جدار البطن: تسع طبقات وخطٌّ واحد خفيّ
مرِّر يدك على صدرك تجدْ عظمًا تحت كلّ أنملة — أضلاعًا وغضاريف وقصًّا. تابعْ نزولًا وراء الحافة الضلعية يتوقّفِ العظمُ فجأةً. وعلى امتداد العشرين سنتيمترًا التالية، بين الأضلاع فوق والحوض تحت، لا يوجد شيءٌ صلبٌ البتّة: فكبدك ومعدتك وطحالك وأمعاؤك والأبهرُ نفسه محفوظةٌ داخل جسدك بصفائح من العضل والوتر لا يتجاوز سمكها بضعة مليمترات. يبدو الأمر عيبًا في التصميم حتى تحاول أن تنحني أو تسعل أو تغنّي أو تتقيّأ أو تضحك أو تلد — وما من واحدةٍ من هذه يسمح بها قفصٌ عظمي. لقد قايض البطنُ الدرعَ بالحركة، وثمنُ تلك المقايضة مكتوبٌ على الجدار كلّه: في ترتيب طبقاته، وفي تقاطع ثلاث عضلاتٍ بثلاث زوايا مختلفة، وفي خطٍّ واحد، في منتصف المسافة بين السرّة والعانة، تتبدّل عنده العمارةُ كلُّها بهدوء.
رجلٌ في السبعينيات يدخل المستشفى بإنتانٍ رئوي وسعالٍ يهزّ السرير. وهو يتناول الوارفارين لاضطراب نظم القلب. في الليلة الثالثة يمزّق السعالُ شيئًا أخيرًا، ومع الصباح تظهر كتلةٌ مؤلمة في أسفل بطنه ويأخذ ضغطُه بالانحدار. تضع الطبيبة المقيمة إصبعين على الكتلة وتطلب إليه أن يرفع رأسه عن الوسادة: تبقى الكتلة في موضعها تمامًا، بل يزداد جسُّها سهولةً. هذه المناورة وحدها تخبرها أن النزف ليس داخل جوف البطن بل داخل الجدار نفسه — محبوسًا في غمد العضلة المستقيمة (Rectus sheath). ويؤكّد التصوير ذلك: تمزّقٌ في الشريان الشرسوفي السفلي، ولأن التمزّق يقع تحت خطٍّ لم يسمع به أكثر الناس، فالدم غير محصورٍ في حجرةٍ مرتّبة. إنه ينتشر بحرّيةٍ أمام المثانة، ويهبط حيث لا شيء يقف في طريقه. كلُّ ما جرى تلك الليلة — الكتلة، والعلامة، والانتشار الحرّ، وحجم الدم المفقود — تقرّره عمارةُ جدارٍ لا يزيد سمكه على سمك كتابٍ جيبي.
جدارٌ حيث ينبغي أن يكون قفص
الصدر يحمي أعضاءه بالعظم. والبطن يحمي أعضاءه بالتوتّر. حدود جدار البطن الأمامي يسهل رسمها على جسدٍ حيّ: فوقًا الناتئ الخنجري والحافّتان الضلعيتان للغضاريف السابع إلى العاشر، امتدادًا للحلقة العظمية الموصوفة في القفص الصدري؛ وتحتًا العُرفان الحرقفيان والشوكان الحرقفيان الأماميان العلويان والرباطان الإربيان وعظما العانة. وبين هذه المعالم تمتدّ صفيحةٌ عضلية مصفّحة ليست وظيفتها الاحتواء وحده. إنها تضغط أحشاء البطن لتولّد الضغط اللازم للسعال والعطاس والإقياء والتغوّط والتبوّل والولادة؛ وتعطف الجذع وتديره؛ وتعمل مع الحجاب الحاجز فوقها وقاع الحوض تحتها بوصفها جدران أسطوانةٍ مضغوطةٍ واحدة؛ وتثبّت العمود الفقري قبل أن ترفع شيئًا أصلًا، إذ تتقلّص قبل جزءٍ من الثانية من تحرّك الذراع الرافعة نفسها. أما القفص العظمي فكان سيؤدّي الوظيفة الأولى أداءً باهرًا ولا يؤدّي سواها إطلاقًا. فاستعمل الجسدُ العضلَ — ثم جعله قويًّا بالتطبيق طبقةً فوق طبقة، كما يُصنَع الخشب المعاكس: لا بالسماكة، بل بالاتّجاه.
تسع طبقات، من الجلد إلى الصفاق
مِبضعُ الجرّاح يعبر الطبقات التسع ذاتها بالترتيب ذاته في كلّ مرّة. من الخارج إلى الداخل: الجلد؛ ثم اللفافة السطحية (Superficial fascia)؛ ثم اللفافة العميقة (Deep fascia)، وهي غشاءٌ مغلِّف لا يكاد يُرى فوق العضلة الأشدّ ظاهريةً؛ ثم العضلات المسطّحة الثلاث — المائلة الظاهرة والمائلة الباطنة والمستعرضة البطنية، ولكلٍّ منها صِفاقها (Aponeurosis) الخاصّ؛ ثم اللفافة المستعرضة (Transversalis fascia)، وهي طبقةٌ غشائية متميّزة تبطّن السطح الداخلي كلَّه لعضلات البطن وتتّصل باللفافة المبطّنة للحجاب الحاجز والعضلة القطنية والحوض؛ ثم الشحم خارج الصفاق (Extraperitoneal fat)، طبقةٌ متغيّرة من نسيجٍ رخو تتيح للجرّاح أن يقشّر الصفاق عن الجدار دون تمزيقه؛ وأخيرًا الصفاق الجداري (Parietal peritoneum)، البطانة المصلية اللامعة التي تبحثها مقالة الصفاق. وعلاقةُ هذه الطبقات بالجلد وأغشيته في سائر الجسد مبسوطةٌ في الجلد واللفافات. والطبقة الوحيدة التي تأبى أن تكون بسيطة هي اللفافة السطحية، وهي لا تأبى إلا تحت مستوى السرّة.
تحت السرّة تنقسم اللفافة السطحية إلى صفيحتين مسمّاتين. الخارجيةُ هي لفافة كامبر (Camper's fascia)، الطبقة الدهنية، المتّصلة بالشحم تحت الجلد في سائر الجسد والمسؤولة عن معظم تحدّب البطن. وتحتها تقع لفافة سكاربا (Scarpa's fascia)، طبقةٌ رقيقة متينة غشائية لا شحم فيها تقريبًا — وأهميتها السريرية كلُّها في وجهتها. فهي وحشيًّا وفوقًا تذوب في الشحم. وتحتًا تلتحم التحامًا وثيقًا باللفافة العريضة (Fascia lata) للفخذ على نحو سنتيمترٍ تحت الرباط الإربي، فلا يستطيع شيءٌ تحتها أن ينزل إلى الفخذ. وإنسيًّا تتابع فوق العانة إلى القضيب أو الشفرين وإلى الصفن بوصفها لفافة دارتوس، ثم إلى العجان بوصفها لفافة كولز (Colles' fascia)، وهي مرتبطةٌ خلفًا بالحافة الخلفية للغشاء العجاني وجانبيًّا بالفرعين الإسكيّين العانيّين. تخيّلِ الآن شابًّا يسقط مفترشًا ساقيه على عارضةٍ معدنية فيتمزّق إحليله البصلي (Bulbar urethra). يتسرّب البول إلى الجيب العجاني السطحي فتوجّهه تلك الارتباطات: لا يستطيع أن يرجع خلفًا، ولا أن يدخل الفخذين — فينفخ الصفن، ويمتدّ على القضيب، ويتسلّق مقدّمة جدار البطن تحت لفافة سكاربا. ونمطُ التورّم ليس عشوائيًّا؛ إنه خريطةُ غشاء.
الخشب المعاكس أقوى من لوحٍ مصمت بالسماكة نفسها لسببٍ واحد: صفائحه الرقيقة ملصوقةٌ بحيث يتعامد اتّجاه ليف كلِّ صفيحةٍ مع اتّجاه ليف سابقتها، فالشقّ الذي يبدأ في طبقةٍ يصطدم بألياف لا يستطيع أن يتّبعها. وجدارُ البطن مبنيٌّ على هذا المبدأ بعينه. فالمائلة الظاهرة تجري نزولًا وإلى الأمام، والمائلة الباطنة تجري صعودًا وإلى الأمام متعامدةً عليها، والمستعرضة البطنية تدور أفقيًّا حول الجسد — ثلاثة اتّجاهاتٍ للّيف، وصفيحةٌ مركّبة واحدة. فأيُّ تمزّقٍ في صفيحةٍ توقفه الصفيحةُ التالية. ولهذا أيضًا كان أسلمُ مدخلٍ إلى البطن من الخاصرة أن تُشقّ كلُّ عضلةٍ على امتداد أليافها لا أن تُقطَع عرضًا: فيبقى «المعاكس» سليمًا، وحين تُرفَع المباعدات تنطبق الطبقات بعضها فوق بعضٍ كالمصاريع.
ثلاث عضلاتٍ مسطّحة بثلاث زوايا
ضعْ يديك في جيبَي بنطالك الأماميين تنطبقْ أصابعك على اتّجاه ألياف المائلة الظاهرة. المائلة الظاهرة (External oblique) هي الأشدّ ظاهريةً وأكبرها. تنشأ بشرائح لحمية من الأسطح الخارجية للأضلاع الثمانية السفلية (من الخامس إلى الثاني عشر) متشابكةً مع المنشّارية الأمامية فوقها والظهرية العريضة خلفها، وتكتسح أليافها نزولًا وإلى الأمام لتنغرز في النصف الأمامي من العُرف الحرقفي، وعبر صِفاقٍ عريض في الخطّ الأبيض وعُرف العانة. وحافتها السفلية حرّةٌ بين الشوك الحرقفي الأمامي العلوي وحديبة العانة، وتنطوي على نفسها إلى الخلف مكوِّنةً الرباط الإربي (Inguinal ligament) — أرضيةَ القناة الموصوفة في القناة الإربية — بينما تشكّل ثغرةٌ مثلّثة في الصفاق فوق حديبة العانة مباشرةً الحلقةَ الإربية السطحية. أما المائلة الباطنة (Internal oblique) فتقع تحتها وتجري في الاتّجاه المعاكس: من اللفافة الصدرية القطنية والثلثين الأماميين من العُرف الحرقفي والثلثين الوحشيين من الرباط الإربي، تنتشر أليافها صعودًا وإلى الأمام، متعامدةً على الطبقة التي فوقها، لتبلغ الغضاريف الضلعية الثلاثة أو الأربعة السفلية والخطّ الأبيض. وتتقوّس أدنى أليافها فوق الحبل المنوي وتنضمّ إلى ألياف المستعرضة مكوِّنةً الوتر المتّحد (Conjoint tendon) على عُرف العانة والمشط العاني، وترسل كذلك العضلة المُعلِّقة (Cremaster) نازلةً إلى الصفن. والمستعرضة البطنية (Transversus abdominis) هي الأعمق — من الأسطح الداخلية للغضاريف الضلعية الستة السفلية (متشابكةً هناك مع الحجاب الحاجز)، ومن اللفافة الصدرية القطنية والعُرف الحرقفي والثلث الوحشي من الرباط الإربي — وتجري أليافها أفقيًّا إلى الأمام، وهي مِشدّ الجسد العميق. وتضغط الثلاثُ معًا البطنَ؛ فإذا عملت المائلتان في جهةٍ واحدة أدارتا الجذع وحنتاه جانبيًّا، فتديره الظاهرةُ إلى الجهة المقابلة والباطنةُ إلى الجهة ذاتها.
وأمام الثلاث جميعًا، على جانبَي الخطّ الأوسط، تقع العضلة المستقيمة البطنية (Rectus abdominis): شريطٌ طويل ينشأ من عُرف العانة وحديبتها ومقدّمة الارتفاق، وينغرز فوقًا في الغضاريف الضلعية الخامس والسادس والسابع والناتئ الخنجري. وهي عاطفةُ الجذع الكبرى، وتقطعها ثلاثة أو أربعة تقاطعاتٍ وترية (Tendinous intersections) — حُزَمٌ ليفية تقع تقريبًا عند الناتئ الخنجري، وعند السرّة، وفي منتصف المسافة بينهما، مع رابعٍ غير ثابت تحت السرّة. هذه هي خطوط ما يسمّى «المعدة السداسية»، وخاصّتُها التشريحية الحاسمة أنها ملتحمةٌ بالجدار الأمامي لغمد المستقيمة وليست ملتحمةً بجداره الخلفي. فالدمُ أو القيح أمام العضلة محبوسٌ إذن في حجراتٍ صغيرة، بينما الحيّز خلف العضلة متّصلٌ بلا انقطاع من الحافة الضلعية إلى العانة. وأخيرًا، عند نحو ثمانيةٍ من كلّ عشرة أشخاص، تجلس عضلةٌ هرمية (Pyramidalis) صغيرة مثلّثة أمام أدنى جزءٍ من المستقيمة، ممتدّةً من عُرف العانة إلى الخطّ الأبيض؛ وهي تشدّ الخطّ الأبيض، ويغذّيها العصب تحت الضلعي (T12) لا الأعصاب الصدرية البطنية، وهي غائبةٌ تمامًا عند بقية الناس دون أن يلاحظ أحد.
غمد المستقيمة — والخطّ الذي يبدّله
الصِّفاقات الثلاثة لا تمرّ أمام المستقيمة ببساطة. فهي فوق مستوًى معيّنٍ تلفّها، وتحت ذلك المستوى تتخلّى عن ظهرها. فوق الخطّ القوسي يكون الترتيب غمدًا حقيقيًّا. إذ يبلغ صِفاقُ المائلة الباطنة الحافةَ الوحشية للمستقيمة فينشطر إلى صفيحتين: واحدةٌ تمرّ أمام العضلة وأخرى خلفها. ثم ينضمّ صِفاقُ المائلة الظاهرة إلى الصفيحة الأمامية، وينضمّ صِفاقُ المستعرضة البطنية إلى الصفيحة الخلفية. فالجدار الأمامي إذن هو المائلة الظاهرة زائدَ نصف المائلة الباطنة، والجدار الخلفي هو النصف الآخر من المائلة الباطنة زائدَ المستعرضة. ويلتحم الجداران ثانيةً في الخطّ الأوسط عند الخطّ الأبيض، فيتّصل غمدا الجهتين أحدهما بالآخر. (وفي الرُّبع الأعلى، فوق الحافة الضلعية، ينهار حتى هذا التبسيط: إذ لا جدار خلفي البتّة، لأنه لا وجود لمستعرضةٍ ولا لمائلةٍ باطنة في ذلك العلوّ — فتستقرّ المستقيمة مباشرةً على الغضاريف الضلعية الخامس والسادس والسابع.) ويحوي الغمد كذلك الأوعية الشرسوفية العلوية والسفلية، والأجزاء النهائية من الأعصاب الصدرية البطنية الستة السفلية، والأوعية اللمفية؛ وهو يثبّت المستقيمة في موضعها، ويمنعها من التوتّر كوتر القوس إلى الأمام حين ينعطف الجذع، ويمنح الجرّاح طبقةً متينة غزيرة التروية تمسك الغُرَز.
وتحت الخطّ القوسي يتبدّل كلُّ شيء. فالخطّ القوسي (Arcuate line، أو خطّ دوغلاس نصف الدائري) يقع في منتصف المسافة تقريبًا بين السرّة وارتفاق العانة — ونحو ثلث المسافة نزولًا من السرّة عند كثيرين — وهو يعلّم الحافة السفلية الحرّة للجدار الخلفي. فتحته تمرّ الصِّفاقات الثلاثة جميعًا — المائلة الظاهرة والمائلة الباطنة والمستعرضة البطنية — أمام العضلة المستقيمة. ولا يمرّ خلفها صِفاقٌ البتّة. ويفصل السطحَ الخلفي للعضلة عن الشحم خارج الصفاق والصفاقِ نفسه اللفافةُ المستعرضة وحدها، وهي غشاءٌ يكاد الضوء ينفذ منه. وتترتّب على ذلك ثلاث نتائج فورية، وكلُّها مهمّة. الأولى: الجدار الأمامي هنا قويٌّ جدًّا وظهرُ العضلة ضعيفٌ جدًّا. والثانية: أن الأوعية الشرسوفية السفلية، الداخلة إلى الغمد بالتفافها حول الخطّ القوسي من الأسفل، تستلقي مباشرةً على السطح الخلفي للعضلة ولا يفصلها عن الصفاق إلا لفافة — ولهذا قد يخترق منفذُ تنظيرٍ (Port) موضوعٌ باستهتارٍ في أسفل البطن شريانًا لم يره الجرّاح قطّ، ولهذا كانت تلك الأوعية بعينها هي المَعْلَم الفاصل بين الفتق الإربي المباشر وغير المباشر. والثالثة: أن ورمًا دمويًّا في غمد المستقيمة ينشأ فوق الخطّ القوسي تحصره التقاطعاتُ الوترية والجدارُ الخلفي السليم، أما الذي ينشأ تحته فلا حدَّ خلفيًّا له إطلاقًا فينتشر بحرّيةٍ إلى الحيّز خلف العانة — ولهذا قد يُحدِث الشريانُ الممزّق نفسُه نزفًا أكبر بكثير لا لشيءٍ إلا لموضع تمزّقه.
الخطّ القوسي أربحُ خطٍّ في تشريح البطن، لأن أربعة أجوبةٍ امتحانية مختلفة تتساقط من حقيقةٍ واحدة. فوقه يوجد الغمد الخلفي، فتفصل الصِّفاقاتُ الأوعيةَ الشرسوفية السفلية عن المستقيمة؛ وتحته يختفي الغمد الخلفي، فتستلقي تلك الأوعية على العضلة مباشرةً. وفوقه يُقسَّم الورم الدموي بالتقاطعات الوترية إلى حجرات؛ وتحته لا يُقسَّم. وفوقه يجد الجرّاح المغلِق للبطن طبقتين صِفاقيتين يغرزهما؛ وتحته طبقةً واحدة فقط. ونقطةُ الضعف حيث يعبر الخطُّ نصف الهلالي الخطَّ القوسي هي بعينها حيث يندفع فتق سبيغل (Spigelian) النادر — فتقٌ يختبئ تحت صِفاق مائلةٍ ظاهرة سليم، ويشتهر بأنه يُغفَل في الفحص. تعلّمْ خطًّا واحدًا؛ تجنِ أربع نتائج.
الخطّ الأبيض والخطّ نصف الهلالي
وحيث يلتقي صِفاقا الجهتين في الخطّ الأوسط يتشابكان في الخطّ الأبيض (Linea alba)، وهو رفاءٌ وتري يمتدّ من الناتئ الخنجري إلى ارتفاق العانة. وهو عريضٌ فوق السرّة، يضيق تحتها إلى بضعة مليمترات، وهو لا وعائيٌّ في جوهره — وهذا بالضبط سببُ كون الشقّ الناصف أسرعَ مدخلٍ إلى البطن، إذ لا يعبر بطونًا عضلية ولا يقطع أعصابًا، ويمكن تمديده من الخنجري إلى العانة في ثوانٍ حين ينزف المريض. وثمنُه التئامٌ أبطأ وأقلّ ضمانًا: فالخطّ اللاوعائي خطٌّ رديء التروية، وفتقُ الشقّ الجراحي عبر ندبةٍ ناصفة أشيع بكثير منه عبر شقٍّ شاقٍّ للعضل. والسرّة ندبةٌ متغضّنة في هذا الرفاء، وهي بقيةُ الحبل المسدودة، وملتقى الرباط المدوّر للكبد فوقها والشريانين السرّيين المطموسين والسُّرَاق (Urachus) تحتها. أما الخطّ نصف الهلالي (Linea semilunaris) فهو الحافة الوحشية المقوّسة للمستقيمة، ويُجسّ عند النحيف أخدودًا يمتدّ من طرف الغضروف الضلعي التاسع إلى حديبة العانة؛ وهو يعلّم موضع انشطار الصِّفاقات الثلاثة أو إعادة ترتيبها، وموضعَ دخول الغمد من الجانب. وفي الحمل أو البدانة المديدة يتمطّط الخطّ الأبيض ويرقّ حتى تتباعد المستقيمتان — وهو تباعد المستقيمتين (Divarication of recti)، الذي يُحدِث نتوءًا يبرز بروزًا مفزعًا حين يجلس المريض، لكنه ليس فتقًا حقيقيًّا البتّة، إذ لا حلقةَ عيبٍ فيه ولا شيء يمكن أن يُختنَق داخله.
شريانان يلتقيان في المنتصف
الجدار يُروى من فوق ومن تحت، وتتصافح التروِيَتان داخل غمد المستقيمة. الشريان الشرسوفي العلوي فرعٌ نهائي من الشريان الصدري الباطن. يدخل البطن بين المنشأين القصّي والضلعي للعضلة الموصوفة في الحجاب الحاجز، ثم ينسلّ إلى غمد المستقيمة العلوي وينزل خلف العضلة. أما الشريان الشرسوفي السفلي فينشأ من الشريان الحرقفي الظاهر فوق الرباط الإربي مباشرةً، ويصعد إنسيًّا في النسيج خارج الصفاق رافعًا ثنيةً صفاقية، ثم يلتفّ حول الخطّ القوسي ويصعد خلف المستقيمة ليلاقي شريكه. والمفاغرة بينهما متواضعةٌ في العادة — لكنها مفاغرةٌ حقيقية بين جهازَي تحت الترقوة والحرقفي، وفي تضيّق الأبهر (Coarctation) تصير شريان حياة: إذ يمرّ الدم من تحت الترقوة نازلًا في الصدري الباطن، إلى الشرسوفي العلوي، فالشرسوفي السفلي، فالحرقفي الظاهر، متجاوزًا القطعةَ المتضيّقة كلَّها ليبلغ الساقين. ويجري إلى جانب هذين الشريانُ الحرقفي المنعطف العميق من الحرقفي الظاهر، والشريان العضلي الحجابي، والشرايين الوَربية الخلفية السفلية (T7–T11)، وتحت الضلعي والشرايين القطنية وحشيًّا. أما سطحيًّا فثلاثة فروعٍ صغيرة من الشريان الفخذي — الشرسوفي السطحي، والحرقفي المنعطف السطحي، والفرجي الظاهر السطحي — تغذّي الجلد والشحم، والثواقبُ (Perforators) الشرسوفية السفلية العميقة المخترقة للمستقيمة لتبلغ ذلك الجلد هي التي تتيح نقل جدار البطن السفلي كلِّه سديلةً (DIEP flap) لإعادة بناء الثدي. والعود الوريدي يحاكي الشرايين فوق السرّة وتحتها، والأوردةُ حول السرّية الصغيرة الجارية في الرباط المنجلي تصل الجدار بالجهاز البابي — وهي القناة التي تصير «رأس الميدوزا» في فرط الضغط البابي.
أعصابٌ في مستوًى بين عضلتين
كلُّ أعصاب هذا الجدار تسافر في الممرّ ذاته — ويستطيع طبيب التخدير أن يغمر ذلك الممرّ بإبرة. يُغذّى جدار البطن الأمامي تغذيةً قطعية، تمامًا كجدار الصدر فوقه. فالأعصاب الصدرية البطنية (Thoracoabdominal nerves) هي الفروع الأمامية من T7 إلى T11 — أي الأعصاب الوَربية السفلية، التي تغادر مسافاتها الوَربية عند الحافة الضلعية وتتابع إلى البطن ببساطة. والعصب تحت الضلعي هو T12، والعصبان الحرقفي الخَثَلي (Iliohypogastric) والحرقفي الأربي (Ilioinguinal) فرعان من L1 من الضفيرة الموصوفة في الضفيرة القطنية. وتجري هذه الأعصاب كلُّها إلى الأمام في المستوى الوعائي العصبي ذاته، بين المائلة الباطنة والمستعرضة البطنية، قبل أن تخترق غمد المستقيمة فتغذّيها وتنتهي فروعًا جلدية أمامية؛ ويعطي كلٌّ منها في طريقه فرعًا جلديًّا وحشيًّا. ولأنها قطعية، جاءت الأدمات (Dermatomes) في نظامٍ بديع: T7 فوق الناتئ الخنجري، وT10 عند السرّة بالضبط، وT12 فوق العانة، وL1 على الأربية وجذر الصفن أو العانة. وهذا المستوى هو هدف حصار مستوى المستعرضة البطنية (TAP block)، إذ يُودَع المخدّر الموضعي بتوجيهٍ بالأمواج فوق الصوتية بين العضلتين فينتشر في الممرّ ليخدّر الجدار كلَّه في تلك الجهة — وهي تقنيةٌ غيّرت وجهَ ضبط الألم بعد العملية القيصرية واستئصال الزائدة المفتوح. ويفسّر الترتيبُ القطعي كذلك المنعكسات: فحكُّ جلد رُبعٍ من البطن يجذب السرّة نحوه، وتختبر المنعكسات البطنية العلوية T7–T9 والسفلية T10–T12، فيوطّن غيابُ منعكسٍ مستوًى نخاعيًّا.
الشقّ الناصف يمرّ عبر الخطّ الأبيض: بلا نزف، وبلا أعصاب، وقابلٌ للتمديد في ثوانٍ، وهو شقُّ المريض النازف والتشخيص المجهول — لكنه أبطأ الشقوق التئامًا وأكثرها احتمالًا للفتق. والشقّ المجاور للناصف (Paramedian)، وقد صار تاريخيًّا في معظمه، كان يمرّ عبر الغمد الأمامي ويزيح المستقيمة وحشيًّا ثم يقطع الغمد الخلفي، فتستقرّ العضلة دعامةً حيّة فوق الرأب؛ كان متينًا لكنه بطيء، وكان ينزع العصب عمّا إنسيَّه إن وُضِع بعيدًا أكثر من اللازم. أما الشقّ الشبكي (Gridiron أو McBurney) لاستئصال الزائدة فيوضَع متعامدًا على خطٍّ من السرّة إلى الشوك الحرقفي الأمامي العلوي الأيمن، عند ملتقى ثلثه الوحشي بالمتوسّط، فوق الزائدة كما تحدّدها مقالة الأمعاء الغليظة والزائدة؛ وتُشقّ فيه كلُّ عضلةٍ من الثلاث على امتداد أليافها ولا تُقطَع واحدة، فتنطبق الطبقات كالصمّام ولا يكاد عصبٌ يُقطَع — وما تعديل لانز (Lanz) إلا وضعُ الجزء الجلدي منه في ثنيةٍ مستعرضة لأجل الشكل. والشقّ الفانينشتيلي (Pfannenstiel)، وهو مدخل العملية القيصرية القياسي، قطعٌ مستعرض مقوّس على إصبعين فوق العانة: يُقطَع الجلد والغمد الأمامي للمستقيمة عرضًا، ثم يُقشَّر الغمد عن العضلة، وتُزاح المستقيمتان جانبًا لا تُقطَعان — فهو متينٌ وجميل ومريح، غير أن طرفيه الوحشيين هما بالضبط حيث قد يعلق العصبان الحرقفي الخَثَلي والحرقفي الأربي في غُرزة، فينشأ ألمٌ أربيّ حارقٌ مزمن يعمّر أطولَ من كلّ ما عدا ذلك في العملية. وشقّ كوخر (Kocher) تحت الضلعي، الجاري موازيًا للحافة الضلعية اليمنى على سنتيمترين تحتها لجراحة المرارة أو الكبد المفتوحة، لا بدّ أن يقطع المستقيمة وسيقطع بعض الأعصاب الصدرية البطنية؛ وإبقاؤه قصيرًا وعدم تمديده إنسيًّا أكثر من اللازم هو ما يحفظ ما بقي منها.
- الطبقات من الخارج إلى الداخل: الجلد، اللفافة السطحية، اللفافة العميقة، المائلة الظاهرة، المائلة الباطنة، المستعرضة البطنية، اللفافة المستعرضة، الشحم خارج الصفاق، الصفاق الجداري.
- تحت السرّة تكون اللفافة السطحية ذات طبقتين: كامبر الدهنية خارجًا وسكاربا الغشائية تحتها؛ وتلتحم سكاربا باللفافة العريضة تحت الرباط الإربي وتتابع إلى العجان بوصفها لفافة كولز — ولهذا يملأ البولُ المتسرّب من إحليلٍ ممزّق الصفنَ وجدارَ البطن ولا يدخل الفخذين أبدًا.
- المائلة الظاهرة: أليافها نزولًا وإلى الأمام («اليدان في الجيبين»)؛ وحافتها السفلية المنطوية هي الرباط الإربي بين الشوك الحرقفي الأمامي العلوي وحديبة العانة، وثغرة صِفاقها هي الحلقة الإربية السطحية.
- المائلة الباطنة: أليافها صعودًا وإلى الأمام، متعامدةً على المائلة الظاهرة؛ وتكوّن أدنى أليافها الوترَ المتّحد مع المستعرضة وتعطي العضلة المعلِّقة. والمستعرضة البطنية: أليافٌ أفقية، وهي المِشدّ العميق.
- المستقيمة البطنية تمتدّ من عُرف العانة إلى الغضاريف الضلعية 5–7 والناتئ الخنجري، وتقطعها ثلاثة أو أربعة تقاطعاتٍ وترية ملتحمة بالغمد الأمامي فقط؛ والهرمية (غائبة عند نحو 20%) تشدّ الخطّ الأبيض ويغذّيها T12.
- فوق الخطّ القوسي: ينشطر صِفاقُ المائلة الباطنة — المائلة الظاهرة + نصف الباطنة أمامًا، ونصف الباطنة + المستعرضة خلفًا.
- تحت الخطّ القوسي (في منتصف المسافة تقريبًا بين السرّة والعانة): تمرّ الصِّفاقات الثلاثة كلُّها أمامًا، فلا يبقى خلف المستقيمة إلا اللفافة المستعرضة — فتستلقي الأوعية الشرسوفية السفلية على العضلة مباشرةً وينتشر الورم الدموي هناك بحرّية.
- الخطّ الأبيض رفاءٌ ناصف لا وعائي من الناتئ الخنجري إلى الارتفاق (وفيه الشقّ الناصف والسرّة)؛ والخطّ نصف الهلالي هو الحافة الوحشية المقوّسة للمستقيمة، وعند تقاطعه مع الخطّ القوسي يحدث فتق سبيغل.
- الشرايين: الشرسوفي العلوي (من الصدري الباطن) يلاقي الشرسوفي السفلي (من الحرقفي الظاهر) داخل غمد المستقيمة — وهي جانبيةٌ حيوية في تضيّق الأبهر؛ ويضاف إليها الحرقفي المنعطف العميق والوَربية الخلفية السفلية وتحت الضلعي والقطنية، وثلاثة فروعٍ سطحية من الفخذي.
- الأعصاب: الصدرية البطنية T7–T11، وتحت الضلعي T12، والحرقفي الخَثَلي والحرقفي الأربي من L1 — وكلُّها تجري في المستوى بين المائلة الباطنة والمستعرضة (مستوى حصار TAP). وT10 يغذّي السرّة.
- الشقوق وأثمانها: الناصف (سريع ولا وعائي لكنه يتفتّق)؛ والشبكي/ماكبرني (شاقٌّ للعضل وحافظٌ للأعصاب)؛ والفانينشتيلي (جميل لكنه يهدّد بحصر الحرقفي الخَثَلي والأربي)؛ وكوخر تحت الضلعي (يقطع المستقيمة وبعض الأعصاب الصدرية البطنية).
- أمراض الجدار: تباعد المستقيمتين (خطٌّ أبيض متمطّط لا فتق حقيقي)، والفتق السُّرّي وحول السُّرّي، وفتق الشقّ الجراحي، والورم الدموي في غمد المستقيمة — وكدمات النزف خلف الصفاق في علامة كولن (حول السرّة) وعلامة غراي تيرنر (الخاصرة).
- القول بأن صِفاق المائلة الظاهرة يمرّ خلف المستقيمة تحت الخطّ القوسي. تحت الخطّ تمرّ الصِّفاقات الثلاثة كلُّها أمامًا؛ ولا يوجد خلف العضلة إلا اللفافة المستعرضة — وهذا وحده سببُ انكشاف الأوعية الشرسوفية السفلية هناك.
- افتراض أن التقاطعات الوترية تعبر العضلة كلَّها. إنها ملتحمةٌ بالغمد الأمامي فقط، فالحيّز خلف المستقيمة ممرٌّ واحد متّصل — ولهذا يتجمّع الدم في حجراتٍ أمامًا وينتشر بحرّيةٍ خلفًا.
- تسمية تباعد المستقيمتين فتقًا. لا عيبَ فيه ولا حلقة، فلا شيء يمكن أن ينحبس أو يُختنَق؛ إنه خطٌّ أبيض متمطّط، وتدبيرُه مختلفٌ تمامًا عن تدبير فتقٍ سُرّيٍّ أو شقّيٍّ حقيقي.
أثناء جراحةٍ تنظيرية يُدخَل منفذٌ على بعد 4 سم وحشيَّ الخطّ الأوسط و4 سم فوق ارتفاق العانة، فيتلوه نزفٌ غزير من وعاءٍ يستلقي خلف العضلة المستقيمة البطنية مباشرةً. أيُّ حقيقةٍ تشريحية تفسّر الأذيّة أفضلَ تفسير؟
- لا قفصَ عظميًّا للبطن: تسع طبقات — الجلد، واللفافة السطحية (كامبر الدهنية وسكاربا الغشائية تحت السرّة)، واللفافة العميقة، والعضلات المسطّحة الثلاث، واللفافة المستعرضة، والشحم خارج الصفاق، والصفاق الجداري — تقايض الدرعَ بالحركة اللازمة للتنفّس والانحناء والسعال والإقياء والولادة.
- العضلات المسطّحة الثلاث تتقاطع بثلاث زوايا — المائلة الظاهرة نزولًا وأمامًا (وحافتها المنطوية هي الرباط الإربي)، والمائلة الباطنة صعودًا وأمامًا، والمستعرضة أفقيًّا — وأمامها المستقيمة البطنية تقطعها تقاطعاتٌ وترية ملتحمة بالغمد الأمامي وحده، وتحتها العضلة الهرمية الصغيرة.
- غمد المستقيمة يتبدّل عند الخطّ القوسي: فوقه ينشطر صِفاق المائلة الباطنة حول المستقيمة؛ وتحته تمرّ الصِّفاقات الثلاثة كلُّها أمامًا فلا يبقى خلفها إلا اللفافة المستعرضة — فتنكشف الأوعية الشرسوفية السفلية على العضلة وينتشر الورم الدموي هناك بحرّية.
- التروية والسريريات: الشرسوفي العلوي يلاقي الشرسوفي السفلي داخل الغمد (شريانُ حياةٍ في تضيّق الأبهر)، والأعصاب T7–T11 وT12 وL1 تجري بين المائلة الباطنة والمستعرضة (مستوى TAP، وT10 عند السرّة) — وهذان معًا يفسّران اختيار الشقّ، والفتوق، وحصار TAP، ونبضةَ السعال.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the anterior abdominal wall, rectus sheath and arcuate line.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Anterolateral abdominal wall: fascia, muscles, neurovasculature and surgical incisions.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Anterior abdominal wall: superficial and intermediate dissections; rectus sheath cross-sections.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The anterior abdominal wall and the inguinal region.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Abdominal wall incisions, rectus sheath haematoma and abdominal herniae.
- TeachMeAnatomy — The Anterolateral Abdominal Wall; The Rectus Sheath; Transversus Abdominis Plane Block.
