مفصل الورك: ثباتٌ اشتُري بثمن الحركة

الصفقة نفسها، معقودةً بالمقلوب

الكتف والورك نوعُ المفصل نفسه يحلّ مشكلتين متعاكستين. كلاهما مفصلٌ زليلي كُروي حُقّي (Ball-and-socket) — أحرّ تصميمٍ يملكه الجسم، قادرٌ على الحركة في المستويات الثلاثة كلّها. لكن التطوّر طلب منهما شيئين متعاكسين. فالطرف العلوي عليه أن يبلغ: أن يضع اليد في أيّ موضعٍ من كرةٍ حول الجسم، خلف الظهر، وفوق الرأس، وإلى الجانب. فقلّص الكتف جوفه إلى صحنٍ ضحل بالكاد يحوي ثلث رأس العضد، وعلّقه بمحفظةٍ من الرخاوة بحيث يمكنك في الجثّة أن تباعد السطحين، وسلّم مهمّة الثبات كلّها للعضلات — الكفّة المدوِّرة. فهو بديع الحركة، ويُخلَع في اشتباك رَغبي. أما الطرف السفلي فعليه أن يحمل: أن يُبقي نصف وزن جسمك على ساقٍ واحدة، آلاف المرّات يوميًّا، ثمانين عامًا. فغاص الوركُ بجوفه عميقًا في الحوض حتى ابتلع أكثر من نصف رأس الفخذ، وغلّظ محفظته حتى صارت كُمًّا، ونسج عليها ثلاثة أربطةٍ أقوى من أيّ شيءٍ في الطرف العلوي. والنتيجة مفصلٌ تستطيع الوقوف عليه اليوم كلّه، ولا يكاد يُخلَع عند بالغٍ سليم إلا بقوّة حادث سيارة. المدى مقابل الأمان: الصفقة ذاتها، معقودةً في اتجاهين متعاكسين.

جوفٌ يُمسِك حقًّا

الحُقّ (Acetabulum) هو الكأس المتشكّلة حيث يلتحم الحرقفي والإسكي والعاني في عظم الورك، وهو عميقٌ بالتصميم. فسطحه الهلالي (Lunate surface) بشكل حدوة الفرس وحده مبطَّنٌ بغضروفٍ مفصلي؛ أما حفرة الحُقّ المركزية فغير مفصلية، أرضيّتها وسادةٌ دهنية والرباط المدوّر. وأسفلَه تنقطع الحافة بثُلمة الحُقّ (Acetabular notch). وثلاثة تحسينات تحوّل الكأس العميقة إلى قبضة. الأول: الشفا الحُقّي (Acetabular labrum) — طوقٌ غضروفيّ ليفي يلتصق بالحافة العظمية كلّها فيزيد الجوف عمقًا، ولكونه مرنًا قليلًا يعانق رأس الفخذ متجاوزًا خطَّ استوائه، فينشئ ختمًا شافطًا حقيقيًّا. والثاني: الرباط الحُقّي المستعرض (Transverse acetabular ligament) الذي يجسر ثُلمة الحُقّ فيُتمّ حلقة الشفا دائرةً غير منقطعة؛ وتحته تنزلق الأوعية والرباط المدوّر إلى داخل المفصل. والثالث: أن رأس الفخذ نفسه أكبر من نصف كرة، فمتى تجاوز حافة الشفا صار مأسورًا لا مستريحًا فحسب. والرأس والعنق وزاوية الميل والمدوّران موصوفة في عظم الفخذ والرضفة؛ وما يهمّ هنا أن الجوف يملك من الكرة أكثر مما يملكه أيّ مفصلٍ آخر في الجسم.

المحفظة، والسرّ الذي تحفظه

حيث تنتهي المحفظة يقع أهمّ خطٍّ سريريًّا في الطرف السفلي. تنشأ المحفظة الليفية من حافة الحُقّ، خارج الشفا مباشرةً، وتنزل لتقبض على عنق الفخذ. لكنها لا تقبض عليه بتماثل. فأمامًا تبلغ الخطَّ بين المدوّرين (Intertrochanteric line) — أي أن العنق الأمامي كلّه محتوًى. وخلفًا تتوقّف عند منتصف العنق تقريبًا، قبل العُرف بين المدوّرين (Intertrochanteric crest) بمسافة، تاركةً الثلثَ الوحشي من العنق الخلفي عاريًا. أتقِن هذا اللاتماثل يصبح نصف أمراض الورك متوقَّعًا، لأنه يعني أن جزءًا كبيرًا من عنق الفخذ يقع داخل جوف المفصل، مغمورًا بالسائل الزليلي، لا سمحاق يغطّيه. فالكسر هناك كسرٌ داخل المحفظة (Intracapsular): لا كُمّ سمحاقي يُمسِك الشظايا، والسائل الزليلي يغسل الورم الدموي الكسري فيعيق الالتئام، والنقطة الحاسمة — أن الأوعية الصاعدة في العنق تتمزّق. أما الكسر تحت المحفظة، أي خارج المحفظة أو بين المدوّرين، فمخلوقٌ آخر تمامًا: يمرّ في عظمٍ إسفنجي غزير التروية داخل غلافٍ عضلي، ويلتئم بموثوقية، ولا يهدّد الرأس. وعلى امتداد ظاهر العنق تنعكس ألياف المحفظة العميقة صاعدةً على هيئة رِتاجات فايتبريخت (Retinacula of Weitbrecht)، وتمتطيها الأوعية الرِّتاجية كالكابلات على جسر.

ثلاثة أربطة تجعل وقوفك مجّانًا

ثلاثة تثخّنات تدعم المحفظة، وتشترك ثلاثتها في خاصّية بديعة واحدة: أنها تلتفّ حلزونيًّا حول العنق في الاتجاه نفسه، فيؤدّي بسط الورك إلى بَرْمها وشدّها، ويؤدّي ثنيه إلى فكّها. الرباط الحرقفي الفخذي (Iliofemoral ligament) أو رباط بيغيلو هو أقوى رباطٍ في جسم الإنسان — يلزم أكثر من 300 نيوتن لتمزيقه — وهو على هيئة حرف Y مقلوب، ينشأ من الشوكة الحرقفية الأمامية السفلية وينفرج إلى ساقين تلتصقان على امتداد الخطّ بين المدوّرين. يقع أمام المفصل مباشرةً وهو المكبح الأساسي للبسط: وهو سبب قدرتك على أن تميل إلى الوراء من وقفتك ثم تتوقّف ببساطة، ممسوكًا برباطٍ لا بعضلة. والرباط العاني الفخذي (Pubofemoral) يمتدّ من الفرع العاني العلوي وعُرف السدادة ليندمج في المحفظة أسفلَ المفصل، فيحدّ التبعيد، ويحدّ البسط مع الحرقفي الفخذي. والرباط الإسكي الفخذي (Ischiofemoral) هو الخلفي، ينشأ من الإسك خلف الحُقّ ويلتفّ صاعدًا ووحشيًّا إلى المدوّر الكبير؛ وهو أضعف الثلاثة، ويقاوم أساسًا الدوران الإنسي (الداخلي) وفرط البسط.

ونتيجتان تترتّبان على ذلك، وكلتاهما أثمن من الأسماء. الأولى: أن الوضعية المتراصّة للورك — وضعية أقصى توتّرٍ رباطيّ وأقصى تطابقٍ عظمي — هي البسط التامّ مع تبعيدٍ ودورانٍ إنسيّ يسيرين، وهي تقريبًا وضعية الوقوف بعينها. ولهذا كان الوقوف زهيد الكلفة: فالأربطة تؤدّي العمل، ولا تحتاج العضلات إلا لتصحيحاتٍ ضئيلة. والثانية: أن وضعية الراحة — حين ترتخي كل الأربطة المحفظية وتبلغ سعة المفصل أقصاها — هي الثني مع التبعيد والدوران الوحشي. فالوركُ الممتلئ دمًا أو قيحًا سيبقيه المريض في تلك الوضعية تمامًا وهو لم يقرأ كتاب تشريحٍ قطّ، والورك في أقلّ حالات ثباته هناك بالضبط، ولهذا يحدث الخلع والورك مثنيّ. وداخل المفصل، وعلى نحوٍ منفصل تمامًا، يجري الرباط المدوّر (Ligamentum teres)، وهو شريطٌ مفلطح من ثُلمة الحُقّ والرباط المستعرض إلى النُّقرة على رأس الفخذ. وهو لا يكاد يسهم بشيءٍ في الثبات عند البالغ؛ وأهميّته أنه يحمل الشريان الصغير المتّجه إلى رأس الفخذ.

دمٌ يجري في الاتجاه الخطأ

لرأس الفخذ مشكلةُ تروية لا يشاركه فيها مفصلٌ كبيرٌ آخر، وهي مشكلة اتجاه. فالدم لا يصل عبر الجدل ثم يصعد إلى الرأس؛ بل يصل إلى قاعدة العنق ثم يتسلّق رجوعيًّا على سطح العنق، تحت المحفظة، على الرِّتاجات. وتسهم ثلاثة مصادر. أغلبها الشريان المنعطف الفخذي الإنسي (Medial circumflex femoral artery)، وهو فرعٌ من الفخذي العميق موصوفٌ في شرايين الطرف السفلي؛ يلتفّ خلف العنق وتغذّي فروعُه الرِّتاجية الخلفية العلوية السوادَ الأعظم من الرأس. ويسهم الشريان المنعطف الفخذي الوحشي أمامًا وبقدرٍ أقلّ بكثير. والثالث شريان الرباط المدوّر، فرعٌ من الشريان السدادي يجري داخل ذلك الرباط إلى النُّقرة — وله شأنٌ في الطفولة حيث قد يغذّي حصّةً حقيقية من الرأس، ولا يكاد يُذكر عند معظم البالغين. والآن اجمع ذلك إلى تشريح المحفظة. فكسر عنق الفخذ داخل المحفظة يمزّق الأوعية الرِّتاجية حيث تعبر خطّ الكسر، فلا يبقى للرأس إلا تروية الرباط المدوّر الواهنة. والنتيجة نخرٌ لاوعائي (Avascular necrosis): يموت عظم الرأس، وينهار، ويدمّر المفصلُ نفسه خلال أشهر. وهذه الحقيقة وحدها هي سبب أن الكسر داخل المحفظة المُزاح عند المسنّ يُعالَج عادةً باستبدال الرأس — تبديل نصفي أو تبديل ورك كامل — لا بتثبيته، بينما الكسر خارج المحفظة، وتروية الرأس فيه سليمة، يُثبَّت بلولب ورك ديناميّ ويُترك ليلتئم.

الحركات، والعضلات التي تصنعها

ثلاثة محاور، وستّ حركات، ومجموعةٌ عضلية أهمّ مما يوحي حجمها. الثني أوسع المدى — نحو 120° والركبة مثنيّة، وأقلّ بكثير وهي ممدودة لأن أوتار المأبض تشدّه — وتصنعه أساسًا العضلة الحرقفية القطنية (Iliopsoas)، تعينها المستقيمة الفخذية والخيّاطية والمشطية. والبسط، نحو 20° وراء الوضع المحايد، عملُ الأليّة الكبيرة (Gluteus maximus) — وهي باسطة قويّة تُستدعى أساسًا للصعود والعَدْو والنهوض عن الكرسي لا للمشي على المستوي — وأوتار المأبض؛ أما في الوقوف الهادئ فالرباط الحرقفي الفخذي، لا العضلة، هو ما يمنعك من الميل إلى الخلف. والتبعيد، نحو 45°، للأليّة المتوسطة والصغيرة يعينهما موتّر اللفافة العريضة — وهذه أهمّ العضلات في المشية، لأن مهمّتها الحقيقية ليست رفع الساق جانبًا بل إبقاء الحوض مستويًا حين تقف على ساقٍ واحدة. والتقريب لمجموعة المقرِّبات في الفخذ الإنسي: المقرِّبة الطويلة والقصيرة والكبيرة، والرشيقة، والمشطية، يغذّيها العصب السدادي. والدوران الوحشي (الخارجي)، نحو 45°، تؤدّيه مجموعةٌ مخصّصة من العضلات القصيرة — الكمثرية، والسداديتان، والتوأميتان، والمربّعة الفخذية — الموصوفة مع سواها في المنطقة الأليوية. أما الدوران الإنسي (الداخلي) فلا عضلة مخصّصة له إطلاقًا؛ إنما هو أثرٌ جانبي للألياف الأمامية من الأليّتين المتوسطة والصغيرة ولموتّر اللفافة العريضة، ولهذا كان أضعف حركات الورك وأول ما يُفقد في الفصال العظمي.

حين يخذل مفصلٌ بهذه القوّة

كسر عنق الفخذ هو إصابة المسنّ المصاب بتخلخل العظام الكلاسيكية، ووضعيّته لا تُخطئ: الطرفُ قصيرٌ، لأن العضلات العابرة للورك تسحب الجدل صاعدًا متجاوزةً العنق المكسور، ومدارٌ إلى الخارج، لأن ثقل الطرف الحرّ والمدوِّرات الوحشية القصيرة تُدحرجه خارجًا. أما الخلع الخلفي فقصّةٌ معاكسة ووضعيّةٌ معاكسة. فهو يستلزم عنفًا حقيقيًّا — وأشهره إصابة لوحة القيادة، حيث يُدفَع وركٌ مثنيّ مقرَّب إلى الخلف على امتداد جدل الفخذ — ولأن الرباط الإسكي الفخذي أضعف الثلاثة، يُدفَع الرأس خارجًا خلف الحُقّ على الحرقفة. فيرقد الطرف قصيرًا، مقرَّبًا، ومدارًا إلى الداخل. وخلف المفصل مباشرةً يرقد العصب الوركي، وفي نحو واحدةٍ من كل عشر حالات خلعٍ خلفي يُصاب، وغالبًا شعبتُه الشظوية المشتركة: فلا يستطيع المريض عطف قدمه ظهريًّا وتصير لديه قدمٌ هابطة، تمامًا كما هو موصوفٌ في الأعصاب الوركي والظنبوبي والشظوي. والخلع الأمامي أندر بكثير وينتج العكس — طرفٌ مبعَّد مدارٌ إلى الخارج.

وثلاث بصماتٍ سريرية يومية أخرى تُتمّ الصورة. علامة ترندلنبورغ (Trendelenburg): اطلب من المريض أن يقف على ساقٍ واحدة وراقب الورك المقابل. فالطبيعي أن تنقبض الأليّتان المتوسطة والصغيرة في الجهة الواقفة لتُبقيا الحوض مستويًا؛ فإن ضعفتا — أو أُصيب عصبهما، العصب الأليوي العلوي (L4–S1) — هبط الجانبُ غير المسنود من الحوض، ومع تكرار الخطوات تنشأ المشية المتمايلة المميّزة. والألم المُحال إلى الركبة: يشترك الورك والركبة في تغذيةٍ جزئية من العصب السدادي (L2–L4)، فقد يشكو طفلٌ بمرض وركٍ ألمَ ركبةٍ لا غير — فخٌّ أخّر تشخيص انزلاق مشاشة الفخذ العلوية والورك الإنتاني مرّاتٍ أكثر من أيّ فخٍّ آخر في جراحة عظام الأطفال. والفصال العظمي (Osteoarthritis): مرض هذا المفصل المزمن الكبير، إذ يرقّ الغضروف وتتشكّل النابتات العظمية وتتقلّص المحفظة، فيفقد المريض الدوران الداخلي أولًا ثم البسط، ويمشي ووركه مثنيّ. وتُدبَّر الأعراض بالمسكّنات — وكثيرًا ما تكون مضادات الالتهاب اللاستيرويدية — حتى يبرّر الألمُ والوظيفة تبديلَ الورك الكامل، وهو من أنجح العمليات في الجراحة كلّها.