الخصية: عضوٌ بطنيّ يعيش خارج الجسم
كلُّ عضوٍ تقريبًا ستفحصه في حياتك يجلس قريبًا من الموضع الذي بُني فيه. إلا الخصية. فقد بدأت حياتها عاليًا على الجدار البطني الخلفي، إلى جانب الكلية النامية، ثم قطعت أطول رحلةٍ يقطعها عضوٌ بشريّ — هابطةً عبر جدار البطن، وعبر قناةٍ استعارتها، إلى خارج جوف الجسم كلّه. وما يجعلها جديرةً بفصلٍ كامل ليس الرحلة نفسها، بل ما رفض العضو أن يتركه خلفه: احتفظ بالشريان الذي وجده عند L2، واحتفظ بالأعصاب التي بلغته أول مرة، واحتفظ بالقنوات اللمفية التي صرّفته. تعلَّمِ الرحلةَ تستطعْ أن تتنبّأ إلى أين ينتشر سرطانه، ولماذا يُحسّ ألمُه عند السرّة، ولماذا تكون دوالي الحبل المنوي في الجهة اليسرى دائمًا تقريبًا.
صبيٌّ في الرابعة عشرة يُجلَب إلى قسم الطوارئ في الثانية بعد منتصف الليل. استيقظ من نومه على ألمٍ مفاجئ شديد، في بطنه — كما يقول — في أسفله وحول السرّة. تقيّأ مرتين. تكتب ورقة الفرز: ألمٌ بطني، يُشتبه بالتهاب معدةٍ وأمعاء، فينتظر. وبعد ساعة يطلب منه طبيبٌ، كأنما عرضًا، أن يستلقي ويُفحَص فحصًا كاملًا. الجهة اليسرى من الصفن (Scrotum) متورّمة شديدة الإيلام؛ والخصية أعلى من رفيقتها، مستلقيةٌ عرضًا لا طولًا؛ ومسحُ باطن الفخذ، الذي كان ينبغي أن يرفعها، لا يفعل شيئًا البتّة. يدخل غرفة العمليات بعد أربعين دقيقة، وتُنقَذ الخصية بفارق ساعةٍ ربما. وكلُّ ما كاد يكلّفه العضو تشريح: خصيةٌ تؤلم في البطن لأن أعصابها جاءت من هناك، ومنعكسٌ يخيب لأن قوسه يمرّ عبر L1 وL2، وترويةٌ طويلة نحيلة إلى حدٍّ تخنقها فيه لفّتان في ستّ ساعات.
النزول: عضوٌ هاجر
لا شيء في الخصية يستقيم قبل أن تعرف من أين بدأت. تتطوّر الخصية على الجدار البطني الخلفي، خلف الصفاق، عند مستوى الفقرة القطنية الثانية (L2) — ملاصقةً للكلية النامية. ومن هناك تُجذَب هبوطًا بالمُنزِل (Gubernaculum)، وهو حبلٌ من نسيجٍ متوسط هلاميّ يمتدّ من القطب السفلي للغدد التناسلية إلى الصفن المستقبلي؛ والمُنزِل لا يشدّ بقدر ما يمتنع عن النموّ، فيثبّت الخصية بينما يستطيل الجذع حولها. وأمام الخصية يندفع رتجٌ إصبعيّ من الصفاق يُسمّى النتوء الغِمدي (Processus vaginalis) هابطًا عبر جدار البطن، وهذا الانبعاج — لا الخصية — هو ما يشقّ الممرّ. تبلغ الخصية الحلقة الأربية العميقة نحو الشهر السابع، وتعبر القناة الأربية في أيام، وتستقرّ في الصفن نحو الشهر الثامن، ولهذا يتلازم الخداج والخصية غير النازلة. ثم ينطمس النتوء الغمدي عادةً على امتداده، فلا يبقى منه إلا طرفه القاصي كيسًا مصليًّا مغلقًا حول الخصية: الغِلالة الغمدية (Tunica vaginalis)، قطعةٌ صغيرة خاصّة من الصفاق هاجرت مع العضو. فإن أخفق في الانغلاق كانت العواقب متوقّعةً تمامًا — فالنتوء السالك فتقٌ أربيّ غير مباشر خِلقيّ، والسالك جزئيًّا يعطي قَيلةً مائية متّصلة تمتلئ نهارًا وتفرغ في الليل.
الأغلفة: جدار البطن، طبقةً بطبقة
لم تحفر الخصية نفقًا في جدار البطن؛ بل دفعته أمامها كيدٍ تدخل كومةً من القفازات. لأن الخصية النازلة حملت معها كُمًّا من كل طبقةٍ مرّت بها، فإن أغلفة الخصية والحبل تقابل طبقات جدار البطن الأمامي مقابلةً واحدًا لواحد، وهذه المقابلة أنجعُ ما يُحفَظ في المنطقة كلّها. فالجلد يصير جلدَ الصفن — رقيقًا متغضّنًا مصطبغًا مشعرًا، بغددٍ دهنية وبلا شحمٍ إطلاقًا. واللفافة السطحية تصير الداروس (Dartos): صفيحةً رقيقة من عضلٍ أملس (لا هيكليّ) ملتحمةً بلفافة كوليس (Colles)، تتقلّص في البرد فتُغضّن الصفن وتقلّل مساحته، وتكوّن الحاجز المتوسّط الذي يقسم الصفن إلى حجرتين — وهو سبب أن الخرّاج أو الورم الدموي في جهةٍ لا يعبر إلى الأخرى. وصِفاق المائلة الخارجية يصير اللفافة المنوية الخارجية (External spermatic fascia)، تُكتسَب عند الحلقة الأربية السطحية. والمائلة الداخلية تسهم بأليافٍ عضلية ولفافةٍ معًا فتعطي اللفافة والعضلة المشمّرة (Cremaster). واللفافة المستعرضة (Transversalis) تصير اللفافة المنوية الداخلية، تُكتسَب عند الحلقة الأربية العميقة. والصفاق نفسه يصير الغلالة الغمدية. ولاحظ الغائب: المستعرضة البطنية لا تسهم بشيء، لأن الخصية تمرّ تحت أليافها السفلية المتقوّسة. ولاحظ أيضًا النتيجة العملية — الصفن كيسٌ ذو طبقتين، له عضلته وحاجزه ولا شحم فيه، ولهذا يتورّم تورّمًا صارخًا، ويشفّ للضوء حين يمتلئ بسائلٍ رائق، ويلتئم التئامًا لافتًا.
ادفعْ قبضتك ببطءٍ في كومةٍ من أربعة أكياسٍ بلاستيكية رقيقة موضوعةٍ بعضها فوق بعض. لن تُحدِث ثقبًا؛ بل تحمل معك طبقةً من كل كيس، فتنتهي قبضتك ملفوفةً بأربعة أكمام بالترتيب نفسه الذي رُصّت به الأكياس. هذا هو نزول الخصية عبر جدار البطن، ولهذا لا يحتاج أحدٌ إلى حفظ قائمة: الأغلفة هي الجدار بترتيبه، تُقرأ من الخارج إلى الداخل — المائلة الخارجية تعطي اللفافة المنوية الخارجية، والمائلة الداخلية تعطي المشمّرة، واللفافة المستعرضة تعطي اللفافة المنوية الداخلية، والصفاق في قاع الكومة يعطي الغلالة الغمدية. فإذا سُئلتَ في أيّ طبقةٍ تقع بنيةٌ ما، فالجواب ببساطة: من أيّ طبقةٍ من جدار البطن جاءت؟
داخل الخصية
الخصية البالغة عضوٌ بيضويّ طوله نحو ٤–٥ سم، وعرضه ٢٫٥ سم، وعمقه ٣ سم، معلّقٌ في الصفن ومحوره الطولي مائلٌ قليلًا، والبربخ (Epididymis) على سطحه الخلفي الوحشي. وتحت الطبقة الحشوية من الغلالة الغمدية مباشرةً تقع الغلالة البيضاء (Tunica albuginea) — محفظةٌ ليفية كثيفة قاسية غير مطّاطة، وعدمُ مطّاطيّتها مهمّ مرّتين: فهو سبب أن الخصية إذا تورّمت آلمت إيلامًا مبرّحًا، وسبب أن الأورام تبقى محصورةً داخلها زمنًا طويلًا بدل أن تنفذ إلى جلد الصفن. وخلفًا تثخن الغلالة البيضاء وتبرز في العضو باسم مِنصَف الخصية (Mediastinum testis)، ومنه تدخل الأوعية والأعصاب والقنوات وتخرج. ومن المِنصَف تشعّ حواجز ليفية إلى الخارج تقسم الخصية إلى ٢٠٠–٣٠٠ فُصَيص إسفينيّ، في كلٍّ منها أنبوب إلى أربعة أنابيب منوية (Seminiferous tubules). وداخل تلك الأنابيب تجلس الخلايا الجنسية في كل مراحل نضجها، تسندها وترعاها خلايا سِرتولي (Sertoli) التي تبني أيضًا الحاجز الدموي الخصوي. وبين الأنابيب، في النسيج الخِلالي، تقع خلايا لايدِغ (Leydig) — النصف الصمّاوي من العضو، تنتج التستوستيرون تحت تأثير الهرمون المُلوتِن. ثم تتلاقى القنوات: تصبّ الأنابيب المنوية في الأنابيب المستقيمة، فتدخل شبكةً داخل المنصف تُسمّى شبكة الخصية (Rete testis)، ومنها تخرج ١٢–٢٠ قُنيّة صادرة (Efferent ductules) تخترق الغلالة البيضاء وتحمل النطاف إلى رأس البربخ.
البربخ والأسهر
البربخ قناةٌ واحدة ملتفّة بالغةُ الطول — نحو ستة أمتار محشوّة في بنيةٍ لا يتجاوز ارتفاعها بضعة سنتيمترات — منطبقةٌ على الحافة الخلفية للخصية. وله ثلاثة أجزاء: الرأس علوًا حيث تدخل القنيّات الصادرة، والجسم على السطح الخلفي الوحشي، والذيل سفلًا. ووظيفته مزدوجة يسهل بيانها: فالنطاف الخارجة من الخصية عديمةُ الحركة عقيمة، وفي أثناء عبورها البربخ — نحو أسبوعين — تكتسب الحركية والقدرة على الإلقاح. والذيل هو موضع التخزين الأساسي. وسريريًّا، البربخ هو حيث تستقرّ العدوى: فالتهاب البربخ والخصية أشيعُ بكثير من الانفتال فوق سنّ الخامسة والثلاثين تقريبًا، وتوضيعُ الإيلام في البربخ لا في الخصية كلّها تمييزٌ نافع، وإن كان غير قاطع. وعند الذيل تستقيم القناة ويثخن جدارها العضلي فتصير الأَسهَر (Vas deferens) — أنبوبًا صلبًا حبليًّا لا تخطئه الأصابع، يصعد على الجانب الإنسي للبربخ، ويدخل الحبل المنوي، ويمرّ في القناة الأربية، ويعبر حافة الحوض، ويعلو الحالبَ عبورًا («الماء تحت الجسر» عند الذكر أيضًا)، ثم يلتقي قناة الحويصل المنوي مكوّنًا القناة القاذفة، كما تفصّل مقالة البروستاتا والحويصلان المنويان.
الحبل المنوي: قاعدة الثلاثات
كلُّ ما يصل الخصية يسلك الطريق نفسه، وهو طريقٌ تستطيع أن تمسكه بين إصبعين. يبدأ الحبل المنوي عند الحلقة الأربية العميقة، ويعبر القناة الأربية، ويخرج عند الحلقة السطحية، وينتهي عند الحافة الخلفية للخصية. ومحتوياته تُحفَظ ثلاثاتٍ ثلاثات. ثلاثة شرايين: الشريان الخصوي من الأبهر البطني؛ والشريان المشمّري من الشرسوفي السفلي؛ وشريان الأسهر من المثاني السفلي — ترويةٌ ثلاثية بينها مفاغرات، ولهذا قد تنجو الخصية أحيانًا من ربط الشريان الخصوي في جراحة الفتق أو الدوالي. وثلاثة أعصاب: الفرع التناسلي من العصب التناسلي الفخذي (Genitofemoral، من L1–L2) الذي يغذّي المشمّرة وهو الذراع الحركية لمنعكس المشمّرة؛ وأليافٌ ودّية تسير على الشرايين من T10–T11؛ و — وهو الفخّ الامتحاني الكلاسيكي — العصب الحرقفي الأربي (Ilioinguinal)، وهو ليس داخل الحبل بل يجري عليه، إذ دخل القناة عبر جدارها الأمامي لا عبر الحلقة العميقة، ويغذّي جلد الصفن الأمامي، وهو العصب المعرَّض للأذى في رأب الفتق. وثلاث بنًى أخرى: الأسهر، والضفيرة المحلاقية (Pampiniform plexus)، واللمفاويّات. وثلاثة أغلفة، من الداخل إلى الخارج: اللفافة المنوية الداخلية، ثم اللفافة والعضلة المشمّرة، ثم اللفافة المنوية الخارجية. ويكمل الصورةَ زيادتان: بقايا النتوء الغمدي، ومقدارٌ متغيّر من نسيجٍ ضامّ رخو.
- تتطوّر الخصية خلف الصفاق على الجدار البطني الخلفي عند L2 إلى جانب الكلية، وتنزل موجَّهةً بالمُنزِل، مسبوقةً بالنتوء الغمدي، فتبلغ الصفن نحو الشهر الثامن.
- الأغلفة تحاكي جدار البطن واحدًا لواحد: الجلد ← جلد الصفن؛ واللفافة السطحية ← الداروس ولفافة كوليس؛ والمائلة الخارجية ← اللفافة المنوية الخارجية؛ والمائلة الداخلية ← المشمّرة؛ واللفافة المستعرضة ← اللفافة المنوية الداخلية؛ والصفاق ← الغلالة الغمدية. ولا تسهم المستعرضة البطنية بشيء.
- النتوء الغمدي السالك يعطي فتقًا أربيًّا غير مباشر خِلقيًّا أو قَيلةً مائية متّصلة؛ وبقيّتُه القاصية المنطمسة هي الغلالة الغمدية، كيسٌ مصليّ مغلق يمكن أن يتجمّع فيه سائلٌ أو دم.
- في الداخل: غلالةٌ بيضاء قاسية تثخن خلفًا كمنصف الخصية، و٢٠٠–٣٠٠ فُصَيص، في كلٍّ منها ١–٤ أنابيب منوية (خلايا سِرتولي والخلايا الجنسية)، وخلايا لايدِغ في النسيج الخِلالي تنتج التستوستيرون.
- مسار القنوات: الأنابيب المنوية ← الأنابيب المستقيمة ← شبكة الخصية ← ١٢–٢٠ قنيّة صادرة ← البربخ (رأسٌ وجسمٌ وذيل — نضجٌ وتخزين) ← الأسهر.
- الحبل المنوي ثلاثاتٍ — ٣ شرايين (الخصوي، المشمّري، شريان الأسهر)، و٣ أعصاب (الفرع التناسلي من التناسلي الفخذي، والأليافُ الودّية، والحرقفي الأربي الذي يجري على الحبل)، و٣ بنًى أخرى (الأسهر، الضفيرة المحلاقية، اللمفاويّات)، و٣ أغلفة.
الترويةُ التي تُثبِت الأصل
شريانُ العضو شهادةُ ميلاده: يخبرك أين كان العضو حين وجده الوعاء. ينشأ الشريان الخصوي مباشرةً من الأبهر البطني عند مستوى الفقرة القطنية الثانية (L2)، تحت الشريان الكلوي بقليل — منشأٌ يُبحَث مع سائر فروع الأبهر الحشوية المزدوجة في الأبهر البطني. ولا شيء في الصفن يفسّر منشأً بهذا العلوّ؛ لا يفسّره إلا علم الأجنّة. ثم ينزل كلُّ شريانٍ خلف الصفاق، فيعبر الحالب والأوعية الحرقفية الظاهرة، ويدخل الحلقة الأربية العميقة، ويقطع الحبل بطوله كلّه — وهو من أطول الشرايين قياسًا إلى حجم العضو الذي يغذّيه في الجسم كلّه. أما العود الوريدي فهناك تفترق الجهتان، وهناك يختبئ كثيرٌ من الطبّ السريري. تكوّن أوردة الخصية الضفيرةَ المحلاقية، التي تتكثّف في القناة الأربية إلى وريدٍ خصويّ واحد في كل جهة. فالوريد الخصوي الأيمن يصبّ في الوريد الأجوف السفلي بزاويةٍ حادّة مؤاتية. أما الأيسر فيفعل شيئًا مختلفًا تمامًا: يصبّ في الوريد الكلوي الأيسر، ويصبّ فيه بزاويةٍ قائمة. فثلاث حقائق تُثقِل الجهة اليسرى — وريدٌ أطول، ومصبٌّ قائم الزاوية غير مؤاتٍ ميكانيكيًّا، وكونُ الوريد الكلوي الأيسر نفسه مضطرًّا إلى المرور في الشوكة الضيّقة بين الأبهر والشريان المساريقي العلوي حيث قد ينضغط فيما يُسمّى ظاهرة كسّارة البندق (Nutcracker)، وهي مبحوثةٌ مع أوعية الكلية في الكليتان والحالبان. والنتيجة أن دوالي الحبل المنوي (Varicocele) — توسّع الضفيرة المحلاقية وتلوّيها — تقع في الجهة اليسرى في نحو ٨٥–٩٠٪ من الحالات.
دوالي الحبل المنوي اليسرى عند مراهقٍ أمرٌ شائع لا ينذر بشيءٍ عادةً. أما ظهورُ دوالٍ يسرى جديدة عند رجلٍ في الخمسين أو الستين فجملةٌ أخرى تمامًا — وخاصةً إن لم تنضغط ولم تفرغ حين يستلقي. فلأن الوريد الخصوي الأيسر يصبّ في الوريد الكلوي الأيسر، فإن سرطانة الخلايا الكلوية النامية على امتداد ذلك الوريد قد تسدّه فتحبس الضفيرة المحلاقية خلفه. فلا تكون الدوالي حينئذٍ داءً صفنيًّا أصلًا؛ بل هي الطرف المرئي من ورمٍ كلويّ، والفحص التالي الصحيح تصويرُ البطن لا الصفن. وهو الدرس نفسه الذي تعلّمه اللمفاويّات، بلغناه من الجهة الوريدية: الخصية عضوٌ خلف صفاقيّ حدث أن صار مجسوسًا، وهي تخبرك عمّا خلف الصفاق إن أحسنتَ الإصغاء.
نظامُ تبريدٍ من ثلاث قطع
تكوينُ النطاف يخيب عند حرارة الجسم المركزية. فبنيةُ الصفن كلُّها إذن منظّمُ حرارة، وله ثلاثة مكوّنات تعمل معًا لتُبقي الخصية أدنى من ٣٧ درجة بدرجتين إلى ثلاث. أولًا، الضفيرة المحلاقية مبادلٌ حراريّ معاكسُ التيار: فالدم الوريدي البارد العائد من الخصية يحيط بالشريان الخصوي الدافئ النازل إليها ويغلّفه، فتنتقل الحرارة من الشريان إلى الوريد وتُحمَل راجعةً إلى البطن قبل أن تبلغ العضو أصلًا — فيصل الدم الشرياني مبرَّدًا سلفًا. وثانيًا، الداروس، وهو عضلٌ أملس في اللفافة السطحية، يتقلّص في البرد فيُغضّن الصفن ويثخّنه ويقلّل سطحه المشعّ، ويرتخي في الحرّ فيتدلّى الجلد رخوًا أملس. وثالثًا، المشمّرة، وهي عضلٌ مخطّط مشتقّ من المائلة الداخلية، ترفع الخصية كلّها وتخفضها، فتقرّبها من جدار الجسم الدافئ في البرد وتدعها تنزل بعيدًا عن الجذع في الحرّ. وتتبع ذلك النتائج السريرية فورًا. فالدوالي تُغرِق الصفن بدمٍ وريديّ دافئ راكد وتُعطِّل المبادل، ولهذا كانت سببًا قابلًا للتصحيح من أسباب قلّة الخصوبة عند الرجل. والخصية غير النازلة تجلس في حرارة الجسم فتتأذّى تدريجيًّا، ولهذا يُجرى تثبيتُ الخصية (Orchidopexy) في الرضاعة بدل انتظار نزولٍ عفويّ. والمرضُ المُحمّ أو الحمّام الساخن أو الجلوس المطوّل قد يخفض تعداد النطاف مؤقتًا أسابيع، لأن تكوين النطاف يستغرق نحو أربعة وسبعين يومًا فيُسجَّل الأذى بعد ذهاب الحمّى بزمن.
التصريف اللمفي: الحقيقةُ التي تحسم كلّ شيء
إن حفظتَ جملةً واحدة من هذه المقالة فلتكن هذه. اللمفاويّات، كالشرايين، تتبع العضو راجعةً إلى حيث وُلِد. فالخصية إذن تصرف إلى العقد جانب الأبهر (Para-aortic / القطنية) عند مستوى L1–L2 — صاعدةً مع الأوعية الخصوية إلى ما خلف الصفاق، حيث بدأ العضو بالضبط — وهذه العقد، لا الأربية، هي التي تستقبل سرطانه. أما جلدُ الصفن فغلافٌ اكتُسِب في المقصد: يصرف إلى العقد الأربية السطحية، مع سائر جلد العِجان وأسفل البطن، وهو نمطٌ تبسطه مقالة لمفاويّات البطن. عضوان في كيسٍ واحد، وعالمان لمفيّان مختلفان تمام الاختلاف. والعواقب السريرية قاطعة. فالشابّ المصاب بورمٍ خصويّ يُرحَّل بتصوير مقطعيّ للبطن والحوض، لأن أول انتشارٍ عقديّ لديه كتلةٌ جانب الأبهر — قد تكبر أحيانًا حتى تسبّب ألم ظهرٍ أو كتلةً بطنية مجسوسة قبل أن يُذكَر الصفن أصلًا. والعقدُ الأربية المتضخّمة عند ذلك الرجل لا تمثّل الطريق الطبيعي لورمه، بل ينبغي أن تثير السؤال عن إصابة جلد الصفن أو عن جراحةٍ أربية سابقة غيّرت مسار اللمف. وبالعكس، فالسرطانة الحرشفية أو الآفة المخموجة في جلد الصفن تُقيَّم في الأُربية. ولهذا بالذات يُستأصَل الورم الخصويّ عبر شقٍّ أربيّ مع ربطٍ عالٍ للحبل، لا عبر الصفن أبدًا: فالشقّ عبر الصفن ينتهك الحقل اللمفي للجلد وقد يبذر الورم في حوضٍ عقديّ لم يكن له إليه سبيل.
التغذية العصبية، ولماذا يكون الألم في البطن
تأخذ الخصية تغذيتها الذاتية من القطعتين الشوكيتين T10–T11 عبر الضفيرتين الكلوية والأبهرية، وتسير الأليافُ نازلةً مع الشريان الخصوي. وتعود الأليافُ الحسّية الواردة بالطريق نفسه. فيتلقّى النخاع الشوكي ألمَ الخصية على القطع نفسها التي تغذّي الجلد والصفاق حول السرّة، فيفعل ما يفعله دائمًا بالوارد الحشوي: ينسب الألم إلى العنوان الجسديّ الأَلَف. ولهذا يُحوَّل ألمُ الخصية إلى ما حول السرّة وإلى الخاصرة — وهو سبب أن الخصية المنفتلة قد تتظاهر بألمٍ بطنيّ وقياء، وسببُ وجوب فحص الصفن لكل صبيٍّ يشكو ألمًا في أسفل البطن، وسببُ حدوث العكس أيضًا: فحصاةٌ حالبية تعبر عند حافة الحوض تُحوِّل الألم إلى الخصية والصفن، لأن الحالب يشارك تلك القطع نفسها. أما الصفن فجلدٌ في المقصد، ويأخذ أعصابًا جسدية تبعًا لذلك: ثلثُه الأمامي من العصب الحرقفي الأربي والفرع التناسلي من التناسلي الفخذي (L1–L2)، وثلثاه الخلفيان من الفروع العِجانية للعصب الفرجي (Pudendal، من S2–S4) والعصب الجلدي الخلفي للفخذ. ومنعكسُ المشمّرة يربط التشريح بعضه ببعض: فمسحُ جلد أعلى باطن الفخذ ينبّه العصب الحرقفي الأربي كذراعٍ واردة، والفرعَ التناسلي من التناسلي الفخذي كذراعٍ صادرة، فتتقلّص المشمّرة وترتفع الخصية — قوسٌ منعكسة كاملة عبر L1–L2، تُفقَد في الانفتال.
في الوضع الطبيعي تغطّي الغلالة الغمدية مقدّم الخصية وجانبيها، وتترك سطحها الخلفي عاريًا مثبَّتًا بجدار الصفن. وعند صبيٍّ من كل ثمانية تقريبًا تُحيط الغلالة بالخصية إحاطةً تامّة، مع البربخ وأسفل الحبل، فيتدلّى العضو حرًّا داخل الكيس كلسان الجرس داخل جرسه — تشوّه لسان الجرس (Bell-clapper)، وهو ثنائي الجانب، ولهذا تُثبَّت الجهة الأخرى في العملية نفسها. وخصيةٌ كهذه تستطيع أن تدور حول حبلها، وحين تفعل يكون التسلسل ميكانيكيًّا محضًا: تنسدّ الأوردة رقيقةُ الجدار أولًا، فتحتقن الخصية وتتورّم، ويرفع التورّمُ الضغطَ داخلها في غلالةٍ بيضاء غير مطّاطة، ثم يخيب الوارد الشرياني أخيرًا. والتظاهر ألمٌ مفاجئ شديد كثيرًا ما يوقظ المريض، مع غثيانٍ وقياء غالبًا، ومحوَّلٌ في أحيانٍ كثيرة إلى أسفل البطن؛ والخصية عاليةٌ مستعرضة، ومنعكس المشمّرة غائب، ورفعُ الخصية لا يخفّف الألم — علامة برين (Prehn) سلبية، على خلاف التهاب البربخ والخصية حيث يخفّفه الرفع غالبًا (علامةٌ نافعة، لا حاسمة أبدًا). ومعدّلات الإنقاذ تقارب ٩٠–١٠٠٪ خلال ستّ ساعات، وتنهار نحو الصفر بعد أربعٍ وعشرين. وهذا من التشخيصات القليلة التي لا يجوز أن يؤخّر التصويرُ فيها الجراحة: فالصبيّ ذو القصّة المقنعة يدخل غرفة العمليات للاستكشاف وفكّ الانفتال والتثبيت الثنائي. ولا يوجد فحصٌ تُبرِّر نتيجتُه الانتظار.
الصفن في العيادة
أربعة أسئلةٍ تفرز كلَّ كتلةٍ صفنية تقريبًا: أتستطيع أن تصل فوقها؟ أتشفّ للضوء؟ أهي منفصلة عن الخصية؟ أتتبدّل بالوضعية؟ القَيلة المائية (Hydrocele) سائلٌ داخل الغلالة الغمدية: تورّمٌ أملس متموّج غير مؤلم يشفّ للضوء، لا تُجسّ فيه الخصية منفصلةً لأن السائل يحيط بها، وتستطيع أن تصل بأصابعك فوقه — وهو الفارق الحاسم عن الفتق الأربي الصفني الذي ينزل من القناة الأربية فلا حدَّ علويًّا له تصل فوقه، وقد يكون ردودًا وقد تُسمع فيه أصوات أمعاء. والدوالي هي الضفيرة المحلاقية المتوسّعة، تُوصَف كلاسيكيًّا بـ«كيس الديدان»، منفصلةً عن الخصية، تسوء في الوقوف ومع مناورة فالسالفا، وتنضغط حين يستلقي المريض — وكما مرّ، فالتي لا تنضغط تستوجب تصوير الكلية. وكيسات البربخ والقَيلة المنوية تقع فوق الخصية وخلفها، منفصلةً عنها، وتشفّ للضوء. والتهاب البربخ والخصية يبدأ تدريجيًّا مع حمّى وعُسر بيلة، والإيلامُ يبدأ في البربخ، وكثيرًا ما تسبقه قصّةُ خمجٍ بولي أو عدوى منقولة جنسيًّا. والخصية غير النازلة (Cryptorchidism) إما غير مجسوسة وإما على خطّ النزول، ولها عاقبتان تدومان العمر: اضطرابُ تكوين النطاف، وازديادُ خطر أورام الخلايا الجنسية أضعافًا لا يلغيه تثبيتُ الخصية — وإن كان يجعلها قابلةً للفحص، وهو المقصود بذاته. وسرطان الخصية أشيعُ ورمٍ صلب خبيث عند الشباب بين الخامسة عشرة والخامسة والثلاثين تقريبًا: كتلةٌ غير مؤلمة صلبة وعرة ناشئةٌ من الخصية نفسها، لا تشفّ للضوء، وترحيلُها خلف صفاقيّ. وقطعُ الأسهر (Vasectomy) تشريحٌ في أحرف معناه — يُحدَّد الأسهر عبر شقٍّ صفنيّ صغير عاليًا في الصفن، فوق ذيل البربخ ودون الحلقة الأربية السطحية، حيث يكون سطحيًّا صلبًا سهل العزل عن أوعية الحبل؛ ولأن النطاف مخزونةٌ في المصبّ في ذيل البربخ والأمبولة، يبقى الرجل خصبًا أسابيع، ويجب تحليلُ سائلٍ منويّ بعد الإجراء قبل الاعتماد عليه وسيلةً للمنع. أما آلية الانتصاب فلا تُمَسّ، وهكذا يجب أن تكون: فهي تعود إلى جهازٍ وعائيّ وذاتيّ مختلف كلَّ الاختلاف، تبسطه مقالة القضيب وتشريح الانتصاب.
- الشريان الخصوي ينشأ من الأبهر البطني عند L2، تحت الشريان الكلوي بقليل — وهو أقوى دليلٍ منفرد على أصل العضو خلف الصفاقي.
- الوريد الخصوي الأيمن ← الأجوف السفلي بزاويةٍ حادّة؛ والأيسر ← الوريد الكلوي الأيسر بزاويةٍ قائمة. وريدٌ أطول + مصبٌّ قائم الزاوية + انضغاط كسّارة البندق = دوالٍ يسرى في ٨٥–٩٠٪.
- دوالٍ يسرى جديدة لا تنضغط عند رجلٍ متقدّم في السنّ قد تكون انسدادًا للوريد الكلوي الأيسر بسرطانة خلايا كلوية — صوِّر البطن.
- الضفيرة المحلاقية مبادلٌ حراريّ معاكس التيار؛ ومع الداروس والمشمّرة تُبقي الخصية أدنى من حرارة الجسم بدرجتين إلى ثلاث، وهو شرطٌ لتكوين النطاف.
- اللمف: الخصية ← العقد جانب الأبهر (القطنية) عند L1–L2؛ وجلدُ الصفن ← العقد الأربية السطحية. ومن هنا التصوير المقطعي للبطن في سرطان الخصية، وتقييمُ الأُربية في آفات جلد الصفن، والمسلكُ الأربيّ (لا الصفني أبدًا) في استئصال الخصية.
- الأعصاب: الخصية ودّيًّا من T10–T11 ← ألمٌ محوَّل إلى ما حول السرّة (وقد يتظاهر الانفتال بألمٍ بطني)؛ وجلد الصفن جسديّ — الثلث الأمامي من الحرقفي الأربي والتناسلي الفخذي (L1–L2)، والثلثان الخلفيان من الفرجي (S2–S4). ومنعكس المشمّرة = الحرقفي الأربي واردًا والتناسلي الفخذي صادرًا، L1–L2؛ وهو غائبٌ في الانفتال.
- الخلط بين الحقلين اللمفيّين. فالخصية تصرف إلى العقد جانب الأبهر، وجلدُ الصفن إلى العقد الأربية السطحية. وتوقّعُ عقدٍ أربية في سرطان الخصية — أو ترحيلُه بتخطيط صدى للصفن — قلبٌ للتشريح؛ والعملُ عبر الصفن قد يبذر الورم في حوضٍ عقديّ خاطئ.
- صرفُ ألمٍ في أسفل البطن عند مراهقٍ دون فحص الصفن. فوارداتُ الخصية تدخل عند T10–T11، فقد يتظاهر الانفتال بألمٍ حول السرّة وقياء ولا شيء آخر يُذكَر تلقائيًّا — فتُهدَر ساعاتُ النافذة الستّ في قاعة الانتظار.
- معاملةُ تورّمٍ صفنيّ كقَيلةٍ مائية دون التحقّق من إمكان الوصول فوقه. فإن تعذّر بلوغ الحدّ العلوي فالتورّم نازلٌ من القناة الأربية وهو فتقٌ حتى يثبت العكس — والفتقُ قد يختنق.
شابٌّ في الرابعة والعشرين يُكتشَف لديه تورّمٌ صلب غير مؤلم لا يشفّ للضوء ناشئٌ من جسم الخصية اليمنى. أيُّ مجموعةٍ من العقد اللمفية تُصاب أولًا بانتشار الورم، وما السبب التشريحي؟
- تتطوّر الخصية خلف الصفاق عند L2 إلى جانب الكلية وتنزل — موجَّهةً بالمُنزِل، مسبوقةً بالنتوء الغمدي — عبر القناة الأربية إلى الصفن في الشهر الثامن، محتفظةً بشريانها وأعصابها ولمفاويّاتها الأصلية طوال الطريق.
- وأغلفتها جدارُ البطن طبقةً بطبقة (الجلد ← جلد الصفن، واللفافة السطحية ← الداروس، والمائلة الخارجية ← اللفافة المنوية الخارجية، والمائلة الداخلية ← المشمّرة، واللفافة المستعرضة ← اللفافة المنوية الداخلية، والصفاق ← الغلالة الغمدية)، والحبل المنوي يحمل ثلاثة شرايين وثلاثة أعصاب وثلاث بنًى أخرى وثلاثة أغلفة.
- يغادر الشريان الخصوي الأبهر عند L2؛ ويلتقي الوريد الخصوي الأيمن الأجوفَ بزاويةٍ حادّة بينما يلتقي الأيسر الوريدَ الكلوي الأيسر بزاويةٍ قائمة — وهو سبب يسارية الدوالي، وسبب أن دوالٍ يسرى جديدة لا تنضغط تستوجب تصويرًا بحثًا عن ورمٍ كلويّ. والضفيرة المحلاقية والداروس والمشمّرة تُبقي الخصية أبرد من الجسم بدرجتين إلى ثلاث.
- الخصية ← العقد جانب الأبهر، وجلد الصفن ← العقد الأربية السطحية؛ والتغذية من T10–T11 تُحوِّل ألم الخصية إلى السرّة. ومن هنا التصوير المقطعي للبطن لترحيل سرطان الخصية، والمسلك الأربيّ في استئصالها، ووجوبُ فحص صفن كلّ صبيٍّ يشكو ألمًا بطنيًّا — لأن الانفتال، بخصيته العالية المستعرضة ومنعكسه المشمّري الغائب، له نافذةٌ من ستّ ساعات.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the testis, epididymis and spermatic cord; descent of the testis.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — Scrotum, testes and epididymides; coverings of the spermatic cord; varicocele and hydrocele.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Testis, epididymis and ductus deferens; arteries and veins of the testis; lymphatic drainage of the male genitalia.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The scrotum and its contents; the processus vaginalis and its remnants.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Testicular torsion, cryptorchidism, hydrocele and the cremasteric reflex.
- TeachMeAnatomy — The Testes and Epididymis; The Scrotum; The Spermatic Cord.
