام الضيّق

العصب الجلدي الفخذي الوحشي (Lateral femoral cutaneous، L2–L3) حسّيٌّ محض — لا يحرّك شيئًا إطلاقًا. يخرج من الحافة الوحشية للعضلة القطنية تحت الحرقفي الخبني والحرقفي الإربي، ثم يجري مائلًا نازلًا ووحشيًّا على سطح العضلة الحرقفية (Iliacus)، عميقًا تحت اللفافة الحرقفية، قاصدًا الشوكَ الحرقفي الأمامي العلوي. وهناك يمرّ تحت الطرف الوحشي للرباط الإربي — وأحيانًا عبره، وأحيانًا إنسيَّ الشوك مباشرةً، وهذا التنوّع جزءٌ من المشكلة — ثم يدخل الفخذ ليغذّي جلد وجهه الوحشي من الورك نزولًا نحو الركبة. ولا شيء في هذا المسار خطِر إلا السنتيمتر الأخير، حيث ينعطف عصبٌ متحرّك انعطافةً حادّة عبر نفقٍ ليفيّ جاسئ. اضغطه هناك تحصلْ على المَذَل الفخذي (Meralgia paraesthetica): حرقٌ وتنميلٌ وخدرٌ وحساسيةٌ مفرطة على الوجه الخارجي للفخذ، دون أيّ ضعفٍ إطلاقًا ومع منعكساتٍ سليمة. والأسبابُ الكلاسيكية كلُّها ميكانيكية وكلُّها يومية — الحملُ، والبدانةُ وزيادةُ الوزن السريعة، وحزامٌ ضيّق، وحزامُ عدّة، وبنطالٌ ضيّق منخفض الخصر، وحزامُ أمانٍ في حادث، ووضعيةُ الانبطاح المطوّلة على طاولة العمليات، أو تليّفٌ بعد أخذ طُعمٍ عظمي من العُرف الحرقفي. وغيابُ الضعف هو هديّة التشخيص: فمريضٌ بفخذٍ وحشيّ خَدِرٍ وقوّةٍ ومنعكساتٍ سليمة عنده عصبٌ حسّي محبوس، لا آفةُ جذر.

الفرعان الكبيران: الفخذي والسدادي

واحدٌ يغادر الحافة الوحشية، وآخر يغادر الحافة الإنسية، ويفترقان إلى الأبد. العصبُ الفخذي (Femoral، L2–L4 من القسمات الخلفية) هو أكبر فروع الضفيرة. يخرج منخفضًا من الحافة الوحشية للعضلة القطنية وينزل في الأخدود بين القطنية والحرقفية، مغطًّى باللفافة الحرقفية، معطيًا فروعًا للحرقفية قبل أن يبلغ الفخذ أصلًا. ثم يمرّ تحت الرباط الإربي — لا عبر القناة الفخذية أبدًا — واقعًا وحشيَّ الشريان الفخذي، والأهمّ: خارج الغمد الفخذي (Femoral sheath). وهذه الحقيقة وحدها تفسّر أمرين يوميّين: لماذا لا يؤذي وخزُ الوريد أو الشريان الفخذي في الأربية العصبَ عادةً، ولماذا يوضع الحصار العصبي الفخذي وحشيَّ النبض الشرياني المجسوس، على سنتيمترٍ أو اثنين تحت الرباط الإربي، خارج الغمد الذي تسير فيه الأوعية. أما العصبُ السدادي (Obturator، L2–L4 من القسمات الأمامية) فيفعل الصورةَ المرآتية: يخرج من الحافة الإنسية للعضلة القطنية قرب حافة الحوض، ويجري نازلًا وأمامًا على الجدار الوحشي للحوض الصغير — حيث يقع قريبًا من المبيض فيتهيّج بالالتهاب الحوضي أو تغزوه أورام الحوض — ثم يفلت أخيرًا عبر القناة السدادية عند الحافة العلوية للثقبة السدادية ليبلغ حجرة المقرّبات في الفخذ. عصبان، وثلاثة جذورٍ مشتركة، ومخرجان متعاكسان تمامًا.

وبنيةٌ أخرى تغادر الضفيرة وليست فرعًا لشيءٍ مجاور: الجذعُ القطني العجزي (Lumbosacral trunk). فجزءٌ من L4 لا ينضمّ إلى العصبين الفخذي والسدادي، بل يتّحد بالفرع الأمامي الكامل لـ L5 ليصنع حبلًا سميكًا ينزل على جناح العجز، ويعبر حافة الحوض، وينضمّ إلى الضفيرة العجزية أسفل. هذا هو الجسر بين ضفيرتَي الجذع الكبريين، وهو سببُ تمكّن الطرف السفلي من تلقّي تغذيةٍ عصبية متّصلة من L1 إلى S4 رغم بنائها من شبكتين منفصلتين. وتنشأ أيضًا فروعٌ إضافية صغيرة من الجذور مباشرةً داخل العضلة القطنية لتغذّي القطنية الكبرى والصغرى والمربّعة القطنية والحرقفية — فالضفيرة تعصّب في هدوءٍ العضلاتِ نفسها التي دُفِنت فيها.