جدار البطن الخلفي: الأرضيةُ التي لا يراها أحد
كلُّ عضوٍ في البطن يُوصَف بما أمامه، ولا يكاد أحدٌ يُوصَف بما خلفه. ومع ذلك فخلفها جميعًا جدارٌ — رفٌّ من العظم والعضل ينحدر إلى الخلف من الأضلاع إلى الحوض، يسقفه الحجاب الحاجز، ويُبطَّن بالشحم، ويحمل على سطحه أكبرَ وعاءين في الجسد، والكليتين كلتيهما، والحالبين، والكظرين، ومَبدأ القناة الصدرية، والجذعين الودّيين، وضفيرةً عصبية بأكملها مدفونةً داخل إحدى عضلاته. يبلغه الجرّاحون عبر الخاصرة، ويقرأه أطبّاء الأشعة ظلًّا في الصورة. إنه الجدار الوحيد في البطن الذي لا تراه، ولا تجسّه مباشرةً، ولا تملك ترفَ نسيانه — لأنه إذا نزف نزف صامتًا، وقد يخبّئ عدّة لترات قبل أن ينتبه أحد.
فتًى في التاسعة عشرة يعرج منذ ثلاثة أسابيع. لا يشكو ظهره — بل يشكو فخذه الأيمن، وانتفاخًا ليّنًا في أُربيّته ظهر بهدوءٍ ولا يؤلم بالجسّ. تعلو حرارته قليلًا في المساء، وقد خسر من وزنه ما لا يحتمل خسارته، ويستلقي على سرير الفحص وورِكُه الأيمن مثنيٌّ برفق، يأبى أن يدع أحدًا يمدّه. الطبيب المبتدئ يفكّر في مفصل الورك؛ والمقيم في العظمية يفكّر في خرّاج؛ أما الطبيب الباطني فيسأل: منذ متى والتعرّق الليلي؟ ومن أين أهلك؟ تُظهِر الصورة الشعاعية جسمَي فقرتين قطنيتين ينهاران أحدهما في الآخر، ويُظهِر التصوير المقطعي الجواب: سلٌّ في العمود الفقري تآكل إلى الأمام، فوجد القيحُ غمدَ عضلةٍ طويلة تمتدّ من الفقرات إلى الفخذ، فسافر — نازلًا داخل ذلك الغمد، تحت الرباط الإربي، إلى الأُربيّة، دون أن يمسّ جوف الصفاق (Peritoneum) لحظةً واحدة. الانتفاخ في أُربيّته بدأ عند مستوى صدره. العضلة هي القطنية الكبرى (Psoas major)، والجدار الذي تنتمي إليه هو الجدار الذي لم ينظر إليه أحد.
الإطار العظمي
قبل العضلات، السقالة: خمس فقرات، وضلعٌ واحد، وعُرفان، ونتوء. لبُّ جدار البطن الخلفي هو العمود القطني — خمس فقرات لها أكبر الأجسام في العمود الفقري كلّه، كلويّةُ الشكل إذا نُظِر إليها من فوق، مبنيّةٌ لحمل ثقل كلّ ما فوقها. تبرز أجسامها إلى الأمام داخل البطن في الخطّ الأوسط، فليس الجدار مستويًا البتّة: بل هو حَرْفٌ مركزيّ يكتنفه ميزابان عميقان — الميزابان المجاوران للفقرات — فتنحشر الكليتان والأوعية الكبرى فيهما وعليهما. وإلى الخلف تبرز النواتئ الشوكية والمفصلية، وإلى الجانبين تبرز النواتئ المستعرضة (Transverse processes)، وهي أوتادُ ارتكاز العضل واللفافة، والمَعلَمُ الذي يعبره الحالب (Ureter) في نزوله. والانحناء القطني تحدّبٌ إلى الأمام (بَزَخ Lordosis) يزيد الميزابين عمقًا. ويُغلِق الجدارَ من أعلى الضلعُ الثاني عشر، قصيرًا سائبًا وأشدَّ ميلًا ممّا يتوقّع الطلاب — إذ ينحدر إلى الأسفل والوحشي، وقد يصل طرفه عند بعض الناس إلى ما يقارب العرف الحرقفي، بينما لا يكاد يخرج عند غيرهم من تحت العضلة الناصبة للفقار. ومن أسفل ووحشيًّا يتفلطح العرفان الحرقفيان (Iliac crests) فيرسمان حدَّه السفلي عند مستوى L4. وخلفًا وأسفلَ في الخطّ الأوسط يميل جسم الفقرة L5 إلى الأمام فوق العجز عند النتوء العجزي (Sacral promontory) — الرفّ الحادّ الذي يعلّم مدخل الحوض، والنقطة التي يكفّ عندها الجدار عن الانتماء إلى البطن ليبدأ انتماءه إلى الحوض، والمَعلَمُ الذي يكون الأبهر قد انقسم قبله بقليل.
القطنية الكبرى: العضلة التي تغادر البطن
تبدأ على العمود الفقري وتنتهي على عظم الفخذ — ولا شيء آخر في الجسد يفعل ذلك. تنشأ العضلة القطنية الكبرى (Psoas major) من أجسام الفقرات والأقراص بين الفقرية من T12 إلى L5، ومن مقدّمة النواتئ المستعرضة القطنية الخمسة جميعها، ومنابتُها الفقرية مرتّبةٌ في سلسلةٍ من الأقواس الوترية تعبر خصور أجسام الفقرات فتترك في كلّ جانب نفقًا للشرايين والأوردة القطنية. ومن ذلك المنشأ الطويل تتكوّن بطنٌ عضلية سميكة تنحدر إلى الأسفل والوحشي بمحاذاة جانب أجسام الفقرات، فتملأ الميزاب، وتعبر حافة الحوض أمام المفصل العجزي الحرقفي ومحفظة مفصل الورك، وتمرّ تحت الرباط الإربي (Inguinal ligament) عبر الحجرة العضلية، ثم تلتقي على وترٍ قويٍّ مدوّر ينغرز في المدور الصغير (Lesser trochanter) لعظم الفخذ. وفعلُها ينبع من هذه الهندسة مباشرةً: فهي أقوى عاطفةٍ للورك، وإذا ثُبِّت عظم الفخذ عطفت الجذعَ على الفخذ بدلًا من ذلك — إنها العضلة التي ترفع ركبتك نحو صدرك، والعضلة التي تُجلِسك من الاستلقاء. وتسهم أيضًا بدورانٍ وحشيّ ضعيف للفخذ، وإذا عملت في جهةٍ واحدة عطفت العمودَ القطني جانبيًّا؛ وإذا عملت القطنيّتان معًا كانتا مثبِّتَين وضعيّتين مهمّتين للعمود القطني. أما تغذيتها العصبية فغريبة تستحقّ الحفظ: فالفروع الأمامية للجذور L1 وL2 وL3 تغذّيها مباشرةً، دون أن تشكّل عصبًا مسمّى — فالعضلة تغذّيها الجذور التي تمرّ داخلها. والقطنية الصغرى (Psoas minor)، الموجودة عند نصف الناس تقريبًا والغائبة عند نصفهم الآخر، عضلةٌ نحيلة أمام الكبرى تنشأ من جسمَي T12 وL1 والقرص بينهما، وتنتهي لا على عظمٍ من الطرف بل على مُشط العانة والبروز الحرقفي العاني بوترٍ طويل مسطّح؛ وهي عاطفةٌ ضعيفة للجذع تغذّيها L1.
الحرقفية، والحرقفية القطنية، والمربّعة القطنية
العضلة الحرقفية (Iliacus) مروحةٌ عريضة تملأ الحفرة الحرقفية (Iliac fossa)، أي السطح الباطن الأملس المقعّر لجناح الحرقفة، وتأخذ أليافًا إضافية من جناح العجز ومن الرباطين العجزي الحرقفي الأمامي والحرقفي القطني. تتلاقى أليافها نازلةً على الجانب الوحشي لوتر القطنية، ويبلغ أكثرها المدورَ الصغير معه؛ وينغرز قليلٌ منها في جسم عظم الفخذ تحته مباشرةً. ولأن العضلتين تشتركان في الانغراز والفعل، تُوصَفان عادةً وحدةً وظيفية واحدة هي العضلة الحرقفية القطنية (Iliopsoas) — عاطفةُ الورك الأولى — لكنّ تغذيتهما العصبية مختلفة، وهذا الاختلاف مهمّ: فالحرقفية يغذّيها العصب الفخذي (Femoral nerve، L2–L3)، أما القطنية الكبرى فتغذّيها الفروع الأمامية مباشرةً. والعضلة المربّعة القطنية (Quadratus lumborum) صفيحةٌ مسطّحة رباعية الأضلاع وحشيَّ القطنية وخلفَها، تملأ الحيّز بين العرف الحرقفي والضلع الثاني عشر. تنشأ من الرباط الحرقفي القطني والجزء الخلفي المجاور من العرف الحرقفي، وتنغرز من أعلى في النصف الإنسي للحافة السفلية للضلع الثاني عشر، وبأربعة أوتارٍ صغيرة في أطراف النواتئ المستعرضة من L1 إلى L4. وإذا عملت في جهةٍ واحدة عطفت الجذع جانبيًّا؛ وإذا عملت في الجهتين أعانت على بسط العمود القطني، والأهمّ من ذلك كلّه أنها تثبّت الضلع الثاني عشر وتخفضه أثناء الشهيق، فتُمسِكه ساكنًا لتجد ألياف الحجاب الضلعية شيئًا صلبًا تشدّ عليه. ويغذّيها العصب تحت الضلعي (T12) والفروع الأمامية من L1 إلى L4.
السقف: مؤخّرة الحجاب الحاجز
لا ينتهي الجدار عند الضلع الثاني عشر؛ بل يسقفه الجزء الخلفي من الحجاب الحاجز، والوصلةُ بينهما من أرشق ما صُمِّم في الجذع. فالجزء القطني من الحجاب ينشأ عبر عمودين وتريّين هما الساقان (Crura) اللتان تقبضان على مقدّمة أجسام الفقرات القطنية العلوية: الساق اليمنى أطول وأقوى، من أجسام وأقراص L1 إلى L3، واليسرى من L1 إلى L2. وبينهما يتقوّس الرباط القوسي الناصف (Median arcuate ligament) عبر الخطّ الأوسط أمام العمود الفقري، ومن تحت ذلك القوس يفلت الأبهر عند T12 دون أن يُعصَر أبدًا. ووحشيَّ الساقين يواجه الحجابُ مشكلة: عضلتان تشغلان الأرض التي كان سيرتكز عليها. وجوابه أن يقفز فوقهما. فالرباط القوسي الإنسي (Medial arcuate ligament) — وهو حافةٌ علوية متثخّنة من لفافة القطنية — يتقوّس فوق القطنية الكبرى من جسم L1 أو L2 إلى الناتئ المستعرض لـ L1؛ والرباط القوسي الوحشي (Lateral arcuate ligament) — حافةٌ علوية متثخّنة من لفافة المربّعة القطنية — يتقوّس فوق المربّعة القطنية من الناتئ المستعرض لـ L1 إلى الضلع الثاني عشر. وكلُّ رباطٍ منهما ليس إلا جسرًا لفافيًّا، وكلٌّ منهما موجودٌ لأن عضلةً سبقته إلى المكان. وتنسلّ تحت هذين القوسين بنًى كما يُنسَلّ من تحت عتبة باب: الجذع الودّي تحت الإنسي، والعصب والأوعية تحت الضلعية تحت الوحشي.
تخيّل جدار البطن الخلفي أرضيةَ مستودعٍ كبير — إلا أنها أرضيةٌ منحدرة بحَرْفٍ مركزيٍّ مرتفع، وكلُّ شيءٍ ثمين فيها مثبَّتٌ عليها لا واقفٌ فوقها. فالأنابيب الثقيلة (الأبهر والوريد الأجوف السفلي) تجري على الحَرْف؛ والمضخّتان (الكليتان) تجلسان في التجويفين على الجانبين؛ وخطوط التصريف (الحالبان) تنزل على المنحدر؛ ومجاري الكهرباء (السلسلتان الودّيتان) مشبوكةٌ بمحاذاة الحَرْف؛ أما ضفيرةُ الأسلاك كاملةً (الضفيرة القطنية) فليست على الأرضية أصلًا بل مدفونةٌ داخل خشب إحدى الروافد — داخل القطنية الكبرى. وعلى طول تلك الرافدة يمتدّ مجرًى محكم هو غمد القطنية، مفتوحٌ من طرفه الأسفل حيث يغادر المبنى تحت الرباط الإربي. وكلُّ ما يدخل المجرى من أعلاه — قيحًا كان أو دمًا — لا ينتشر على الأرضية. بل ينزل في الأنبوب ويظهر في الفخذ.
غلافٌ لفافيّ واحد متّصل
اللفافة ليست غلافًا للتزيين. بل هي سببُ سفر الأشياء حيث تسافر. عميقًا تحت الصفاق والشحم خارج الصفاقي، يُبطَّن السطحُ الباطن للبطن كلُّه بغشاءٍ واحد متّصل هو اللفافة المستعرضة (Transversalis fascia)، التي تبدّل اسمها كلّما مرّت على عضلةٍ جديدة دون أن تبدّل طبيعتها قطّ. فعلى القطنية الكبرى تصير لفافةَ القطنية (غمد القطنية)، مرتكزةً إنسيًّا على أجسام الفقرات القطنية وحافة الحوض، متثخّنةً في أعلاها رباطًا قوسيًّا إنسيًّا، ممتدّةً نزولًا إلى الفخذ باسم اللفافة الحرقفية (Fascia iliaca) بعد التحامها بلفافة العضلة الحرقفية. وعلى المربّعة القطنية تصير لفافةَ المربّعة القطنية، وهي في الحقيقة الطبقةُ الأمامية من اللفافة الصدرية القطنية، وتتثخّن في أعلاها رباطًا قوسيًّا وحشيًّا. وخلف هذا كلّه تقع اللفافة الصدرية القطنية (Thoracolumbar fascia) نفسها، وهي بنيةٌ متينة ثلاثية الطبقات في المنطقة القطنية: طبقةٌ خلفية خلف الناصبة للفقار، وطبقةٌ وسطى بين الناصبة والمربّعة القطنية، وطبقةٌ أمامية أمام المربّعة القطنية. وتلتحم الطبقات الثلاث عند رَفْءٍ وحشيّ قرب طرف الضلع الثاني عشر، ومن تلك الحافة الملتحمة تنشأ المستعرضة البطنية والمائلة الباطنة — وهكذا يكون الجدار الخلفي متّصلًا ميكانيكيًّا بـجدار البطن الأمامي، ولهذا يكون الجذع القويّ أسطوانةً واحدة لا أمامًا وخلفًا منفصلين. ويترتّب على ذلك أمران. أولهما أن المستويات اللفافية حيّزاتٌ كامنة: فالسائل الذي يدخل أحدها يُساق على امتداده بدل أن يتبدّد. وثانيهما أن غمد القطنية، دون سواه، مستوًى يغادر البطن مغادرةً تامّة — وهو الأساس التشريحي لكلّ ما يأتي بعدُ من سريريّات.
كلُّ ما يستقرّ على الجدار
انزعِ الصفاق والأمعاء، ينبسطْ خلفُ الصفاق أمامك كخريطة. في الخطّ الأوسط، إلى اليسار قليلًا، يجري الأبهر البطني، داخلًا خلف الرباط القوسي الناصف عند T12، ومنتهيًا بانقسامه إلى الشريانين الحرقفيين المشتركين عند L4؛ وعلى امتداده يعطي الجذعَ البطني عند T12، والشريانَ المساريقي العلوي عند L1، والشريانين الكلويين عند L1–L2، والمساريقي السفلي عند L3، فضلًا عن أربعة أزواجٍ من الشرايين القطنية تنطلق إلى الخلف حول أجسام الفقرات عميقًا تحت القطنية. وإلى يمينه يقع الوريد الأجوف السفلي، المتشكّل من اتحاد الوريدين الحرقفيين المشتركين عند L5، الصاعدُ ليخترق الوترَ المركزي للحجاب عند T8. وفي الجانبين، في الميزابين المجاورين للفقرات، تجلس الكليتان ممتدّتين من T12 تقريبًا إلى L3، واليمنى أخفض لأن الكبد فوقها، وتعلو كلًّا منهما غدّةٌ كظرية (Adrenal / Suprarenal)؛ ومن كلّ سُرّة ينزل الحالب شاقوليًّا تقريبًا على لفافة القطنية، عابرًا أطراف النواتئ المستعرضة القطنية ثم حافة الحوض — والمسار كلّه في الكليتان والحالبان. وبين الأبهر والساق اليمنى عند مستوى L1–L2 يقع الصهريج الكيلوسي (Cisterna chyli)، وهو المنشأ الكيسيّ للقناة الصدرية الذي يستقبل الجذوع اللمفية المعوية والقطنية. وعلى الأسطح الأمامية الوحشية لأجسام الفقرات، إنسيَّ القطنية، يجري الجذعان الودّيان بعقدهما القطنية. وداخل جوهر القطنية الكبرى نفسها تكمن الضفيرة القطنية، وفروعها تخرج بنمطٍ ثابتٍ يُسأل عنه دائمًا: الحرقفي الخبَثي والحرقفي الإربي (L1) من الحافة الوحشية العليا عابرَين المربّعة القطنية؛ والتناسلي الفخذي (L1–L2) يخترق السطح الأمامي للعضلة؛ والجلدي الوحشي للفخذ (L2–L3) من الحافة الوحشية عابرًا العضلة الحرقفية إلى الشوك الحرقفي الأمامي العلوي؛ والعصب الفخذي (L2–L4) من الحافة الوحشية، مختبئًا في الأخدود بين القطنية والحرقفية؛ والعصب السدادي (L2–L4) من الحافة الإنسية داخلًا إلى الحوض؛ والجذع القطني العجزي (L4–L5) إنسيًّا في طريقه للانضمام إلى الضفيرة العجزية.
في صورةٍ شعاعية بسيطة للبطن يمكنك عادةً أن ترى خطّين خافتين مستقيمين ينحدران إلى الأسفل والخارج من أعلى العمود القطني نحو الحوض: هما ظلّا العضلة القطنية، ولا يظهران إلا لأن الشحم خلف الصفاقي يرسم الحافة الوحشية للعضلة. وزوالُ ظلّ القطنية في جهةٍ واحدة علامةٌ حقيقية، وإن لم تكن معصومة، على أن شيئًا قد حلّ محلّ ذلك الشحم — دمًا من نزفٍ خلف الصفاق، أو قيحًا من خرّاج، أو بولًا من كليةٍ ممزّقة، أو ورمًا. وهي تذكيرٌ بالطريقة التي يتكلّم بها هذا الجدار: لا بموضعٍ مؤلمٍ تضغطه، بل بخطٍّ يكفّ بهدوءٍ عن الوجود.
علامة القطنية، ولماذا يسافر القيح
ظاهرتان سريريّتان كلاسيكيّتان تخرجان من هذا التشريح مباشرةً. أولاهما علامةُ القطنية (Psoas sign). فأشيع مواضع الزائدة الدودية هو خلف الأعور، والزائدة خلف الأعورية كثيرًا ما تستلقي على لفافة القطنية مباشرةً. فإذا التهبت هيّجت العضلة تحتها، فيُبقي المريضُ غريزيًّا ورِكَه مثنيًّا قليلًا ليُبقي القطنية قصيرةً ساكنة. والاختبار أن تمطّها: يستلقي المريض على جنبه الأيسر، فيبسط الفاحص ورِكَه الأيمن ببطء — أو يطلب إليه عطف الورك ضدّ مقاومة — فيكون تعمّقُ الألم الحادّ في الحفرة الحرقفية اليمنى علامةَ قطنيةٍ إيجابية، وهي تُناقَش مع سائر العلامات المُوضِّعة في الأمعاء الغليظة والزائدة الدودية. وثانيتهما خرّاجُ العضلة القطنية. فلأن غمد القطنية ممرٌّ لفافيّ مغلق يمتدّ من الفقرة الصدرية الثانية عشرة إلى المدور الصغير، فإن القيح الذي يدخله في أيّ موضعٍ من طوله لا يُحتوى — بل يُوصَّل. وكان هذا كلاسيكيًّا سلَّ العمود القطني (داء بوت Pott)، الذي يتآكل إلى الأمام داخل الغمد فيُحدِث «خرّاجًا باردًا»: انتفاخًا متموّجًا غير مؤلم ولا ملتهب يظهر في الأُربيّة تحت الرباط الإربي، أو حتى في أعلى الفخذ، وربما بعد أشهر، عند مريضٍ لا أعراض أخرى لديه سوى الحمّى والتعرّق الليلي ونقص الوزن. أما اليوم فالأسباب الأشيع ثانوية: داءُ كرون (Crohn) بناسورٍ يحفر إلى الخلف من اللفائفي النهائي، أو التهابُ الرتوج، أو زائدةٌ منثقبة، أو التهابُ عظمٍ ونقيٍّ فقري، أو زرعٌ دمويّ أوّليّ بالمكوّرات العنقودية الذهبية. والتظاهر متّسقٌ إلى حدٍّ لافت — حمّى، وألمٌ في الظهر أو الخاصرة، وعرَج، ومريضٌ يستلقي وورِكُه مثنيّ ويقاوم بسطه، لأن الخرّاج داخل العضلة التي تعطفه.
الرجلُ المميَّع الذي لا يستطيع مدَّ ركبته: مريضٌ مسنّ على الوارفارين يسعل سعالًا عنيفًا أسبوعًا ثم يصاب بألمٍ في الأُربيّة والفخذ. ورِكُه محفوظٌ مثنيًّا، ومربّعتُه الرؤوس ضعيفة، ومنعكس ركبته غائب، والجلد على مقدّمة فخذه وإنسيّ ساقه مخدَّر. لقد نزف داخل القطنية، والورمُ الدموي المتوسّع داخل الغمد اللفافي المغلق قد ضغط العصبَ الفخذي المستلقي في الأخدود بين القطنية والحرقفية. والتشخيص يُصنَع بالتصوير لا بفحص الساق. والجرّاح الذي صعد أكثر من اللازم: في المدخل الخاصري إلى الكلية يُمدّ الشقّ على امتداد الضلع الثاني عشر — لكنّ انعطاف الجنبة يهبط خلف الضلع الثاني عشر إنسيًّا، وضلعٌ يُستأصَل إلى الإنسي أكثر من اللازم قد يفتح الجوف الجنبي فيُحدِث استرواحَ صدرٍ على طاولة العمليات. والعصب تحت الضلعي، الجاري تحت الضلع مباشرةً، هو الضحيّة الأخرى؛ فإن قطعته حصلت على خاصرةٍ منتفخة معطَّلة العصب. والفتقُ الذي ليس في الأُربيّة: الفتقُ القطني يندفع عبر أحد مثلّثين ضعيفين في مؤخّرة الجدار — مثلّث غرينفيلت العلوي (يحدّه الضلع الثاني عشر والمربّعة القطنية والمائلة الباطنة) أو مثلّث بوتي السفلي (العرف الحرقفي والعضلة الظهرية العريضة والمائلة الظاهرة) — فيظهر كتلةً ليّنة في الخاصرة تكبر بالوقوف والسعال وتختفي بالاستلقاء.
جدارٌ يخبّئ الأشياء
الحيّزُ خلف الصفاقي أمام هذا الجدار رخوٌ شحميّ قابلٌ للتمدّد تمدّدًا هائلًا، ويفصله عن جوف الصفاق غشاءٌ لا ينقل العلامات نقلًا جيّدًا. وهاتان الحقيقتان معًا تجعلانه من أخطر مخابئ الجسد. فأمُّ دمٍ أبهرية بطنية راشحة، أو حوضٌ مكسور، أو كليةٌ ممزّقة، أو نزفٌ عفويّ في القطنية، قد تسكب لتراتٍ من الدم في هذا الحيّز دون أن يظهر منها إلا القليل: فالبطن غير منتفخ، والمقاومة العضلية غير مثيرة، والصفاق الجداري أمامه سليمٌ لم يُمَسّ فلا التهابَ صفاقٍ باكرًا. وقد تكون أول إشارةٍ صادقة من المريض تسرّعَ قلبٍ وهبوطَ خضاب وألمًا في الخاصرة. ولهذا أيضًا يسهل تجاهل شكاوى هذا الجدار اليومية. فالجلوسُ المطوّل يُبقي الحرقفية القطنية في وضع تقصيرٍ ساعاتٍ كلّ يوم؛ وعلى مدى شهور تتكيّف العضلة، فتقاوم بسط الورك التامّ، وتميل بالحوض إلى الأمام، فيتفاقم البَزَخ القطني ويزداد الحملُ على المفاصل الوجيهية — إنه ذلك الوجعُ القطني الخفيف المُلِحّ في حياةٍ حبيسة المكتب، وعلاجُه باستعادة بسط الورك أنجعُ بكثير من كلّ ما يُوضَع على الظهر نفسه. والدرس واحدٌ في طرفَي الشدّة: فأعراضٌ تُنسَب إلى الورك أو الفخذ أو الظهر أو البطن قد تنبع كلُّها من صفيحةٍ عضلية واحدة لا تبلغها يدُ الفاحص أبدًا.
- الإطار العظمي هو الفقرات القطنية الخمس (أجسامٌ كبيرة كلوية الشكل بارزة إلى الأمام، ونواتئ مستعرضة لارتكاز العضل)، والضلع الثاني عشر فوقها، والعرفان الحرقفيان وحشيًّا، والنتوء العجزي أسفل — فينشأ حَرْفٌ مركزي بميزابٍ مجاورٍ للفقرات في كلّ جانب.
- القطنية الكبرى: من أجسام وأقراص ونواتئ مستعرضة T12–L5 ← تحت الرباط الإربي ← المدور الصغير لعظم الفخذ. أقوى عاطفةٍ للورك. تغذّيها مباشرةً الفروعُ الأمامية L1–L3.
- الحرقفية: الحفرة الحرقفية ← المدور الصغير مع وتر القطنية، ويغذّيها العصب الفخذي (L2–L3). وتشكّلان معًا الحرقفية القطنية — فعلٌ واحد وعصبان مختلفان. والقطنية الصغرى (غائبة عند نحو نصف الناس) تمتدّ إلى مُشط العانة وتغذّيها L1.
- المربّعة القطنية: الرباط الحرقفي القطني والعرف الحرقفي ← النصف الإنسي للضلع الثاني عشر والنواتئ المستعرضة L1–L4. تعطف الجذع جانبيًّا وتثبّت الضلع الثاني عشر ليجد الحجابُ مرتكزًا ثابتًا. يغذّيها العصب تحت الضلعي (T12) وL1–L4.
- الحجاب الخلفي يسقف الجدار: الساق اليمنى (L1–L3) واليسرى (L1–L2)، والرباط القوسي الناصف فوق الأبهر عند T12، والإنسي فوق القطنية، والوحشي فوق المربّعة القطنية.
- اللفافة: لفافةٌ مستعرضة واحدة متّصلة تصير لفافةَ القطنية ولفافةَ المربّعة القطنية؛ واللفافة الصدرية القطنية خلفها بثلاث طبقات، تلتحم وحشيًّا فينشأ منها المستعرضةُ البطنية والمائلةُ الباطنة.
- المستقرّ على الجدار: الأبهر (من T12 إلى تشعّبه عند L4، يسارًا قليلًا) والوريد الأجوف السفلي (المتشكّل عند L5، يمينًا)؛ والكليتان (T12–L3، واليمنى أخفض) والكظران؛ والحالبان ينزلان على لفافة القطنية عابرَين النواتئ المستعرضة.
- وعلى الجدار أيضًا: الصهريج الكيلوسي بين الأبهر والساق اليمنى عند L1–L2، والجذعان الودّيان على الأسطح الأمامية الوحشية لأجسام الفقرات إنسيَّ القطنية، وأربعة أزواجٍ من الشرايين القطنية تجري خلفًا عميقًا تحت القطنية.
- الضفيرة القطنية داخل القطنية الكبرى. من الحافة الوحشية: الحرقفي الخبَثي، والحرقفي الإربي، والجلدي الوحشي للفخذ، والفخذي. ومن السطح الأمامي: التناسلي الفخذي. ومن الحافة الإنسية: السدادي والجذع القطني العجزي.
- علامة القطنية: الزائدةُ خلف الأعورية المستلقية على القطنية تؤلم أكثر عند بسط الورك المنفعل (أو عطفه ضدّ مقاومة) — فالعضلة تُمَطّ تحت الزائدة الملتهبة.
- خرّاج القطنية: غمدُ القطنية ممرٌّ يغادر البطن، فيسير فيه القيحُ من سلّ العمود الفقري (داء بوت) أو داء كرون أو التهاب الرتوج أو التهاب العظم والنقي، فيظهر انتفاخًا في الأُربيّة أو الفخذ؛ والمريض يستلقي وورِكُه مثنيّ.
- خلفُ الصفاق قد يخفي لتراتٍ من الدم وبطنُ المريض ليّنٌ غير منتفخ — أمُّ دمٍ أبهرية راشحة، أو كسرُ حوض، أو ورمٌ دموي في القطنية عند مريضٍ مميَّع، وهذا الأخير يضغط العصبَ الفخذي في أخدود القطنية والحرقفية.
- افتراضُ أن العصب الفخذي يغذّي القطنية الكبرى لأنها تعمل مع الحرقفية. الحرقفية فخذيّةُ التغذية (L2–L3)؛ أما القطنية الكبرى فتغذّيها مباشرةً الفروعُ الأمامية L1–L3 التي تمرّ داخل العضلة في طريقها لتكوين الضفيرة.
- الخلطُ بين الأربطة القوسية. الإنسي يتقوّس فوق القطنية الكبرى، والوحشي فوق المربّعة القطنية، والناصف يعبر الخطّ الأوسط أمام العمود الفقري فوق الأبهر عند T12.
- توقّعُ أن يبدو خرّاجُ القطنية مشكلةً بطنية. إنه يتظاهر عادةً بعرَج، أو ورِكٍ مثبَّتٍ في العطف، أو ألمٍ في الظهر أو الخاصرة، أو انتفاخٍ غير مؤلم في الأُربيّة — وقد يكون البطن ليّنًا تمامًا، لأن القيح لا يدخل جوف الصفاق قطّ.
شابٌّ في الرابعة والعشرين لديه منذ ثلاثة أسابيع حمّى خفيفة ونقصُ وزنٍ وعرَج. يستلقي وورِكُه الأيمن مثنيّ ويقاوم البسط، وفي أُربيّته اليمنى تحت الرباط الإربي انتفاخٌ ليّن متموّج غير مؤلم. وبطنه ليّنٌ غير مضض. أيُّ سمةٍ تشريحية واحدة تفسّر أفضلَ تفسيرٍ كيف بلغ الانتفاخُ أُربيّته؟
- جدار البطن الخلفي إطارٌ عظمي — خمسُ فقرات قطنية بحَرْفٍ مركزي وميزابين مجاورين للفقرات، والضلع الثاني عشر، والعرفان الحرقفيان، والنتوء العجزي — تكسوه القطنيةُ الكبرى والصغرى والحرقفيةُ والمربّعة القطنية، ويسقفه الحجابُ الحاجز من الخلف.
- القطنية الكبرى (T12–L5 ← المدور الصغير، الفروع الأمامية L1–L3) أقوى عاطفةٍ للورك، وتنضمّ إلى الحرقفية (الحفرة الحرقفية ← المدور الصغير، العصب الفخذي) فتكوّنان الحرقفية القطنية؛ والمربّعة القطنية (العرف الحرقفي ← الضلع الثاني عشر والنواتئ المستعرضة L1–L4، T12 وL1–L4) تعطف الجذع جانبيًّا وترسو الضلعَ الثاني عشر للحجاب.
- يحمل الجدارُ الأبهرَ والوريدَ الأجوف السفلي، والكليتين والكظرين، والحالبين، والصهريجَ الكيلوسي، والجذعين الودّيين، والضفيرةَ القطنية مدفونةً داخل القطنية الكبرى — والعصبُ الفخذي في أخدود القطنية والحرقفية، والسدادي على الحافة الإنسية.
- سريريًّا: علامةُ القطنية في الزائدة خلف الأعورية، وخرّاجُ القطنية الذي يسير في غمدٍ لفافيّ مغلق إلى الأُربيّة، والمدخلُ الخاصري إلى الكلية مع خطر الضلع الثاني عشر والجنبة، والفتقُ القطني عبر مثلّثَي غرينفيلت وبوتي، وشللُ العصب الفخذي من ورمٍ دموي قطنيّ عند مريضٍ مميَّع، وخلفُ صفاقٍ قد يخبّئ لتراتٍ من الدم وراء بطنٍ ليّن.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Abdomen: the posterior abdominal wall, its muscles and the lumbar plexus.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Posterior abdominal wall: fascia, muscles, nerves and retroperitoneal viscera.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Posterior abdominal wall: muscles, arteries, nerves; psoas and quadratus lumborum.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The posterior abdominal wall and the diaphragm.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Psoas abscess, lumbar hernia and the loin approach to the kidney.
- TeachMeAnatomy — Muscles of the Posterior Abdominal Wall; The Lumbar Plexus.
