الحوض ممرًّا: الحلقة العظمية الوحيدة التي على كلّ إنسانٍ أن يعبرها
كلُّ عظمٍ آخر ستدرسه هو رافعةٌ أو دِرعٌ أو دِعامة. أما الحوض فهو ذلك كلُّه — وهو فوق ذلك باب، الفتحةُ الوحيدة التي كان على كلّ إنسانٍ عاش يومًا أن يعبرها، رأسًا أولًا، في أضيق رحلةٍ في حياته. وهذه الوظيفة الإضافية وحدها لوَتْ التصميم كلَّه. فالحوض الضيّق بما يكفي للمشي المنتصب الفعّال حوضٌ أضيقُ من أن تسهل الولادة عبره، والتطوّر رفض أن يختار. فأنتج بدلًا من ذلك حلًّا وسطًا: قناةً منحنيةً غير متناظرة، مدخلُها أوسع عرضًا ومخرجُها أوسع طولًا، فيُضطرّ العابر أن يدور ربعَ دورةٍ في العتمة ليمرّ. تعلَّمْ شكل هذا الحيّز، فتكفّ الولادة عن كونها لغزًا وتصير هندسة.
قابلةٌ تُدخِل إصبعين بقفّازٍ في مهبل امرأةٍ تمخض بمولودها الأول، وبلا أداةٍ واحدة تبدأ تقرأ العمارة من حولها. تتحسّس أمامًا الحافة السفلى لعظم العانة، ثم تحني رأس إصبعها إلى الخلف والأعلى نحو العجز: تحاول — وتخفق اليوم — أن تبلغ النتوء العجزي، والإخفاقُ هو تمامًا ما تريد، لأن نتوءًا لا تصله يعني مدخلًا رحبًا. تكنس بإصبعيها جانبًا فتجد نتوءين عظميين كليلين، واحدًا على كلّ جدارٍ حوضي، وعليهما تحكم كم هبط رأس الجنين. ثم تُدير يدها فتجسّ القوس تحت عظمَي العانة، واسعةً تتّسع لإصبعين جنبًا إلى جنب، وتلاحظ أن العجز ينحني بعيدًا عنها لا ناتئًا إليها. في أقلّ من دقيقة، بلا تصويرٍ ولا أشعّة، قاست بابًا لن تراه أبدًا — وقرّرت، على شكل حلقةٍ من عظم، كيف يُرجَّح أن تنتهي هذه الليلة.
حلقةٌ بناها خلاف
كلُّ ملمحٍ في الحوض البشري تقريبًا تسويةٌ متفاوَض عليها بين المشي والولادة. حين انتصب أسلافنا، أُعيد بناء الحوض. فالحرقفة (Ilium) الطويلة المسطّحة كالنصل في ذوات الأربع دارت والتفّت إلى الأمام فصارت حوضًا قصيرًا كالطست؛ وسُحِب العجز إلى الخلف وقُرِّب مفصلا الورك تحت الجذع، حتى يمكن موازنة ثقل الجسم كلِّه على قدمين بأقلّ جهدٍ عضلي. والمشي المنتصب الفعّال يكافئ حوضًا ضيّقًا: فكلّما اقترب مفصلا الورك من الخطّ الأوسط قلَّ تمايل الجذع يمنةً ويسرة مع كلّ خطوة، وقلَّ ما تبذله العضلات المبعِّدة لإبقاء الحوض أفقيًّا. لكن في اللحظة نفسها تقريبًا من تاريخنا أخذ الدماغ يكبر، وبلغ رأس الوليد حجمًا لا يمرّ بسهولةٍ عبر حوضٍ ضيّق. مطلبان يشدّان في اتّجاهين متعاكسين تمامًا، على حلقةِ عظمٍ واحدة — هذه هي المعضلة الولادية (Obstetric dilemma)، وهي سببُ أن الولادة البشرية عسيرةٌ طويلةٌ غالبًا ما تحتاج مساعدة، وفريدةٌ بين الرئيسيات في اشتراطها أن يدور الجنين وهو خارج. أما العظام نفسها — الحرقفة والإسك (Ischium) والعانة (Pubis) وما رُصِّع عليها من معالم — فتبسطها مقالة عظم الورك والحوض العظمي. وهذا الفصل عن شيءٍ آخر تمامًا: لا عن الجدران، بل عن الحيّز الذي تحصره.
حوضان في عظمٍ واحد
يجري خطٌّ عظميّ مائل حول باطن الحوض كلِّه، فيقسم الطست إلى طابقين لا يكاد يجمعهما جامع. فوقه الحوض الكبير أو الكاذب (Greater / False pelvis) — جناحا الحرقفتين المتّسعان، وقاعدةُ العجز خلفهما، ولا عظمَ أمامه البتّة، بل جدارُ البطن الأمامي الليّن وحده. وهو تشريحيًّا ليس حوضًا حقًّا: بل الجزء السفلي من جوف البطن، يحوي عُرى اللفائفي والقولون السيني، ولا شأن له في التوليد إلا أنه يسند الرحم الحامل حين يصعد خارج الحوض بعد الأسبوع الثاني عشر. وتحت الخطّ الحوضُ الصغير أو الحقيقي (Lesser / True pelvis)، وهذا هو جوف الحوض بعينه: قناةٌ قصيرة منحنية تكاد تكون أسطوانية، يحدّها العجز والعصعص خلفًا، والإسك وجزءٌ يسير من الحرقفة جانبًا، وعظما العانة والارتفاق أمامًا. وهي قصيرةٌ إلى حدٍّ مدهش — فالجدار الأمامي، من الحافة العليا للارتفاق إلى السفلى، لا يزيد على نحو ٤ سم، بينما يبلغ الجدار الخلفي على انحناء العجز نحو ١٢ سم. وليس هذا التفاوت مصادفة؛ بل هو سببُ أن تكون القناةُ منعطفًا لا أنبوبًا. ويحوي الحوض الحقيقي المثانة (Bladder) والمستقيم، وعند الأنثى الرحم والبوقين (Uterine tubes) والمبيضين؛ ويفرشه من الأسفل الصفيحُ العضلي الموصوف في أرضية الحوض، وتحدّه جانبًا عضلاتُ وأربطة جدران الحوض.
تتبّع حافة الحوض معلمًا معلمًا
الخطّ الفاصل بين الطابقين هو حافة الحوض (Pelvic brim)، ومحيطُه هو مدخل الحوض (Inlet). أدِر إصبعك عليه من الخلف، فيمرّ على خمس بنًى مسمّاة في تعاقبٍ متّصل. يبدأ عند النتوء العجزي (Sacral promontory) — الشفةُ الأمامية البارزة لجسم الفقرة العجزية الأولى، ناتئةً إلى القناة من الخلف كالرفّ. ومن هناك ينساح أمامًا وأسفلَ على الجناح الأمامي للعجز، ثم على الخطّ القوسي (Arcuate line) للحرقفة، وهو حرفٌ أملس مدوّر على السطح الباطن للعظم. ويمضي الخطّ القوسي ليصير الخطّ المشطي للعانة (Pecten pubis / Pectineal line)، وهو العُرف الحادّ على امتداد الفرع العلوي للعانة. وينتهي ذلك عند الحديبة العانية ويستمرّ إنسيًّا عُرفَ العانة (Pubic crest)، ويلتقي العُرفان عند الحافة العليا للارتفاق العاني (Pubic symphysis)، فتنغلق الحلقة. النتوء العجزي ← الجناح ← الخطّ القوسي ← الخطّ المشطي ← عُرف العانة ← الارتفاق: خمسةُ معالم، وخطٌّ واحد متّصل، وكلُّ ما فوقه بطنٌ وكلُّ ما تحته حوض. ومستوى هذه الحلقة ليس أفقيًّا. ففي الوضعية التشريحية يميل الحوض حتى يواجه المدخلُ أمامًا وأعلى بنحو ٥٥–٦٠ درجة على الأفق — ولهذا يقع الشوك الحرقفي العلوي الأمامي والحديبة العانية في مستوًى شاقوليّ واحد عند الواقف وقوفًا عاديًّا.
المخرج، ولماذا كانت القناة منعطفًا
مخرج الحوض (Pelvic outlet) هو الفتحة السفلى، وخلافًا لحافة المدخل العظمية الملساء فوقه، هو معيّنٌ مشرشر، بعضُه عظمٌ وبعضُه رباط. أمامًا يقع القوس العاني (Pubic arch) — الفرعان العانيّان السفليان والفرعان الإسكيّان يلتقيان تحت الارتفاق. وعلى كلّ جانبٍ الحدبة الإسكية (Ischial tuberosity)، الكتلةُ الكليلة الحاملة للثقل التي تجلس عليها. وخلفًا يكتمل المخرج لا بعظمٍ بل بالرباطين العجزيّين الحدبيّين (Sacrotuberous ligaments) الممتدّين من العجز إلى الحدبة، وبطرف العصعص (Coccyx) في الخطّ الأوسط. ولأن مؤخّرة المخرج رباطٌ وعصعصٌ متحرّك لا عظمٌ صلد، فهي الجزء الوحيد من الممرّ الذي يستطيع أن يتراخى: إذ يُدفَع العصعص إلى الخلف عند الولادة فيطول المخرج سنتيمترًا أو أكثر. والخطُّ الذي يصل بين الحدبتين يقسم المخرج عند السريريّ إلى مثلّثٍ بوليّ تناسليّ أمامي ومثلّثٍ شرجيّ خلفي، وهو التقسيم المعتمد في العِجان (Perineum) كلِّه. وبين المدخل والمخرج ليست القناة مستقيمة. فمحورُها — الخطّ الواصل بين مراكز المستويات المتعاقبة نزولًا من المدخل — يجري أولًا نازلًا إلى الخلف، ثم ينعطف انعطافًا حادًّا إلى الأمام عند مستوى الشوكين الإسكيّين وأرضية الحوض، راسمًا منحنى كاروس (Curve of Carus). فالجنين إذن لا يسقط في مدخنة؛ بل ينزل، ويلفّ زاوية، ويُوجَّه أمامًا وأعلى خارجًا من الفرج. وكلُّ مناورةٍ توليدية، وكلُّ نصل ملقطٍ بانحنائه الحوضي، والاتّجاهُ الذي تشدّ فيه يدُ المولِّد — كلُّها موجودةٌ لتحترم ذلك المنعطف.
تخيّل نقلَ أريكةٍ عريضة عبر باب شقّةٍ قديمة. الباب نفسه أعرض منه ارتفاعًا، فلا بدّ أن تمرّ الأريكة على جنبها. لكن خلفه مباشرةً ينعطف الممرّ، وفي آخره بابٌ ثانٍ أعلى منه عرضًا. لا أحد يستطيع أن يحمل الأريكة مستقيمةً عبر البابين معًا: عليها أن تدخل مضطجعةً، وتقطع الممرّ، ثم تُدار ربعَ دورةٍ لتخرج. وهذا هو الحوض البشري بعينه. فالمدخل أوسع ما يكون عرضًا، والمخرج أوسع ما يكون طولًا، وبينهما ينعطف الممرّ. يدخل رأسُ الجنين ومحورُه الطويل مستعرض، فينزل إلى مستوى الشوكين الإسكيّين، وهناك يدور تسعين درجة حتى يصير محوره الطويل من الأمام إلى الخلف عند الخروج. وكلُّ نقّالِ أثاثٍ محنّك أعاد اكتشاف آلية المخاض من تلقاء نفسه.
الأقطار — وأيّها هو الذي يقرّر فعلًا
ثلاثةُ مستوياتٍ تهمّ: المدخل والجوف الأوسط والمخرج. ولكلٍّ منها عنق زجاجته. عند المدخل تُشكّل القياساتُ الأمامية الخلفية عائلةً من ثلاثة، والخلط بينها هو الفخّ الامتحانيّ الكلاسيكي. فالمقترن الحقيقي (التشريحي) (True / Anatomical conjugate) يمتدّ من النتوء العجزي إلى الحافة العليا للارتفاق العاني ويبلغ نحو ١١ سم. والمقترن الولادي (Obstetric conjugate) يمتدّ من النتوء إلى النقطة الأكثر بروزًا إلى داخل الحوض على ظهر الارتفاق — على بعد ملّيمترات تحت الحافة العليا — ويبلغ نحو ١٠٫٥ سم. وهو أقصرُ قطرٍ أمامي خلفي في المدخل، ومن ثمّ القطرُ الوحيد الذي يضطرّ رأسُ الجنين فعلًا إلى تجاوزه؛ إنه القطر الذي يقرّر. والمشكلة أن كليهما لا يُقاس على امرأةٍ حيّة، لأن الإصبع لا تنفذ خلف الارتفاق. أما الذي يمكن قياسه فهو المقترن القطري (Diagonal conjugate)، من الحافة السفلى للارتفاق إلى النتوء العجزي، ونحوه ١٢٫٥ سم — وهو ما كانت تسعى إليه القابلة في مشهد الافتتاح. اطرح منه ١٫٥ إلى ٢ سم تحصل على تقديرٍ للمقترن الولادي؛ وإن تعذّر بلوغ النتوء بالإصبعين أصلًا فالمدخل رحبٌ بحكم التعريف. أما القطر المستعرض (Transverse) للمدخل، وهو أعرض مسافةٍ عبر الحافة، فنحو ١٣٫٥ سم، والقطران المائلان، من كلّ مفصلٍ عجزيّ حرقفيّ إلى النتوء الحرقفي العاني المقابل، فنحو ١٢ سم. ولاحظ الشكل الناتج: عند المدخل، اتّساعٌ من جانبٍ إلى جانب.
وفي الجوف الأوسط تنقلب الصورة وتضيق. فمستوى أصغر الأبعاد يمرّ بالحافة السفلى للارتفاق والشوكين الإسكيّين (Ischial spines) والقطعة العجزية الرابعة إلى الخامسة، والقطرُ بين الشوكين (Interspinous diameter) نحو ١٠ سم. وهو أضيقُ قياسٍ في قناة الحوض كلِّها، وعنده يقع تعثّر المخاض في أغلب الأحيان. والشوكان الناتئان إلى الداخل قد ينقصانه أكثر. وعند المخرج، يبلغ القطر المستعرض أو بين الحدبتين (Intertuberous) بين الحافتين الإنسيّتين للحدبتين الإسكيّتين نحو ١١ سم، ويبلغ القطر الأمامي الخلفي، من الحافة السفلى للارتفاق إلى طرف العصعص، نحو ١٢٫٥ سم — وهو القياس الوحيد في الحوض الذي يستطيع أن يطول أثناء الحدث نفسه، لأن العصعص يُدفَع خلفًا على مفصله العجزي العصعصي المتحرّك. فالمخرج إذن واسعٌ من الأمام إلى الخلف. ضَعِ الحقيقتين جنبًا إلى جنب — مدخلٌ أوسع مستعرضًا، ومخرجٌ أوسع أماميًّا خلفيًّا — فتتساقط آليةُ المخاض كلُّها من الهندسة: على الرأس أن يرتكز (Engage) مستعرضًا، وينزل، ويدور تسعين درجة عند مستوى الشوكين قبل أن يمكن توليده. وليست هذه نزوةً من الجنين؛ بل الحوض يملي شروطه. والتسلسلُ نفسه يُتتبَّع خطوةً خطوة في تشريح الولادة.
نقطتان عظميتان على الجدار الجانبي للحوض تحملان من الثقل السريري أكثر مما يحمله أيُّ معلمٍ آخر في المنطقة، وهما الشوكان الإسكيّان. أولًا، هما يحدّدان أضيق مستوًى في القناة، فيُقاس عليهما مستوى الجزء المتقدّم: فحين يحاذي أدنى نقطةٍ عظمية في رأس الجنين الشوكين يكون الرأس في المحطة صفر (Station 0)، ومرتكزًا بحكم التعريف؛ وفوقهما المحطّات سالبة وتحتهما موجبة، بالسنتيمترات. وثانيًا، عند الشوك يكون العصب الفرجي (Pudendal nerve) في أيسر مواضعه بلوغًا: إذ يغادر الحوض من الثقبة الوركية الكبرى، ويلتفّ حول ظهر الرباط العجزي الشوكي (Sacrospinous ligament) عند ارتكازه على الشوك بالضبط، ثم يعود داخلًا من الثقبة الوركية الصغرى — فإبرةٌ تُمرَّر على امتداد الإصبع الفاحصة إلى الشوك، عبر المهبل، تجده. تلك هي حصار العصب الفرجي (Pudendal block)، مخدِّرُ الولادة الآلية أو رأب العِجان، وتصفه مقالة العصب الفرجي. معلمٌ واحد، واستعمالان مختلفان تمام الاختلاف — ولهذا تذهب الإصبعُ الفاحصة تبحث عنه في كلّ مرة.
أربعة أشكال: تصنيف كالدويل–مولوي
الأحواض ليست متبادلة، وفي سنة ١٩٣٣ صنّفها كالدويل ومولوي إلى أربعة أنماطٍ بحسب شكل المدخل. فالحوض النسائيّ (Gynaecoid) هو الشكل الأنثوي المؤاتي الكلاسيكي والأشيع، يوجد في نحو نصف النساء: مدخلٌ مدوّر بيضويّ الميل مستعرضًا، وجدرانٌ جانبية مستقيمة، ونتوءٌ عجزيّ غير بارز، وشوكان إسكيّان كليلان متباعدان، وعجزٌ حسنُ الانحناء، وقوسٌ تحت عانية واسعة. كلُّ شيءٍ فيه سخيّ، وهو الحوض الذي يلد بيسر. والحوض الذكريّ (Android) هو الشكل الذكوري النموذجي، يوجد في أقلّيةٍ من النساء، وهو أقلّ الأربعة مؤاتاةً: مدخلُه قلبيّ الشكل لأن النتوء العجزي يندفع أمامًا ومقدّمُ الحوض — الحيّزُ أمام القطر المستعرض — ضيّقٌ كالإسفين؛ وجدرانه الجانبية تتقارب نزولًا، وشوكاه الإسكيّان بارزان، وعجزُه مسطّحٌ مائلٌ إلى الأمام، وزاويتُه تحت العانية ضيّقة. والرأسُ الذي ينزل فيه يُضغَط إلى الخلف في قطاعٍ خلفيّ متقلّص، فيكثر فيه المخاض المتعسّر والتعثّرُ المستعرض العميق والولادة الآلية الصعبة. أما الحوض الأنثروبويديّ (Anthropoid) فمدخله بيضويّ طويلٌ في الاتّجاه الأمامي الخلفي — قطرُه الأمامي الخلفي يفوق المستعرض — وجوفُه طويلٌ ضيّقٌ عميق؛ وكثيرًا ما يرتكز الرأس فيه ويبقى في الوضع القفويّ الخلفي أو القفويّ الأمامي المباشر، والولادة، وإن بطُؤت أحيانًا، ممكنةٌ عادةً. والحوض المسطّح (Platypelloid) أندرها: مدخلُه مفلطح، واسعٌ من جانبٍ إلى جانب قصيرٌ من الأمام إلى الخلف، فيعسر على الرأس الدخولُ أصلًا وعليه أن يرتكز بميلٍ جانبيّ واضح. وفي الواقع العملي تكون الأحواض أنماطًا مختلطة، وأفضلُ استعمالٍ للتصنيف أن يكون طريقةً في التفكير في أيّ الأقطار يُرجَّح أن يكون المُقيِّد.
الذكري والأنثوي، نقطةً نقطة
الحوض أشدُّ أجزاء الهيكل البشري تمايزًا جنسيًّا — وكلُّ فروقه غايتُها ولادية. خذها واحدةً واحدة. الزاوية تحت العانية (Subpubic angle) تحت القوس العاني واسعةٌ عند الأنثى، أكبر من ٨٠–٩٠ درجة — وتقليديًّا هي نحو الزاوية بين إبهامك وسبّابتك مفروجتين — وضيّقةٌ عند الذكر، نحو ٥٠–٦٠ درجة، أي كالزاوية بين إصبعين متجاورتين. ومدخلُ الحوض مدوّرٌ أو بيضويّ الميل مستعرضًا عند الأنثى، وقلبيُّ الشكل عند الذكر حيث يقتحمه نتوءٌ عجزيّ مندفعٌ أمامًا. والحدبتان الإسكيّتان مقلوبتان إلى الخارج (Everted) عند الأنثى فيتّسع القطر بينهما، ومنقلبتان إلى الداخل عند الذكر. والثلمة الوركية الكبرى واسعةٌ ضحلة عند الأنثى تقارب ٦٠ درجة، وضيّقةٌ عميقة عند الذكر تقارب ٤٠–٥٠ درجة. والشوكان الإسكيّان كليلان متّجهان خارجًا عند الأنثى، وأحدّ وأميلُ إلى الاندفاع داخلًا عند الذكر. والحوض الأنثوي كلُّه أضحلُ وأوسع، بعجزٍ أعرضَ أقصرَ أقلَّ انحناء، وبعظامٍ أرقّ وأخفّ وعلاماتٍ عضلية أقلّ بروزًا، وبثقبةٍ سدادية أكبرَ أقربَ إلى الاستدارة عند الذكر مقابل ثقبةٍ أصغر مثلّثة عند الأنثى. والحُقّان (Acetabula) أصغر وأميلُ إلى مواجهة الأمام عند الأنثى وأبعدُ تباعدًا، ولهذا تتقارب عظما الفخذ نحو الركبة بميلٍ أشدّ. ولأن هذه الفروق شديدة الثبات، فالحوض هو أوثق عظمٍ منفرد في الهيكل لتحديد الجنس في العمل الجنائي والأثري: فالحوض الجيّد الحفظ يُصنَّف جنسه صوابًا أكثر بكثير من الجمجمة، والثلمةُ الوركية الكبرى والزاويةُ تحت العانية وحدهما تحملان معظم تلك الدقّة.
الحلقة: المفاصل والأربطة والقوى التي تصارعها
ثلاثةُ مفاصل تغلق الحلقة، وكلُّها بُنِيت لتكون قويّةً لا متحرّكة. خلفًا، ينقل المفصلان العجزيّان الحرقفيّان (Sacroiliac joints) ثقلَ الرأس والذراعين والجذع كلَّه من العمود الفقري إلى عظمَي الورك ومنهما إلى الفخذين. وكلٌّ منهما هجين: زَليليّ أمامًا بين السطحين الأذنيّين، ووصلةٌ ليفية خلفًا حيث يملأ الرباطُ العجزي الحرقفي بين العظمي (Interosseous sacroiliac ligament) — وهو من أقوى أربطة الجسم — الفراغَ بين حدبتَي العجز والحرقفة الخشنتين، فيعلّق العجزَ تعليقًا من العظمين الحرقفيّين. ويعزّزه الرباطان العجزيّان الحرقفيّان الأمامي والخلفي؛ وسطوحُ المفصل نفسها غير منتظمة متشابكة، والحركةُ محدودةٌ بدرجاتٍ قليلة من التأرجح (الانثناء العجزي وضدّه). وأمامًا يقع الارتفاق العاني، وهو مفصلٌ غضروفيّ ثانويّ (Secondary cartilaginous joint): يُكسى العظمان العانيّان بغضروفٍ زجاجي ويتّحدان بقرصٍ ليفيّ غضروفي بين عانيّ، يعزّزه من الأعلى والأسفل الرباطُ العاني العلوي والرباطُ العاني القوسي. وهو دعامةٌ لا مفصلةٌ متحرّكة، يقاوم الضغط الإنسيّ الذي يعصر النصفين أحدهما نحو الآخر. وفي الحمل، تحت تأثير الريلاكسين (Relaxin) والستيرويدات الجنسية، يلين القرص بين العانيّ ويتّسع المفصل بضعةَ ملّيمترات؛ ويترافق ذلك بارتخاء المفصلين العجزيّين الحرقفيّين. والمكسبُ قناةٌ أوسع قليلًا عند الولادة. والثمنُ عدمُ ثبات، وحين يصير عَرَضيًّا — ألمٌ فوق الارتفاق وفي الأربيّتين، يسوء بالمشي وصعود الدرج والانقلاب في الفراش، ومعه أحيانًا طقطقةٌ مسموعة ومشيةٌ متبخترة — سُمِّي خللَ وظيفة الارتفاق العاني (Symphysis pubis dysfunction) أو ألمَ حزام الحوض.
والآن الجزء الأنيق. قِف، فيضغط ثقلُ الجذع على العجز أمام المفصلين العجزيّين الحرقفيّين. وهذه القوّة تنزع إلى إدارة العجز حول محورٍ مستعرض بحيث يميل النتوءُ العجزي أمامًا وأسفل بينما ينثني الطرفُ السفلي والعصعص خلفًا وأعلى. ولا شيء في مقدّمة المفصل يوقف هذه الدوران. والذي يوقفها رباطان إضافيّان ممتدّان بين العجز والإسك: الرباط العجزي الحدبي (Sacrotuberous)، الجاري من الشوكين الحرقفيّين الخلفيّين وأسفل العجز والعصعص إلى الحدبة الإسكية، والرباط العجزي الشوكي (Sacrospinous)، الجاري من جانب العجز والعصعص إلى الشوك الإسكي، ويقع عميقًا عنه. وكلاهما مرتكزٌ على الطرف السفلي للعجز، وكلاهما يشدّه نزولًا إلى الإسك — فحين يحاول النتوءُ أن يميل أمامًا يشتدّان على الطرف البعيد من الرافعة فيثبّتان العظم كلَّه. إنهما في الواقع حبلا شدٍّ على صارٍ مائل. وهما إذ يؤدّيان هذه المهمّة يحوّلان أيضًا ثُلمتَي عظم الورك إلى فتحتين: فوق الرباط العجزي الشوكي الثقبةُ الوركية الكبرى (Greater sciatic foramen)، وهي طريق الخروج من الحوض إلى المنطقة الأليوية للعضلة الكمثرية والعصب الوركي والأعصاب والأوعية الأليوية والعصب الفرجي؛ وبين الرباطين الثقبةُ الوركية الصغرى (Lesser sciatic foramen)، وهي مدخلُ العِجان لوتر السدادية الباطنة والعصب الفرجي والأوعية الفرجية الباطنة. حلٌّ ميكانيكيّ واحد، وبابان تشريحيّان.
امرأةٌ في مخاضها الأول تبلغ التوسّع التامّ وتدفع ساعتين. الرأسُ في المحطة صفر، محشورٌ عند مستوى الشوكين الإسكيّين، ولا يدور: الدرزُ السهميّ باقٍ مستعرضًا. هذا هو التعثّر المستعرض العميق (Deep transverse arrest)، والسببُ مكتوبٌ في العظم عند الفحص — نتوءٌ عجزيّ بارز مندفعٌ أمامًا، وجدرانٌ جانبية متقاربة، وشوكان حادّان يُجَسّان بسهولة، وقوسٌ تحت عانية تكاد لا تتّسع لإصبعٍ واحدة. هذا حوضٌ ذكريّ الشكل، ومقدَّمُه الضيّق لا يترك أمام الرأس مكانًا يدور إليه. فلا يستطيع الرأس دخول القطاع الأمامي، ولا الدوران، ولا النزول؛ والمخرجُ الضيّق بين حدبتين منقلبتين إلى الداخل لا يعده بخيرٍ في الأسفل. هذا هو عدم التناسب الرأسي الحوضي (Cephalopelvic disproportion) — لا لأن الجنين كبيرٌ على غير العادة، بل لأن الممرّ خاطئُ الشكل. ويُشخَّص بتعثّر التقدّم رغم تقلّصاتٍ كافية، لا بقياسٍ مسبق، لأن قياس الحوض رديء التنبّؤ بالمخاض. والجوابُ عمليةٌ قيصرية، وتشريحُ الإخفاق هو سببُ وجود العملية أصلًا. أما الوجه الرحميّ من المسألة نفسها — التقلّصات وتعزيزها وحدودها — فيخصّ مقالة تحريض المخاض وتعزيزه.
- الحوض البشري حلٌّ وسط في المعضلة الولادية: المشي المنتصب الفعّال يفضّل حوضًا ضيّقًا، والوليدُ كبير الدماغ يطلب حوضًا واسعًا — وكلُّ ملمحٍ في الجوف تقريبًا مفاوضةٌ بين الاثنين.
- الحوض الكبير (الكاذب) فوق الحافة ووظيفيًّا هو بطن؛ والحوض الصغير (الحقيقي) تحتها وهو جوف الحوض بعينه — جدارُه الأمامي نحو ٤ سم فقط والخلفي نحو ١٢ سم، ولهذا كانت القناة منحنية.
- حافةُ الحوض (المدخل) تُتتبَّع: النتوء العجزي ← الجناح الأمامي للعجز ← الخطّ القوسي للحرقفة ← الخطّ المشطي للعانة ← عُرف العانة ← الحافة العليا للارتفاق العاني.
- المخرجُ معيَّن: القوس العاني أمامًا، والحدبتان الإسكيّتان جانبًا، والرباطان العجزيّان الحدبيّان والعصعص خلفًا — ومؤخّرتُه رباطٌ وعصعصٌ متحرّك، فيمكنها أن تطول عند الولادة.
- محورُ الحوض (منحنى كاروس) يجري نازلًا إلى الخلف ثم ينعطف أمامًا عند مستوى الشوكين الإسكيّين: فالجنين يجتاز منعطفًا لا أنبوبًا مستقيمًا — ولهذا كان للملقط انحناءٌ حوضي.
- مدخلُ الحوض مائلٌ نحو ٥٥–٦٠ درجة على الأفق في الوضعية التشريحية، فيقع الشوك الحرقفي العلوي الأمامي والحديبة العانية في مستوًى شاقوليّ واحد.
- أقطارُ المدخل: المقترن الحقيقي (التشريحي) ~١١ سم؛ والمقترن الولادي ~١٠٫٥ سم (أقصر قطرٍ أمامي خلفي وهو الذي يقرّر، وغير قابلٍ للقياس سريريًّا)؛ والمقترن القطري ~١٢٫٥ سم (الوحيد القابل للقياس — اطرح ١٫٥–٢ سم لتقدير الولادي)؛ والمستعرض ~١٣٫٥ سم (الأوسع عند المدخل).
- الجوفُ الأوسط: القطر بين الشوكين الإسكيّين ~١٠ سم — أضيقُ نقطةٍ في القناة كلِّها، والمستوى المرجعيّ لمحطّة الجنين (المحطة صفر = مرتكز).
- المخرج: بين الحدبتين (مستعرض) ~١١ سم؛ والأمامي الخلفي ~١٢٫٥ سم، ويتّسع حين يُدفَع العصعص خلفًا. مدخلٌ أوسع مستعرضًا + مخرجٌ أوسع أماميًّا خلفيًّا = على الرأس أن يدور ٩٠ درجة وهو ينزل.
- أنماطُ كالدويل–مولوي: النسائيّ (مدوّر، مؤاتٍ، الأشيع)، والذكريّ (قلبيّ الشكل، مقدَّمُ حوضٍ ضيّق، شوكان بارزان — أقلّها مؤاتاةً)، والأنثروبويديّ (بيضويّ طويل أماميًّا خلفيًّا)، والمسطّح (واسعٌ مستعرضًا قصيرٌ أماميًّا خلفيًّا — أندرها).
- التمايزُ الجنسي: الزاوية تحت العانية عند الأنثى >٨٠–٩٠ درجة (وعند الذكر ~٥٠–٦٠)، ومدخلٌ مدوّر مقابل قلبيّ الشكل، وحدبتان إسكيّتان مقلوبتان خارجًا، وثلمةٌ وركية كبرى أوسعُ وأضحل (~٦٠ مقابل ~٤٠–٥٠ درجة)، وشوكان أكلُّ متّجهان خارجًا، وحوضٌ أضحلُ وأوسع بعظامٍ أخفّ. والحوضُ أوثقُ عظمٍ لتحديد الجنس جنائيًّا.
- الحلقة: مفصلان عجزيّان حرقفيّان (ناقلان للثقل؛ والرباط بين العظمي يعلّق العجز)، والارتفاق العاني (مفصلٌ غضروفيّ ثانويّ يلين تحت الريلاكسين في الحمل)، والرباطان العجزيّ الحدبي والعجزيّ الشوكي، اللذان يقاومان ميلَ النتوء العجزي أمامًا ويحوّلان الثلمتين الوركيّتين إلى الثقبتين الوركيّتين الكبرى والصغرى.
- الخلط بين مقترنات المدخل الثلاثة. فالحقيقي (~١١ سم) يبلغ الحافة العليا للارتفاق؛ والولادي (~١٠٫٥ سم) هو الأقصر والذي على الرأس أن يعبره، لكنه لا يُقاس في الحياة؛ والقطري (~١٢٫٥ سم) هو الوحيد الذي تبلغه الإصبع، ومنه يُقدَّر الولادي بطرح ١٫٥–٢ سم.
- افتراض أن المدخل أضيق أجزاء القناة. ليس كذلك: فأضيقُ قياسٍ في الحوض كلِّه هو القطر بين الشوكين (~١٠ سم) في الجوف الأوسط، ولهذا يقع تعثّر النزول عند مستوى الشوكين الإسكيّين في أغلب الأحيان.
- قراءة كسرٍ منزاح واحد في حلقة الحوض على أنه إصابةٌ معزولة. فالحلقة الجاسئة لا تنزاح في موضعٍ واحد فقط — ابحث عن الكسر الثاني، وتذكّر أن الانفكاك الخلفي (العجزي الحرقفي) هو النازف، وأن الحزام يُشدّ عند المدورين الكبيرين لا عند العُرفين الحرقفيّين.
امرأةٌ في المخاض تبلغ التوسّع التامّ، لكن بعد ساعتين من الدفع يبقى رأسُ الجنين محاذيًا للشوكين الإسكيّين ودرزُه السهميّ مستعرض. أيَّ قطرٍ يعجز الرأس عن تجاوزه، وما قيمتُه الطبيعية التقريبية؟
- الحوض حلٌّ وسط في المعضلة الولادية. والحافةُ تفصل حوضًا كبيرًا (كاذبًا) فوقها — وهو وظيفيًّا بطن — عن حوضٍ صغير (حقيقي) تحتها هو جوف الحوض الفعلي، وجدارُه الأمامي ٤ سم والخلفي ١٢ سم فيجعلان القناة منحنى (محور كاروس) لا أنبوبًا.
- الحافةُ تجري: النتوء العجزي ← الخطّ القوسي ← الخطّ المشطي ← عُرف العانة ← أعلى الارتفاق؛ والمخرجُ معيَّنٌ من القوس العاني والحدبتين الإسكيّتين والرباطين العجزيّين الحدبيّين والعصعص، ويطول حين ينثني العصعص خلفًا.
- الأقطار: المدخل — الحقيقي ~١١، والولادي ~١٠٫٥ (الأقصر والحاسم وغير القابل للقياس)، والقطري ~١٢٫٥ (الوحيد السريري)، والمستعرض ~١٣٫٥؛ والجوف الأوسط — بين الشوكين ~١٠، أضيقُ نقطةٍ ومرجعُ المحطّة؛ والمخرج — بين الحدبتين ~١١، والأمامي الخلفي ~١٢٫٥. مدخلٌ أوسع مستعرضًا + مخرجٌ أوسع أماميًّا خلفيًّا = دورانٌ إلزاميّ ٩٠ درجة.
- أربعةُ أنماط لكالدويل–مولوي (النسائيّ والذكريّ والأنثروبويديّ والمسطّح)؛ وزاويةٌ تحت عانية واسعة وحدبتان مقلوبتان خارجًا وثلمةٌ وركية واسعة تميّز الحوض الأنثوي (وهو أفضلُ مؤشّرٍ جنائيّ للجنس)؛ والحلقةُ يمسكها مفصلان عجزيّان حرقفيّان والارتفاق العاني (الليّن بالريلاكسين في الحمل) والرباطان العجزيّ الحدبي والعجزيّ الشوكي، اللذان يقاومان ميل النتوء أمامًا ويصنعان الثقبتين الوركيّتين الكبرى والصغرى.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the pelvic girdle, pelvic inlet and outlet, and pelvic measurements.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The bony pelvis, sexual differences, pelvic diameters and the obstetric significance of the pelvic cavity.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Bony framework of the pelvis; male and female pelvis compared; pelvic diameters.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The pelvic girdle, sacroiliac joints, sacrotuberous and sacrospinous ligaments.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — The pelvis: false and true pelvis, pelvic types, and clinical notes on pelvic fractures and labour.
- Caldwell WE, Moloy HC. Anatomical variations in the female pelvis and their effect in labor. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
