الركبة: أكبر مفاصل الجسم وأكثرها انكشافًا

ثلاثة مفاصل في جوفٍ واحد

الركبة ليست مفصلًا واحدًا بل ثلاثة، ملفوفةً في غلافٍ زليلي واحد. رسميًّا الركبةُ مفصلٌ رزّي معدَّل (Modified hinge) — مفصلٌ زليلي ثنائي اللقمة — ويضمّ ثلاثة مفاصل داخل جوفٍ واحد متّصل: المفصل الظنبوبي الفخذي الإنسي، والمفصل الظنبوبي الفخذي الوحشي، والمفصل الرضفي الفخذي (Patellofemoral) بين ظهر الرضفة والأخدود البَكري في مقدّمة الفخذ. لقمتا عظم الفخذ، الموصوفتان في عظم الفخذ والرضفة، تتدحرجان وتنزلقان على هضبة الظنبوب من الظنبوب والشظية؛ والشظية لا تشارك في الركبة إطلاقًا، وهو ما يفاجئ الطلاب كل عام. وتسميته «مفصلًا رزّيًّا» تبسيطٌ مفيد لا حقيقة كاملة: فالمفصل الرزّي الخالص يثني ويبسط فحسب، أما الركبة فتسمح كذلك بقدرٍ متواضع من الدوران متى انثنت، وهذه الحرية الزائدة هي بعينها موضع هشاشتها. والجوف الزليلي الذي يلفّ الثلاثة هو الأكبر في الجسم، وهو متّصل — ولهذا فإن دمًا أو قيحًا في أيّ موضعٍ داخله ينفخ المفصل كلّه.

ولأن المحفظة ضخمة والمفصل تعبره أوتارٌ ثقيلة، فالركبة مبطّنة بجُرُبٍ (Bursae) أكثر من أيّ مفصلٍ آخر — أكياسٌ صغيرة مملوءة بالسائل تتيح للوتر والجلد الانزلاق على العظم. الجراب فوق الرضفي يقع فوق الرضفة تحت العضلة المربّعة الرؤوس الفخذية ويتّصل بحرّيةٍ بجوف المفصل، فانصبابُ الركبة ينتفخ صاعدًا إليه. والجراب أمام الرضفي يقع بين الجلد ومقدّمة الرضفة؛ التهِبْه بالجثوّ منتصبًا على أرضٍ صلبة ساعاتٍ تُصَبْ بـ«ركبة الخادمة» (Housemaid's knee). والجُرُب تحت الرضفية تحيط بالرباط الرضفي، والتهابها بالجثوّ أكثر انتصابًا — متّكئًا إلى الوراء على العقبين كما في الصلاة — يعطي «ركبة القسّيس» (Clergyman's knee). وإنسيًّا يوسّد جرابُ قدم الإوزّة (Pes anserine) الأوتارَ المتّحدة للخيّاطية والرشيقة ونصف الوترية، وهو موضعٌ كلاسيكي لألم الركبة الإنسي عند العدّائين. وخلفيًّا قد ينتفخ جرابُ نصف الغشائية في الحفرة المأبضية كيسًا بيكريًّا (Baker's cyst).

الهلالتان: صناعة جوفٍ من لا شيء

إن لم يمنحك الظنبوب جوفًا، فاصنعْ واحدًا من الغضروف. الهلالتان (Menisci) هلالان من الغضروف الليفي يجلسان على هضبة الظنبوب، سميكان عند حافتهما الخارجية ويرقّان إلى حافةٍ داخلية حرّة، فيبدو كلٌّ منهما في المقطع إسفينًا. وهذا الشكل الإسفيني يحوّل سطحًا يكاد يكون مستويًا إلى صحنٍ ضحل يحتضن لقمتَي الفخذ. ولهما أربع وظائف: تعميق السطح المفصلي وتحسين التطابق، وتوزيع الحمل على مساحةٍ أوسع بكثير (فتنصّف الضغط الذي يتحمّله الغضروف)، وامتصاص الصدمات، والمساعدة على نشر السائل الزليلي للتزليق. والهلالة الإنسية أكبر الاثنتين، حرف C واسعٌ مفتوح، وأخطرُ حقيقةٍ عنها: أنها ملتصقة بإحكامٍ بالألياف العميقة للرباط الجانبي الظنبوبي (الإنسي) وبالمحفظة، فتُقيَّد وتبقى قليلة الحركة نسبيًّا. أما الهلالة الوحشية فأصغر وأقرب إلى دائرةٍ مغلقة، وهي غيرُ ملتصقة بالرباط الجانبي الشظوي (الوحشي)؛ إذ يفصل بينهما وترُ المأبضية. فالهلالة الوحشية حرّةٌ في الانزلاق بعيدًا عن طريق الحركة، بينما تُجَرّ الإنسية مع كل ما يصيب الرباط المشدودة إليه.

وتحمل الهلالتان كذلك واحدةً من أنفع حقائق التروية الدموية سريريًّا في الجسم. فالثلث الخارجي وحده من كل هلالةٍ مروّى، يغذّيه من المحفظة فروعُ الشرايين الركبية — وهو ما يُسمّى «المنطقة الحمراء». والثلث الأوسط منطقةٌ انتقالية حمراء-بيضاء، أما الثلث الداخلي فعديم الأوعية تمامًا، لا يتغذّى إلا بالانتشار من السائل الزليلي — «المنطقة البيضاء». والنتيجة صريحة: التمزّق في المنطقة الحمراء المحيطية قد يلتئم، ويستحقّ الإصلاح بالخياطة؛ أما التمزّق في المنطقة البيضاء الداخلية فلن يلتئم مهما فعلت، ويُقتطَع بدلًا من ذلك. وكل قرارٍ جراحي في هلالةٍ ممزّقة يبدأ بالسؤال: أين يقع التمزّق على ذلك التدرّج الوعائي؟

المتصالبان: رباطان يتقاطعان داخل المفصل

سُمّيا بموضع ارتكازهما على الظنبوب، ويتقاطعان كضربتَي حرف X. الرباط المتصالب الأمامي (ACL) يمتدّ من المنطقة بين اللقمتين الأمامية في الظنبوب صاعدًا وخلفًا ووحشيًّا إلى السطح الإنسي للقمة الفخذية الوحشية. ووظيفته مقاومة الانزياح الأمامي للظنبوب على الفخذ — يمنع الساق من الانزلاق أمامًا من تحت الفخذ — وهو أيضًا الكابح الرئيس لفرط البسط وللدوران الداخلي المفرط للظنبوب. ويستجوبه اختباران سريريان: اختبار الدرج الأمامي (Anterior drawer)، والركبة مثنيّة تسعين درجة والظنبوب يُسحَب أمامًا؛ واختبار لاخمان (Lachman)، وهو السحب ذاته عند نحو عشرين إلى ثلاثين درجة من الثني، وهو الأحسّ منهما لأن أوتار الركبة لا تستطيع أن تحرس ضدّه.

والرباط المتصالب الخلفي (PCL) يمتدّ من المنطقة بين اللقمتين الخلفية في الظنبوب صاعدًا وأمامًا وإنسيًّا إلى السطح الوحشي للقمة الفخذية الإنسية. وهو الأقوى والأسمك، ويقاوم الانزياح الخلفي للظنبوب — يمنع الساق من الانزلاق خلفًا. ويُختبَر باختبار الدرج الخلفي، وبعلامة التهدّل (Sag sign): أضجِعِ المريض على ظهره والوركان والركبتان مثنيّتان، فيهبط الظنبوبُ المصاب إلى الخلف هبوطًا ظاهرًا مقارنةً بالجهة الأخرى. وذاكرةٌ نافعة: كلُّ متصالبٍ يقاوم الحركة التي يصفها اسمه، وكلٌّ يرتكز على اللقمة الفخذية من الجهة المعاكسة لاسمه الظنبوبي — الأمامي إلى الوحشية، والخلفي إلى الإنسية.

وخارج المفصل يحرس الجانبيّان الجانبين — وأحدهما يمسك هلالة. الرباط الجانبي الظنبوبي (الإنسي، MCL) شريطٌ عريض مسطّح يمتدّ من اللقيمة الفخذية الإنسية إلى لقمة الظنبوب الإنسية وجدلها. يقاوم قوّة الفَحَج (Valgus) — ضربةً على وحشي الركبة تدفع الساق إلى الخارج — والأهمّ أن أليافه العميقة ملتحمة بالهلالة الإنسية. أما الرباط الجانبي الشظوي (الوحشي، LCL) فمختلفٌ في طبعه تمامًا: حبلٌ مدوّر يمتدّ من اللقيمة الفخذية الوحشية إلى رأس الشظية، قائمًا حرًّا عن المحفظة وعن الهلالة الوحشية، يقاوم قوّة الرَّوَح (Varus). وحولهما بقيةُ الطاقم المساند: الرباط الرضفي، وهو امتداد وتر المربّعة الرؤوس من الرضفة إلى أَحدوبة الظنبوب؛ والرباط المأبضي المائل، وهو توسّعٌ من وتر نصف الغشائية يعزّز ظهر المحفظة؛ والرباط المأبضي القوسي المتقوّس فوق وتر المأبضية. والعضلاتُ العابرة للركبة، التي تتناولها مقالة عضلات الفخذ، هي النصف الديناميكي من هذا النظام — فالمربّعةُ الرؤوس المدرَّبة جزءٌ وظيفي من ثبات الركبة.

آلية القفل اللولبي: كيف تقفل الركبةُ نفسها

الوقوف ساكنًا كان ينبغي أن يكون منهكًا. وليس كذلك، وإليك السبب. اللقمة الفخذية الإنسية أطول سطحًا مفصليًّا من الوحشية. فمع اقتراب الركبة من البسط التامّ ينفد سطحُ اللقمة الوحشية أولًا فتتوقّف، بينما تظلّ اللقمة الإنسية تنزلق — ولأن جانبًا لا يزال يسير وقد توقّف الآخر، يُجبَر الظنبوب على الدوران وحشيًّا في العشر إلى الخمس عشرة درجة الأخيرة. هذه هي آلية القفل اللولبي (Screw-home mechanism)، وأثرُها شدُّ الأربطة كلّها في آنٍ واحد: يلتفّ المتصالبان أحدهما على الآخر، ويشتدّ الجانبيّان، وينحشر المفصل في وضعيّته المحكمة. الركبة الآن مقفلة. ويستطيع الواقف مسترخيًا أن يُطفئ المربّعةَ الرؤوس إطفاءً شبه تامّ فيتعلّق بالأربطة وحدها. راقب طابورًا ينتظر حافلةً تكن تراقب صفًّا من ركبٍ مقفلة تعمل بالمجّان.

لكن قفلًا لا يُفتَح فخٌّ، فاحتفظ الجسم بمفتاح. المأبضية (Popliteus) عضلةٌ صغيرة مسطّحة مثلّثة في أرضية الحفرة المأبضية، تمتدّ من اللقمة الفخذية الوحشية نازلةً إنسيًّا إلى ظهر الظنبوب. فإذا كانت القدم مرفوعة أدارت الظنبوب إنسيًّا؛ وإذا كانت مثبَّتة على الأرض أدارت الفخذ وحشيًّا على الظنبوب الثابت. وفي الحالتين الأثرُ واحد — تفكّ دوران القفل اللولبي وتُلغي إقفال الركبة ليبدأ الثني. في كل مرةٍ تجلس فيها، تنطلق المأبضية أولًا. إنها من أرشق التفاصيل الصغيرة في الطرف كلّه: عضلةٌ مهنتُها كلّها إدارةُ مفتاح.

حين تخذل الحبال

الإصابة الكلاسيكية هي الثلاثي التعيس (Unhappy triad)، ويُسمّى أحيانًا ثلاثي أودونوهيو، وهو ينبع مباشرةً من التشريح. قوّةٌ من وحشي الركبة والقدم مثبّتة والجسم يلتوي تدفع المفصل إلى الفَحَج مع دورانٍ خارجي. فيتمزّق الرباط الجانبي الإنسي أولًا لأنه حارسُ الفَحَج. ولأن أليافه العميقة ملحومة بالهلالة الإنسية، تُجَرّ الهلالة وتتمزّق معه. وبزوال الكابح الإنسي تقع قوّة الدوران على الرباط المتصالب الأمامي فينهار أخيرًا. ثلاثة بُنى، وآليةٌ واحدة، والرابط بينها ارتكازٌ تشريحي واحد. أما تمزّق المتصالب الأمامي المعزول فيتصرّف تصرّفًا آخر: فرقعةٌ مسموعة، ثم تورّمٌ سريع خلال ساعةٍ أو ساعتين لأن الرباط ينزف داخل المفصل — تدمّي مفصلي (Haemarthrosis) متوتّر مؤلم، مختلفٌ تمامًا عن الانصباب البطيء في تمزّق الهلالة الذي يظهر صباح اليوم التالي.

ولتمزّقات الهلالة بصمتُها الخاصة. فالتمزّق الطولي الذي تنقلب شظيّته الداخلية إلى الثُّلمة بين اللقمتين هو تمزّقُ مقبض الدلو (Bucket-handle)، وهو يسدّ البسط سدًّا فيزيائيًّا: يراجع المريض بركبةٍ مقفولة (Locked knee) ممسوكة في ثنيٍ خفيف، عاجزًا عن تقويمها مهما حاول، وغالبًا مع قصّة طقطقةٍ وخذلان. وخلفيًّا يصير جرابُ نصف الغشائية المتورّم كيسًا بيكريًّا، امتلاءً طريًّا خلف الركبة قد ينفجر فيحاكي خثارًا وريديًّا عميقًا في الساق. وللرباط المتصالب الخلفي آليّتُه المختلفة كليًّا: إصابة لوحة القيادة (Dashboard injury)، حيث تصطدم ركبة الراكب الأمامي المثنيّة بلوحة القيادة في تصادمٍ فيُدفَع الظنبوب خلفًا. وللمفصل جارٌ خطر — فالعصب الشظوي المشترك يلتفّ تحت الجلد حول عنق الشظية أسفل وحشي الركبة مباشرةً، فضربةٌ وحشية أو إصابةُ رَوَحٍ أو جبيرةٌ ضاغطة هناك قد تُحدِث سقوطَ القدم (Foot drop)، كما تشرح مقالة الأعصاب الوركي والظنبوبي والشظوي.