تشريح الولادة: لماذا يجب على الجنين أن يستدير
لا يعرف حيوانٌ رئيسيٌّ آخر ولادةً بهذه الصعوبة، والسببُ مكتوبٌ في العظام. فحوضُ الشمبانزي أنبوبٌ بسيط: يدخل الوليد متّجهًا وجهةً ويخرج على الوجهة نفسها. أما الحوض البشري فليس أنبوبًا. مدخلُه بابٌ أوسعُ ما يكون من جانبٍ إلى جانب، ومخرجُه بابٌ أوسعُ ما يكون من أمامٍ إلى خلف — فتحتان متعامدتان، بينهما سنتيمترات قليلة. فالرأسُ الذي يدخل من الأولى لا بدّ أن يستدير تسعين درجة داخل القناة قبل أن يجتاز الثانية. وكلُّ ما ترقبه القابلةُ في ساعات المخاض الطويلة — الوضعيّةُ التي تتحسّسها، والنزولُ الذي تقيسه، واللحظةُ التي يستدير فيها الرأس فجأة — ينبع من تلك الحقيقة الهندسية وحدها.
الساعةُ الرابعة فجرًا، ويدُ القابلة المقفَّزة داخل قناة الولادة للمرّة الرابعة تلك الليلة. هي لا تنظر؛ بل تقرأ. تجد أناملُها حرفًا صلبًا يجري من الأمام إلى الخلف — الدَّرزُ السهمي (Sagittal suture) — فتتبعه أمامًا حتى ينفتح على معيَّنٍ ليّن، وخلفًا حتى ينغلق على مثلّثٍ صغير. ومن هاتين العلامتين وحدهما تعرف ثلاثة أشياء دفعةً واحدة: إلى أين يتّجه وجه الجنين، وكم انطبق ذقنُه على صدره، ومن ثمّ أيُّ قُطرٍ من أقطار الجمجمة يوشك أن يُدفَع عبر حلقةٍ عظمية لا تتّسع. وقبل ساعتين كان ذلك الدَّرزُ نفسه يجري من جانبٍ إلى جانب. أما الآن فيشير إلى الأمام. لم يُشدّ شيءٌ ولم يُدَر شيء؛ إنما لاقى الرأسُ أرضيةَ الحوض العضلية المائلة ففعل ما تُلزِمه به هيئتُها. ولم تشعر الأمّ بشيءٍ من ذلك على أنه دوران — بل على أنه ألمٌ ينزل ويصير رغبةً في الدفع لا تُحتمَل.
الممرّ: أنبوبٌ عظميّ منحنٍ
يتحدّث أطباء التوليد عن ثلاثة عناصر — الممرّ والراكب والقوى — ويأتي الممرّ أولًا لأنه هو الذي لا يتبدّل. القناةُ العظمية ليست أسطوانةً بل ممرًّا قصيرًا منحنيًا بثلاثة مستويات. في الأعلى المَدخل (Inlet) أو حافةُ الحوض، يحدّه نتوءُ العجز خلفًا، والخطّان القوسي والمشطي جانبًا، والارتفاقُ العاني أمامًا؛ وأطولُ أقطاره هو القطر المستعرض، من جانبٍ إلى جانب. وفي الوسط الجوفُ الأوسط (Midcavity)، وأضيقُ أقطاره على الإطلاق هو القطرُ بين الشوكين (Interspinous) بين الشوكين الإسكيّين — عنقُ الزجاجة الحقيقيّ للقناة كلّها، وسببُ أن يكون هذان الشوكان علامةَ كلّ شيء. وفي الأسفل المَخرج (Outlet)، يحدّه القوسُ العاني أمامًا، والحدبتان الإسكيّتان جانبًا، والعُصعُص خلفًا؛ وهنا يجري أطولُ الأقطار أماميًّا خلفيًّا، من أمامٍ إلى خلف. أما الأرقام بالتفصيل، والقُطرُ المقتَرن التوليدي، والأشكالُ الأربعة الكلاسيكية للحوض، فمبسوطةٌ في جوف الحوض والحوض التوليدي؛ والذي يعنينا هنا هو الالتواءُ بتسعين درجة بين الفتحة العليا والفتحة السفلى وحده. أضِفْ إلى ذلك أن القناة منحنية: تجري من المدخل نازلةً إلى الخلف، ثم تنعطف انعطافًا حادًّا نازلةً إلى الأمام عند مستوى قاع الحوض، فيرسم محورُها منحنًى على هيئة حرف J — هو منحنى كاروس (Curve of Carus). فالجنينُ لا يُسقَط في مدخنة. بل يُوجَّه حول منعطف.
ويبطّن تلك الحلقةَ العظمية الممرُّ الرخو، وهو الجزءُ الذي يتنحّى فعلًا. ففي أثناء الحمل يتمايز الرحم إلى نصفين متعاكسين وظيفيًّا: قطعةٌ عليا (Upper segment) ثخينةٌ عضلية تتقلّص وتقصر، وقطعةٌ رحمية سفلى (Lower uterine segment) رقيقةٌ سلبية تُجذَب إلى الأعلى وتُشَدّ — وهي التي يُوضَع فيها شقُّ الولادة القيصرية عمدًا، لأنها رقيقةٌ قليلةُ النزف حسنةُ الالتئام. وتحتها عنقُ الرحم (Cervix)، طوقٌ من غراءٍ كثيف (Collagen) لا يحوي إلا قليلًا من العضل الأملس، ولا بدّ أن يُعاد بناؤه كلّه: إذ تحلّ الخمائرُ حزمَ الغراء فيلين و«ينضج» قبل أن يمكن فتحه. وتحته المهبل، وتنبسط ثنياتُه انبساطَ المِروحة، وأخيرًا الرفُّ العضلي في قاع الحوض وجلدُ وعضلاتُ العِجان — آخرُ سنتيمترين، وهما اللذان يتمزّقان.
الراكب: جمجمةٌ مبنيّة لتُعصَر
جمجمةُ الجنين هي الجزء الوحيد من الجسد الذي تُرِك عمدًا غيرَ مكتمل عند الولادة. قِمَّةُ الجمجمة مصنوعةٌ من صفائح منفصلة — جبهيّتان وجداريّتان وصدغيّتان والعظمُ القذالي — لا يصلها عظمٌ ملتحم بل خيوطٌ غشائية. والدُّروزُ (Sutures) هي تلك الخيوط: الدَّرزُ السهمي يجري من الأمام إلى الخلف بين العظمين الجداريين؛ والدَّرزُ الإكليلي (Coronal) يجري عرضًا بين الجبهيّ والجداري؛ والدَّرزُ اللامي (Lambdoid) يجري عرضًا في الخلف بين الجداريّين والقذالي؛ والدَّرزُ الجبهيّ (Frontal/Metopic) يجري أمامًا بين العظمين الجبهيّين. وحيث تلتقي عدّةُ دروز يتّسع الغشاءُ فيصير يافوخًا (Fontanelle). واثنان منها يُجَسّان، ويُميَّز بينهما بالشكل لا بالحجم: فاليافوخُ الأمامي (Bregma) معيَّنُ الشكل، تلتقي فيه أربعةُ دروز، وينغلق نحو الشهر الثامن عشر؛ واليافوخُ الخلفي (Lambda) مثلّثٌ، تلتقي فيه ثلاثةُ دروز، وينغلق في غضون أسابيع. ولأن الصفائح مربوطةٌ ربطًا رخوًا فحسب، فهي تنزلق ويركب بعضُها بعضًا تحت الضغط — وهو التشكّل (Moulding) — فيضيق الرأس في قطرٍ ويطول في آخر وهو يمرّ، ثم يعود فينبسط في الأيام التالية للولادة. لكنّ للدروز عملًا ثانيًا لا يقلّ أهميةً تلك الليلة: إنها لغةُ برايل. فالإصبع التي تجد معيَّنًا في الأمام تعرف أن القذال في الخلف؛ والتي تجد مثلّثًا في الأمام تعرف أن الجنين انقلب ووجهُه إلى الأعلى. فالوضعيّةُ تُحدَّد باللمس، في العتمة، من هذه العلامات وحدها.
حجمُ الرأس يتوقّف كلَّه على الهيئة التي يُمسَك بها. هذه أنفعُ فكرةٍ في تشريح التوليد: رأسُ الجنين ليس له حجمٌ واحد، بل له حجمٌ لكلّ هيئة (Attitude) — لكلّ درجةٍ من انثناء العنق أو بسطه. ففي الانثناء التامّ، والذقنُ منطبقٌ على الصدر، يكون القطرُ المعروض على الحوض هو القطرَ تحت القذالي اليافوخي (Suboccipitobregmatic)، نحو ٩٫٥ سم، مقيسًا من تحت العظم القذالي إلى وسط اليافوخ الأمامي. وهو أصغرُ قطرٍ يستطيع الرأس أن يعرضه، وتُسمّى هذه المجيءَ القِمّي (Vertex presentation). فإن ارتخى الانثناءُ قليلًا حتى يصير العنق محايدًا، عُرِض القطرُ القذالي الجبهي (Occipitofrontal)، نحو ١١٫٥ سم، من القذال إلى جذر الأنف — أوسعُ بسنتيمترين كاملين، في قناةٍ لا فضلَ فيها. فإن بُسِط العنق إلى المنتصف حتى يتقدّم الجبين، عُرِض القطرُ الذقني القمّي (Mentovertical) نحو ١٣ سم، من الذقن إلى أعلى القبّة: وهو أكبرُ أقطار رأس الجنين، في مجيءٍ جبهيّ (Brow presentation)، ولن يمرّ في حوضٍ وسطيّ عند التمام — فالمجيء الجبهي مخاضٌ مُعاق عادةً ويحتاج قيصرية. فإن بُسِط العنقُ بسطًا تامًّا والذقنُ أولًا قصُر القطرُ ثانيةً إلى تحت الذقني اليافوخي في المجيء الوجهي. والدرسُ صارخ: لم ينمُ في رأس الجنين شيء ولم ينقص؛ وقد يكون الفرقُ بين ولادةٍ سهلة وأخرى مُعاقة أربعةَ سنتيمترات من هندسةٍ صنعتها زاويةُ عنق. فالانثناءُ هو ما يجعل أصغرَ الأقطار هو المعروض.
تخيّلْ أنك تحمل أريكةً عريضة عبر بابٍ ضيّق يفتح مباشرةً على ممرٍّ يجري في اتّجاهٍ آخر. شيئان ينقذانك. أولهما أنك تقلب الأريكة على جنبها ليواجه البابَ أضيقُ مقاساتها — وذلك هو الانثناء، إذ يعرض ٩٫٥ سم بدل ١٣. وثانيهما أن طرفها الأمامي إذا اجتاز الباب اصطدم بجدار الممرّ فتدير الأريكةَ كلَّها تسعين درجة لتحاذي الممرّ — وذلك هو الدورانُ الداخلي، والجدارُ الذي يُديرها هو مِزرابُ الرافعة الشرجية المائل. ومن نقل أثاثًا مرّةً يعرف الحقيقة الثالثة أيضًا: لا تسحب الطرف البعيد، بل تدفع الطرف القريب وتدع الجدران تتولّى التوجيه. وهذا بعينه هو المخاضُ الطبيعي.
القوى: عضلةٌ تشدّ نفسها فتقصر
تقلّصاتُ الرحم لا تشبه أيَّ تقلّصٍ عضليّ آخر في الجسم. فهي تبدأ من نُظُم قلبيةٍ (Pacemakers) قرب قرنَي الرحم وتجتاح الرحم نازلةً كالموجة — وهي سيادةُ القاع (Fundal dominance) التي تجعل القاعَ أشدَّ الأجزاء تقلّصًا وأطولَها، فتدفع محصّلةُ القوة الجنينَ إلى الأسفل والخارج بدل أن تعصره في مكانه. وحين ترتخي القطعةُ العليا لا تعود إلى طولها السابق: بل ترتدّ وتحتفظ ببعض ما كسبته من القِصَر (Retraction)، فتزداد القطعةُ العليا مع كلّ تقلّصٍ ثخانةً وقِصَرًا، بينما تُجذَب القطعةُ السفلى وعنقُ الرحم رقّةً وطولًا. والنتيجةُ المرئية عند العنق تأتي على مرحلتين. فالمَحوُ (Effacement) هو ارتفاعُ عنق الرحم واندماجه في القطعة السفلى حتى تختفي قناتُه ويصير حافّةً في رقّة الورق — ويُقاس بالنسبة المئوية. والتوسّعُ (Dilatation) هو فتحُ تلك الحافّة بعد ذلك من فوهةٍ مغلقة إلى عشرة سنتيمترات. وفي الولادة الأولى يسبق المحوُ التوسّعَ في الغالب؛ وفي الولادات التالية يحدثان معًا. ولا يبدأ الطورُ الثاني إلا بتمام التوسّع، فتنضمّ عندئذٍ قوّةٌ ثانية: الجهدُ الأمومي الدافع — مناورةُ فالسالفا على مزمارٍ مغلق، والحجابُ الحاجز وجدارُ البطن يضغطان على الرحم — قوّةٌ إرادية تُضاف إلى قوّةٍ لاإرادية، تحسّها المرأة رغبةً منعكسةً لا تُقاوَم في اللحظة التي يضغط فيها الجزءُ المتقدّم على قاع الحوض والمستقيم.
يمكن اختصارُ المخاض الطبيعي كلِّه في جملةٍ واحدة: على الرأس أن يعرض أضيقَ أقطاره، ثم أن يغيّر اتّجاه ذلك القطر تسعين درجة، والذي يديره هو شكلُ العضلة لا العظم. فالرافعةُ الشرجية (Levator ani) ليست صفيحةً مسطّحة بل قِمعٌ ينحدر إلى الأمام والأسفل، مِزرابٌ يجري نحو القوس العاني. وكلُّ ما يُدفَع على مِزرابٍ مائل يدور حتى يستقيم على ميله — وهو ذاته سببُ أن قطعةً نقدية تسقط في مَجرًى منحنٍ تخرج دائمًا على الوجه نفسه. فحين تصطدم النقطةُ المتقدّمة من الرأس (وهي القذال إن كان الرأس حسنَ الانثناء) بذلك الميل، يستدير الرأس حتى يقع القذالُ تحت القوس العاني. ولهذا يستدير الرأسُ حسنُ الانثناء استدارةً صحيحة، وكثيرًا ما لا يفعل الرأسُ المرتخي الانثناء: فالنقطةُ المتقدّمة فيه لم تعد القذال بل مقدَّمَ الرأس، فتدير العضلةُ مطيعةً الجزءَ الخطأ إلى الأمام، فينتج وضعٌ قذاليٌّ خلفيٌّ عنيد ومخاضٌ طويلٌ موجعٌ يتمركز في الظهر.
الحركات الأساسية السبع
ليست هذه سبعَ مناوراتٍ منفصلة. إنها رحلةٌ واحدة متّصلة، وُصِفت في سبع لحظات. الأولى — الارتكاز (Engagement). يعبر أوسعُ أقطار الرأس المستعرضة، وهو القطرُ بين الجداريّين، مستوى المدخل إلى ما دونه. ولأن المدخل أوسعُ من جانبٍ إلى جانب، يدخل الرأسُ ودرزُه السهمي مستعرض: فوجهُ الجنين إلى ورك الأمّ الأيسر أو الأيمن، لا إلى ظهرها. وسريريًّا يكون الرأسُ مرتكزًا حين لا يبقى فوق الارتفاق العاني ما يُجَسّ منه أكثر من خُمسين. والثانية — النزول (Descent). بدفع التقلّصات، وارتدادِ القطعة العليا، ثم بجهد الأمّ، يسير الرأسُ نازلًا على محور القناة. ويُقاس بالمحطّة (Station): مستوى النقطة العظمية المتقدّمة بالسنتيمترات فوق الشوكين الإسكيّين (بالسالب) أو تحتهما (بالموجب)، والمحطّةُ صفر تعني أن الرأس بلغ الشوكين — أضيقَ المستويات. والثالثة — الانثناء (Flexion). حين يلاقي الرأسُ النازل مقاومةَ عنق الرحم وجدرانِ الحوض الجانبية وقاعِ الحوض قبل كلّ شيء، يزداد انثناءُ العنق، ويُدفَع الذقنُ على الصدر، فيتبدّل القطرُ المعروض من القذالي الجبهي (١١٫٥ سم) إلى تحت القذالي اليافوخي (٩٫٥ سم). وكأن الحوضَ طوى الراكبَ ليصغر. والرابعة — الدورانُ الداخلي (Internal rotation). يصطدم القذالُ، وقد صار النقطةَ المتقدّمة، بمِزراب الرافعة الشرجية المنحدر إلى الأمام فيدور تسعين درجة أمامًا، فينتقل الدَّرزُ السهمي من القطر المستعرض إلى القطر الأمامي الخلفي ويستقرّ القذالُ تحت القوس العاني. وهذه هي الحركة التي بُنِيت عليها الولادةُ البشرية كلُّها: دخل الرأسُ من بابٍ مستعرض وعليه أن يخرج من بابٍ أماميّ خلفي. وتحدث عند مستوى الشوكين الإسكيّين، على قاع الحوض، ويؤدّيها نسيجٌ رخو — لا عظم.
والخامسة — البسط (Extension). القناةُ الآن تنعطف إلى الأمام، وكذلك يجب أن يفعل الرأس. فتستند مؤخّرةُ العنق إلى الحافة السفلى للارتفاق العاني، وينبسط الرأسُ حول تلك النقطة الثابتة، كانسًا إلى الأعلى والأمام على منحنى كاروس. ويُولَد على الترتيب: القذالُ، ثم اليافوخُ الأمامي، فالجبين، فالأنف، فالفم، فالذقن، فوق عِجانٍ مشدود. وأشيعُ سببٍ لوضع القابلة يدَها على الرأس المتقدّم هو إبقاءُ ذلك البسط بطيئًا مضبوطًا — فالرأسُ الذي ينبسط فجأةً يمزّق كلَّ ما تحته. والسادسة — التصحيحُ والدورانُ الخارجي (Restitution and external rotation). ما إن يتحرّر الرأس حتى يفكّ التواءه: فالتصحيحُ دورانٌ سلبيّ بخمسٍ وأربعين درجة يفكّ الالتواء الذي أحدثه الدورانُ الداخلي في العنق، فيعيد محاذاةَ الرأس مع الكتفين. ويتلوه الدورانُ الخارجي، وليس سلبيًّا البتّة — بل هو العلامةُ المرئية على أن الكتفين نفسيهما تؤدّيان دورانًا داخليًّا أعمقَ في الحوض، تنقلان به قطرَهما بين الأخرمين من المستعرض إلى الأمامي الخلفي حتى تجتازا المخرج هما أيضًا. والرأسُ، وهو خارجٌ أصلًا، يُجَرّ معهما. والسابعة — الاندفاع (Expulsion). وقد صارت الكتفان في القطر الأمامي الخلفي، تظهر الكتفُ الأمامية تحت القوس العاني فتُولَد أولًا بجذبٍ لطيف إلى الأسفل؛ ثم تكنس الكتفُ الخلفية العِجانَ بجذبٍ إلى الأعلى، ويتبع سائرُ الجسد بلا مقاومة. سبعُ حركات، ومنعطفٌ واحد، وليس فيها واحدةٌ اختيارية.
- الحقيقةُ الحاكمة: مَدخلُ الحوض أوسعُ في القطر المستعرض، ومَخرجُه أوسعُ في القطر الأمامي الخلفي — فيدخل الرأسُ مستعرضًا وعليه أن يدور ٩٠ درجة ليخرج.
- الجوفُ الأوسط أضيقُ المستويات، عند القطر بين الشوكين الإسكيّين؛ والقناةُ تنحني إلى الأمام على محور قناة الولادة (منحنى كاروس).
- الدروزُ (السهمي والإكليلي واللامي والجبهي) واليافوخان (الأمامي معيَّن بأربعة دروز، والخلفي مثلّث بثلاثة) تتيح التشكّل، وتتيح للفاحص تحديد الوضعية باللمس.
- الأقطارُ بحسب الهيئة: تحت القذالي اليافوخي ~٩٫٥ سم (انثناءٌ تامّ، مجيءٌ قِمّي — الأصغر)؛ والقذالي الجبهي ~١١٫٥ سم (ارتخاءُ انثناء)؛ والذقني القمّي ~١٣ سم (مجيءٌ جبهي — الأكبر، ومُعاقٌ عادةً).
- الانثناءُ هو ما يجعل أصغرَ الأقطار هو المعروض — أنفعُ فكرةٍ ميكانيكية في المخاض.
- القوى: تقلّصاتٌ ذات سيادةٍ قاعية مع ارتداد القطعة العليا وشدّ القطعة السفلى ← محوُ عنق الرحم، ثم توسّعُه، ثم الجهدُ الأمومي الدافع في الطور الثاني.
قاع الحوض في المخاض — وأين يتمزّق
على قاع الحوض أن يفعل شيئين متناقضين في الليلة نفسها: أن يوجِّه، ثم أن يتنحّى. في معظم الطور الثاني تكون الرافعةُ الشرجية موجِّهًا فاعلًا: يوجِّه شكلُها القِمعيّ الدورانَ الداخلي، وتُمسِك حبالةُ العانية المستقيمية (Puborectalis) الزاويةَ الشرجية المستقيمية. ثم عليها أن تُزاح. فتُجذَب العضلةُ إلى الأعلى وترقّ، وتُدفَع الحبالةُ إلى الخلف، ويُشَدّ فتحُ المهبل من شقٍّ إلى حلقةٍ تسع رأسًا قطرُه ٩٫٥ سم. وأمام الشرج يُبسَط الجسمُ العِجاني (Perineal body) — العقدةُ الليفية العضلية التي تلتقي عندها العضلةُ البصلية الإسفنجية والعضلتان العِجانيّتان المستعرضتان السطحية والعميقة والمصرّةُ الشرجية الظاهرة والرافعةُ الشرجية — ويُشَدّ إلى أضعاف طوله في الراحة. إنه حجرُ الأساس في العِجان، وعنده بالضبط يخذل النسيجُ صاحبَه. وتُدرَّج تمزّقاتُ العِجان بحسب ما تشمله تمامًا. فالدرجةُ الأولى: جلدُ العِجان ومخاطيةُ المهبل فقط، بلا عضل. والدرجةُ الثانية: خلال عضلات العِجان والجسم العِجاني، والمصرّةُ الشرجية سليمة — وهذا أيضًا عمقُ بضع الفرج القياسي. والدرجةُ الثالثة: يبلغ التمزّقُ مركّبَ المصرّة الشرجية، ويُقسَّم بحسب المقدار — 3a إذا تمزّق أقلُّ من نصف ثخانة المصرّة الظاهرة؛ و3b إذا تمزّق أكثرُ من نصفها؛ و3c إذا تمزّقت المصرّةُ الباطنة أيضًا. والدرجةُ الرابعة: خلال مركّب المصرّة إلى مخاطية الشرج نفسها. وتُجمَع الدرجتان الثالثة والرابعة تحت اسم إصابات المصرّة الشرجية التوليدية، وتُرمَّم رسميًّا في غرفة العمليات، لأن المصرّةَ الباطنة عضلٌ أملسُ مسؤولٌ عن التحكّم في الراحة، والظاهرةَ عن العَصر الإرادي — والتمزّقُ غيرُ المُشخَّص أو رديءُ الترميم من أوائل أسباب سلس البراز المزمن والإلحاح عند نساءٍ شابّات معافَيات. وتشريحُ آلية المصرّتين مبسوطٌ في القناة الشرجية.
بضعُ الفرج (Episiotomy) شقٌّ متعمَّد يُجرى في ذروة تقلّص، حين يكون العِجانُ في أرقّ حالاته شاحبًا، لتوسيع المخرج. وموضعُ الشقّ تشريحٌ خالص. فبضعُ الفرج المتوسط يجري مستقيمًا إلى الخلف من الشُّفرة الخلفية عبر الجسم العِجاني: سهلٌ قليلُ النزف حسنُ الالتئام — لكنه يشير كالسهم إلى المصرّة الشرجية، فإن امتدّ سنتيمترًا واحدًا صار تمزّقًا من الدرجة الثالثة أو الرابعة. أما بضعُ الفرج الإنسيّ الوحشي (Mediolateral) فيبدأ من منتصف الشُّفرة الخلفية ويجري بزاوية ستّين درجة تقريبًا إلى أحد الجانبين، الأيمن عادةً، مبتعدًا عن الشرج ومتّجهًا نحو الحدبة الإسكية. يشقّ مخاطيةَ المهبل والعضلةَ البصلية الإسفنجية والعضلةَ العِجانية المستعرضة السطحية وجزءًا من الجسم العِجاني، ويتجنّب مركّبَ المصرّة عمدًا، حتى إذا امتدّ امتدّ في شحمٍ وجلد لا في القناة الشرجية. وهو أشدُّ ألمًا وأكثرُ نزفًا وأصعبُ ترميمًا — وهو المعيارُ في معظم العالم لسببٍ واحد بعينه: أن ما يحميه، وهو المصرّةُ الشرجية، لا يُعاد إن ضاع.
طوران، وألمان، وحصاران
ألمُ المخاض يبدّل تغذيته العصبية في منتصف الطريق، وكلُّ طريقةٍ لتسكينه تتوقّف على معرفة متى. ألمُ الطور الأول مصدرُه جسمُ الرحم وعنقُه المتوسّع: أليافٌ واردة حشوية تسير مع الألياف الودّية عبر الضفائر الخثلية لتدخل النخاع الشوكي عند T10–L1. ولأن هذا الوارد حشويٌّ ويدخل على قطعٍ عدّة، يكون الألمُ منتشرًا ماغصًا محوَّلًا إلى أسفل البطن وأسفل الظهر وأعلى الفخذين أحيانًا — فلا تستطيع المرأةُ أن تشير إليه. ولإزالته لا بدّ من حصر T10–L1: فالحصارُ فوق الجافية القطني (Epidural) هو المعيار، ويفي بالغرض أيضًا الحصارُ الشوكي أو جانبُ الفقرة. أما الحصارُ الفرجي فلا يفعل — إذ يستهدف قطعًا شوكيةً مختلفةً تمامًا، وهذه من أكثر النقاط ورودًا في الامتحانات في هذا الباب كلِّه. وأما ألمُ الطور الثاني فمختلفٌ في طبيعته. فالجزءُ المتقدّم الآن يوسّع المهبل وقاعَ الحوض والعِجان، وذلك ألمٌ جسديّ (Somatic) حادٌّ دقيقُ التوضّع، يحمله العصبُ الفرجي (Pudendal nerve) من S2 وS3 وS4 — كما تتبّعه مقالة العصب الفرجي. ويمكن إزالته بحقن مخدّرٍ موضعي حيث يكون ذلك العصبُ في أيسر مواضعه: عند التفافه حول الرباط العجزي الشوكي إنسيَّ الشوكة الإسكية وخلفها بقليل، وهي علامةٌ يجسّها المُجري عبر جدار المهبل. فالحصارُ الفرجي يخدّر العِجان للولادة، ولبضع الفرج وترميمه، وللملقط المنخفض — لكنه لا يفعل شيئًا للتقلّصات نفسها، لأنها لا تزال تصل إلى T10–L1.
حين تخذل الهندسة
عدمُ التناسب الرأسي الحوضي (Cephalopelvic disproportion) قولٌ صريحٌ بأن هذا الرأس لن يمرّ في هذا الحوض — إمّا لأن الرأس كبيرٌ أو مرتخي الانثناء، وإمّا لأن الحوض ضيّقٌ أو ذكوريُّ الشكل، ويُشخَّص بفشل النزول رغم تقلّصاتٍ جيدة، لا بقياسٍ مسبق. والوضعُ القذالي الخلفي (Occipitoposterior)، إذ يدور القذالُ إلى الخلف بدل الأمام، يعرض قطرًا أكبر ويُرخي انثناءَ الرأس، فيعطي مخاضًا طويلًا مع ألم ظهرٍ شديد ورغبةٍ باكرة في الدفع قبل تمام التوسّع؛ وكثيرٌ منها يستدير ويُولَد، وبعضُها يُولَد والوجهُ إلى العانة، وبعضُها يحتاج مساعدةً دورانية. أما عُسر ولادة الكتف (Shoulder dystocia) فطارئٌ تشريحيٌّ محض: يُولَد الرأس وتعلق الكتفُ الأمامية خلف الارتفاق العاني. والاستجابةُ الأولى، مناورةُ مكروبرتس (McRoberts)، لا جذبَ فيها البتّة — بل يُبالَغ في ثني وركَي الأمّ على بطنها، فيدور الارتفاقُ إلى الأعلى ويتسطّح نتوءُ العجز، فتستقيم الزاويةُ القطنية العجزية ويزداد فعليًّا البُعدُ الأمامي الخلفي المفيد للمدخل، فتنفلت الكتفُ العالقة. وفي الاتّجاه المقابل، يُليّن هرمونُ الريلاكسين (Relaxin) وإستروجينات الحمل أربطةَ الارتفاق العاني والمفصلين العجزيّين الحرقفيّين، فتكسب حلقةُ الحوض بضعةَ ملّيمترات من المرونة — عونٌ حقيقيّ في المخاض، وسببُ المشية المتهادية وألم العانة ووجع المفصل العجزي الحرقفي في أواخر الحمل. وإذا خذلت القوى أو الممرُّ في النهاية حلّت محلَّها الولادةُ الآلية (Instrumental delivery): فالملقطُ يقبض رأس الجنين على العظمين الوجنيّين ويستطيع أن يديره أيضًا، أما المِحجَم (Ventouse) فيعمل بالجذب على كأسٍ تُطبَّق فوق نقطة الانثناء، فيشجّع الانثناء ومن ثمّ القطرَ الأصغر. وحين ينقضي كلُّ ذلك تبقى قطعةٌ أخيرة من التشريح تقرّر أتعيش الأمّ أم لا: فمَرقدُ المشيمة سطحٌ نازفٌ تغذّيه شرايينُ حلزونية، ولا يغلقها شيءٌ إلا عضلُ الرحم المتقلّص المرتدّ وهو يعصرها — وهي الأربطةُ الحيّة (Living ligatures). فالرحمُ الذي يعجز عن التقلّص ينزف نزفًا كارثيًّا، ولهذا يُدلَك القاع، ويُعطى مُقبِّضُ الرحم روتينيًّا، ولهذا يكون الوَنى (Atony) أولَ سببٍ يُفكَّر فيه في نزف ما بعد الولادة.
- الحركاتُ الأساسية السبع: الارتكاز (عبور القطر بين الجداريّين للمدخل مستعرضًا) ← النزول (يُقاس بالمحطّة عند الشوكين الإسكيّين) ← الانثناء (عرضُ أصغر الأقطار) ← الدورانُ الداخلي ٩٠ درجة (القذالُ إلى القوس العاني، بدفع مِزراب الرافعة الشرجية) ← البسط (الارتكازُ على الارتفاق على منحنى كاروس) ← التصحيحُ والدورانُ الخارجي (محاذاةُ الرأس مع الكتفين وهما تدوران) ← الاندفاع (الكتفُ الأمامية ثم الخلفية).
- المحطّةُ تُقاس عند الشوكين الإسكيّين: صفرٌ عندهما (ارتكازٌ، وهو أضيقُ مستويات القناة)، وسالبٌ فوقهما، وموجبٌ تحتهما.
- تمزّقاتُ العِجان: الأولى = الجلد/مخاطية المهبل؛ والثانية = عضلاتُ العِجان والجسمُ العِجاني (عمقُ بضع الفرج)؛ والثالثة = مركّبُ المصرّة الشرجية (3a أقلّ من ٥٠٪ من الظاهرة، و3b أكثر من ٥٠٪، و3c والباطنةُ أيضًا)؛ والرابعة = خلال مخاطية الشرج.
- الدرجتان الثالثة والرابعة تحملان خطرَ سلس البراز المزمن — ومن هنا الترميمُ الرسمي في غرفة العمليات وتفضيلُ بضع الفرج الإنسيّ الوحشي المائل بعيدًا عن المصرّة.
- الألم: الطورُ الأول = جسمُ الرحم وعنقُه، T10–L1 (فوق الجافية أو الشوكي، لا الحصار الفرجي)؛ والطورُ الثاني = توسّعُ العِجان، العصبُ الفرجي S2–S4 (حصارٌ فرجي عند الشوكة الإسكية).
- بعد الولادة يعمل عضلُ الرحم المتقلّص المرتدّ كأربطةٍ حيّة تغلق الشرايين الحلزونية في مَرقد المشيمة — والوَنى يعني النزف.
- الظنُّ بأن الجنين يستدير لأن العظام تديره. فالدورانُ الداخلي يُنتِجه النسيجُ الرخو — مِزرابُ الرافعة الشرجية المنحدر إلى الأمام — ولهذا كثيرًا ما يُدار الرأسُ المرتخي الانثناء، الذي لم تعد نقطتُه المتقدّمة القذال، إلى الجهة الخطأ فيستقرّ في وضعٍ قذاليّ خلفيّ عنيد.
- تقديمُ حصارٍ فرجيّ لألم الطور الأول. فألمُ التقلّص وعنق الرحم يصل إلى T10–L1 عبر أليافٍ واردة حشوية ويحتاج فوق الجافية أو الشوكي؛ أما العصبُ الفرجي (S2–S4) فيغطّي وحده الألمَ الجسديّ لتوسّع العِجان في الطور الثاني.
- تمييزُ اليافوخين بالحجم بدل الشكل. فكلاهما يتبدّل بالتشكّل؛ والذي لا يتبدّل أبدًا أن اليافوخ الأمامي معيَّنٌ رباعيّ والخلفيَّ مثلّثٌ ثلاثيّ — والخلطُ بينهما يعني قراءةَ وضعية الجنين مقلوبة.
في الطور الثاني يستدير الرأس، وقد دخل الحوضَ ودرزُه السهمي في القطر المستعرض، حتى يستقرّ القذالُ تحت القوس العاني. ما البنيةُ المسؤولة أساسًا عن إحداث هذا الدوران، ولماذا يجب أن يحدث أصلًا؟
- مدخلُ الحوض البشري أوسعُ مستعرضًا ومخرجُه أوسعُ أماميًّا خلفيًّا، وبينهما انعطافٌ إلى الأمام (منحنى كاروس) والقطرُ بين الشوكين أضيقُ المستويات — فالرأسُ الذي يرتكز مستعرضًا لا بدّ أن يدور ٩٠ درجة داخل القناة ليُولَد.
- حجمُ الراكب يتوقّف على الهيئة: فالانثناءُ التامّ يعرض تحت القذالي اليافوخي ~٩٫٥ سم (مجيءٌ قِمّي)، وارتخاءُ الانثناء القذاليَّ الجبهي ~١١٫٥ سم، والمجيءُ الجبهي الذقنيَّ القمّي ~١٣ سم وهو مُعاقٌ عادةً. والدروزُ واليافوخان (الأمامي معيَّن والخلفي مثلّث) يتيحان التشكّل ويتيحان للفاحص قراءةَ الوضعية باللمس.
- الحركاتُ الأساسية السبع — الارتكاز، والنزول، والانثناء، والدورانُ الداخلي، والبسط، والتصحيحُ مع الدوران الخارجي، والاندفاع — رحلةٌ واحدة؛ ومِزرابُ الرافعة الشرجية المائل هو الذي يدير الرأس، والارتفاقُ العاني هو محورُ البسط.
- العِجانُ هو الذي يدفع الثمن: تمزّقاتٌ تُدرَّج من ١ إلى ٤ بحسب بلوغها الجسمَ العِجاني أو مركّبَ المصرّة الشرجية (3a/3b/3c) أو مخاطيةَ الشرج، وخطرُها المزمن سلسُ البراز — ومن هنا بضعُ الفرج الإنسيّ الوحشي. والألمُ T10–L1 في الطور الأول (فوق الجافية) وفرجيٌّ S2–S4 في الثاني (حصارٌ عند الشوكة الإسكية).
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the pelvic inlet, cavity and outlet; the obstetric pelvis.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The pelvic girdle in childbirth; the perineal body, perineal tears and episiotomy.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Pelvic diameters, the fetal skull, and the mechanism of labour.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The pelvic floor and the axis of the birth canal.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Pudendal nerve block, ischial spine landmarks and perineal injury.
- TeachMeAnatomy — The Female Pelvis; Mechanism of Labour; Perineal Tears.
