المثانة: عضلةٌ تنتظر
تكاد كلُّ عضلةٍ في الجسم توجد لتحرّك شيئًا، وتؤدّي عملها في ثوانٍ. أما المثانة (Bladder) فمبنيّةٌ للمهمّة المعاكسة: أن لا تفعل شيئًا، وأن تُتقِن ذلك ساعاتٍ طوالًا. تقبل نصف لترٍ من السائل يصلها قطرةً قطرة فلا يكاد ضغطها يرتفع، ثم — في اللحظة التي يختارها صاحبها، وفي المكان الذي يختاره — تنقبض كصفيحةٍ واحدة فتُفرِغ نفسها إفراغًا تامًّا في أقلّ من دقيقة. خزنٌ بضغطٍ منخفض، وتفريغٌ عند الأمر، وسلَسٌ محفوظٌ بينهما: ثلاثة مطالب تتجاذب في اتّجاهاتٍ مختلفة، يلبّيها عضوٌ أجوف واحد، ومصرّتاه (Sphincters)، وشبكةُ توصيلٍ تمتدّ من النخاع العجزي إلى جذع الدماغ وتعود. إنه إنجازٌ هندسيّ لا ننتبه إليه إلا حين يتعطّل.
رجلٌ في الثانية والسبعين يحمله ابنه إلى قسم الإسعاف في الثانية بعد منتصف الليل. لم يتبوّل منذ عصر اليوم السابق، وهو في كربٍ يشقّ على الناظر: لا يستقرّ، يتصبّب عرقًا، لا يقوى على الجلوس ولا على الاستلقاء مبسوطًا، ولا يقول إلا إنه يحتاج أن يتبوّل ولا يستطيع. وبطنه يروي القصّة قبل أيّ فحص. فتحت السرّة انتباجٌ أملسُ مستدير يرتفع من الحوض في الخطّ الأوسط؛ أخمصُ بالقرع، مؤلمٌ عند الجسّ، ولا تستطيع اليد الفاحصة أن تنزل تحته — إذ لا حافّة سفلى له، لأن الكتلة لم تبدأ في البطن أصلًا. تُمرَّر قثطرة، فينزح في الدقائق التالية تسعمئة ملّيلتر. ويفارقه الألم قبل أن يمتلئ الكيس نصفه، فيعتذر عن الإزعاج. لم يكن في البطن علّة. كلُّ ما في الأمر أن عضوًا يسكن عادةً داخل الحوض العظمي كلَّه قد اضطُرّ أن يتسلّق خارجًا منه، وكانت كلُّ علامةٍ سريرية هي تشريحَ ذلك التسلّق.
شكل الكيس فارغًا، وشكله ممتلئًا
لا شكلَ ثابتًا للمثانة؛ بل شكلان، والفرقُ بينهما فرقٌ سريريّ. المثانة عند البالغ إذا كانت فارغة تقع كلُّها داخل الحوض الصغير خلف عظمَي العانة، وشكلُها رباعيّ السطوح (Tetrahedral) — هرمٌ ذو أربعة أوجه مُضجَع على جنبه. وأجزاؤها مسمّاةٌ على هذا الوصف. فالقمّة (Apex) تشير إلى الأمام، تجلس خلف الحافة العليا لارتفاق العانة مباشرة، ومنها يصعد حبلٌ ليفيّ على جدار البطن الأمامي إلى السرّة: هو الرباط السرّي المتوسط (Median umbilical ligament)، بقيّةُ الأوراخ (Urachus) المطموسة التي كانت تصل مثانة الجنين بالسُّقاء (Allantois). والقاع (Fundus) أو القاعدة هو السطح الخلفي المثلّث المتّجه إلى الخلف والأسفل. وبين القمّة والقاع يقع الجسم (Body)، وهناك سطحان سفليّان وحشيّان (Inferolateral) يستندان إلى الرافعة الشرجية (Levator ani) والسدادية الباطنة في كلّ جهة. وأخيرًا، والأهمّ، فإن أخفض نقطةٍ وأكثرها ثباتًا حيث يلتقي الجسم والقاع والسطحان السفليّان الوحشيّان هي العنق (Neck)، وهو متّصلٌ بالإحليل (Urethra). والعنقُ هو الجزء الوحيد الذي لا يكاد يتحرّك: يثبّته إلى العانة الرباطان البروستاتيّان العانيّان (Puboprostatic) عند الذكر، والرباطان المثانيّان العانيّان (Pubovesical) عند الأنثى، وهذا الثبات هو ما يتيح لسائر العضو أن يتمدّد حوله.
وحين تمتلئ لا تنتفخ المثانة في مكانها فحسب. بل ترتفع خارجةً من الحوض إلى البطن فتصير بيضويّة، وهي في صعودها تقشر الصفاق (Peritoneum) إلى الأعلى عن ظهر جدار البطن الأمامي — ينفصل الغشاء كما ينفصل ورق الجدران عن رطوبةٍ صاعدة. والنتيجة واحدةٌ من أنفع الحقائق في الطبّ الإسعافي: أن المثانة المنتفخة تلامس جدار البطن الأمامي مباشرةً فوق العانة، بلا صفاقٍ ولا عروة معًى بينهما. فإبرةٌ أو مِبزَل يُمرَّر في الخطّ الأوسط فوق الارتفاق مباشرةً إلى مثانةٍ ممتلئة يدخلها من خارج الصفاق (Extraperitoneally)، دون أن يعبر الجوف الصفاقي قطّ. تلك هي الرخصة التشريحية للبزل فوق العاني وللقثطرة فوق العانية — وهي نفسها سببُ أن كلا الإجراءين غير آمنٍ والمثانةُ فارغة، لأن انعكاس الصفاق والأمعاء يكونان قد عادا فهبطا فوق الموضع. أما عند الرضيع والطفل الصغير فالحوض ضحل والمثانة عضوٌ بطنيّ حتى وهي فارغة، ولهذا تُجَسّ مثانة الطفل ويسهل بزلها على نحوٍ لا يتيسّر عند البالغ.
المثلث المثاني: نسيجٌ آخر يلبس جلدًا آخر
افتحِ المثانة فسطحُها الداخلي ليس متجانسًا. فجُلُّ الداخل مطويٌّ ثنياتٍ خشنة — التغضّنات (Rugae) — تنبسط مع الامتلاء كما تختفي ثنياتُ الكيس الورقي حين يُفتَح. لكنْ على القاعدة تبقى منطقةٌ مثلّثة ملساءَ تمام الملاسة عند كلّ درجةٍ من الامتلاء: هي المثلث المثاني (Trigone). زواياه الثلاث فتحتا الحالبين (Ureteric orifices) خلفًا، وفتحةُ الإحليل الباطنة (Internal urethral orifice) عند عنق المثانة أمامًا، وتجري بين فتحتَي الحالبين ثنيةٌ مستعرضة منخفضة هي الحرف بين الحالبين (Interureteric ridge)، وهي المَعلَم الذي يتبعه منظِّرُ المثانة ليجدهما. والمثلث أملسُ لسببٍ جنينيّ: فبينما سائرُ المثانة أديمٌ باطن (Endodermal) مشتقّ من الجزء المثاني للجيب البولي التناسلي، فإن المثلث أديمٌ متوسط (Mesodermal) — تكوّن من النهايات الذنبية الممتصّة للقناتين الوسيطتين الكلويتين (قناتَي وولف Mesonephric/Wolffian) حين اندمجتا في الجدار الخلفي وسُحِب الحالبان معهما. أصلٌ مختلف، ومخاطيةٌ مختلفة، وسلوكٌ مختلف. وهو أيضًا، وبفارقٍ كبير، أشدُّ أجزاء المثانة حساسيّةً، وأغزرُها نهاياتٍ حسّية. وهذه الحقيقة وحدها تفسّر كثيرًا من طبّ المسالك اليومي: فالحرقة والإلحاح البولي وعُسر التبوّل المؤلم في التهاب المثانة أعراضٌ مثلّثية، وبالونُ القثطرة إذا استقرّ على المثلث ولّد رغبةً دائمة مُضنية في التبوّل لا يستطيع المريض أن يُريحها.
كيف يدخل الحالبان — ولماذا يهمّ ذلك
لا صِمامَ في نهاية الحالب. بل هناك ما هو أفضل: زاوية. الحالبان، بعد أن ينزلا من الكليتين على المسار المبسوط في مقالة الكليتان والحالبان، يبلغان المثانة عند زاويتَي القاعدة الخلفيّتين الوحشيّتين، ولا ينفتحان عبر الجدار ببساطة. بل يجري كلٌّ منهما مائلًا (Obliquely) داخل الجدار العضلي سنتيمترًا إلى سنتيمترين قبل أن ينفتح في الجوف، فيبقى طولٌ من الحالب محشورًا داخل جدار المثانة نفسه. وهذا الترتيب صمامٌ رفرفيّ فيزيولوجي (Flap-valve). فكلّما امتلأت المثانة ضغط الضغطُ داخلها سقفَ هذا النفق داخل الجداري على أرضه فأطبق الحالب مسطَّحًا؛ وكلّما اشتدّ انقباض المثانة أثناء التبوّل ازداد إحكامُ إغلاق تلك القطعة. فيمكن للبول أن يُضَخّ إلى الداخل بتمعّج الحالب، ولا يمكن أن يُدفَع راجعًا إلى الخارج. ولا وجود لمصرّةٍ عضلية البتّة — فالكفاءة هندسيّةٌ خالصة. فإذا كان النفق قصيرًا أو مستقيمًا أكثر ممّا ينبغي خِلقيًّا، كما عند بعض الأطفال، فشل الصمام: فيندفع البول صاعدًا في الحالب مع كلّ تبوّل. ذلك هو الجزر المثاني الحالبي (Vesicoureteric reflux)، وخطرُه أنه يحمل بولَ المثانة الملوَّث إلى حوض الكلية، فيصير التهابُ مثانةٍ بسيط التهابَ حويضةٍ وكلية، ويصير مع تكرار السنين اعتلالَ كلية جزريًّا وكلًى متندّبة. ولهذا يُستقصى الطفلُ الصغير الذي ثبتت عنده عدوى بوليّة استقصاءً أشدّ جدّيةً بكثير من بالغٍ يشكو الشكوى نفسها.
تخيّل فتحة البريد ذات الرفرف في بابٍ قديم. لا قفل عليها ولا مزلاج، ومع ذلك لا تفتحها الريحُ من الداخل قطّ، لأن الرفرف يُفتَح في اتّجاهٍ واحد وضغطُ الهواء خلفه يكبسه على إطاره. ادفعْ رسالةً من الخارج فتمرّ بيسر. وحاولْ أن تدفع واحدةً إلى الخارج فيزداد الرفرف إحكامًا كلّما زدتَ دفعًا. والحالبُ داخل الجداري هو ذلك الرفرف بعينه، مصنوعًا من جدار المثانة ذاته: فكلّما امتلأت المثانة واشتدّ توتّرها ازداد النفق انسدادًا، فيكون الصمام أقوى ما يكون في اللحظة التي يبلغ فيها الضغطُ الدافع للجزر ذروته. اقصُرِ النفق — واجعلِ الرفرف عموديًّا على الباب بدل أن يكون ملتصقًا به — يتوقّف الترتيب كلُّه عن العمل. ذلك هو الجزر المثاني الحالبي في جملةٍ واحدة.
العضلة الدافعة، والمصرّتان
الطبقةُ العضلية للمثانة هي العضلة الدافعة (Detrusor) — عضلٌ أملس مرتّبٌ في ثلاث طبقاتٍ غير واضحة الحدود، طوليّةٌ داخلية وأخرى خارجية بينهما دائرية، تتشابك أليافُها تشابكًا حرًّا حتى لا يمكن فصل الطبقات بالتشريح حقًّا. وهذا الترتيب هو المقصود. فالعضلة الدافعة ليست أشرطةً تشدّ في اتّجاهٍ واحد؛ بل شبكةٌ تنقبض كقشرةٍ كرويّة واحدة، فيرتفع الضغط في كلّ مكانٍ دفعةً واحدة وتُفرَغ المثانة إفراغًا تامًّا بدل أن يُحتبَس البول في زاوية. وهذه الشبكة نفسها بالغة المطاوعة (Compliance) أثناء الامتلاء، فالارتخاءُ الاستقبالي يتيح تجمّع بضع مئاتٍ من الملّيلترات دون ارتفاعٍ يُذكَر في الضغط داخل المثانة — وهي الخاصّة التي تقوم عليها وظيفةُ الخزن منخفض الضغط كلُّها، والخاصّة التي تُفقَد في مثانةٍ متليّفة أو مزمنة الانسداد. وعند العنق تُعاد أليافُ العضلة الدافعة ترتيبًا في طوقٍ دائريّ حول فتحة الإحليل الباطنة: هي المصرّة الإحليلية الباطنة (Internal urethral sphincter). وهي عند الذكر مصرّةٌ حقيقية تامّة التكوّن من عضلٍ أملس، ووظيفتها الثانية تفسّر ضخامتها — إذ تنغلق بإحكامٍ أثناء القذف حتى لا يمرّ المنيّ راجعًا إلى المثانة، ولهذا يسبّب أذاها أو أذى تغذيتها الودّية قذفًا راجعًا (Retrograde ejaculation) بعد جراحة البروستاتا. أما عند الأنثى فهي أقلّ تطوّرًا بكثير، لا تكاد تزيد على تثخّنٍ وظيفي؛ ولذلك يعتمد سلَسُها أكثر على المصرّة الإحليلية الظاهرة المخطّطة في الجيب العجاني العميق، وعلى إسناد قاع الحوض من تحت.
الجيران
علاقاتُ العضو هي قائمةُ اختلاطاته المحتملة. في الجنسين معًا، أمام المثانة وخلف عظمَي العانة، يقع الحيّز خلف العاني (Retropubic space) أو حيّز ريتزيوس (Retzius)، وهو وسادةٌ من شحمٍ رخو ونسيجٍ خلوي غنيّ بالأوردة لا صفاق فيه — وهو المستوى الذي يفتحه الجرّاح ليبلغ عنق المثانة والبروستاتا من الأمام، والمستوى الذي ينزف فيه ويتسرّب تمزّقُ المثانة خارج الصفاقي. وتستند السطوح السفلية الوحشية أسفلَ ووحشيًّا إلى الرافعة الشرجية. وعند الذكر يتعلّق القاع خلفًا بالحويصلين المنويّين (Seminal vesicles) والجزأين النهائيّين من الأسهرين (Vasa deferentia)، ومن ورائهما بالمستقيم، ويفصل أعلاه عنه الجيبُ المستقيمي المثاني (Rectovesical pouch) الصفاقي؛ ويجلس عنق المثانة مباشرةً على قاعدة البروستاتا (Prostate) الموصوفة في مقالة البروستاتا والحويصلان المنويّان، وتضخّمُ تلك الغدّة تحته هو ما يسدّ مخرج مثانة الرجل المسنّ. أما عند الأنثى فلا بروستاتا: يستقرّ العنق على قاع الحوض والإحليل قصير. وخلف مثانة الأنثى يقع الرحم والمهبل، وبينها وبين الرحم من الأعلى الجيبُ المثاني الرحمي (Vesicouterine pouch) — لكنْ تحت ذلك الجيب تستقرّ قاعدةُ المثانة مباشرةً على الجدار الأمامي للمهبل بلا صفاقٍ بينهما. وهذا التماسّ العاري من أكثر العلاقات أثرًا في حوض المرأة. فهو سببُ أن يُتيح جدارٌ مهبليّ أماميّ واهن للمثانة أن تنتبج نازلةً في المهبل كقيلةٍ مثانية (Cystocele)؛ وسببُ أن يستطيع المخاضُ المتعسّر أن ينخر النسيج بينهما فيخلّف ناسورًا مثانيًّا مهبليًّا؛ وسببُ وجوب ردّ المثانة إلى الأسفل عن المهبل وعنق الرحم كخطوةٍ أولى في استئصال الرحم أو العملية القيصرية.
الدم داخلًا وخارجًا، وإلى أين يسافر السرطان
التغذية الشريانية من الشعبة الأمامية للشريان الحرقفي الباطن، المبسوطة في مقالة الشريان الحرقفي الباطن: الشرايين المثانية العلوية (Superior vesical) للجزء العلوي، والشريان المثاني السفلي (Inferior vesical) للقاع والعنق عند الذكر (ويأتي ما يقابله عند الأنثى غالبًا من الشريان المهبلي)، مع فريعاتٍ صغيرة من الشريان السدادي والشريان المستقيمي الأوسط. وثمّة تفصيلٌ يستحقّ التثبيت لكثرة السؤال عنه: أن الشريان المثاني العلوي ليس إلا القطعةَ القريبة السالكة من الشريان السرّي (Umbilical artery) الجنيني. فبعد الموضع الذي تغادره فيه الفروع المثانية ينطمس الوعاء ويستمرّ رباطًا سرّيًّا إنسيًّا (Medial umbilical ligament) في الطيّة المسمّاة باسمه — وهو مَعلَمٌ مهمّ لجرّاح التنظير، وبنيةٌ مغايرة تمامًا للرباط السرّي المتوسط الصاعد من قمّة المثانة. أما التصريف الوريدي فلا يتبع الشرايين. بل تكوّن الأوردةُ ضفيرةً وريدية مثانية غنيّة (Vesical venous plexus) على السطحين السفليّين الوحشيّين وحول العنق، تصبّ في الوريدين الحرقفيّين الباطنين. ويهمّ من اتّصالاتها اثنان: فهي أمامًا وأسفلَ متّصلة بالضفيرة الوريدية البروستاتية عند الذكر، وخلفًا تتّصل بالضفيرة الوريدية الفقرية الباطنة (ضفيرة باتسون Batson) — وهي شبكةٌ عديمة الصمامات تتيح طريقًا مباشرًا تنتقل به نقائلُ سرطان البروستاتا والمثانة إلى الفقرات وعظام الحوض دون أن تمرّ بالرئتين أصلًا. والتصريفُ اللمفي أساسًا إلى العقد الحرقفية الظاهرة والباطنة (External and internal iliac)، مع أوعيةٍ من العنق تبلغ المجموعتين العجزية والحرقفية المشتركة، ومنها إلى السلسلة جانب الأبهرية.
التوصيل العصبي: الخزن والتفريغ والمفتاح بينهما
جهازان ذاتيّان بوظيفتين متضادّتين، وعصبٌ جسديّ واحد له الصوت الحاسم. التغذية نظيرة الودّية (Parasympathetic) من الأعصاب الأحشائية الحوضية (Pelvic splanchnic) من S2 وS3 وS4، تجري عبر الضفيرة الخثلية (Hypogastric plexus) السفلية الموصوفة في مقالة أعصاب الحوض الذاتية. وهذه هي الأعصاب المحرّكة للتبوّل: تقبض العضلة الدافعة وترخي المصرّة الباطنة، وبدونها لا تستطيع المثانة أن تُفرَغ. أما التغذية الودّية (Sympathetic) فتنشأ من L1 وL2 وتبلغ المثانة عبر الضفائر الخثلية، وتفعل العكس: ترخي العضلة الدافعة وتغلق المصرّة الباطنة، فدورها الخزنُ، ومنعُ القذف الراجع عند الذكر. والتغذية الجسدية هي العصب الفرجي (Pudendal nerve) من S2–S4، وهو يتحكّم بالمصرّة الإحليلية الظاهرة المخطّطة، وهو الجزء الوحيد من المنظومة كلّها الخاضع للإرادة — العصبُ الذي يتيح للبالغ أن يؤجّل مثانةً ممتلئة طوال اجتماع. وينقسم الحسّ على الخطوط نفسها. فإدراكُ الامتلاء المعتاد يعود مع الألياف نظيرة الودّية إلى S2–S4، وكذلك الألمُ من عنق المثانة والمثلث؛ أما الألم من السطح العلوي، وهو الجزء المغطّى بالصفاق، فيسير مع الألياف الودّية إلى T11–L2، ولهذا يُحوَّل ألمُ المثانة إلى ما فوق العانة، وأحيانًا إلى ذروة القضيب أو الأربية أو الفخذ الإنسيّ.
أما منعكسُ التبوّل (Micturition reflex) نفسه فيمكن بسطُه في أسطر. فمع امتلاء المثانة تتزايد استثارةُ مستقبلات الشدّ في جدار العضلة الدافعة، وتسير أليافُها الواردة مع الأعصاب الأحشائية الحوضية إلى S2–S4. وعند الرضيع تُغلَق الحلقة هناك: فيجيب النخاعُ العجزي بصادرٍ نظير ودّي، فتنقبض العضلة الدافعة وترتخي المصرّتان وتُفرَغ المثانة — منعكسٌ نخاعيّ خالص، وهو سببُ ألّا سلَسَ عند الرضّع. أما عند البالغ فالحلقة أطول، لأن الوارد يُنقَل أيضًا صاعدًا إلى مركز التبوّل الجسري (Pontine micturition centre) في جذع الدماغ، وهو نفسه تحت سيطرةٍ مثبِّطة من القشرة الجبهية. فالقشرة، وقد أُعلِمت أن المثانة تمتلئ، تُمسِك المنعكس: يُبقي الصادرُ الودّي العضلةَ الدافعة ساكنةً والمصرّةَ الباطنة مغلقة، ويُبقي العصبُ الفرجي المصرّةَ الظاهرة منقبضةً إراديًّا. وحين يصلح الوقت ويصلح المكان ترفع القشرةُ تثبيطها، وينسّق المركز الجسري التحوّل، فترتخي المصرّة الظاهرة وقاع الحوض أوّلًا، ثم لا تنقبض العضلة الدافعة كوحدةٍ واحدة إلا بعد ذلك — والحدثان متزامنان بحيث ينفتح المخرج قبل أن تبدأ المضخّة. وهذا التزامنُ هو ما يُدمَّر في إصابة النخاع الشوكي فوق العجزية، حيث تنقبض العضلة الدافعة والمصرّة إحداهما ضدّ الأخرى (خلل التآزر بين الدافعة والمصرّة) فتُفرَغ المثانة إفراغًا رديئًا وبضغطٍ عالٍ خطر.
تكاد كلُّ حقيقةٍ سريرية عن المثانة تتفرّع عن جملةٍ واحدة: المثلث أديمٌ متوسط وسائرُ المثانة أديمٌ باطن. فلأنه نسيجٌ مختلف كانت له مخاطيةٌ مختلفة لا تتغضّن قطّ، فيبقى أملسَ عند كلّ حجم، وهو المَعلَم المسطّح الذي يهتدي به منظار المثانة. ولأنه أغزرُ تعصيبًا من أيّ موضعٍ آخر، فهو حيث تُحسّ فعلًا حرقةُ عدوى السبيل البولي وإلحاحُها، وحيث يولّد بالونُ القثطرة إلحاحًا لا يرحم. ولأنه أكثر مناطق المثانة ملازمةً للبول الراكد على القاعدة، فهو أشيعُ مواضع سرطانة الخلايا الانتقالية — ولهذا تدفع البِيلة الدموية غير المؤلمة عند مدخّنٍ طبيبَ المسالك إلى النظر أوّلًا في المثلث وفتحتَي الحالبين. خطٌّ جنينيّ واحد مرسومٌ على أرض عضو، وتتبعه ثلاث نتائج سريرية مختلفة.
عُدْ إلى الرجل في المشهد. الاحتباسُ البولي الحادّ عند الرجل المسنّ سببُه عادةً انسدادُ المخرج بضخامةٍ بروستاتية سليمة، وعلاماتُه السريرية تشريحٌ خالص. فالانتباج في الخطّ الأوسط، لأن المثانة تصعد في الخطّ الأوسط؛ وهو أملسُ مستدير، لأنه حشًى منتفخ لا كتلة؛ وأخمصُ بالقرع، لأنه مملوءٌ سائلًا؛ ومؤلمٌ عند الجسّ؛ ولا يستطيع الفاحص أن يُدخِل يده تحته، لأن حدَّه السفلي داخل الحوض العظمي. وتلك العلامةُ الأخيرة هي التي تفصل المثانة المنتفخة عن كيسةٍ مبيضية أو أيّ كتلةٍ بطنية أخرى، وهي أثمنُ من أيّ استقصاءٍ منفرد. والعلاجُ التصريف، فإن تعذّر تمرير قثطرة إحليلية — لممرٍّ كاذب أو تضيّقٍ أو بروستاتا ضخمة — فالبديل قثطرةٌ فوق عانية تُوضَع في الخطّ الأوسط على نحو عرضِ إصبعين فوق الارتفاق، مائلةً قليلًا إلى الأسفل، وهي آمنةٌ لسببٍ واحد لا غير: أن مثانةً منتفخة إلى هذا الحدّ تكون قد قشرت الصفاق إلى الأعلى واستلقت على جدار البطن. ويتبع مضادُّ الاستطباب المطلق التشريحَ نفسه: لا تحاولها أبدًا ما لم تكن المثانة منتفخةً جسًّا أو بالأمواج فوق الصوتية، وإلا مرّ المِبزَل عبر الصفاق والأمعاء بدلًا منها.
- الأجزاء: القمّة (خلف الحافة العليا لارتفاق العانة، تصلها بالسرّة الرباطُ السرّي المتوسط، بقيّةُ الأوراخ)، والجسم، والقاع أو القاعدة (مثلّثة خلفية)، والعنق (أخفضُها وأثبتُها، يثبّته الرباطان البروستاتيّان العانيّان عند الذكر والمثانيّان العانيّان عند الأنثى)، وسطحان سفليّان وحشيّان.
- فارغةً تكون رباعية السطوح وكلُّها داخل الحوض؛ وممتلئةً تصير بيضويّة وترتفع إلى البطن قاشرةً الصفاق عن جدار البطن الأمامي — ولهذا لا يكون الدخول فوق العاني خارج الصفاق إلا والمثانةُ منتفخة.
- المثلث المثاني بين فتحتَي الحالبين وفتحة الإحليل الباطنة، وبين فتحتَي الحالبين الحرفُ بين الحالبين. وهو أملسُ عند كلّ حجم لأنه أديمٌ متوسط (من القناتين الوسيطتين الممتصّتين) بخلاف بقيّة المثانة الأديمية الباطنة — وهو أشدّ المناطق حساسيّة.
- يجري كلُّ حالبٍ مائلًا داخل جدار المثانة ١–٢ سم: صمامٌ رفرفيّ فيزيولوجي يغلقه الضغطُ المتصاعد داخل المثانة، بلا مصرّةٍ عضلية. وفشلُ هذه الآلية هو الجزر المثاني الحالبي، طريقُ التهاب المثانة إلى التهاب الحويضة والكلية والتندّب الكلوي عند الأطفال.
- العضلة الدافعة عضلٌ أملس متشابك في ثلاث طبقاتٍ غير واضحة الحدود تنقبض كقشرةٍ واحدة؛ وعند العنق تكوّن المصرّة الإحليلية الباطنة — مصرّةٌ حقيقية عند الذكر تنغلق أثناء القذف لمنع الجريان الراجع، وأقلُّ تطوّرًا بكثير عند الأنثى.
- العلاقات: عند الذكر — المستقيم والحويصلان المنويّان والأسهران خلفًا (والجيب المستقيمي المثاني فوقًا)، والبروستاتا أسفلَ. وعند الأنثى — الرحم والمهبل خلفًا (والجيب المثاني الرحمي فوقًا)، والقاعدةُ مستقرّةٌ مباشرةً على الجدار الأمامي للمهبل. وفي الجنسين حيّزُ ريتزيوس خلف العاني أمامًا.
- الشرايين: المثانية العلوية والسفلية من الشعبة الأمامية للحرقفي الباطن (مع مشاركةٍ من المهبلي أو المستقيمي الأوسط)؛ والمثاني العلوي هو القطعة القريبة السالكة من الشريان السرّي، الذي يستمرّ بعيدًا رباطًا سرّيًّا إنسيًّا.
- الأوردة: الضفيرة الوريدية المثانية تصبّ في الوريدين الحرقفيّين الباطنين، وتتّصل بالضفيرة البروستاتية وبالضفيرة الوريدية الفقرية (باتسون) — طريقٌ عديم الصمامات للنقائل إلى العمود الفقري وعظام الحوض. واللمف إلى العقد الحرقفية الظاهرة والباطنة.
- الأعصاب الأحشائية الحوضية نظيرة الودّية S2–S4 = التغذية المحرّكة للتبوّل: تقبض الدافعة وترخي المصرّة الباطنة. والودّي L1–L2 = الخزن: يرخي الدافعة ويغلق المصرّة الباطنة. والفرجي S2–S4 = المصرّة الظاهرة الإرادية.
- الحسّ: الامتلاء والألم من المثلث والعنق يسيران مع نظيرة الودّية إلى S2–S4؛ والألمُ من السطح العلوي (الصفاقي) يسير مع الودّية إلى T11–L2 — ومن هنا التحويل إلى ما فوق العانة، والألمُ المحسوس في ذروة القضيب أو الفخذ الإنسي.
- التبوّل: واردُ الشدّ ← S2–S4 ← وهو عند الرضيع منعكسٌ نخاعيّ مغلق؛ وعند البالغ يُنقَل إلى مركز التبوّل الجسري تحت تثبيطٍ قشريّ جبهي. والتفريغ = ترفع القشرةُ التثبيط، فترتخي المصرّة الظاهرة وقاعُ الحوض أوّلًا، ثم تنقبض الدافعة كوحدةٍ واحدة.
- التمزّق: داخل الصفاقي — في القبّة، بعد رضٍّ كليل على مثانةٍ ممتلئة، فيدخل البول الجوفَ الصفاقي مسبّبًا التهاب صفاقٍ وارتفاعَ البولة. وخارج الصفاقي — في القاعدة أو العنق، مع كسر حوض، فيتسرّب البول إلى الحيّز خلف العاني والأنسجة حول المثانة.
- الخلط بين الرباط السرّي المتوسط والرباطين الإنسيّين. فالرباط المتوسط واحد، في الخطّ الأوسط، يمتدّ من قمّة المثانة إلى السرّة — وهو بقيّة الأوراخ. أما الإنسيّان فاثنان، واحدٌ في كلّ جهة، وكلٌّ منهما الشريانُ السرّي المنطمس في جزئه البعيد، والذي يبقى جزؤه القريب شريانًا مثانيًّا علويًّا.
- افتراض أن البزل فوق العاني خارج الصفاق دائمًا. إنه خارج الصفاق فقط لأن المثانة المنتفخة دفعت انعكاس الصفاق إلى الأعلى. أما والمثانة فارغة فالصفاق والأمعاء يعودان فوق الموضع، فتدخل الإبرة نفسها الجوفَ الصفاقي — ولهذا كانت المثانة غير المنتفخة مضادَّ استطبابٍ مطلقًا.
- معاملة كلّ تمزّق مثانةٍ كإصابةٍ واحدة. فالضربة على مثانةٍ ممتلئة تمزّق القبّة فتسكب البول في الجوف الصفاقي — التهابُ صفاق، وانقطاعُ الإدرار، وارتفاعُ البولة بإعادة الامتصاص الصفاقي، وإصلاحٌ جراحيّ عادةً. وكسرُ الحوض يمزّق القاعدة أو العنق فيتسرّب إلى الحيّز خلف العاني — ويُدبَّر كثيرًا بالتصريف بالقثطرة وحده. فالموضعُ، لا اللفظ، هو ما يحدّد العلاج.
راكبُ درّاجةٍ يُقذَف على المقود ومثانتُه ممتلئة، فيصل بألمٍ في أسفل البطن وانقطاعِ إدرارٍ وإيلامٍ بطنيّ معمّم مع إيلام ارتداد؛ ولا يُظهِر تصوير الحوض كسرًا. أين التمزّق على الأرجح؟ وأيُّ حقيقةٍ تشريحية تفسّر العلامات الصفاقية خير تفسير؟
- المثانة عضوٌ عضليّ أجوف له قمّة (منها الرباط السرّي المتوسط، بقيّةُ الأوراخ)، وجسمٌ، وقاعٌ مثلّث، وسطحان سفليّان وحشيّان، وعنقٌ ثابت يثبّته الرباطان البروستاتيّان العانيّان عند الذكر أو المثانيّان العانيّان عند الأنثى. فارغةً تكون رباعية السطوح وكلُّها حوضية؛ وممتلئةً ترتفع إلى البطن وتقشر الصفاق عن الجدار الأمامي — وهو أساسُ البزل فوق العاني خارج الصفاق.
- المثلث المثاني، بين فتحتَي الحالبين وفتحة الإحليل الباطنة وبينهما الحرف بين الحالبين، أملسُ لا يتبدّل لأنه أديمٌ متوسط (من القناتين الوسيطتين الممتصّتين) وهو أشدُّ الأجزاء حساسيّة — موضعُ أعراض التهاب المثانة وأشيعُ مواضع سرطان المثانة. ومسارُ كلّ حالبٍ المائل داخل الجدار ١–٢ سم صمامٌ رفرفيّ، وفشلُه هو الجزر المثاني الحالبي.
- العضلة الدافعة تنقبض كقشرةٍ واحدة وتكوّن المصرّة الإحليلية الباطنة عند العنق — مصرّةٌ حقيقية عند الذكر تنغلق أثناء القذف. والعلاقات: المستقيم والحويصلان المنويّان والبروستاتا عند الذكر؛ والرحم والمهبل عند الأنثى والقاعدةُ مباشرةً على الجدار المهبلي الأمامي (القيلة المثانية). والدمُ من الشريانين المثانيّين العلوي والسفلي؛ والضفيرة الوريدية المثانية تتّصل بالبروستاتية والفقرية، وهي طريقُ نقائل إلى العمود الفقري.
- نظيرة الودّية S2–S4 تُفرِغ المثانة، والودّية L1–L2 تخزن، والعصبُ الفرجي يمسك المصرّة الظاهرة، ومركز التبوّل الجسري تحت السيطرة القشرية ينسّق التحوّل. وسريريًّا: احتباسٌ حادّ ككتلةٍ أخمص في الخطّ الأوسط لا تستطيع النزول تحتها؛ وقثطرةٌ فوق عانية لا تأمن إلا مع الانتفاخ؛ وتمزّقُ قبّةٍ داخل صفاقي مقابل تمزّق قاعدةٍ خارج صفاقي مع كسر حوض؛ والجزرُ، والقيلة المثانية، والمثانة العصبية، وقِصَرُ الإحليل سببًا لشيوع العدوى البولية عند النساء.
- Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray's Anatomy for Students — Pelvis and Perineum: the urinary bladder, trigone and ureteric orifices.
- Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy — The bladder: parts, relations, vasculature and innervation; suprapubic cystostomy and bladder rupture.
- Netter FH. Atlas of Human Anatomy — Urinary bladder: interior, trigone and intramural ureter; male and female pelvic viscera in sagittal section.
- Last RJ. Last's Anatomy: Regional and Applied — The urinary bladder and the retropubic space.
- Snell RS. Clinical Anatomy by Regions — Acute urinary retention, catheterisation and injuries of the bladder.
- TeachMeAnatomy — The Bladder; Neuroanatomy of Micturition.
