الخط المشطي: أهمّ سنتيمتر في الجسم

أنبوبٌ طوله أربعة سنتيمترات، ولا يتّجه حيث تظنّ

تبدأ القناةُ حيث يكفّ المستقيم عن كونه خزّانًا ويبدأ كونه بابًا. القناة الشرجية هي القطعة النهائية من السبيل الهضمي: طولها نحو ٤ سم عند البالغ، تمتدّ من الوصل المستقيمي الشرجي (Anorectal junction) في الأعلى — حيث يعبر المستقيمُ الموصوف في المستقيم أرضيةَ الحوض — إلى الحافة الشرجية (Anal verge) في الأسفل، حيث تصير بطانتُها جلدًا حول شرجيًّا عاديًّا. وأكثرُ صفاتها إهمالًا هو اتّجاهها. فهي لا تمضي في امتداد خطّ المستقيم نازلةً؛ بل تنعطف فتجري إلى الأسفل وإلى الخلف، فيشير محورُها نحو العصعص، بينما المستقيمُ فوقها مائلٌ إلى الأمام فوق أرضية الحوض. وهذه الحقيقة وحدها تحكم كلَّ أداةٍ أُدخِلت فيها يومًا: فمنظار الشرج، والمنظار السيني الصلب، والميزان الحراري، والتحميلة إذا دُفِعت صعودًا في محور الجسم اصطدمت بالجدار الأمامي، بينما تمرّ الأداةُ نفسها بلا مقاومةٍ إذا وُجِّهت نحو السرّة في السنتيمترات الأولى ثم أُميلت إلى الخلف. وخلافًا لكلّ جزءٍ آخر من الأنبوب الهضمي تقريبًا، ليست القناةُ في الراحة أنبوبًا مفتوحًا أصلًا: بل تُمسَك مغلقةً إغلاقًا محكمًا، مفلطحةً شقًّا أماميًّا خلفيًّا بمقوّية المصرّات (Sphincters) المحيطة، ومسدودةً في أعلاها بثلاث وسائد وعائية ليّنة. ووحشيًّا تفصلها عن الحفرة الإسكية الشرجية (Ischioanal fossa) في كلّ جانب — تلك الإسفين المملوءة شحمًا الموصوفة في العِجان — مجموعةُ المصرّات، وعبر ذلك الشحم بالذات تنتقل العدوى بسهولةٍ من جانب القناة إلى الجانب الآخر.

الخطّ نفسه: حيث التقى المعي بالجلد

في الجنين ينتهي المعي الخلفي انتهاءً أعمى في حجرةٍ تُسمّى المَذرَق (Cloaca)، يقسمها الحاجزُ البولي المستقيمي إلى جيبٍ بولي تناسلي أمامًا وقناةٍ شرجية مستقيمية خلفًا. وهذا الأنبوب الأديمي الباطن (Endoderm) يفصله عن العالم الخارجي غشاءٌ شرجيّ رقيق (Anal membrane). وفي الوقت نفسه ينغمد الأديمُ الظاهر السطحي (Ectoderm) نحوه فيكوّن المِعقَد الشرجي أو البروكتوديوم (Proctodeum) — نموًّا داخليًّا من الجلد. وفي نحو الأسبوع الثامن ينحلّ الغشاءُ الشرجي فيصير الأنبوبان ممرًّا واحدًا متّصلًا. لكنّ الوصلَ يخلّف أثرًا. فالخط المشطي (Pectinate line)، ويُسمّى أيضًا الخط المسنّن (Dentate line)، والواقع بمستوى الصمامات الشرجية، هو البقيّة التشريحية لذلك الغشاء الشرجي: العلامةُ المائية المرئية لموضع انتهاء الأديم الباطن وبدء الأديم الظاهر. يقع تقريبًا في منتصف القناة، على نحو ٢ سم فوق الحافة الشرجية، ونحو ٤ سم من سطح الجلد على امتداد محور القناة. ولا شيء فيه ميكانيكيّ البتّة. إنه حدٌّ بالمعنى السياسي: ففي كلّ جانبٍ منه غذّى النسيجَ نظامٌ تطوّريّ مختلف، وكلُّ خطّ إمدادٍ مُدّ إليه — شريانيّ ووريديّ ولمفيّ وعصبيّ — ما زال يحترم ذلك الحدّ إلى يومنا.

هذا هو الجدول الذي تتعلّق به بقيّةُ المقالة، وبقيّةُ طبّ الشرج والمستقيم. فوق الخط المشطي القناةُ معًى خلفيّ، مشتقّةٌ من الأديم الباطن. ظهارتُها عموديةٌ بسيطة (مخاطية، كسائر الأمعاء). وشريانُها الشريانُ المستقيمي العلوي، الفرعُ الانتهائي للشريان المساريقي السفلي. وأوردتُها تصرف عبر الوريد المستقيمي العلوي إلى الوريد المساريقي السفلي ومنه إلى الجهاز البابي (Portal) — فتكون هذه أحدَ المواضع الكلاسيكية للمفاغرة البابية الجهازية (Portosystemic anastomosis) الموصوفة في الجهاز البابي والوريد الأجوف السفلي. ولمفُها يصرف صعودًا إلى العقد الحرقفية الباطنة. وتغذيتُها العصبية ذاتية (Autonomic)، من الضفيرة الخثلية (Hypogastric plexus) السفلية — أليافٌ واردة حشوية لا تسجّل إلا الشدّ (Stretch). ولانعدام الإحساس الجسدي فيها انعدامًا تامًّا، تكون الآفةُ فوق الخط غيرَ مؤلمة: وهنا تنشأ البواسير الداخلية، ولهذا قد تنزف عامًا كاملًا دون أن تُعلن عن نفسها. وتحت الخط المشطي القناةُ مِعقَدٌ شرجيّ، مشتقّةٌ من الأديم الظاهر — أي إنها، تطوّريًّا، جلد. ظهارتُها حرشفيةٌ مطبّقة (غير متقرّنة أولًا، ثم تصير جلدًا متقرّنًا حقيقيًّا عند الحافة). وشريانُها الشريان المستقيمي السفلي، فرعُ الشريان الفرجي الباطن من الشريان الحرقفي الباطن. وأوردتُها تصرف عبر الوريد المستقيمي السفلي إلى الوريد الفرجي الباطن فالحرقفي الباطن — أي الدورانِ الجهازي (الأجوفي). ولمفُها يصرف نزولًا وإلى الوحشي إلى العقد الأربية السطحية في المغبن. وتغذيتُها العصبية جسدية (Somatic)، بالفرع المستقيمي السفلي من العصب الفرجي (Pudendal) — العصبِ نفسه الموصوف في العصب الفرجي — يحمل اللمسَ والحرارة والألم من ظهارةٍ غنيّة بالتعصيب كغنى رأس الإصبع. ولذا فالآفةُ تحت الخط مؤلمةٌ ألمًا مبرّحًا: وهذه مملكةُ الشقّ الشرجي والبواسير الخارجية.

أعمدةٌ وصمامات وجيوب — والغددُ التي تصنع البلاء

انظرْ داخل النصف العلوي من القناة تجدْه غيرَ أملس. فستّةٌ إلى عشرة أعرافٍ طولية من المخاطية تجري نازلةً فيه، هي الأعمدة الشرجية (أعمدة مورغاني Morgagni)، يحمل كلٌّ منها في داخله فرعًا انتهائيًّا من الأوعية المستقيمية العلوية. وتتّصل النهاياتُ السفلية للأعمدة المتجاورة بطيّاتٍ مخاطية هلالية صغيرة هي الصمامات الشرجية (Anal valves)، وصفُّ هذه الصمامات هو ما يرسم الخطَّ المسنّن المشرشر الذي أخذ منه اسمَه. وخلف كلّ صمامٍ جيبٌ صغير ينفتح إلى الأعلى: هو الجيب الشرجي أو السُّرداب (Anal sinus / crypt). وفي هذه السراديب تنفتح أقنيةُ الغدد الشرجية — أربعٍ إلى عشر غددٍ متفرّعة مفرِزة للمخاط، تنقب أجسامُها إلى الوحشي والأسفل عبر المصرّة الباطنة لتستقرّ في المستوى بين المصرّتين (Intersphincteric plane)، ذلك الحيّز الكامن بين المصرّة الباطنة والظاهرة. وهذه القطعةُ الضئيلة من التشريح مسؤولةٌ عن حصّةٍ كبيرة من ممارسة جراحة القولون والمستقيم. فيَنسدّ سُرداب، وتلتهب الغدّة خلفه، فلا يجد القيحُ منفذًا إلا على امتداد المستوى الذي تشغله الغدّةُ أصلًا. تلك هي النظرية السُّردابية الغدّية (Cryptoglandular theory): فكلُّ الخرّاجات حول الشرجية تقريبًا، والنواسير التي تعقبها، تبدأ في غدّةٍ شرجية بمستوى الخط المشطي. ولهذا أيضًا يُعثَر على الفتحة الداخلية للناسور الشرجي هناك بالضبط في الغالب الأعمّ — ولهذا فتصريفُ القيح دون معالجة ذلك السرداب لا يشتري إلا بضعة أشهرٍ قبل أن يعود.

مصرّتان، وجهازان عصبيّان، ووظيفتان

إحداهما تُبقي البابَ مغلقًا طوال النهار دون أن يُطلَب منها؛ والأخرى تصفقه حين تأمرها. المصرّة الشرجية الباطنة ليست عضلةً مستقلّة أصلًا: بل هي التثخّن الانتهائي للعضلة الملساء الدائرية في الأنبوب الهضمي، تنزل متّصلةً من المستقيم وتنتهي على نحو سنتيمترٍ فوق الحافة السفلية للمصرّة الظاهرة، حتى إن الدرجةَ بينهما تُجسّ كأخدودٍ بين المصرّتين. وهي لاإرادية، تغذّيها أعصابٌ ذاتية، وهي شاذّةٌ بين العضلات الملس في أنها ممسوكةٌ في تقلّصٍ مقوّي دائم — تحفظه أليافٌ ودّية من L1–L2، بينما يُرخيه الواردُ نظير الودّي. وهي تسهم بمعظم ضغط الراحة في القناة، بنحو ٧٠–٨٥٪، أي إن الذي يبقيك ماسكًا وأنت نائم أو قارئ أو ناسٍ للمسألة كلَّها شريطٌ من عضلٍ أملس يعمل من دونك تمامًا. أما المصرّة الشرجية الظاهرة فعضلٌ هيكلي، مرتّبٌ أسطوانةً حول القناة في ثلاثة أجزاء يصعب فصلها فصلًا تامًّا — تحت الجلدي (يطوّق أسفل القناة تحت المصرّة الباطنة)، والسطحي (بيضويّ، مثبَّت إلى الجسم العِجاني أمامًا وإلى الرباط الشرجي العصعصي والعصعص خلفًا)، والعميق (حلقةٌ ثخينة تندمج في الأعلى مع العضلة العانية المستقيمية). وهي إرادية، يغذّيها الفرعُ المستقيمي السفلي من العصب الفرجي (S2–S4)، وتولّد ضغط العصر — أي القبضة الإضافية التي تشدّها الثلاثين أو الستّين ثانية اللازمة لبلوغ المرحاض. ولا يمكن الاحتفاظ بها إلى ما لا نهاية: فهي كأيّ عضلٍ هيكليّ تتعب، ولهذا بالضبط وجب أن تتولّى المصرّةُ اللاإرادية النوبةَ الطويلة. وبينهما تجري العضلة الطولية المشتركة (Conjoint longitudinal muscle)، امتدادُ العضلة الطولية للمستقيم ممزوجًا بألياف من الرافعة الشرجية، تتفتّح مروحةً تثبّت القناة وتقسم شحمَ الحفرة الإسكية الشرجية حجراتٍ؛ وهذه المروحة الليفية هي التي توجّه القيحَ السارب في مسارات النواسير المميّزة. وفي الأعلى والخلف تندمج حمّالةُ العضلة العانية المستقيمية (Puborectalis) الموصوفة في أرضية الحوض مع الجزء العميق من المصرّة الظاهرة، فتعمل الاثنتان وحدةً وظيفية واحدة.

الوسائد، والعملُ الحقيقي للإمساك

المصرّةُ التي تغلق أنبوبًا تترك ثغرةً صغيرة، كخيط الكيس الذي لا يُحكم إغلاقه تمامًا. وحلُّ الجسم هو الوسائد الشرجية (Anal cushions): ثلاث وسادات وعائية متخصّصة من تحت المخاطية في أعلى القناة، تحوي وصلاتٍ شريانية وريدية من الأوعية المستقيمية العلوية، يثبّتها عضلٌ أملس ونسيجٌ ضامّ (عضلة تريتز Treitz)، وتقع — في وضعية الشقّ (Lithotomy) اصطلاحًا — عند الساعة ٣ و٧ و١١. تحتقن فتعمل عمل الحشيّة القابلة للانضغاط، فتسهم بنحو ١٥–٢٠٪ من إغلاق الراحة، والأهمّ أنها توفّر الختم الدقيق الذي يحبس الغازات والسائل. وهي بنًى طبيعية موجودة عند كلّ إنسان منذ الولادة. وهذا أهمّ تصحيحٍ يجب إجراؤه بشأن البواسير: فهي ليست دواليَ في الشرج. إنها وسائد شرجية تضخّمت واحتقنت وانزاحت نزولًا مع تنكّس نسيجها الداعم بالزحير والعمر. والإمساكُ (Continence) نفسه منظومةٌ طبقات، لا يحمله عنصرٌ واحد: مقوّيةُ الراحة في المصرّة الباطنة؛ والزاوية المستقيمية الشرجية (Anorectal angle) نحو ٨٠–٩٠ درجة في الراحة، تحفظها حمّالةُ العضلة العانية المستقيمية بجذبها الوصلَ إلى الأمام حتى تضغط محتوياتُ المستقيم على الجدار الأمامي للقناة كثنيةٍ في خرطوم؛ وختمُ الوسائد؛ ومطاوعةُ المستقيم كخزّان؛ وعصرُ المصرّة الظاهرة الإرادي احتياطًا. وفوق ذلك كلِّه تُبنى قطعةٌ بديعة من الفيزيولوجيا المنعكسة. فحين يدخل البرازُ المستقيمَ يُطلِق التمدّدُ المنعكسَ المستقيمي الشرجي المثبِّط (Rectoanal inhibitory reflex) — فترتخي المصرّةُ الباطنة تلقائيًّا. ولو لم يحدث شيءٌ آخر لكان ذلك سلسًا. لكنّ التمدّد نفسه يستثير في اللحظة ذاتها تقلّصًا منعكسًا في المصرّة الظاهرة، وفي أثناء انفتاح المصرّة الباطنة يُسمَح لمقدارٍ ضئيل من المحتوى بالصعود إلى المنطقة الحسّاسة تحت الخط المشطي مباشرةً، حيث تؤدّي الظهارةُ الجسدية منعكسَ الاستطلاع (Sampling reflex): تحدّد أصلبٌ الوافدُ أم سائلٌ أم غاز، وترفع الجواب إلى الوعي. تلك هي الآلية التي تعرف بها، بلا نظرٍ وبلا تفكير، أآمنٌ إخراجُ الريح أم لا. ثم يعكس التغوّطُ ذلك كلَّه إراديًّا: وضعيةٌ تفرد الزاوية المستقيمية الشرجية، وجهدُ فالسالفا (Valsalva) يرفع الضغط داخل البطن، وارتخاءُ العضلة العانية المستقيمية ليفتح الزاوية، وارتخاءُ المصرّة الظاهرة — وهي الخطوة الوحيدة في التسلسل كلِّه التي تملكها حقًّا.

القناة في العيادة

كلُّ شكوى شرجية مستقيمية تقريبًا هي الخط المشطي يخبرك أين هو. البواسير الداخلية وسائدُ شرجية متضخّمة فوق الخط: نزفٌ أحمر قانٍ غير مؤلم يقطر أو يخطّط، وتدلٍّ أحيانًا، ومفرزاتٌ مخاطية وحكّة — وتُدرَّج ١ (نزفٌ فقط بلا تدلٍّ)، و٢ (تدلٍّ بالزحير يرتدّ تلقائيًّا)، و٣ (تدلٍّ يحتاج ردًّا يدويًّا)، و٤ (تدلٍّ لا يُردّ). ولأن المخاطية هناك عديمة الإحساس تُعالَج في العيادة: بربط الحلقة المطاطية، أو الحقن المصلِّب، أو التخثير بالأشعة تحت الحمراء، وكلُّها تُطبَّق فوق الخط حيث لا يحسّها المريض — ووضعُ الرباط تحته خطأٌ يُحدِث ألمًا شديدًا فوريًّا ويستوجب نزعه. أما البواسير الخارجية فتقع تحت الخط، مغطّاةً بظهارةٍ حرشفية يغذّيها العصب الفرجي، وتؤلم حين تتخثّر: كتلةٌ زرقاء سوداء شديدة الإيلام عند حافة الشرج. والشقّ الشرجي (Anal fissure) تمزّقٌ طوليّ في الظهارة الحرشفية تحت الخط، وفي أكثر من ٩٠٪ من الحالات يقع في الخط الأوسط الخلفي — حيث تتصالب ألياف المصرّة الظاهرة فتُترك المخاطية أقلَّ إسنادًا، وحيث التروية الانتهائية أفقر ما تكون. وفيزيولوجيتُه المرضية حلقةٌ تغذّي نفسها: الألمُ يثير تشنّج المصرّة الباطنة، والتشنّج يرفع ضغط الراحة الشرجي، والضغطُ العالي يزيد نقصَ الإرواء في الخط الأوسط الخلفي المُقفَر أصلًا، وضعفُ الإرواء يمنع الالتئام — فيُوجَّه العلاج لا إلى التمزّق بل إلى التشنّج، بثلاثي نترات الغليسريل (GTN) أو الديلتيازيم موضعيًّا لإرخاء المصرّة الباطنة كيميائيًّا، وببضع المصرّة الباطنة الوحشي عند الإخفاق. والشقُّ الوحشيّ أو المتعدّد أو غير النمطي ينبغي أن يثير الشكّ بداء كرون أو السلّ أو الخباثة.

وسرطانةُ القناة الشرجية تطيع الخطَّ طاعةً لا تقلّ عن غيرها. فالأورام الناشئة فوق الخط المشطي تصرف إلى العقد الحرقفية الباطنة (ومنها إلى جانب الأبهر)، وهي عادةً سرطانةٌ غدّية قرب المنطقة الانتقالية؛ والأورام الناشئة تحته سرطانةٌ حرشفية الخلايا في الغالب وتصرف إلى العقد الأربية السطحية — ولهذا كان جسُّ عقدةٍ لمفية أربية جزءًا من كلّ فحصٍ لسرطان الشرج ومن كلّ تصوير تحديد المرحلة، ولهذا يكون الموجود نفسُه بلا معنًى لورمٍ مستقيمي أعلى ببضعة سنتيمترات. والإصابة الولادية للمصرّة هي الموضوع السريري الكبير الآخر: فالعِجان الأمامي والجسم العِجاني في طريق الرأس الجنيني المتقدّم مباشرةً، والتمزّق من الدرجة الثالثة يصيب مجموعة المصرّات (3a أقلّ من ٥٠٪ من المصرّة الظاهرة، و3b أكثر من ٥٠٪، و3c يصيب المصرّة الباطنة)، بينما يخرق التمزّقُ من الدرجة الرابعة الظهارةَ الشرجية أيضًا. ولأن المصرّة الباطنة هي حاملةُ مقوّية الراحة، فإن إصابة 3c غير المكتشَفة تتظاهر كلاسيكيًّا بعد سنوات بتلطّخٍ برازي سلبيّ وإلحاح، وهو مسارٌ تبسطه مقالة الإمساك وهبوط أعضاء الحوض. وأخيرًا، فالفحص الشرجي بالإصبع يستعمل هذا كلَّه دفعةً واحدة. فالإصبعُ الفاحصة، إذ تُدخَل على محور القناة الخلفي، تلقى أولًا مقوّيةَ الراحة — ثابتةً غير متراخية، وهي صفةُ المصرّة الباطنة اللاإرادية؛ ثم يُطلَب من المريض أن يعصر، فتشدّ المصرّةُ الظاهرة الإرادية على الإصبع، اختبارًا للعصب الفرجي وجذوره S2–S4. فضياعُ مقوّية الراحة يشير إلى المصرّة الباطنة أو تغذيتها الذاتية؛ وضياعُ العصر يشير إلى المصرّة الظاهرة أو العصب الفرجي. والانتباجُ المؤلم الطريّ المتموّج خرّاج؛ والكتلةُ القاسية غير المنتظمة الثابتة عند الوصل المستقيمي الشرجي تستوجب خزعةً لا طمأنة.