المستقيم: ليس مستقيمًا البتّة
نظر أحدهم قديمًا إلى هذا الجزء الأخير من الأمعاء في حيوانٍ رباعيّ مشرَّح فسمّاه المعي المستقيم — intestinum rectum. وفي إنسانٍ منتصب القامة يكون الاسم خاطئًا ببساطة. فالمستقيم ينحني إلى الأمام وإلى الخلف على تجويف العجز، ويُثنى ثنيًا حادًّا إلى الأمام في نهايته السفلى بحبالٍ عضليّة، ويتمايل يمنةً ويسرة ثلاث مرّات في هبوطه. ولكلّ انحناءٍ من هذه نتيجة: واحدٌ يقرّر كيف يُساق المنظار، وواحدٌ يقرّر أيكون المرء مُمسِكًا أم لا، وواحدٌ يترك في اللمعة رفًّا قد تعلق خلفه ملقط الخزعة. وحول الأنبوب كلّه لفافةٌ من الشحم، لمّا فهمها الجرّاحون غيّرت بقاء مرضى سرطان المستقيم أكثر ممّا غيّره أيّ دواء.
رجلٌ في الثانية والستين ينزف دمًا أحمر فاتحًا منذ ثلاثة أشهر، وقد ظلّ يعالج نفسه من البواسير. في العيادة يستغرق الفحص تسعين ثانية. يضجعه الطبيب على جنبه الأيسر وركبتاه مثنيّتان، يتفقّد الجلد، ثم يُدخِل إصبعًا مقفَّزة عبر الشرج. يحسّ المصرّتين (Sphincters) تقبضان، ثم تجتاز الإصبعُ حلقة العضل فتدخل حجرةً أوسع. أمامًا يجد البروستاتا (Prostate) متماسكةً مطّاطية بأخدودها الأوسط. وخلفًا يحسّ انحناء العجز القاسي وطرف العُصعُص. ثم، عاليًا إلى اليسار، عند أقصى ما تبلغه إصبعُه، يلقى رأسُ الإصبع ما لا ينبغي أن يكون هناك: حافّةً قاسية غير منتظمة ناتئة لا تتحرّك مع جدار المعي. لم يُصوَّر شيء بعد، ولم يُرسَل شيء إلى مختبر. عبَرت إصبعٌ ستّة سنتيمترات من التشريح فوجدت سرطانة مستقيم، والسؤال التالي — الذي سيحدّد العملية كلّها — ليس ما هي، بل كم تبعد عن حافّة الشرج، وهل ما زال الغلاف الشحمي حولها نظيفًا.
أنبوبٌ أُسيء تسميته: أين يبدأ وأين ينتهي
طول المستقيم نحو اثني عشر سنتيمترًا، وكلا طرفيه يُعرَّف بشيءٍ يمكن رؤيته فعلًا. يبدأ عند الوصل المستقيمي السيني (Rectosigmoid junction)، بإزاء مستوى الفقرة العجزية الثالثة (S3). وليس هذا الوصل خطًّا اعتباطيًّا يُرسَم في مخطّط؛ بل يعرفه الجرّاح بتغيّرين يقعان معًا. أوّلهما أن الأشرطة القولونية الثلاثة (Taeniae coli) — تلك الأشرطة الطولانية التي جرت على طول القولون كما تصفه مقالة الأمعاء الغليظة والزائدة — تتفرّق وتنبسط حتى تؤلّف طبقةً عضليّة طولانية كاملةً غير منقطعة. وثانيهما أن مساريقا القولون السيني تنتهي، فيفقد المعي مساريقاه المتحرّكة ويصير ثابتًا. ومن هناك ينزل المستقيم أمام العجز والعُصعُص وينتهي عند الوصل الشرجي المستقيمي (Anorectal junction) حيث يخترق قاع الحوض ويصير القناة الشرجية. وتقع تلك النهاية على نحو سنتيمترين إلى ثلاثة أمام طرف العُصعُص وأسفل منه، والانتقال ليس تدريجيًّا: إذ تضيق الأمبولة الواسعة فجأةً وهي تعبر القُمع العضلي.
والجزء السفلي من المستقيم، الجالس فوق قاع الحوض مباشرةً، متوسّعٌ في الأمبولة (Ampulla) — أوسع أجزاء الأمعاء الغليظة كلّها، وهي التي تؤدّي العمل المهمّ سريريًّا: استيعابَ البراز الوارد دون ارتفاعٍ في الضغط، ثم الإشارةَ حين تمتلئ. ويجدر أيضًا تعداد ما فقده المستقيم بعبوره S3، فكلّ واحدةٍ من هذه سمةٌ قولونية ولا تبقى منها واحدة: فلا أشرطةَ قولونية (العضل الطولاني طبقةٌ كاملة)، ولا حُوَيصِلات (Haustra، إذ تختفي التكيّسات باختفاء الأشرطة التي صنعتها)، ولا زوائدَ ثربية (تلك النتوءات الشحمية الصغيرة في القولون)، ولا مساريقا حقيقية. وهذه النقطة الأخيرة هي التي يستهين بها الطلاب. فالمستقيم عضوٌ ثابت، معظمُه خارج الصفاق، معلّقٌ في الشحم على العجز — لا يستطيع أن ينفتل، ولا أن يُخرَج من الجرح، ولا بدّ من تشريحه في موضعه، عميقًا في قُمع الحوض العظمي الضيّق.
ثلاثة انحناءات، والرفوف التي تخلّفها في الداخل
لا شيء في المستقيم يصير مفهومًا قبل أن تقبل أنه ينحني في ثلاثة مستويات منفصلة. الأول هو الثنية العجزية (Sacral flexure)، انحناءٌ أمامي خلفي طويل يتبع فيه المستقيمُ تقعّرَ العجز والعُصعُص، محدَّبًا إلى الخلف. والثاني هو الثنية الشرجية المستقيمية أو العِجانية (Anorectal/perineal flexure)، انعطافٌ حادّ إلى الخلف بنحو ثمانين إلى تسعين درجة عند الوصل الشرجي المستقيمي، ولا تصنعه عظمةٌ إطلاقًا: بل تصنعه حبال العضلة العانية المستقيمية (Puborectalis sling)، وهي الجزء على شكل حرف U من الرافعة الشرجية (Levator ani)، ينشأ من ظهر العانة ويمرّ خلفًا حول الوصل الشرجي المستقيمي ثم يعود إلى العانة في الجهة الأخرى، فيشدّ الوصل إلى الأمام شدَّ الوتر للقوس. وهذه الحبال، التي تُبحَث مع سائر القاع العضلي في قاع الحوض، تحافظ على الزاوية الشرجية المستقيمية (Anorectal angle)، والزاوية صمّامٌ ميكانيكي: فهي السبب في أن البراز المتماسك لا يسقط ببساطة عبر مصرّةٍ مرتخية، وفقدانها سببٌ لسلس البراز لا يصلحه أيّ قدرٍ من رأب المصرّة. أما المجموعة الثالثة من الانحناءات فجانبيّة — إذ يتمايل المستقيم برفقٍ إلى اليمين، ثم إلى اليسار، ثم إلى اليمين مرة أخرى في هبوطه.
وتقابل تلك الانحناءات الجانبية الثلاثة، من الداخل، الطيّاتِ المستقيمية المستعرضة (Transverse rectal folds) — صمّامات هيوستن (Valves of Houston). وكلٌّ منها رفٌّ هلالي من مخاطية وتحت مخاطية وعضلٍ دائري ناتئٍ في اللمعة من الجهة المقعّرة للانحناء. وهي ثلاثةٌ عادةً: طيّةٌ عليا على اليسار، وطيّةٌ وسطى على اليمين، وطيّةٌ سفلى على اليسار، وإن تراوح عددها بين اثنتين وأربع. والطيّة الوسطى أثبتها وأنفعها: تقع على نحو سبعة إلى ثمانية سنتيمترات من حافّة الشرج، بمستوى الانعكاس الصفاقي الأمامي، وهي أكبر الثلاث وأبرزها. وهذه الطيّات ليست زينةً عند من يجري التنظير. فالمنظار السيني الصلب المدفوع إلى الأمام مباشرةً يرتطم بصمّامٍ ويعلق؛ ولا بدّ من تقديم الأداة تحت الرؤية، بغير عجلة، مائلةً لتنزلق وراء كلّ رفٍّ بدوره. والصمّام الأوسط أيضًا هو الموضع التقليدي لأخذ خزعة مستقيمية لتشخيص داءٍ جهازيّ كالداء النشواني (Amyloidosis)، وذلك بالضبط لأنه طيّةٌ موثوقة قليلة الأوعية تقع تحت الانعكاس الصفاقي — فالخزعة المأخوذة فوق ذلك المستوى تخاطر بدخول الجوف الصفاقي.
صفاقٌ أمامًا، ثم على الجانبين، ثم لا صفاق البتّة
غطاء الصفاق على المستقيم جزئيّ وغير متناظرٍ على نحوٍ بديع، وهو يترقّق بترتيبٍ صارم كلّما هبطتَ. فالثلث العلوي مغطّى بالصفاق أمامًا وعلى الجانبين معًا. والثلث الأوسط مغطّى أمامًا فقط. والثلث السفلي لا صفاق له إطلاقًا — إذ يقع كلّه تحت الانعكاس، في النسيج تحت الصفاقي في الحوض. وأمامًا يترك الصفاقُ المستقيمَ وينعطف إلى الأمام على المثانة أو الرحم عند الانعكاس الصفاقي (Peritoneal reflection)، فيكوّن الجيب المستقيمي المثاني (Rectovesical pouch) عند الذكر، والجيب المستقيمي الرحمي — جيب دوغلاس (Pouch of Douglas) — عند الأنثى؛ والانعكاس عند الأنثى أخفض من الذكر، على نحو خمسة إلى سبعة سنتيمترات من حافّة الشرج مقابل سبعةٍ إلى تسعة عند الذكر. وكما تشرح مقالة الصفاق، فإن هذين الجيبين أخفض نقطةٍ في الجوف الصفاقي عند المريض المنتصب، ولهذا يتجمّع فيهما القيح والدم. والعائد السريري فوريّ: فانثقاب المستقيم العلوي يسكب في الجوف الصفاقي فيعطي التهاب صفاقٍ معمّمًا، أما انثقاب المستقيم السفلي فخارج الصفاق — يتسرّب في شحم الحوض فيُحدِث إنتانًا حوضيًّا متأجّجًا مع بطنٍ ليّن مخادع وعلاماتٍ صفاقية قليلة.
الميزوريكتوم: اللفافة التي غيّرت عمليةً جراحية
لا مساريقا حقيقية للمستقيم، لكن له غلافًا — وتبيّن أن الغلاف أهمّ ممّا توقّع أحد. خلف المستقيم وإلى جانبيه تقع وسادةٌ معتبرة من نسيجٍ شحميٍّ خلويّ تُسمّى الميزوريكتوم (Mesorectum) أو المساريقا المستقيمية. وليست شحمًا فارغًا. إنها تحوي الأوعية المستقيمية العلوية وفروعها، والعقد اللمفية حول المستقيم وقنواتها اللمفية، وأعصابًا صغيرة — أي إقليمَ التصريف كلَّه للمستقيم محزومًا في رزمةٍ واحدة. وتلك الرزمة محاطةٌ بغشاءٍ لامع محدَّد المعالم هو اللفافة الميزوريكتومية (Mesorectal fascia) أو اللفافة الخاصّة (Fascia propria) للمستقيم، وهي تُرى في تصوير رنينٍ مغناطيسي جيّد وتُحسّ طبقةً متميّزة أثناء العملية. والحقيقة البيولوجية الحاسمة أن سرطان المستقيم ينتشر أولًا إلى داخل الميزوريكتوم — امتدادًا ورميًّا مباشرًا، ورواسبَ منفصلة في الشحم، وعقدًا مصابة — وتحصره اللفافة الخاصّة زمنًا طويلًا قبل أن يخترقها. ولهذا كانت العملية القديمة، التي تضيق مخروطيًّا على أنبوب المعي وتترك ميزوريكتومًا مهلهلًا خلفها، تخلّف المرض في الحوض، فبلغت معدّلات النكس الموضعي نحو أربعين بالمئة.
والاستئصال الميزوريكتومي التامّ (Total mesorectal excision, TME) هو الجواب، وهو فكرةٌ تشريحية محضة: فبدل أن يقطع الجرّاح في الميزوريكتوم، يشرّح خارج اللفافة الخاصّة فيرفع المستقيم وغلافه الشحمي كلَّه سليمًا، رزمةً واحدة لم تُفتَح. والمستوى الذي يتبعه — ما يُسمّى «المستوى المقدَّس» — حيّزٌ خلويّ لا وعائي بين اللفافة الميزوريكتومية ولفافة الحوض الجدارية المبطِّنة للجدران. وتتثخّن تلك الطبقة الجدارية خلفًا فتصير اللفافة أمام العجزية (Presacral fascia)، ثم أسفل منها ذلك التكثّف المتين المعروف بلفافة والداير (Waldeyer's fascia) أو اللفافة المستقيمية العجزية، الممتدّة من مستوى S4 أمامًا إلى المستقيم؛ ولا بدّ من قطعها قطعًا حادًّا، لأن تمزيقها على غير هدى يقذف بالجرّاح في الضفيرة الوريدية أمام العجزية (Presacral venous plexus)، وهو نزفٌ جارف مشهورٌ بصعوبته. وأمامًا يجري المستوى على لفافة دينونفيلييه (Denonvilliers' fascia) أو الحاجز المستقيمي المثاني، وهو الغشاء الفاصل بين المستقيم والبروستاتا والحويصلات المنوية عند الذكر، وبينه وبين المهبل عند الأنثى. وجانبيًّا، فيما يُسمّى الأربطة الجانبية، تجري فروع أعصاب الحوض الذاتية التي يجب صونها. لقد هبط بالنكس الموضعي إلى أرقامٍ أحادية وصار العملية الوحيدة التي غيّرت بقاء مرضى سرطان المستقيم — وفعل ذلك لا بإضافة دواء، بل باحترام غلافٍ جنينيّ.
تخيّل هديّةً هشّة ملفوفة بورقٍ رقيق ثم محكمة الإغلاق داخل ظرفٍ موسَّد. إن أردت نقلها دون أن تفقد منها شيئًا فلن تفتح الظرف وترفع الهديّة منه؛ بل تمسك الظرف المغلق من حوافّه وتحمله كلَّه. فالمستقيم هو الهديّة، وشحم الميزوريكتوم بعقده هو الوِساد، واللفافة الخاصّة هي الظرف. والقطع في الوِساد ينثر المحتوى في الحوض حيث لا يستطيع أحدٌ استرجاعه. والاستئصال الميزوريكتومي التامّ ليس إلا انضباطَ ألّا يُفتَح الظرف أبدًا — ولهذا صار اختصاصي علم الأمراض يدرّج العيّنة اليوم بأن يمرّر يده على سطحها فيقرّر أوصل الغلاف الميزوريكتومي سليمًا، أم شبه سليم، أم ممزّقًا. فعملية الجرّاح تُقيَّم، حرفيًّا، بنعومة سطحٍ لفافيّ.
الجيران: ما تلقاه الإصبع والورم والمِشرط جميعًا
خلفًا يستقرّ المستقيم، عبر الميزوريكتوم واللفافة أمام العجزية، على العجز والعُصعُص، والأوعية العجزية الوسطى، والضفيرة الوريدية أمام العجزية، والعضلتين الكمثرية والعُصعُصية، والفروع الأمامية للضفيرة العجزية (Sacral plexus)، والسلسلتين الوديّتين. ولهذا يستطيع ورمٌ مستقيميّ خلفيّ ضخم أن يغزو العجز فيُحدِث ألمًا عجزيًّا أو وركيًّا لا يهدأ، ولهذا تكون الجذور العصبية العجزية في خطرٍ في الاستئصالات الموسَّعة. أما أمامًا فالعلاقات تختلف بالجنس، وهذا موضعُ سؤالٍ في الامتحان. ففي الذكر، فوق الانعكاس الصفاقي يقع الجيب المستقيمي المثاني وفيه عُرى من القولون السيني واللفائفي؛ وتحت الانعكاس، ولا يفصلها إلا لفافة دينونفيلييه، تقع الحويصلات المنوية (Seminal vesicles)، ونهايتا الأسهرين (Vasa deferentia)، والحالبان، وقاع المثانة (Bladder)، والبروستاتا — تلك البروستاتا نفسها التي تصفها مقالة البروستاتا والحويصلات المنوية، وهي سبب أن تكون إصبعًا في المستقيم فحصًا بوليًّا تناسليًّا. وفي الأنثى، فوق الانعكاس يقع جيب دوغلاس المستقيمي الرحمي بالمحتويات المعوية نفسها؛ وتحته يتعلّق المستقيم مباشرةً بالجدار الخلفي للمهبل، يفصلهما الحاجز المستقيمي المهبلي الرقيق. وجانبيًّا تقع الرافعة الشرجية والعضلة العُصعُصية والحفرتان حول المستقيم، وعند الأنثى الرباطان الرحميّان العجزيّان.
ثلاثة شرايين، ووريدٌ ينتمي إلى عالمين
قلّ أن يُغذّى عضوٌ بهذا الحجم من ثلاثة مصادر منفصلة — وكلّ مصدرٍ منها قصّةٌ جنينية مختلفة. الشريان المستقيمي العلوي (Superior rectal artery) هو الاستمرار المباشر للشريان المساريقي السفلي وهو يعبر حافّة الحوض، وهو المغذّي المهيمن للثلثين العلويّين. إنه شريان المعي الخلفي، ينزل داخل الميزوريكتوم فينقسم إلى فرعين أيمن وأيسر يجريان على جانبَي المستقيم — وهذا بعينه سبب أن يكون الميزوريكتوم هو الرزمة التي يجب أن تخرج مع الورم. أما الشريان المستقيمي الأوسط (Middle rectal artery) فينشأ من الشريان الحرقفي الباطن (انظر الشريان الحرقفي الباطن)، وهو متغيّرٌ وصغيرٌ غالبًا، ويبلغ المستقيم عبر الأربطة الجانبية، ويغذّي أساسًا الجدار العضلي للمستقيم السفلي. والشريان المستقيمي السفلي (Inferior rectal artery) فرعٌ من الشريان الفرجي الباطن (Internal pudendal)، يعبر الحفرة الإسكية الشرجية ويغذّي القناة الشرجية وأدنى المستقيم. وهناك أيضًا إسهاماتٌ صغيرة من الشريان العجزي الأوسط. وتتفاغر الثلاثة بحريّة في الجدار، وهذا الفائض هبةٌ جراحية: إذ يحتفظ جِذْمُ المستقيم بترويته حتى بعد قطع الشريان المساريقي السفلي من منشئه في استئصالٍ سرطاني.
والأوردة تحاكي الشرايين محاكاةً تامّة، وهي بذلك تصنع واحدًا من مفاغرات الجهاز البابي الجهازي (Portosystemic anastomoses) الكلاسيكية في الجسم. فالوريد المستقيمي العلوي يصبّ في الوريد المساريقي السفلي ومنه في الوريدين الطحالي والبابي — أي في إقليم البابي. والوريد المستقيمي الأوسط يصبّ في الوريد الحرقفي الباطن، والوريد المستقيمي السفلي عبر الفرجي الباطن إلى الحرقفي الباطن — أي في الإقليم الجهازي (الأجوفي). وتتّصل المجموعتان بحريّة في الضفيرة الوريدية المستقيمية القابعة تحت المخاطية وحول الجدار. وتتبع ذلك نتيجتان. أولاهما أن المفاغرة قد تتوسّع في فرط التوتّر البابي فتعطي دوالي شرجية مستقيمية (Anorectal varices) — وهي كيانٌ مختلف عن البواسير العادية، وتمييزٌ جديرٌ بأن يُجرى عند السرير. وثانيتهما، وهي أشيع سريريًّا بكثير، أن هذه الخطّة الوريدية تفسّر النقائل: فورم المستقيم العلوي يُصرَّف عبر الجهاز البابي فينتقل نمطيًّا إلى الكبد، أما ورم المستقيم السفلي، المصرَّف عبر الوريدين المستقيميّين الأوسط والسفلي إلى الجهاز الأجوفي، فقد يبلغ الرئتين متجاوزًا الكبد بالكلّية. سرطانان بينهما سنتيمترات قليلة، ونمطا انتشارٍ مختلفان تمام الاختلاف.
اللمف والأعصاب: الجهازان اللذان يقرّران العملية
يجري التصريف اللمفي للمستقيم صاعدًا في الأساس. فينتقل اللمف أولًا إلى العقد حول المستقيم (Pararectal nodes) القابعة داخل الميزوريكتوم ملاصقةً لجدار المعي، ثم يصعد على امتداد الأوعية المستقيمية العلوية إلى العقد عند منشأ الشريان المساريقي السفلي — أي العقد المساريقية السفلية ومنها العقد أمام الأبهرية. وهذا التيّار الصاعد هو سبب أن تأخذ عمليةُ السرطان السليمة الميزوريكتومَ كاملًا وتقطع السويقة المساريقية السفلية عاليًا: فالعقد هي العيّنة. لكن المستقيم السفلي يُصرَّف أيضًا جانبيًّا، على امتداد الأوعية المستقيمية الوسطى إلى العقد الحرقفية الباطنة (Internal iliac nodes)، ومن أخفض جزءٍ منه (تحت الخط المشطي، في القناة الشرجية) إلى العقد الأربية السطحية. وهذا الممرّ الجانبي هو سبب أن تُدرَّج أورام المستقيم السفلي برنينٍ مغناطيسي حوضيّ يقرّر حالة العقد الحرقفية الباطنة والسدادية، وسبب الجدل حول تسليخ العقد الحوضية الجانبية، وسبب أن يغيّر ارتفاع الورم عن حافّة الشرج لا العمليةَ وحدها بل خريطة التدريج كلَّها.
التغذية العصبية للمستقيم ذاتية بالكامل، وتبلغه عبر الضفيرة الخثلية السفلية (Inferior hypogastric plexus) على كلّ جانبٍ من جدار الحوض. فالألياف الوديّة تأتي من L1 وL2 عبر الأعصاب الحشوية القطنية والضفيرة الخثلية العلوية، ثم تنزل في العصبين الخثليّين؛ وهي مثبّطة لجدار المستقيم ومحرّكة للمصرّة الشرجية الباطنة — أي تُبقي الخزّان مرتخيًا والباب مغلقًا. وأما الألياف نظيرة الودّية فتأتي من S2 وS3 وS4 عبر الأعصاب الحشوية الحوضية (Pelvic splanchnic nerves، أو الأعصاب الناعظة)؛ وهي محرّكة لجدار المستقيم ومثبّطة للمصرّة الباطنة — أي تُفرِغ الخزّان. والحسّ هو ما يجعل المنظومة كلَّها تعمل: فمستقبلات الشدّ (Stretch) في جدار المستقيم وفي العضلة العانية المستقيمية المحيطة به تُشعِر بتمدّد الأمبولة، وتسير تلك الألياف الواردة مع الألياف نظيرة الودّية إلى S2–S4. تلك هي الرغبة في التغوّط — إحساسٌ حشويّ محض رديء التوضّع، على النقيض الحادّ من الحساسية الجسدية المرهفة في القناة الشرجية تحت الخط المشطي. وتُبسَط الضفائر كاملةً في مقالة أعصاب الحوض الذاتية، وأهميتها الجراحية هائلة: فالعصبان الخثليّان والضفيرتان الخثليّتان السفليّتان يقعان بالضبط في المستويات الجانبية التي على جرّاح المستقيم أن يشرّحها، وإصابتها تسبّب القذف الراجع وعجز الانتصاب ومثانةً عصبية. وليس الاستئصال الميزوريكتومي الحافظ للأعصاب تحسينًا اختياريًّا؛ بل هو الفارق بين ناجٍ وناجٍ يحمل قثطرة.
كلُّ ما هو المستقيم يمكن اختصاره في جملةٍ واحدة: خزّانٌ بصمّام، ملفوفٌ في رزمةٍ لمفية، جالسٌ بين ضفيرتين عصبيّتين. فالخزّان هو الأمبولة التي تستوعب وتُشير. والصمّام هو الزاوية الشرجية المستقيمية التي تمسكها العضلة العانية المستقيمية. والرزمة هي الميزوريكتوم داخل لفافته الخاصّة، وهي التي تقرّر كيف ينتشر السرطان وكيف يجب أن يُستأصَل. والضفيرتان هما الضفيرتان الخثليّتان السفليّتان على جدارَي الحوض، وهما اللتان تقرّران أيحتفظ الناجي من السرطان بوظيفةٍ بولية وجنسية طبيعية. تعلَّمِ الأربعةَ تجد كلَّ حقيقةٍ سريرية عن المستقيم — من إصبعٍ فاحصة إلى تشريحٍ حوضيّ يستغرق ثلاث ساعات — معلَّقةً بواحدةٍ منها.
المستقيم في العيادة
هبوط المستقيم (Rectal prolapse) هو نزول كامل ثخانة جدار المستقيم عبر الشرج، وهو إخفاقٌ تشريحيّ: مستقيمٌ زائد الطول، وجيبٌ صفاقي عميق، وأربطةٌ جانبية مرتخية، وفُرجةُ رافعةٍ ضعيفة متّسعة، وأشيعُ ما يكون عند المسنّات وعند الأطفال. ويُميَّز عن البواسير الهابطة باتّجاه طيّاته — حلقاتٌ محيطية في الهبوط، وشعاعيةٌ في البواسير. والنزف المستقيمي يُوضَّع إلى حدٍّ بعيد بلونه وعلاقته بالبراز: فدمٌ أحمر فاتح على المنديل أو يقطر بعد التغوّط، منفصلٌ عن البراز، يدلّ على القناة الشرجية أو المستقيم السفلي؛ ودمٌ أحمر أغمق مختلطٌ بالبراز، مع مخاطٍ وزحيرٍ أحيانًا، يدلّ أعلى في المستقيم والسيني؛ والتغوّط الأسود القطراني (Melaena) يعني دمًا مكث في الأمعاء حتى هُضِم، أي من السبيل العلوي. والمستقيم أيضًا طريقٌ لإعطاء الدواء: فالتحميلة أو الحقنة الشرجية تُمتَصّ عبر مخاطيةٍ غنيّة بالأوردة، والدواء الذي تلتقطه الأوردة المستقيمية الوسطى والسفلى يدخل الدوران الجهازي مباشرةً، متجاوزًا الوريد البابي ومن ثمّ جزءًا من استقلاب المرور الأول الكبدي — وهو أمرٌ لا يُقدَّر بثمن عند طفلٍ يتقيّأ، أو مريضٍ فاقد الوعي في حالةٍ صرعية مستمرّة، أو من لا يستطيع البلع. والامتصاص ناقصٌ ومتغيّر لأن الوريد المستقيمي العلوي ما زال يصرف إلى الجهاز البابي. وأخيرًا، فالتجمّع الحوضي الجالس في جيب دوغلاس يُحسّ امتلاءً طريًّا مؤلمًا أمامًا في الفحص الشرجي ويُصرَّف عبر جدار المستقيم، والزائدة خلف الأعور أو الحوضية الملامسة للمستقيم تُحدِث الإيلام في الجهة اليمنى الذي يجده الفحص الشرجي حين يكون البطن صامتًا غير معين.
تبلغ الإصبع الفاحصة نحو ستّة إلى ثمانية سنتيمترات، أي إنها تستطيع تقييم القناة الشرجية والثلث السفلي من المستقيم — ولهذا لا يكون هذا الفحص اختياريًّا أبدًا عند مريضٍ بأعراضٍ مستقيمية. وهي في دخولها تختبر أولًا مقوية المصرّتين في الراحة وعند العصر. وأمامًا في الذكر تلقى البروستاتا: فصّان جانبيّان بينهما ثلمٌ أوسط، متماسكة مطّاطية في الحالة الطبيعية؛ والمنطقة المحيطية، حيث تنشأ السرطانة، هي الجزء المجسوس، فالغدّة القاسية الوعرة المثبّتة الفاقدة للثلم هي الموجودة الكلاسيكية في سرطان البروستاتا، أما الغدّة المتضخّمة بنعومةٍ مع بقاء الثلم فتوحي بفرط التنسّج الحميد. وأمامًا في الأنثى تلقى الإصبعُ عنقَ الرحم عبر جدار المهبل، وكثيرًا ما يخلطه المبتدئ بكتلة. وخلفًا تحسّ الانحناء المجوَّف للعجز والعُصعُص، ويمكن قبض العُصعُص وتحريكه لاختبار ألم العُصعُص. وجانبيًّا الشوكان الإسكيّان، وفي المرض رفوفٌ قاسية من الورم. والامتلاء الأمامي الطريّ الشديد الإيلام خرّاجٌ حوضيّ في جيب دوغلاس؛ والإيلام إلى اليمين قد يكون زائدةً حوضية. والحافّة القاسية غير المنتظمة المتقرّحة سرطانةُ مستقيم — وتُسجَّل مسافتها عن حافّة الشرج، وموضعها على وجه الساعة، وقابليتها للتحرّك، وعلاقتها بالمصرّتين، لأن هذه الملاحظات الأربع هي بداية الخطّة الجراحية.
- يمتدّ المستقيم نحو ١٢ سم من الوصل المستقيمي السيني عند S3 — ويُعلَّم بانبساط الأشرطة القولونية إلى طبقةٍ طولانية كاملة وبانتهاء مساريقا القولون السيني — إلى الوصل الشرجي المستقيمي حيث يخترق قاع الحوض.
- ينحني في ثلاثة مستويات: الثنية العجزية على تقعّر العجز، والثنية الشرجية المستقيمية (العِجانية) التي تصنعها حبال العضلة العانية المستقيمية، وثلاثة انحناءات جانبية.
- تقابل الانحناءات الجانبية داخليًّا الطيّاتِ المستقيمية المستعرضة (صمّامات هيوستن) — ثلاثةٌ عادةً؛ والطيّة الوسطى، على اليمين عند ٧–٨ سم، تقع بمستوى الانعكاس الصفاقي، وهي أثبتها، وتكوّن الرفَّ الذي على المنظار السيني أن يتجاوزه.
- يتوسّع الجزء السفلي في الأمبولة، وهي الخزّان الذي يستوعب البراز ويُشير إلى الامتلاء؛ والزاوية الشرجية المستقيمية التي تمسكها العضلة العانية المستقيمية هي المفتاح الميكانيكي لإمساك البراز.
- لا أشرطةَ قولونية للمستقيم، ولا حويصلات، ولا زوائد ثربية، ولا مساريقا حقيقية — فالعضل الطولاني الخارجي طبقةٌ كاملة والعضو ثابت.
- الصفاق: الثلث العلوي مغطّى أمامًا وعلى الجانبين، والأوسط أمامًا فقط، والسفلي غير مغطًّى البتّة — فانثقاب المستقيم السفلي خارج الصفاق، يعطي إنتانًا حوضيًّا مع بطنٍ ليّن مخادع.
- الميزوريكتوم غلافٌ شحمي يحمل أوعية المستقيم والعقد اللمفية حوله، تحصره اللفافة الميزوريكتومية (اللفافة الخاصّة) — وهي الحجرة التي ينتشر إليها سرطان المستقيم.
- الاستئصال الميزوريكتومي التامّ يرفع المستقيم وغلافه سليمين على «المستوى المقدَّس» اللاوعائي، فيقطع لفافة والداير (المستقيمية العجزية) خلفًا — واحذر الضفيرة الوريدية أمام العجزية — ويتبع لفافة دينونفيلييه أمامًا. وقد غيّر بقاء مرضى سرطان المستقيم.
- العلاقات: خلفًا — العجز والعُصعُص والأوعية العجزية الوسطى والضفيرة الوريدية أمام العجزية والضفيرة العجزية. وأمامًا — في الذكر: الجيب المستقيمي المثاني فوقًا، ثم الحويصلات المنوية والأسهران وقاع المثانة والبروستاتا خلف لفافة دينونفيلييه. وفي الأنثى: جيب دوغلاس فوقًا، ثم المهبل.
- تروية ثلاثية: المستقيمي العلوي (استمرار المساريقي السفلي — المعي الخلفي)، والمستقيمي الأوسط (من الحرقفي الباطن)، والمستقيمي السفلي (من الفرجي الباطن)، مع تفاغرٍ حرّ في الجدار.
- الأوردة تحاكي الشرايين وتكوّن مفاغرةً بابية جهازية: المستقيمي العلوي ← البابي (نقائل كبدية من الأورام العلوية)؛ والأوسط والسفلي ← الجهازي/الأجوفي (نقائل رئوية من الأورام السفلية)؛ وتوسّعها يعطي دوالي شرجية مستقيمية في فرط التوتّر البابي.
- يصعد اللمف على الأوعية المستقيمية العلوية إلى العقد المساريقية السفلية؛ والمستقيم السفلي يُصرَّف أيضًا جانبيًّا إلى العقد الحرقفية الباطنة. والأعصاب: وديّة L1–L2 ونظيرة وديّة S2–S4 عبر الأعصاب الحشوية الحوضية خلال الضفيرة الخثلية السفلية، وحسّ الشدّ — أي الرغبة في التغوّط — يسير مع نظيرة الودّية.
- تصديق الاسم وتوقّع أنبوبٍ مستقيم. فالمستقيم ينحني في ثلاثة مستويات؛ ونسيانُ الثنية الشرجية المستقيمية هو سبب أن تُدفَع أداةٌ صلبة أو قثطرة في الجدار الأمامي بدل اتّباع تجويف العجز، ونسيانُ صمّامات هيوستن هو سبب أن يقف المنظار السيني فجأةً أمام رفّ.
- افتراض أن المستقيم مغطًّى بالصفاق كسائر القولون. فالثلث العلوي وحده مغطًّى أمامًا وعلى الجانبين، والأوسط أمامًا فقط، والسفلي غير مغطًّى إطلاقًا — فالانثقاب أو تسريب المفاغرة في الأسفل خارج الصفاق وقد يتظاهر بلا التهاب صفاق.
- معاملة الميزوريكتوم كشحمٍ عاديّ يُزاح. إنه الحجرة اللمفية للمستقيم داخل غلافٍ لفافيّ محدَّد؛ وفتحه أثناء جراحة السرطان يبذر الحوض، وهذا بعينه سبب إصرار الاستئصال الميزوريكتومي التامّ على رزمةٍ سليمة، وسبب تدريج العيّنة بنعومة سطحها.
أثناء استئصالٍ أمامي لسرطانة في منتصف المستقيم، يشرّح الجرّاح خلفًا في المستوى اللاوعائي محافظًا على سلامة الغلاف الشحمي للمستقيم، ثم يقطع تكثّفًا لفافيًّا مستعرضًا متينًا يمتدّ أمامًا من مستوى S4 إلى المستقيم. أيّ بنيةٍ قطع؟ وما الذي يقع خلفها مباشرةً فيجعل التمزيق الكليل خطرًا؟
- يمتدّ المستقيم نحو ١٢ سم من الوصل المستقيمي السيني عند S3 — حيث تنبسط الأشرطة القولونية إلى طبقةٍ طولانية كاملة وتنتهي مساريقا القولون السيني — إلى الوصل الشرجي المستقيمي عند قاع الحوض، وهو رغم اسمه ينحني في ثلاثة مستويات: الثنية العجزية، والثنية الشرجية المستقيمية التي تصنعها حبال العضلة العانية المستقيمية (والزاوية الشرجية المستقيمية مفتاحُ الإمساك)، وثلاثة انحناءات جانبية تعلّمها داخليًّا الطيّاتُ المستقيمية المستعرضة أو صمّامات هيوستن، والوسطى منها عند الانعكاس الصفاقي.
- لا أشرطةَ له ولا حويصلات ولا زوائد ثربية ولا مساريقا حقيقية؛ وجزؤه السفلي هو الأمبولة المتوسّعة؛ وغطاؤه الصفاقي يترقّق بترتيب — الثلث العلوي أمامًا وجانبين، والأوسط أمامًا فقط، والسفلي بلا صفاق — فانثقابه السفلي خارج الصفاق.
- الميزوريكتوم — غلاف الشحم بأوعيته وعقده داخل اللفافة الخاصّة — هو حيث ينتشر سرطان المستقيم، ولهذا غيّر الاستئصالُ الميزوريكتومي التامّ على «المستوى المقدَّس» (بقطع لفافة والداير خلفًا، واتّباع دينونفيلييه أمامًا، وصون أعصاب الحوض الذاتية جانبيًّا) البقاءَ تغييرًا جذريًّا؛ وعلاقاته: العجز والضفيرة العجزية خلفًا، وأمامًا البروستاتا والحويصلات المنوية في الذكر أو المهبل في الأنثى، وفوقًا الجيب المستقيمي المثاني أو جيب دوغلاس.
- التروية ثلاثية — المستقيمي العلوي (المساريقي السفلي، المعي الخلفي)، والأوسط (الحرقفي الباطن)، والسفلي (الفرجي الباطن) — مع مَفرقٍ وريديّ بابيّ جهازيّ (العلوي ← البابي، والأوسط والسفلي ← الجهازي)؛ ويصعد اللمف إلى العقد المساريقية السفلية ويمضي جانبيًّا إلى الحرقفية الباطنة؛ والتعصيب وديٌّ L1–L2 ونظير وديٍّ S2–S4 عبر الضفيرة الخثلية السفلية، والرغبةُ في التغوّط تسير مع نظيرة الودّية — وكلّ ذلك يمكن استعماله في تسعين ثانية عند السرير بفحصٍ شرجيّ بالإصبع.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the rectum, its flexures, peritoneal relations and neurovascular supply.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Rectum: transverse rectal folds, ampulla, rectovesical and rectouterine pouches, digital rectal examination.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Rectum and anal canal in situ; fasciae of the pelvis; arteries and veins of the rectum.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The rectum and the pelvic fasciae, including the rectosacral (Waldeyer's) and rectovesical (Denonvilliers') fasciae.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The rectum: clinical notes on rectal examination, rectal cancer and rectal prolapse.
- Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. The Lancet.
- TeachMeAnatomy — The Rectum; The Mesorectum and Total Mesorectal Excision.
