القناة الأربية: ثمن نزول الخصيتين
في الزاوية السفلية من جدار البطن عند كلّ إنسان نفقٌ ما كان ينبغي أن يكون هناك. طولُه نحو أربعة سنتيمترات، يجري مائلًا عبر ثلاث طبقاتٍ من العضل، وهو نقطة الضعف الوحيدة المضمونة في وعاءٍ بديعٍ فيما عدا ذلك. ما كان مهندسٌ ليصمّمه. وهو موجودٌ لسببٍ واحدٍ لا غير: ففي الشهر الثامن قبل الولادة كان على غدّةٍ بحجم الزيتونة أن تغادر مؤخّرة البطن، قرب الكلية حيث بُنِيت، وأن ترتحل خارج جدار الجسم إلى كيسٍ من الجلد — لأن النطاف لا تُصنَع في حرارة الجسم الداخلية. نجحت الغدّة في الوصول. ولم ينغلق الجدار خلفها انغلاقًا تامًّا قطّ. هذه القطعة الواحدة غير المنجَزة من علم الأجنّة هي سببُ كون إصلاح الفتق الأربي أشيعَ عمليةٍ في الجراحة العامة على وجه الأرض، تُجرى أكثر من عشرين مليون مرّةٍ في السنة، وسببُ وجوب أن يحفظ كلُّ جرّاحٍ أربعةَ جدرانٍ وحلقتين ووعاءً دمويًّا واحدًا وهو نائم.
رجلٌ في الثانية والستين يقف في غرفة العيادة وسرواله عند كاحليه، محرَجًا ونافدَ الصبر قليلًا. منذ عامٍ وهو يلاحظ انتفاخًا ليّنًا في أعلى أُربيّته اليمنى — يظهر حين يرفع الصناديق في عمله، ويختفي مع الصباح، ولم يؤلمه يومًا ألمًا حقيقيًّا. لا تفعل الجرّاحة شيئًا يُذكَر. تضع إصبعين مسطّحين فوق الأُربية، وتتحسّس بإبهامها النقطة العظمية للحدبة العانية (Pubic tubercle)، ثم تقول الكلمات التي افتُتِح بها هذا الفحص منذ قرنٍ ونصف: أدرْ رأسك واسعُل. فتنقر أصابعَها دفعةٌ ليّنة لا تُخطئ، فوق تلك النقطة العظمية وإنسيًّا منها. عندها تمّ لها التشخيص. إن ما تتحسّسه عروةٌ من الأمعاء الدقيقة وجدت بابًا تُرِك مواربًا منذ ما قبل ولادة هذا الرجل — بابًا بُني لمسافرٍ واحد، هو الخصية، عبرَته في الأسابيع الأخيرة من الحمل ولم تعد. وكلُّ ما ستفعله الجرّاحة في غرفة العمليات بعد أسبوعين، وكلُّ سؤالٍ ستسأله قبل ذلك، إنما ينبع من تشريح ذلك الباب.
نفقٌ كان لا بدّ منه
جدار البطن قطعةٌ هندسية بديعة فيها عيبٌ متعمَّد واحد — والعيبُ أقدمُ من الجدار. لا تبدأ الخصية حياتها في الصفن. إنها تتشكّل عاليًا على جدار البطن الخلفي، تحت الكلية النامية مباشرةً، ويثبّتها إلى الصفن المستقبلي حبلٌ من النسيج المتوسّط الهلامي يُسمّى الحبل الموجِّه (Gubernaculum). ومع نموّ الجنين لا يطول الحبل الموجِّه؛ بل يطول الجسم. فتبقى الخصية مشدودةً إلى الأسفل بينما يصعد كلُّ ما فوقها، حتى إذا جاء الشهر السابع كانت عند الحلقة الأربية العميقة، وبين الشهرين السابع والتاسع تنزلق عبر جدار البطن وتهبط في الصفن، وتُتِمّ الرحلة عادةً قبيل الولادة. وهي لا تسافر وحدها. يسبقها إصبعٌ من الصفاق يُسمّى الناتئ الغِمدي (Processus vaginalis)، وهو جيبٌ أعمى من الغشاء الموصوف في الصفاق (Peritoneum)، يخترق الجدار أوّلًا ويجرّ خلفه كُمًّا من كلّ طبقة. وتتبعها أوعيتها وأعصابها، ممدودةً من الأبهر عند L2 لأن هناك وُصِلت قبل أن يبدأ النزول. وسببُ هذه الهجرة المُربِكة حقيقةٌ فيزيولوجية واحدة: تكوينُ النطاف يفشل عند سبعٍ وثلاثين درجة، ويحتاج إلى بيئةٍ أبرد بدرجتين أو ثلاث لا يوفّرها إلا كيسٌ متدلٍّ رقيق الجلد غزير التعرّق خارج جوف الجسم. لقد اشتُرِيت الخصوبة بثمنٍ هو ثقبٌ دائمٌ في الجدار.
في الحالة الطبيعية ينطمس الناتئ الغِمدي بُعيد النزول، فلا يبقى منه إلا طرفُه القاصي بوصفه الغِلالة الغِمدية (Tunica vaginalis)، ذلك الكيس الأملس المزدوج الطبقة الذي يتيح للخصية أن تنزلق. وما يبقى منه يفسّر أسرةً كاملة من انتفاخات الطفولة. فإن بقي الناتئ مفتوحًا بطوله كلِّه أمكن لمحتويات الصفاق أن تتبعه فيكون عند الطفل فتقٌ أربيّ غير مباشر خِلقي. وإن بقي الجزء القاصي وحده مفتوحًا واستمرّت بطانته في الإفراز تجمّع السائل حول الخصية: تلك هي القيلة المائية (Hydrocele) الخِلقية، التي تنفذ منها الإضاءة بصورةٍ نموذجية، وتتراجع عند الرضّع عادةً مع انغلاق الطريق. وإن بقي جزءٌ أوسط مفتوحًا وانسدّ الطرفان كانت النتيجة قيلةً مائية مُكيَّسة في الحبل. أما عند المرأة فالحبل الموجِّه لا يجرّ عضوًا عبر الجدار أصلًا؛ بل يبقى بوصفه الرباط المدوَّر للرحم (Round ligament)، يمرّ في القناة لينتهي في الشَّفر الكبير، وتبقى القناة الأنثوية ضيّقةً محكمة الحشو — ولهذا بالذات يكون الفتق الأربي أشيع عند الرجال بنحو ثمانية أضعاف. وثمّة أثرٌ أخير للنزول يخصّ الأوردة: فالضفيرة المِحلاقية (Pampiniform plexus) تصبّ في اليمين مباشرةً في الوريد الأجوف السفلي بزاويةٍ مائلة، أما في اليسار فتصبّ في الوريد الكلوي الأيسر بزاويةٍ قائمة وعبر عمودٍ أطول، ولذا كانت دوالي الخصية (Varicocele) — كيسُ الديدان الكلاسيكي الذي يفرغ بالاستلقاء — أشيعَ بكثير في اليسار، وظهورُ دوالٍ يسرى جديدة عند رجلٍ متقدّم في السنّ يوجب السؤال عن ورمٍ كلويّ أيسر يسدّ ذلك الوريد، كما تناقش مقالة الكليتان والحالبان.
أربعة سنتيمترات وحلقتان
القناة ليست ثقبًا مخروقًا على استقامته؛ بل ممرٌّ مقطوعٌ على انحراف. طولُ القناة الأربية في البالغ نحو أربعة سنتيمترات، وتجري إلى الأسفل والأمام وإنسيًّا، موازيةً للنصف الإنسي من الرباط الأربي (Inguinal ligament) وفوقه مباشرة. مدخلُها الوحشي هو الحلقة الأربية العميقة (الباطنة): وليست حافةً من عضلٍ ولا عظم، بل مجرّد ثغرةٍ على شكل حرف U في اللفافة المستعرضة (Transversalis fascia)، على نحو سنتيمترٍ وربع فوق منتصف الرباط الأربي — والأهمّ، وهو ما يتعلّق به كلُّ شيءٍ سواه، أنها وحشيَّ الأوعية الشرسوفية السفلية (Inferior epigastric) مباشرة. وتنشأ تلك الأوعية من الشريان والوريد الحرقفيين الظاهرين قُبيل مرورهما تحت الرباط ليصيرا فخذيّين، وتصعد إنسيًّا خلف العضلة المستقيمة كما تصف مقالة جدار البطن الأمامي؛ وهي معلَمُ الجرّاح، والخطُّ الثابت الذي يفصل نوعَ فتقٍ عن نوع. أما المخرج الإنسي فهو الحلقة الأربية السطحية (الظاهرة): ثغرةٌ مثلّثة في صفاق العضلة المائلة الخارجية، تقع فوق الحدبة العانية وإنسيًّا منها مباشرة، رأسُها إلى الأعلى والوحشي وحافّتاها ساقان — ساقٌ إنسية متّصلة بالعُرف العاني وساقٌ وحشية متّصلة بالحدبة العانية — يجسر بينهما أليافٌ بين الساقين تمنع الشقّ من الاتّساع. وفي حديثي الولادة تقع الحلقتان إحداهما فوق الأخرى تقريبًا ولا تكاد القناة تكون مائلة، وهذا أحد أسباب استقامة فتوق الرضّع وسهولة ظهورها؛ أما الميلان في البالغ فينشأ مع نموّ الحوض.
الجدران الأربعة
احفظِ الصندوق تُسمِّ الفتوقُ نفسَها بنفسها. الجدار الأمامي هو صفاق العضلة المائلة الخارجية (External oblique) بطول القناة كلِّه، معزَّزًا في ثلثه الوحشي بالألياف اللحمية للعضلة المائلة الباطنة الناشئة من الرباط الأربي. والجدار الخلفي هو اللفافة المستعرضة بطولها كلِّه، معزَّزةً في ثلثها الإنسي بالوتر المتّحد (Conjoint tendon) — وهو الألياف السفلية المندمجة للمائلة الباطنة والمستعرضة البطنية، تتقوّس فوق القناة ثم تنعطف نازلةً لترتكز على العُرف العاني والخطّ المشطي. أما السقف فتصنعه تلك الألياف المتقوّسة نفسها من المائلة الباطنة والمستعرضة البطنية وهي عابرةٌ من منشئها على الرباط الأربي إلى مرتكزها خلفًا. وأما الأرضية فهي الرباط الأربي نفسه — الحافة السفلية المتثخّنة المنطوية إلى الداخل من صفاق المائلة الخارجية، تمتدّ من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية إلى الحدبة العانية، ومحزوزةٌ على سطحها العلوي كالمِزراب — معزَّزًا إنسيًّا بالرباط الجُبّي (Lacunar ligament)، وهو أليافٌ هلالية تتوزّع خلفًا من الطرف الإنسي للرباط إلى مُشط العانة.
أعِدْ قراءة تلك القائمة الآن وانظر ما الذي تفعله. الجدار الأمامي معزَّزٌ وحشيًّا — أي أمام الحلقة العميقة. والجدار الخلفي معزَّزٌ إنسيًّا — أي خلف الحلقة السطحية. فكلُّ حلقةٍ إذن مسنودةٌ بأقوى نسيجٍ متاحٍ في الجهة المقابلة من القناة، فلا يكون موضعٌ واحد على امتداد الممرّ ضعيفًا في الاتّجاهين معًا. وفوق هذا التصميم الساكن تجلس دفاعتان متحرّكتان. الأولى آليةُ المِصراع (Shutter mechanism): فحين تسعل أو تعطس أو ترفع أو تحصر، تتقلّص الألياف المتقوّسة للمائلة الباطنة والمستعرضة، وهي إذ تتقلّص تستقيم وتهبط، فتنزل بالسقف نحو الأرضية وتسطّح القناة مغلقةً إيّاها كمصراعٍ منزلق على الرباط الأربي. والثانية حمّالةُ الحلقة العميقة: إذ تُسحَب اللفافة المستعرضة حول الحلقة العميقة إلى الأعلى والوحشي بتقلّص المستعرضة، فتبتعد الحلقة عن الحلقة السطحية وتنزوي تحت الجزء المعزَّز من الجدار الأمامي. أضِفْ إلى ذلك الميلان نفسه — فارتفاع الضغط داخل البطن يكبس الجدار الخلفي أمامًا على الجدار الأمامي بدل أن يدفع مستقيمًا عبر ثقب — يكتملْ لك ثلاثة صونٍ مستقلّة. فالفتق ليس ثقبًا وحسب؛ إنه إخفاق الثلاثة جميعًا.
تخيّلْ بيتَ بوّابةٍ من قلعةٍ قديمة لا بابًا في جدار. فالقلعة المُحكَمة لا تجعل بوّابتها الخارجية قُبالة الداخلية أبدًا: فالمهاجم الذي يكسر البوّابة الخارجية يجد نفسه في ممرٍّ مائلٍ أمام حجرٍ صلد، وعليه أن ينعطف قبل أن يتقدّم. والقناة الأربية مبنيّةٌ على هذا المبدأ بعينه — الحلقة العميقة عاليةً وحشيةً، والسطحية واطئةً إنسية، والنفق بينهما مائل، فلا يجد الضغط الداخلي خطًّا مستقيمًا إلى الخارج. وفوق الممرّ مِصراعٌ حديدي يهوي تلقائيًّا كلّما تهدّد الجدار: ذلك هو السقف المتقوّس ينزل على الأرضية في كلّ سعلة. والبوّابة الخارجية يحرسها حبلٌ يجذبها جانبًا تحت أسمك ما في البناء لحظةَ يبدأ الهجوم. يصمد النظام عقودًا. ثم يخفق كما تخفق الحصون العتيقة — لا لأن التصميم كان خاطئًا، بل لأن الحجر يلين، والرافعة تهن، والحصار لا ينتهي.
قاعدة الثلاثات: ما الذي يعبر
في الذكر تنقل القناة الحبل المنوي؛ وفي الأنثى الرباط المدوَّر للرحم وحده. يبدأ الحبل المنوي (Spermatic cord) عند الحلقة العميقة وينتهي عند الحافة الخلفية للخصية، ويُحفَظ في أربع ثلاثيّات. ثلاثةُ شرايين: الشريان الخصوي، وهو فرعٌ مباشر من الأبهر البطني عند L2 (جُنِّد قبل النزول ولم يقصر يومًا)؛ والشريان المشمِّري من الشرسوفي السفلي؛ وشريان الأُسْهَر من المثاني السفلي. وثلاثةُ أعصاب: الفرع التناسلي من العصب التناسلي الفخذي (Genitofemoral، من L1–L2)، يدخل عبر الحلقة العميقة ويغذّي العضلة المشمِّرة — وهو الذراع الصادرة لمنعكس المشمِّرة، وذراعُه الواردة هي الفرع الفخذي من العصب نفسه؛ وأليافٌ ودّية ذاتية من T10–L1 تسير على الشرايين؛ والعصب الحرقفي الأربي (Ilioinguinal، من L1)، وهو نقطة الامتحان الكلاسيكية، لأنه يدخل القناة من جدارها الوحشي لا من الحلقة العميقة، ولذا يستلقي على الحبل لا فيه، ويخرج من الحلقة السطحية ليغذّي جلد أعلى الفخذ الإنسي ومقدّم الصفن أو الشَّفر. وكلُّ هذه الجذور تأتي من الضفيرة الموصوفة في الضفيرة القطنية. وثلاثُ بنًى أخرى: الأُسْهَر، صلبًا كالحبل بين الأصابع؛ والضفيرة المِحلاقية من الأوردة؛ واللمفاويات. وثلاثةُ أغلفة، يهبها كلَّ غلافٍ الطبقةُ التي يعبرها الحبل: اللفافة المنوية الباطنة من اللفافة المستعرضة عند الحلقة العميقة، ولفافةُ المشمِّرة وعضلتُها من المائلة الباطنة داخل القناة، واللفافة المنوية الظاهرة من صفاق المائلة الخارجية عند الحلقة السطحية — بهذا الترتيب، من الداخل إلى الخارج كلّما نزلت.
تحمل لمفاويات الحبل درسًا أنقذ أرواحًا. فلأن الخصية بُنِيت في البطن ثم هاجرت، ما تزال لمفُها يعود إلى حيث جاءت — إلى العقد جانب الأبهر (القطنية) عند مستوى L2، على الطريق المرسوم في لمفاويات البطن — لا إلى الأُربية. أما جلد الصفن فينتمي إلى جدار الجسم ويصبّ في العقد الأربية السطحية. فالشابّ ذو الكتلة الخصوية الصلبة غير المؤلمة عقدُه الأربية سليمة وعقدُه شاذّة في تصوير البطن الطبقي، بينما صاحبُ آفة جلد الصفن تُجَسّ عقدُه الأربية وبطنُه نظيف. بنيتان بينهما سنتيمتر، تُصرَّفان في اتّجاهين متعاكسين، لأن إحداهما سكنت يومًا مكانًا آخر. فحصُ أُربية رجلٍ بورم خصية وعدمُ إيجاد شيءٍ لا يطمئنك — بل يؤكّد لك علم الأجنّة.
التمييز الذي ينتظم به كلُّ شيء
وعاءٌ واحد يقسم الأُربية إلى مرضين: الشريان الشرسوفي السفلي. الفتق الأربي غير المباشر (Indirect) — نحو ثلثي الفتوق الأربية كلِّها — يدخل جدار البطن عبر الحلقة العميقة، ومن ثمّ فهو وحشيَّ الأوعية الشرسوفية السفلية. وسُمّي غير مباشر لأنه يسلك الطريق الطويل: يقطع طول القناة المائل كلَّه، داخل أغلفة الحبل المنوي، فإن تمادى برز من الحلقة السطحية ونزل إلى الصفن فتقًا أربيًّا صفنيًّا — انتفاخًا لا تستطيع أن تبلغ أعلاه بالجسّ. وأصلُه خِلقي: ناتئٌ غِمدي بقي مفتوحًا منذ ما قبل الولادة وإن لم يظهر الفتق إلا في الأربعين. ولذا فهو فتق الرضّع والأطفال والشباب، وهو أشيع في اليمين (لأن الخصية اليمنى تنزل متأخّرة)، وبعد ردّه يُضبَط بضغطٍ ثابت فوق الحلقة العميقة، على سنتيمترٍ وربع فوق منتصف الرباط الأربي. ولأن عنقه ضيّق — وهو الحلقة العميقة — فإنه الفتقُ الأربي الذي ينسدّ ويختنق.
أما الفتق الأربي المباشر (Direct) فلا يسلك قناةً إطلاقًا. إنه يندفع أمامًا مباشرةً عبر الجدار الخلفي الموهون، في المنطقة المعروفة بمثلّث هيسلباخ (Hesselbach) أو المثلّث الأربي، ويحدّه أسفلَ الرباطُ الأربي، ووحشيًّا الأوعيةُ الشرسوفية السفلية، وإنسيًّا الحافةُ الوحشية للعضلة المستقيمة البطنية. ولأن ذلك المثلّث يقع إنسيَّ الأوعية، فالفتق المباشر بحكم التعريف إنسيَّ الشريان الشرسوفي السفلي — وهو أوثق تمييزٍ على الإطلاق، والذي يتحقّق منه الجرّاح بعينيه في العملية، سواءٌ عبر شقٍّ مفتوح أو منظارٍ من الداخل. وهو مكتسَب، تصنعه سنواتٌ من ارتفاع الضغط داخل البطن ووهن النسيج: سعالٌ مزمن، وعملٌ يدوي شاقّ، وحصرٌ أمام انسدادٍ بروستاتي أو إمساك، وبدانة، وتدخين، وتبدّلات الكولاجين مع العمر. ولذا فهو فتق الرجال المتقدّمين في السنّ، وكثيرًا ما يكون ثنائي الجانب، ويقع خارج أغلفة الحبل، ولأن عنقه واسع فإنه يُردّ بسهولةٍ بالاستلقاء، ونادرًا ما ينسدّ، ولا يبلغ الصفن إلا استثناءً. وقد ينتفخ نسيجُ الكيس أحيانًا على جانبي الأوعية معًا فيمتطيهما كسروال: ذلك هو الفتق السروالي (Pantaloon). أما الاختبارات السريرية التي تزعم التفريق بين المباشر وغير المباشر فغير موثوقةٍ بصراحة — فالتشريح يقين، والفحص السريري ليس كذلك.
أسفل ووحشيًّا: الفتق الفخذي
تحت الرباط الأربي يجري نفقٌ ثانٍ لا صلة له بالأول. فالغمد الفخذي (Femoral sheath)، وهو امتدادٌ للفافة المستعرضة واللفافة الحرقفية إلى الفخذ، ذو ثلاث حجرات: الشريان وحشيًّا، والوريد وسطًا، وإنسيًّا حيّزٌ يكاد يكون خاليًا يُسمّى القناة الفخذية، فيه شحمٌ وعقدة لمفية (عقدة كلوكيه Cloquet)، ووجودُه ليس إلا ليتيح للوريد الفخذي أن يتوسّع وللمفاويات أن تعبر. وفوهتُها البطنية، أي الحلقة الفخذية، يحدّها أمامًا الرباط الأربي، وخلفًا الرباط المُشطي على الفرع العاني العلوي، وإنسيًّا الحافة الهلالية الحادّة للرباط الجُبّي، ووحشيًّا الوريد الفخذي — وهو الحدّ الليّن الوحيد من الأربعة. ينزل الفتق الفخذي عبر هذه الحلقة، ويجري مسافةً قصيرة في القناة، ثم ينعطف انعطافًا حادًّا إلى الأمام عبر الفتحة الصافنية ليستقرّ في أعلى الفخذ، فيغدو موضعُه أخيرًا أسفلَ الحدبة العانية ووحشيًّا منها، على النقيض من الفتق الأربي الذي يقع فوقها وإنسيًّا منها. وذلك المعلَم العظمي الواحد، الموصوف مع التشريح الوريدي المحيط في أوردة الطرف السفلي ولمفاوياته، أنفعُ ما في الأُربية كلِّها. والفتوق الفخذية أشيع عند النساء — إذ الحلقة أوسع في الحوض الأنثوي — وإن ظلّ الفتق الأربي أشيعَ الفتوق عند النساء أيضًا. وهي أخطر فتوق الجسم: فالحلقة ضيّقة، وثلاثةٌ من جدرانها الأربعة نسيجٌ ليفي لا يلين، والعروة المعوية التي تدخل يُرجَّح كثيرًا أن تُقبَض. ونسبةٌ كبيرة منها تظهر أوّل ما تظهر بوصفها حالةً إسعافية، منسدّةً أو مختنقة سلفًا، ولهذا يُصلَح الفتق الفخذي عديم الأعراض فور اكتشافه لا يُراقَب.
أربع كلماتٍ تصف كلَّ فتق، وهي تسلسلٌ لا قائمة. قابلٌ للردّ: تعود المحتويات بضغطٍ لطيف أو بالاستلقاء، وتُحَسّ دفعةُ السعال. غيرُ قابلٍ للردّ (محتبس): تمسك الالتصاقاتُ أو ضيقُ العنق المحتوياتِ في الخارج؛ وليس هذا بذاته حالةً إسعافية، لكن دفعة السعال تختفي. منسدّ: انسدّت لمعةُ المعي المحتبَس — مغصٌ وإقياءٌ وانتفاخٌ وإمساكٌ تامّ. مختنق: صار العنق يضغط الأوردة أوّلًا فتنتفخ العروة، ثم الشرايين، فيحتشي المعي. وهذه الخطوة الأخيرة تستغرق ساعاتٍ لا أيّامًا: يصير الفتق متوتّرًا شديد الإيلام أحمر غير قابلٍ للردّ، ويصير المريض سُمّيّ المظهر، وكلُّ ساعة تأخيرٍ معًى ميت. والفخّ هو الفتق الفخذي الصغير عند امرأةٍ مسنّة نحيلة، مختبئًا في ثنية الأُربية، يُحسَب عقدةً لمفية ويُعزى الإقياء إلى التهاب معدةٍ وأمعاء. فكلُّ مريضٍ بانسدادٍ معويّ غير مفسَّر تُفحَص أُربيّتاه والملابس الداخلية منزّلة. دائمًا.
الرضيع: صبيٌّ في السادسة من أسابيعه صوّرت أمُّه انتفاخًا لا يظهر إلا حين يصرخ. إنه ناتئٌ غِمدي مفتوح، والإصلاح مجرّد ربطٍ عالٍ للكيس — لا شبكة ولا إعادة بناء، لأن الجدار نفسه سليم. والرياضي: رافع أثقالٍ في الثامنة والعشرين بألمٍ ساحبٍ وانتفاخٍ يبلغ أعلى الصفن؛ كيسٌ غير مباشر تبع الحبل بطول القناة كلِّه. والشيخ: رجلٌ في السبعين يحصر كلَّ ليلةٍ من علّةٍ بروستاتية، وله انتفاخٌ ليّن يبرز أمامًا مستقيمًا حين يقف ويتلاشى لحظةَ يستلقي؛ فتقٌ مباشر عبر جدارٍ خلفيّ مترهّل. والحالة الإسعافية: امرأةٌ في الحادية والثمانين جيء بها بعد يومين من الإقياء وانقطاع البراز، شُخِّصت على الهاتف بالتهاب معدةٍ وأمعاء. يجرّدها الطبيب المقيم من ثيابها كما ينبغي فيجد كتلةً بحجم الجوزة مؤلمةً أسفلَ الحدبة العانية اليمنى ووحشيًّا منها. تدخل غرفة العمليات خلال تسعين دقيقة بفتقٍ فخذي مختنق فيه عقفةٌ من اللفائفي — وهي الحالة التي تتناولها من جهة البطن مقالة البطن الحادّ. المنطقة ذاتها، وأربعة تشريحاتٍ مختلفة، وأربعةُ أصائل مختلفة تمام الاختلاف.
- طول القناة نحو أربعة سنتيمترات، تجري إلى الأسفل والأمام وإنسيًّا، موازيةً للنصف الإنسي من الرباط الأربي وفوقه مباشرة. وهي موجودة لأن الخصية نزلت من جدار البطن الخلفي إلى الصفن، جارّةً معها الناتئ الغِمدي وكُمًّا من كلّ طبقة.
- الحلقة العميقة ثغرةٌ في اللفافة المستعرضة، على سنتيمترٍ وربع فوق منتصف الرباط الأربي ووحشيَّ الأوعية الشرسوفية السفلية. والحلقة السطحية ثغرةٌ مثلّثة في صفاق المائلة الخارجية، فوق الحدبة العانية وإنسيًّا منها.
- الجدران الأربعة: الأمامي — صفاق المائلة الخارجية معزَّزًا وحشيًّا بالمائلة الباطنة؛ والخلفي — اللفافة المستعرضة معزَّزةً إنسيًّا بالوتر المتّحد؛ والسقف — الألياف المتقوّسة للمائلة الباطنة والمستعرضة البطنية؛ والأرضية — الرباط الأربي معزَّزًا إنسيًّا بالرباط الجُبّي.
- التعزيزات تقابل الحلقتين — جدارٌ أماميّ قويّ أمام الحلقة العميقة، وجدارٌ خلفيّ قويّ خلف الحلقة السطحية — وآليةُ المِصراع تنزل بالسقف المتقوّس على الأرضية مع كلّ سعلة، بينما تسحب حمّالةُ اللفافة المستعرضة الحلقةَ العميقة إلى الأعلى والوحشي.
- المحتويات عند الذكر: الحبل المنوي — ثلاثة شرايين (الخصوي، المشمِّري، شريان الأُسْهَر)، وثلاثة أعصاب (الفرع التناسلي من التناسلي الفخذي، والحرقفي الأربي مستلقيًا على الحبل، والذاتية)، وثلاث بنًى أخرى (الأُسْهَر، الضفيرة المِحلاقية، اللمفاويات)، وثلاثة أغلفة (المنوية الباطنة، المشمِّرية، المنوية الظاهرة). وعند الأنثى: الرباط المدوَّر للرحم.
- الخصية تصرّف لمفَها إلى العقد جانب الأبهر عند L2 (فمن هناك جاءت)؛ أما جلدُ الصفن فيصرّف إلى العقد الأربية السطحية. والوريد الخصوي الأيسر ينضمّ إلى الوريد الكلوي الأيسر بزاويةٍ قائمة، ولهذا كانت الدوالي أشيعَ بكثير في اليسار.
- الفتق غير المباشر: يدخل الحلقة العميقة، وحشيَّ الأوعية الشرسوفية السفلية؛ خِلقيّ (ناتئ غِمدي مفتوح)؛ يتبع القناة داخل أغلفة الحبل؛ وقد يبلغ الصفن؛ وهو أشيع عند الشباب وفي اليمين؛ عنقُه ضيّق فيختنق.
- الفتق المباشر: يندفع أمامًا عبر الجدار الخلفي في مثلّث هيسلباخ، إنسيَّ الأوعية الشرسوفية السفلية؛ مكتسَب؛ أشيع عند كبار السنّ وكثيرًا ما يكون ثنائي الجانب؛ عنقُه واسع، يُردّ بسهولة، ونادرًا ما يبلغ الصفن أو يختنق.
- مثلّث هيسلباخ يحدّه الرباط الأربي أسفل، والأوعية الشرسوفية السفلية وحشيًّا، والحافة الوحشية للمستقيمة البطنية إنسيًّا. وكلُّ ما يخصّ فتوق الأُربية يُحسَم بأيّ جانبٍ من تلك الأوعية يقع عنقُ الكيس.
- الفتق الفخذي: عبر الحلقة الفخذية، إنسيَّ الوريد الفخذي؛ ويظهر أسفلَ الحدبة العانية ووحشيًّا منها (والأربي فوقها وإنسيًّا منها)؛ وهو أشيع عند النساء؛ وثلاثةٌ من حدود حلقته الأربعة صلبة، فهو أرجحُ الفتوق اختناقًا ويُصلَح فور اكتشافه.
- السيرُ الطبيعي تسلسل: قابل للردّ (دفعةُ سعالٍ موجودة) ← غير قابل للردّ ← منسدّ (مغص، إقياء، انتفاخ) ← مختنق (متوتّر، مؤلم، والمريض سُمّيّ المظهر). والاختناق حالةٌ جراحية إسعافية تُقاس بالساعات، لأن الاحتقان الوريدي يسبق انسداد الشريان والاحتشاء.
- بقايا الناتئ الغِمدي تفسّر الفتق غير المباشر الخِلقي (انفتاحٌ تامّ)، والقيلة المائية الخِلقية (انفتاحٌ قاصٍ)، والقيلة المائية المُكيَّسة في الحبل (انفتاحٌ قِطَعي)؛ والعصب الحرقفي الأربي، إذا أُصيب أثناء الإصلاح، من أبرز أسباب ألم الأُربية المزمن والخدر بعده.
- وضعُ الحلقة العميقة عند النقطة الأربية الوسطى. إنما هو خلطٌ بين معلَمين مختلفين: فالنقطة الأربية الوسطى، في منتصف المسافة بين الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية وارتفاق العانة، تشير إلى الشريان الفخذي؛ أما الحلقة العميقة فتقع فوق منتصف الرباط الأربي، في منتصف المسافة بين الشوكة والحدبة العانية.
- افتراضُ أن الفتق المباشر هو الأخطر لأن الكلمة تبدو أشرس. والحقيقة عكس ذلك: فالفتق المباشر عنقُه واسع عبر جدارٍ خلفيّ مترهّل ونادرًا ما يختنق، بينما ينعصر الفتق غير المباشر عبر الحلقة العميقة الضيّقة — والفتق الفخذي، عبر حلقةٍ صلبة، أخطرها جميعًا.
- تحديدُ موضع كتلة الأُربية بالنسبة إلى الرباط الأربي بدل الحدبة العانية. فالرباط خطٌّ مائل لا يمكن جسُّه جسًّا موثوقًا؛ أما الحدبة فنقطةٌ عظمية ثابتة. ففوقها وإنسيًّا منها يعني أربيًّا؛ وأسفلها ووحشيًّا منها يعني فخذيًّا — والخطأ في ذلك يغيّر العملية.
شابٌّ في الرابعة والعشرين يُجرى له عملٌ جراحي لانتفاخٍ أُربيّ أيمن يمتدّ إلى الصفن. وفي العملية يُشاهَد عنقُ كيس الفتق واقعًا وحشيَّ الأوعية الشرسوفية السفلية. أيُّ العبارات التالية عن هذا الفتق صحيح؟
- القناة الأربية نفقٌ مائل طولُه أربعة سنتيمترات يجري إلى الأسفل وإنسيًّا فوق الرباط الأربي مباشرة، من الحلقة العميقة (ثغرةٌ في اللفافة المستعرضة فوق منتصف الرباط، وحشيَّ الأوعية الشرسوفية السفلية) إلى الحلقة السطحية (ثغرةٌ مثلّثة في صفاق المائلة الخارجية فوق الحدبة العانية وإنسيًّا منها). وهي موجودة لأن الخصية كان عليها أن تنزل إلى الصفن.
- أربعة جدران: الأمامي صفاق المائلة الخارجية (معزَّزًا وحشيًّا بالمائلة الباطنة)؛ والخلفي اللفافة المستعرضة (معزَّزةً إنسيًّا بالوتر المتّحد)؛ والسقف ألياف المائلة الباطنة والمستعرضة المتقوّسة؛ والأرضية الرباط الأربي (معزَّزًا إنسيًّا بالرباط الجُبّي) — والأجزاء القوية تقابل الحلقتين، وآليةُ مِصراعٍ تغلق القناة عند السعال.
- تنقل الحبل المنوي عند الرجال — ثلاثة شرايين وثلاثة أعصاب وثلاث بنًى أخرى وثلاثة أغلفة، والعصب الحرقفي الأربي مستلقٍ على الحبل — وتنقل الرباط المدوَّر للرحم عند النساء.
- الأوعية الشرسوفية السفلية تحسم كلَّ شيء: وحشيًّا وعبر الحلقة العميقة = غير مباشر (خِلقي، يتبع القناة، يبلغ الصفن، يختنق)؛ وإنسيًّا وعبر مثلّث هيسلباخ = مباشر (مكتسَب، أمامًا مستقيمًا، واسع العنق)؛ وأسفلَ الحدبة العانية ووحشيًّا منها = فخذيّ، أشيع عند النساء وأرجحُ الفتوق جميعًا اختناقًا.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the inguinal region, inguinal canal and inguinal hernias.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The inguinal canal, spermatic cord, and direct versus indirect inguinal hernia.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Inguinal canal and spermatic cord; femoral sheath and femoral ring.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The inguinal canal and the descent of the testis.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Inguinal and femoral hernias; Hesselbach's triangle.
- TeachMeAnatomy — The Inguinal Canal; The Spermatic Cord; Inguinal Hernia.
